La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una alteración común en las mujeres que repercute de forma negativa en la calidad de vida. El embarazo y el parto son considerados factores de riesgo importantes, afectando directamente el suelo pélvico durante el embarazo y el trabajo de parto, aumentando el riesgo de disfunciones del suelo pélvico, encontrándose tasas de prevalencia de IUE en el posparto del 30 al 47% durante los primeros 12 meses.
ObjetivoDeterminar la efectividad del entrenamiento del suelo pélvico (EMSP) en la prevención de la IUE en mujeres, durante el periodo prenatal y el posparto, mediante la revisión y la evaluación de la literatura científica disponible.
MétodosRevisión sistemática que usó como objeto de estudio exclusivamente ensayos controlados aleatorizados. Se realizaron búsquedas en las bases de datos Pubmed, Scopus, Cochrane y PEDro. Se evaluaron 7 estudios prospectivos en idiomas inglés y portugués, que incluyeron a 1.401 mujeres embarazadas tratadas mediante EMSP para prevenir la IUE.
ResultadosLos resultados permitieron identificar que el EMSP se utiliza para prevenir la IUE en los músculos del suelo pélvico.
ConclusionesAplicación del EMSP en una fase temprana del embarazo tienen efectos positivos sobre la capacidad de continencia después del parto.
Stress urinary incontinence (SUI) is a common disorder in women that has a negative impact on quality of life. Pregnancy and childbirth are considered important risk factors that directly affect the pelvic floor during pregnancy and labour, increasing the risk of pelvic floor dysfunction, with prevalence rates of SUI in the pospartum period ranging from 30 to 47% during the first 12 months.
ObjectiveTo determine the effectiveness of pelvic floor muscle training (PFMT) in the prevention of SUI in women during the antenatal and posnatal period by reviewing and evaluating the available scientific literature.
MethodsThis is a systematic review, using only randomised controlled trials. We searched the databases Pubmed, Scopus, Cochrane and PEDro. We reviewed 7 prospective studies in English and Portuguese, which included 1,401 pregnant women of legal age who underwent PFMT to prevent SUI.
ResultsThe results allowed us to establish that PFMT is used for pelvic floor muscles and that this intervention, applied with the appropriate methodology, can prevent or cure SUI.
ConclusionsThe application of PFMT in an early stage of pregnancy has positive effects on the continence capacity after delivery.
Según la Organización Mundial de la Salud, la incontinencia urinaria (IU) se define como «la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico o social, y que puede demostrarse objetivamente»1. En la actualidad, un gran número de autores considera que el embarazo, el traumatismo obstétrico vaginal, la episiotomía y el uso de fórceps son los principales factores de riesgo de IU de esfuerzo (IUE) en mujeres, causando lesiones anatómicas irreversibles en el suelo pélvico, disminuyendo la capacidad de los músculos de brindar soporte a los órganos pélvicos y produciendo alteraciones en la función del nervio pudendo2.
Otros factores que pueden estar involucrados con la IUE en mujeres son los cambios hormonales, el aumento de la presión abdominal y de los músculos del suelo pélvico por parte del desarrollo fetal, la diabetes gestacional y el aumento del índice de masa corporal (IMC), demostrándose que el aumento de cada 5unidades del IMC aumenta el riesgo de prevalencia de IUE posparto del 30 al 64% durante los primeros 12 meses3. Sin embargo, la prevalencia informada de IUE durante el periodo de gestación oscila entre 18,6 y el 75%4.
Se han realizado estudios que involucran la participación de la fisioterapia y profesionales especialistas en el área de rehabilitación del suelo pélvico, mediante el uso de biofeedback, electroestimulación TENS, conos vaginales5,6, pero además respaldando la importancia del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP) para corregir las funciones de dicha musculatura e inhibir la IU7,8. El EMSP está indicado en mujeres gestantes durante el periodo prenatal y posnatal, excepto en casos embarazo de alto riesgo. Sin embargo, existe controversia con su aplicación, durante la gestación o después del puerperio. El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad del EMSP en la prevención de la IUE en mujeres gestantes durante el periodo prenatal y el posparto, como una herramienta que procura eliminar las causas de la patología, procura detectar la disfunción asintomática y tratarla precozmente para interrumpir la progresión.
