Describimos una variación técnica de la maniobra de “preclose” que modifica las suturas cruzadas creadas con el Prostar XL, como en la variación descrita previamente con el dispositivo Proglide para suturas interrumpidas o longitudinales. La técnica se usó en 19 arterias femorales obteniéndose una hemostasia satisfactoria en 17. La variación que describimos crea una sutura interrumpida, longitudinal percutánea que se parece mucho a la sutura interrumpida quirúrgica. Apenas aumenta el tiempo quirúrgico, no añade complejidad al procedimiento y los costes adicionales son mínimos. Además, permite un mejor control sobre la colocación de la sutura y la inserción de un catéter montado sobre balón para un mejor control de la hemorragia proximal.
Conocida como la técnica “preclose”, la técnica de abordaje vascular para cierre percutáneo permite la reparación endovascular percutánea total del aneurisma aórtico (EVAA). Describimos una modificación simple que puede mejorar esta técnica, mediante un cambio de las suturas en forma de X por suturas interrumpidas longitudinales, lo que además permite el uso de un balón de embolectomía para obtener un mejor control arterial.
Técnica quirúrgicaTras punción arterial percutánea, se inserta una guía de 0,035 pulgadas a través de la arteria femoral junto con un introductor 6F de 11cm de longitud. Si se desea, el tamaño del introductor puede incrementarse, en función del diámetro del sistema de distribución de las endoprótesis. Se efectúa predilatación sobre la guía para alcanzar un tamaño de arteriotomía de 9-12F. Se insertan dos guías hidrófilas adicionales de 0,035 pulgadas (en general, empleamos un color diferente) (Fig. 1). Manteniendo in situ las guías, se retira el introductor de 6F y se recoloca sobre la guía central. Esta maniobra clave coloca la segunda y la tercera guías en los ángulos de la arteriotomía (Fig. 2). Si se desea, en lugar del calibre 6F, puede usarse un introductor de mayor diámetro para espaciar los puntos de sutura con una mayor distancia entre las dos suturas. Esta maniobra requiere una compresión manual mínima para controlar la hemorragia. Si se desea, a través del introductor puede insertarse un catéter montado sobre balón de embolectomía del número 4 (CE) que se infla para el control arterial proximal. El dispositivo Proglide (Abbott Vascular, Redwood City, Estados Unidos) se hace avanzar sobre una de las guías laterales. El introductor 6F se retira parcialmente (y el CE desinflado si se insertó) para facilitar la progresión del catéter Proglide. Tras la extracción de la guía, se despliega la sutura sin rotación. El procedimiento se repite sobre la guía restante (Fig. 3). Las suturas se dejan fuera y se fijan los puntos en superficie sin tensión. El CE se extrae y la intervención continúa de la forma estándar.
Al término del procedimiento, se inserta el CE a través del introductor y se insufla. Se extrae el introductor. Las dos suturas posicionadas previamente se anudan. El balón se deshincha para verificar la hemostasia (Fig. 4). Si es necesario, puede extraerse el CE e insertarse un dispositivo Proglide adicional sobre la guía central.
Resultados
Desde enero a diciembre de 2008, se ha usado esta modificación técnica en 19 arterias femorales en 13 pacientes durante el EVAA o EVAA torácico. Los diámetros de los introductores de distribución endovascular variaron entre 14 y 24F. Para una arteria se requirió un dispositivo Proglide (5,26%), 11 (57,90%) requirieron dos dispositivos, seis (31,58%) requirieron tres, y una (5,26%) cuatro dispositivos. Se obtuvo una hemostasia satisfactoria en 17 arterias. Los dos fracasos técnicos afectaron a un paciente cuyas arterias femorales presentaban calcificaciones sustanciales. Este paciente requirió cuatro dispositivos en una arteria femoral y tres en la otra, a pesar de que fue necesario un cierre arterial abierto.
El coste del procedimiento fue analizado previamente por Lee et al3. En nuestro hospital, el precio de cada dispositivo Proglide es de 250 €.
DiscusiónHaas et al1 describieron la técnica de “preclose” utilizando dos dispositivos Preclose Prostar XL de 10F. Varios autores han descrito su experiencia con este dispositivo pero sólo se ha publicado un estudio aleatorizado que compara el cierre abierto y el percutáneo2. Más tarde, Lee et al3,4 describieron una modificación mediante la rotación de 30° de dos dispositivos Preclose Proglide 6F, creando un cierre en forma de X interrumpida, y documentaron una elevada tasa de resultado técnico y un menor número de complicaciones a medio plazo.
En ambos casos, además de crear un cierre de patrón cruzado, las suturas se colocaron sobre una sola guía central, limitando el tamaño de la arteriotomía a la que podrían aplicarse. Además, durante la extracción del sistema de distribución, no siempre es fácil obtener una hemostasia suficiente con compresión manual.
En nuestra búsqueda de estudios publicados, encontramos un estudio sobre una variación de la técnica de “preclose” similar a la modificación que presentamos, donde se utilizaron cuatro guías para desplegar tres o cuatro dispositivos en un ángulo de 90° entre sí, creando también una sutura cruzada5.
La variación que describimos apenas aumenta el tiempo operatorio, no añade complejidad técnica al procedimiento y apenas modifica el coste material (nuestro grupo sólo usa una guía adicional). La variación desarrollada por Lee et al mejoró la técnica de “preclose”, incorporando la sutura interrumpida. Nuestra técnica crea una sutura interrumpida longitudinal percutánea que es muy parecida a la sutura quirúrgica. Además, permite un mejor control sobre la colocación de la sutura a lo largo de la línea de arteriotomía de modo que, si es necesario, pueden aplicarse dispositivos de cierre adicionales sin la preocupación por producir una estenosis arterial en el lugar de cierre. La eliminación del cierre en forma de X también es ventajosa porque permite insertar un CE para un mejor control de la hemorragia proximal6.