Alergia e inmunología
Alergia a medicamentos
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HRB: hiperreactividad bronquial.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Flora Martín-Muñoz, Irina Bobolea" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Flora" "apellidos" => "Martín-Muñoz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Irina" "apellidos" => "Bobolea" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748479?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16962818/0000000600000001/v1_201812120844/S1696281808748479/v1_201812120844/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1696281808748455" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74845-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-02-01" "aid" => "74845" "copyright" => "Elsevier España, S.L." 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AAS: ácido acetilsalicílico.</p> <p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Si hay reacción antigua, volverla a provocar.</p> <p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Salvo que la gravedad de la reacción la contraindique.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alergia a medicamentos en niños es menos frecuente que en los adultos. Los fármacos implicados con más frecuencia son los antibióticos betalactámicos, especialmente la amoxicilina y, en segundo lugar, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las reacciones alérgicas son imprevisibles, con una base inmunológica y requieren un período de sensibilización previo donde se induce la proliferación de linfocitos T fármaco-específicos o de linfocitos B productores de inmunoglobulinas (Ig) fármaco-específicas. Las manifestaciones de una reacción alérgica a un medicamento suelen ser similares a las descritas para las reacciones alérgicas en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y en niños las más frecuentes son las cutáneas. En muchas ocasiones resulta difícil establecer un diagnóstico diferencial con los exantemas virales inespecíficos.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Prevalencia</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el reciente estudio Alergológica 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la sospecha de alergia a medicamentos en niños supuso un 9,8% de las consultas de alergología, y se confirmó sólo en un 12% de los que consultaron por este motivo.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según este estudio, los antibióticos betalactámicos son la primera causa de reacción alérgica a medicamentos en niños, la causa del 81% de todos los casos y, de ellos, la amoxicilina es el más frecuente (65%). Los AINE son la causa del 13% de las reacciones y se ha visto una mayor frecuencia en niños atópicos, sin que se encontrara esta relación con el resto de medicamentos. Los anestésicos locales y los macrólidos suponen un 3%, respectivamente, de las reacciones.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Fisiopatología</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas a medicamentos pueden clasificarse en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> previsibles, o tipo A que son dependientes de la dosis. Guardan relación con las propiedades farmacológicas del fármaco, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> no previsibles, o tipo B, las cuales no guardan relación con la dosis. Dentro de este grupo se incluyen: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> las <span class="elsevierStyleItalic">reacciones alérgicas,</span> que tienen una base inmunológica; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> las <span class="elsevierStyleItalic">seudoalérgicas,</span> en las que no hay una base inmunológica demostrable; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> las <span class="elsevierStyleItalic">intolerancias,</span> en las que ocurre un efecto secundario a dosis infraterapéuticas, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> las <span class="elsevierStyleItalic">reacciones idiosincrásicas,</span> por especial susceptibilidad del paciente a causa de sus características enzimáticas.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos generalmente implicados en las reacciones adversas a fármacos, siguiendo la clasificación clásica de Gell y Coombs en 1963, se pueden clasificar en 4 grupos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> tipo I o mediada por IgE, que da lugar a urticaria, angioedema o anafilaxia; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> tipo II o citotóxica mediante la cual el fármaco puede dar lugar a anemia hemolítica o citopenias; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> tipo III o por complejos inmunitarios, que puede producir la enfermedad del suero, vasculitis y fiebre, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> tipo IV, tardía o mediada por células T que puede dar lugar a una dermatitis de contacto. Teóricamente, cualquier fármaco podría dar lugar a una reacción de hipersensibilidad, pero las sustancias con