MétodosDiseñoSe realizó una revisión sistemática. Se buscaron específicamente ensayos controlados aleatorizados (ECA) en idiomas inglés, español y portugués, que investigaran la efectividad del EMSP para prevenir la IUE. Los criterios de inclusión para la revisión requirieron que fueran mujeres intervenidas durante el periodo de embarazo o posparto, cuyas intervenciones fueran protocolos o programas de ejercicios para el fortalecimiento y la rehabilitación del suelo pélvico, que evaluaran la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, la capacidad de continencia antes o después del parto y que estas intervenciones tuviesen un comparativo con un grupo control u otras terapias sobre las mismas variables a tratar. Los criterios de exclusión fueron: estudios en mujeres deportistas, mujeres posmenopáusicas o con enfermedades de base, como la osteoporosis, la diabetes, mujeres en embarazo de alto riesgo, y aquellos estudios donde la terapia fuera dirigida por un profesional diferente del fisioterapeuta.
Se realizó una búsqueda computarizada en las bases de datos PubMed utilizando los siguientes términos de búsqueda: (((«Urinary Incontinence, Stress» [Mesh]) AND «Postpartum Period» [Mesh]) AND «prevention and control» [Subheading]) AND «Pelvic Floor» [Mesh] AND «Female» [Mesh]) AND «Exercise Therapy» [Mesh]. La búsqueda avanzada en PEDro utilizó los términos «Urinary incontinence, stress, postpartum prevention, control, female, care, exercise, pregnancy, methods, pelvic floor». Los términos implementados para la búsqueda en la base de datos Cochrane fueron: Urinary Incontinence, Stress OR Postpartum Period OR Prevention OR Prenatal Care OR Pelvic Floor Training OR Pregnancy. Por último, para la base de datos Scopus los términos utilizados fueron: «Urinary Incontinence, Stress AND Exercise Therapy/methods AND Prenatal Care/methods AND Postpartum Period AND Exercise Therapy AND Control & Prevention».
Evaluación de la calidad de la evidenciaSe consideraron las limitaciones metodológicas de cada uno de los ensayos. Se utilizó la escala PEDro para identificar rápidamente los ensayos que tienden a ser válidos internamente y tener suficiente información estadística para guiar en la toma de decisiones clínicas9 (Estadísticas de PEDro [PEDro]). El riesgo de sesgo en los ECA se evaluó siguiendo el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones versión 5.1.010.
Todos los estudios fueron evaluados en busca de posibles fuentes de sesgo de selección, sesgo de realización, sesgo de detección, sesgo de desgaste y sesgo de notificación. El riesgo de sesgo entre los estudios se describió y juzgó en las categorías de bajo, poco claro y alto riesgo de sesgo, de acuerdo con los criterios establecidos por Cochrane10. Dos investigadores clasificaron y puntuaron cada ensayo de forma individual. Los desacuerdos se resolvieron por consenso o por un tercer revisor.
Selección de estudiosLa búsqueda electrónica identificó 232 estudios, entre ellos se eligieron 7 ensayos controlados aleatorizados, por el cumplimiento de los criterios definidos previamente. Un diagrama PRISMA de los resultados de la búsqueda, incluidos los motivos de exclusión, se muestra en la figura 1.
Descripción de los estudios
La tabla 1 resume los estudios incluidos (n=7). Se presenta un resumen sobre las intervenciones y los resultados de cada uno de los 7 estudios incluidos.
