¿Hay un sesgo de selección en la reparación endovascular de aneurismas rotos?

Los datos acumulados sugieren que la reparación endovascular (RAEV) de la rotura de aneurismas aórticos abdominales (AAAR) da lugar a una disminución de la mortalidad, pero suscita preocupación que esto pueda reflejar un sesgo de selección. Para examinar esta cuestión revisamos nuestra experiencia global con la rotura de aneurismas tras instaurar un protocolo de actuación en nuestro hospital. En julio de 2002, instituimos un protocolo definido para los AAAR haciendo hincapié en la RAEV, que incluyó la disponibilidad del dispositivo , preparación preoperatoria, acceso de 24 h a nuestro quirófano endovascular (endosuite) y la capacidad para obtener imágenes radiológicas en el contexto de una emergencia, al igual que la disponibilidad inmediata de la infraestructura para colocación de un oclusor endovascular por vía braquial Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con AAAR que llegaron vivos al quirófano desde la institución de nuestro protocolo. Se revisaron de nuevo las tomografías computarizadas (TC) para evaluar a los candidatos anatómicos potencialmente idóneos. Desde julio de 2002 a mayo de 2006, se trató en nuestro hospital un total de 52 AAAR: 15 AAAR pararrenales, todos tratados mediante reparación abierta (PR-abierta), y 37 AAAR infrarrenales, 20 tratados mediante reparación abierta (IR-abierta) y 17 tratados mediante RAEV (IR-RAEV, el 32% de todas las roturas). En los tres grupos las tasas de mortalidad fueron del 47%, 75% y 35% (p < 0,02 comparado con IR-abierta), respectivamente. Aunque la mortalidad fue significativamente m as baja en el grupo RAEV, la global fue del 53% (28/52). En la revisión de los informes operatorios y las TC, se estimó que más de la mitad de los casos reparados usando técnicas abiertas podrían haberse tratado usando RAEV partiendo de criterios anatómicos exclusivos. La razón más habitual para la reparación abierta fue la inestabilidad hemodinámica preoperatoria: sólo una minoría de casos se excluyeron de la RAEV en función de una anatomía desfavorable tras revisión de la TC en el servicio de urgencias. En conclusión, en la experiencia de nuestro grupo, la RAEV para rotura se asoció con una disminución significativa de la mortalidad. No obstante, la tasa de mortalidad global no fue diferente de los valores históricos, y este hecho, junto con la mortalidad sumamente elevada observada en el grupo IR-abierta, sugiere que simplemente seleccionamos a los pacientes con la mayor probabilidad de supervivencia para someterse a RAEV. También parece ser que muchos pacientes que son candidatos desde un punto de vista anatómico a RAEV se someten a una intervención abierta a causa de su inestabilidad hemodinámica. Si en realidad la RAEV para la rotura disminuye la mortalidad en todos los pacientes, puede ser necesaria una actitud mucho m as agresiva hacia este procedimiento para reducir la tasa de mortalidad global.