un peso molecular pequeño, como ocurre con la mayoría de los fármacos, tienen escaso valor antigénico debido a que el sistema inmunitario no las reconoce. Estas sustancias pueden actuar como haptenos, y unirse a proteínas transportadoras, con lo que dan lugar entonces a la respuesta inmunitaria. En otras ocasiones, la metabolización de algún fármaco está alterada genéticamente y se formarán neoantígenos que producirán una respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de hipersensibilidad requieren un período previo de sensibilización donde se induce la proliferación de linfocitos T específicos o de linfocitos B productores de Ig específicas. una vez sensibilizado el individuo, puede presentar síntomas alérgicos cuando se exponga de nuevo al mismo fármaco. Estas reacciones pueden clasificarse en <span class="elsevierStyleItalic">inmediatas</span> o <span class="elsevierStyleItalic">no inmediatas,</span> en función del tiempo transcurrido desde la administración del fármaco hasta la aparición de los síntomas, clasificación que será fundamental a la hora de establecer el tratamiento diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Reacciones mediadas por IgE</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones alérgicas inmediatas se deben a la producción de IgE específica en respuesta al fármaco. La unión del complejo hapteno-proteína transportadora se une a las moléculas de IgE y se produce la liberación de mediadores celulares que ocasionarán las manifestaciones clínicas.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos específicos a fármacos pueden tener lugares de unión para epítopos pequeños, lo que explica que pueda haber reacciones alérgicas a varios fármacos que, aunque sean distintos, compartan su configuración estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha mostrado una tendencia a la negativización de la IgE específica con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Reacciones mediadas por células</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel desempeñado por las células T fármaco-específicas en las reacciones no inmediatas a fármacos no se ha establecido totalmente. Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV están mediadas por mecanismos inmunitarios celulares en los que participan células CD4 y/o CD8. Las células T sensibilizadas producirán citocinas proinflamatorias, en las que se observa un aumento de expresión de la interleucina 2, el interferón γ y el factor de necrosis tumoral α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Manifestaciones clínicas</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de una reacción alérgica a un medicamento suelen ser similares a las descritas para las reacciones alérgicas en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las más frecuentes en niños son las cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que pueden cursar con urticaria, angioedema, exantemas, etc. También puede producirse clínica respiratoria con rinitis, rinoconjuntivitis, espasmo laríngeo o bronquial; clínica digestiva con vómitos, abdominalgia o diarrea, y también pueden haber manifestaciones sistémicas en el transcurso de una reacción anafiláctica, o bien síntomas secundarios a citopenias o a alguna afectación visceral.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía de administración parece influir en la presentación clínica; así, cuando los fármacos se administran por vía intravenosa, predominan los síntomas cardiovasculares, mientras que si la administración es vía oral, predominan los síntomas periorales, el edema facial y la dificultad respiratoria. El riesgo de una reacción bifásica aumenta cuando el período de latencia se prolonga más de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la mayoría de estos cuadros son similares a los producidos en otras reacciones alérgicas no medicamentosas, vamos a comentar a continuación algunas manifestaciones clínicas que son más características de las reacciones a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exantemas morbiliformes:</span> parecen mediados por linfocitos T. Los más frecuentes son los inducidos por la amoxicilina. Las lesiones cutáneas son simétricas y consisten en maculopápulas que tienden a confluir. No hay afectación de la palmas, plantas ni la cara. Las lesiones surgen entre 4 y 10 días del inicio del tratamiento, pero pueden aparecer hasta 2 semanas después de finalizarlo. Se acompañan de prurito y ocasionalmente de febrícula.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica: también parecen deberse a un mecanismo celular. Se han descri</span>to tras la administración de numerosos fármacos. El <span class="elsevierStyleItalic">eritema multiforme</span> tiene una forma <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> que se asocia a la exposición a fármacos 1–2 semanas antes, pero también a infecciones virales y por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae.</span> Las lesiones típicas toman aspecto de dianas. En el <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de Stevens-Johnson,</span> las lesiones cutáneas se necrosan en el centro dando lugar a vesículas y ampollas. Se acompañan de afectación de 2 o más superficies mucosas, así como de gran afectación general y fiebre elevada. Las lesiones aparecen en brotes y la curación completa puede tardar unas 6 semanas. La <span class="elsevierStyleItalic">necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell)</span> cursa con despegamiento cutáneo y es la forma más grave de enfermedad. Salvo el eritema multiforme <span class="elsevierStyleItalic">minor,</span> se consideran urgencias dermatológicas por su alta mortalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de hipersensibilidad a fármacos con eosinofilia y afectación sistémica (DRESS):</span> en él se han implicado principalmente fármacos antiepilépticos, sobre todo la carbamacepina y la fenitoína, aunque también otros como el fenobarbital o la lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Cursa con un exantema morbiliforme, junto con fiebre, adenopatías y afectación visceral en diferente grado. En la analítica destaca la eosinofilia junto con una linfomonocitosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exantema fijo medicamentoso:</span> aparece recurrentemente en la misma localización cuando se ingiere el fármaco. La lesión es eritematosa, evoluciona a color violáceo, y a veces es ampollosa. Deja generalmente hiperpigmentación. Se han implicado numerosos fármacos en su aparición.</p></li></ul></p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Diagnóstico</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de estudiar una posible reacción adversa a un fármaco, basaremos el diagnóstico en 4 pilares: la historia clínica, las pruebas de laboratorio, las pruebas cutáneas y la prueba de exposición o de provocación.</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Historia clínica</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos obtener una descripción lo más detallada del cuadro clínico; así, si la reacción fue cutánea, intentaremos establecer el tipo de lesión, la localización, la existencia o no de prurito, la afectación de mucosas, la presencia de descamación y si quedó una lesión residual. Si la clínica fue respiratoria, intentaremos saber si hubo broncoespasmo o laringoespasmo, o bien si se trató de una rinoconjuntivitis. Es muy importante establecer si hubo afectación sistémica o del estado general para diagnosticar las reacciones anafilácticas. intentaremos, a través de la anamnesis y de los informes que aporte, saber cómo se trató su reacción y cómo evolucionó. Con todo ello, concluiremos si la historia nos parece indicativa, y estableceremos si la gravedad nos va a permitir realizar una prueba de provocación o no.</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, es fundamental interrogar acerca de la cronología y, también, debemos conocer el nombre del/los fármaco/s implicado/s, la dosis, la vía de administración, y el período de latencia desde el inicio de la administración; también es necesario saber si posteriormente ha vuelto a consumir con buena tolerancia algún fármaco del mismo tipo.</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Pruebas in vitro</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Cuantificación de los anticuerpos IgE específicos</span></span> El hecho de que la mayor parte de los fármacos actúen como haptenos dificulta la producción de extractos para el diagnóstico, tanto in vivo como in vitro, de forma que únicamente tiene validez la determinación de IgE específica (RAST/CAP) frente a pocos fármacos (penicilina G, penicilina V, amoxicilina, ampicilina, cefaclor, insulina, gelatina, quimiopapaína, algunos miorrelajantes, toxoide tetánico, etc.). Unicamente tendrá sentido su estudio cuando se trate de reacciones inmediatas y, por tanto, IgE mediadas.</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del CAP, la especificidad llega al 83-100%, mientras que la sensibilidad es inferior al 25%. El RAST parece ser algo menos específico (67-83%), pero más sensible (43-75%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Otros métodos in vitro</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de anticuerpos igG, o de leucotrienos cisteinílicos, no han demostrado su utilidad de modo general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de triptasa puede ser útil en las anafilaxias por fármacos. Los valores más elevados se detectan entre 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de la reacción y suelen ser proporcionales a la reacción. indica activación de los mastocitos, por lo que también se eleva en mastocitosis y puede elevarse en leucemias y otras enfermedades hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de transformación linfocitaria no es útil en las reacciones inmediatas. Aunque fue una técnica muy utilizada hace unos años, posteriormente ha quedado en desuso por su baja rentabilidad.