Resumen de los estudios incluidos (n=7)
| Autores | Participantes | Intervención | Resultados |
|---|---|---|---|
| Reilly et al., 2002 | 230 mujeres embarazadas. GE: 120. GC: 110.Abandono: 101 | Programa de ejercicios del suelo pélvico (Kegel), desde la semana 20 de gestación hasta el parto, frecuencia diaria, 2 veces al día. GC solo indicaciones verbales. Supervisión fisioterapeuta | Se notificó la IUE autoinformada posparto en menor porcentaje para el GE siendo el (19,2%) en comparación con l GC del (32,7%) a los 3 meses de la intervención. El riesgo relativo fue de 0,59 (IC 0,37 a 0,92), que fue significativo (2= 5,52, d.f. = 1, p= 0,023) |
| Hilde et al., 2013 | 160 mujeres posparto. GE: 87. GC: 88.Abandono: 15 | Programa de ejercicios del suelo pélvico (Kegel), desde la semana 6-8 después del parto, por un periodo de 16 semanas, frecuencia diaria, 1 clase supervisada cada semana, 2 veces al día. GC solo indicaciones verbales. Supervisión fisioterapeuta | Reporte autoinformado. A los 6 meses después del parto (posintervención), el 34,5% y el 38,6% reportaron IU en los grupos de entrenamiento y control, respectivamente. El análisis de riesgo relativo de la IU arrojó un tamaño del efecto no significativo de 0,89 (IC del 95%: 0,60-1,32) |
| Dornowski et al., 2018 | 113 mujeres embarazadas, 3grupos de estudio. GE: 37 sintomáticas. GC: 39 sintomáticas. GC asintomáticas: 37.Abandono: 1 | Programa de ejercicio estructurado de 6 semanas, sesiones grupales 3 veces por semana (18 sesiones), cada sesión con duración de 60 min. Encargado de realización especialista certificado en ejercicio posnatal y embarazo. Se brindaron recomendaciones verbales. No se proporcionó ninguna intervención a los grupos control | El análisis de los resultados del cuestionario sobre la influencia de la IUE en la calidad de vida. Después de una sesión de 6 semanas de ejercicio los episodios de IU disminuyeron en el GE y el GC, mientras que en grupo asintomático se mantuvo sin cambios |
| Mørkved et al., 2003 | 301 mujeres embarazadas, 2grupos de estudio. GE: 148. GC: 153. Abandonos: 12 | Un programa intensivo de entrenamiento muscular del suelo pélvico de 12 semanas durante el embarazo entre las semanas 20 y 36, las sesiones duraban 60 min, 1 vez por semana, supervisado por fisioterapeutas. El grupo control solo recibió indicaciones generales | Reporte autoinformado. En el seguimiento, significativamente menos mujeres en el grupo de entrenamiento informaron IU: 48 de 148 (32%) versus 74 de 153 (48%) a las 36 semanas de embarazo (p= 0,007) y 29 de 148 (20%) versus 49 de 153 (32%) 3 meses después del parto (p=0,018) |
| Fritel et al., 2015 | 224 mujeres embarazadas, 2grupos de estudio. GE: 112. GC: 112.Abandonos: 34. | Un programa de 8 sesiones de entrenamiento del suelo pélvico, realizadas entre el sexto y octavo mes de embarazo, frecuencia de 1 sesión por semana, con duración entre 20-30 min, supervisados por un fisioterapeuta. GC y GE recibieron sobre la anatomía del suelo pélvico y ejercicios del suelo pélvico | Test International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form score. La prevalencia de IU fue del 37,6% en l momento de la inclusión en el estudio, 44,2% al final del embarazo, 36,0% a los 2 meses posparto y 35,8% 1 año después del nacimiento |
| Mason et al., 2010 | 286 mujeres embarazadas, 2grupos de estudio. GE: 141. GC: 145.Abandonos: 25 | Protocolo de fisioterapia para el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, duración de 4meses, 1 sesión al mes supervisada con una duración de 45 min. Se les pedía que realizaran los ejercicios diariamente en casa | Escala de impacto de Leicester y reporte auto informado. El grupo de intervención tuvo más probabilidades de ejercitar los músculos del piso pélvico en comparación con los controles a las 36 semanas (p= 0,019) y 3meses (0,022), informando menos episodios de IUE. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas |
| De Assis et al., 2015 | 87 mujeres embarazadas, 3grupos de estudio. GE: 29. GC no supervisado: 29. GRef: 29 | Se utilizó una guía ilustrada de ejercicios en el hogar para el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico, se brindó la guía al GE más supervisión de un fisioterapeuta en reuniones mensuales, frecuencia diaria, al GC se les proporcionó la guía sin supervisión de los ejercicios, solo la indicación de hacerlos en casa todos los días. GRef no se intervino | Prueba de almohadilla. En el uso de la guía de ejercicios para el suelo pélvico, hubo una reducción del número de mujeres embarazadas con IUE 51,7% y 44,8% en el GE y GC, respectivamente, mientras que para el GRef hubo un aumento del número de gestantes con incontinencia |
GC: grupo control; GE: grupo experimental; GRef: grupo control referencia; IC: intervalo de confianza; IU: incontinencia urinaria; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo.
La puntuación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos varió entre 8 y 4 con una media de 6,1. Los criterios que cumplieron cada uno de los ensayos incluidos se muestran en la tabla 2.
