Aplicaciones clínicas de la teoría integral de la continencia

Resumen

En la actualidad, el tratamiento de la incontinencia de orina no se puede realizar sin tener en cuenta la teoría integral de la continencia. Esta teoría considera que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones sucedidas en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del suelo pélvico. Las alteraciones de la tensión aplicada por los músculos y ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra. Alteraciones de la tensión sobre la vagina determinan, también, la activación prematura del reflejo miccional, desencadenando contracciones involuntarias del detrusor.

El conocimiento de los fundamentos anatómicos del piso superior, intermedio e inferior del suelo pélvico así como de los principales elementos ligamentosos pubouretrales, uretropélvicos y úterosacros son esenciales antes de abordar cualquier cirugía de la incontinencia.

Dependiendo de la localización de la lesión músculo fascial o ligamentar y de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas locales, se puede desarrollar incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, alteraciones del vaciamiento vesical o varias combinaciones de estas condiciones. Existen 6 defectos básicos que deben ser investigados sistemáticamente: defecto del soporte suburetral (“Hammock”), síndrome de vagina fija (“Tethered vagina syndrome”), distensión de los ligamentos pubouretrales, distensión de los ligamentos útero sacros y del soporte del ápice vaginal, lesiones de la inserción vaginal de los músculos pubococcígeos, lesiones de los músculos estriados del piso pélvico por traumatismo del esfínter externo del ano o distensión, parálisis o ruptura de las inserciones del plató elevador.

Abstract

Currently, urinary incontinence cannot be treated without taking into consideration the comprehensive theory of urinary incontinence. According to this theory, stress incontinence, urge incontinence and alterations in bladder emptying result from alterations in the elements of suburethral support, ligaments and muscles of the pelvis floor. Alterations in the forces applied by muscles and ligaments to the fascia adjacent to the vaginal wall and the urethra cause the vesical neck and the urethra to open or close. Alterations in the forces applied to the vagina can also cause premature activation of the micturition reflex, triggering involuntary contractions of the detrusor muscle.

Knowledge of the anatomic substrate of the upper, intermediate and lower layers of the pelvic floor and of the main pubourethral, urethropelvic and uterosacral ligamentous elements is essential before any surgical approach of incontinence can be attempted.

Depending on the location of the fascial or ligamental muscle lesion and of the sensitivity of the local nerve endings, stress incontinence, urge incontinence, altered bladder emptying or combinations of these conditions can develop. There are 6 basic defects which should be systematically investigated: defect in the suburethral support (“Hammock”), tethered vagina syndrome, distended pubourethral ligaments, distended uterosacral ligaments and support of the vaginal apex, lesions of vaginal insertion of pubococcygeal muscles, lesions of the striated muscles of the pelvic floor levator plate.