Criterios y calificaciones de la escala PEDro para los estudios incluidos (n=7)
| Estudios | Puntuación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Reilly et al., 2002 | 6/10 | S | N | N | N | N | S | S | S | S | S |
| Hilde et al., 2013 | 8/10 | S | S | S | N | N | S | S | S | S | S |
| Dornowski et al., 2018 | 5/10 | S | N | N | N | N | N | S | S | S | S |
| Mørkved et al., 2003 | 8/10 | S | S | S | N | N | S | S | S | S | S |
| Fritel et al., 2015 | 7/10 | S | S | S | N | N | S | N | S | S | S |
| Mason et al., 2010 | 4/10 | S | N | S | N | N | N | N | N | S | S |
| De Assis et al., 2015 | 5/10 | S | S | S | N | N | N | N | N | S | S |
N: no; S: sí; 1: aleatorización de sujetos; 2: asignación oculta; 3: grupos homogéneos; 4: pacientes cegados; 5: terapeutas cegados; 6: evaluadores ciegos; 7: resultados de más del 85% de sujetos; 8: análisis por intención a tratar; 9: comparaciones entre grupos; 10: medidas puntuales de al menos 1 resultado.
El resumen de la evaluación del riesgo del sesgo se presenta en la figura 2. En general, los estudios incluidos presentaron bajo riesgo de sesgo, principalmente observacionales, con respecto a la influencia del EMSP en la IU en el embarazo o el puerperio. Por su parte, la figura 3 muestra los juicios de los autores sobre cada elemento de riesgo de sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos.
Resultados
En la descripción de las intervenciones se encontraron mejoras significativas para la IUE después de la aplicación del entrenamiento del suelo pélvico después del parto11,12. Sin embargo, 3estudios13-15 no demostraron diferencias significativas en la notificación de la IU autoinformada después de la intervención. Con relación a la medición objetiva de la IU, 3estudios utilizaron la prueba de almohadilla para la cual no se encontraron diferencias significativas entre los grupos experimental y control13,14. A diferencia de 3estudios11,12,15 que no utilizaron dicha prueba por motivos similares (evitar inducir infecciones del tracto urinario).
Por otra parte, el resultado de la fuerza de los músculos del suelo pélvico antes y después de la intervención fue medido con diversos instrumentos (perineómetro, manómetro, escala de Laycock, electromiografía), por lo que las mejoras observadas en el grupo de intervención en cuanto a los parámetros de fuerza fueron significativas en 3artículos11-13; sin embargo, en un estudio no se reportaron diferencias clínicamente significativas aunque si hubo un aumento de la fuerza14 solo un estudio no tuvo en cuenta la valoración de la fuerza de los músculos pélvicos para su análisis, aunque se tuvo en cuenta una previa evaluación para la verificación de la contracción adecuada15. Los estudios demostraron mejoras significativas asociadas con una intervención temprana desde el periodo prenatal, a partir de un programa de ejercicio de fortalecimiento del suelo pélvico donde las participantes llegaron a disminuir el riesgo de presentar IUE.
DiscusiónEl EMSP se utiliza para fortalecer los músculos periuretrales con el fin de mejorar el mecanismo de continencia8. Sin embargo, los resultados del EMSP están mediados por variables del paciente, como los estados de ánimo, la motivación y el grado de compromiso de la salud16,17. La prescripción del EMSP durante el periodo de gestación reduce la prevalencia de IUE al final del embarazo y al comienzo del posparto18,19. En nuestra revisión se encontraron 7ensayos aleatorios que investigaron los efectos de métodos de EMSP para la prevención de la IUE y la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, que aportan datos que confirman la efectividad del EMSP, pero con periodos distintos de aplicación11-15. Se sugiere que las intervenciones con EMSP inicien a las 20 semanas de gestación, observándose mejorías en la fuerza de músculos del suelo pélvico y en la IUE20,21 concluyen que un EMSP con frecuencia de 3 sesiones semanales, durante 22 semanas en el periodo de gestación es eficaz para la prevención de la IUE.
Sin embargo, en el estudio de Assis et al. (2015)12 al iniciar la intervención desde la semana 18 de gestación, se reportaron mejoras significativas en la semana 23 en un aumento de la fuerza de los músculos del suelo pélvico y una disminución de la IUE. Por otra parte, Dornowski et al. (2018)11, aunque no describe desde que semana de gestación realiza su intervención, demuestra que se pueden obtener buenos resultados después de aplicar un programa de 6 semanas. Por su parte, Fritel et al. (2015)14 difieren en sus resultados respecto a las intervenciones realizadas durante el periodo de gestación. Emplearon un programa de EMSP que constó de 8 sesiones entre las semanas 26 y 34, con una frecuencia de una sesión por semana, demostrando que no hubo un efecto significativo; esto puede ser debido a la conciencia de la usuaria y la práctica real de los EMSP al no cumplir con las pautas establecidas y una pobre adherencia al programa que debían seguir las participantes en casa22,23.
Todos nuestros hallazgos acerca del EMSP como intervención para IUE en los ensayos incluidos11-15 sugieren que es importante la supervisión presencial por parte de profesionales de fisioterapia especializados en el área de entrenamiento del suelo pélvico18,24, mujeres que realizan EMSP con instrucciones verbales y manuales de manera diaria tenían un menor autorreporte de IUE.
Otros autores25-28 basan sus intervenciones en un programa de EMSP basado en aplicativos móviles o vídeos, con encuentros asincrónicos, destacando que esta modalidad puede ser una alternativa más económica basada en las tecnologías que proporciona buenos resultados.
Se puede decir que el EMSP realizado durante la gestación y después del parto es efectivo para la prevención de la IUE y el tratamiento en la disminución de los síntomas de esta. Además, que existe una mayor adherencia de las participantes bajo una supervisión estrecha, no encontrándose diferencias en los resultados si la supervisión es grupal o individualizada11,12 demostrando que ambas modalidades tienen el mismo éxito, encontrándose mejoras 9 meses después del parto29.
Cabe mencionar que los enfoques mixtos de seguimiento individualizado combinado con sesiones grupales demostraron mejoras significativas en la disminución de la IUE29. Sin embargo, sesiones individualizadas generan un mayor compromiso en las participantes en la ejecución de los ejercicios, lo que garantiza una mayor adherencia, control del seguimiento y un aumento clínicamente significativo en la disminución de los síntomas de IUE y aumento de la fuerza de los músculos periuretrales12-15. Además, existe una reducción de la prevalencia de la IUE posparto, después de aplicar un programa de EMSP con supervisión durante el periodo gestacional en mujeres11,12,21,29, que la aplicación del mismo, únicamente durante el periodo posnatal.
Por otra parte, la falta de adherencia a las intervenciones en el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico conlleva a un alto número de abandonos11,13-15,30, por lo cual se sugiere enfatizar en aspectos fundamentales como la educación a la paciente, la motivación y la adherencia. Por último, los protocolos de EMSP usados en los estudios incluidos no reportaron efectos adversos, lo cual los sugiere como una alternativa segura para la prevención de la IUE.
ConclusionesEn esta revisión se ha encontrado que la aplicación del EMSP en una fase temprana del embarazo tiene efectos positivos sobre la continencia urinaria después del parto. La aplicación de protocolos que incluyen una instrucción individualizada y seguimiento adecuado por parte de un fisioterapeuta permite a las mujeres incrementar la adherencia al entrenamiento del suelo pélvico, del mismo modo que podría favorecer a la motivación y concientización para una apropiada realización de estos ejercicios durante las intervenciones y el domicilio.
No es claro cuál es la dosis óptima del EMSP. Sin embargo, un protocolo de entrenamiento que siga los principios generales de entrenamiento de fuerza, enfatizando en las contracciones máximas y al menos un período de entrenamiento de 6 semanas, destacando en el entrenamiento de intensidad vigorosa, puede resultar tan eficaz como un entrenamiento de 4 meses con una intensidad moderada. Es importante desarrollar nuevos estudios que permitan determinar la intensidad, tiempo de aplicación y número de repeticiones de cada ejercicio para la prevención de la IUE al final del embarazo y el posparto.
Limitaciones del estudioEsta revisión sistemática se ha fundamentado en la mejor evidencia posible, a través de ECA. Sin embargo, tiene limitaciones. Una de ellas es la heterogeneidad en las variables de estudio: tipo de parto, duración de la incontinencia, síntomas asociados. De igual manera se encontró variedad de instrumentos para medir las variables de estudio y regímenes de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en cuanto a intensidad, frecuencia, tiempo y duración. Otra limitación son los posibles sesgos relacionados con el cegamiento del terapeuta y el paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no hay conflicto de intereses.