</p></span></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Pruebas in vivo</span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Pruebas cutáneas</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan las pruebas intraepidérmicas <span class="elsevierStyleItalic">(prick)</span> y la intradermorreacción, que ponen de manifiesto una reacción inmediata mediada por IgE. Al introducir en la piel una pequeña cantidad de extracto de un alérgeno, si hay anticuerpos IgE específicos en los mastocitos cutáneos para ese alérgeno, se producirá una liberación de histamina y otros mediadores. Las pruebas cutáneas no están exentas de riesgo, y se han descrito reacciones sistémicas durante su realización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas intraepidérmicas</span> (prick test):</span> se suelen realizar siguiendo las recomendaciones de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La lectura del resultado se realiza a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Intradermorreacción:</span></span> se realizan si el <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> fue negativo. Se producen más falsos positivos y hay mayor posibilidad de reacciones sistémicas que con las pruebas intraepidérmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se considera que esta prueba es más sensible, pero menos específica, que la prueba intraepidérmica. Se realiza la lectura inmediata a los 15–20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, pero en el caso de reacciones no inmediatas se debe realizar una lectura a las 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas epicutáneas:</span></span> se suele realizar cuando se investiga a cerca de medicaciones tópicas, conservantes o en el estudio de alérgenos profesionales, siendo su uso en pediatría menos frecuente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de provocación o exposición controlada:</span></span> es un procedimiento habitual en el estudio de la hipersensibilidad a medicamentos, ya que las pruebas in vitro son pocas veces útiles y las cutáneas en numerosas ocasiones son negativas, sin que ello descarte la alergia a ese fármaco. Consisten en la administración de cantidades crecientes del fármaco estudiado hasta llegar a la dosis terapéutica para la edad y peso del paciente. Se deben realizar exclusivamente por personal entrenado en éstas, y con capacidad y medios para la reanimación del paciente si se produjese una reacción grave. Se requerirá previamente siempre la firma de un consentimiento informado a los padres o a los representantes legales del niño.</p></li></ul></p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Betalactámicos</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betalactámicos son la causa más frecuente de reacciones alérgicas a fármacos, como se comentaba al inicio.</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los países hay un gran consumo de amoxicilina y, en cambio, está disminuyendo progresivamente el uso de bencilpenicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betalactámicos se consideran haptenos, ya que tienen un bajo peso molecular y precisan de moléculas transportadoras para adquirir su poder inmunógeno.</p><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Estructura y determinantes antigénicos</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betalactámicos contienen un anillo tiazolidínico junto con una cadena lateral al menos, la cual es la causa de las diferencias dentro de cada grupo.</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las moléculas de penicilina se unen a los grupos amino de las proteínas transportadoras cercanas, y así constituyen el determinante antigénico mayor, el becilpeniciloil. El becilpeniciloil-polilisina (PPL) se utiliza para realizar las pruebas cutáneas. Hay determinantes menores que también desencadenan respuestas IgE mediadas; por ello, en las pruebas cutáneas se utiliza asimismo una mezcla de determinantes menores (MDM).</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos IgE frente a las penicilinas pueden ser específicos frente a la porción nuclear del betaláctámico, su anillo, común a todas las penicilinas, o bien pueden ser específicos de las cadenas laterales. Si la IgE fuese específica frente a las cadenas laterales, se producirán reacciones selectivas. Hay que tener en cuenta que betalactámicos de diferentes grupos pueden tener cadenas laterales idénticas, como ocurre en el caso de la amoxicilina y cefadroxilo. Por este motivo, es muy importante conocer la cadena lateral de los diferentes betalactámicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Protocolos diagnósticos propuestos en la sospecha de alergia a betalactámicos</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el resto fármacos, el diagnóstico de la alergia a los betalactámicos se basa en la clínica, las pruebas cutáneas, ocasionalmente, en las pruebas de laboratorio y finalmente en la prueba de exposición oral.</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede de diferente manera si la reacción fue inmediata (menos de una hora) o no inmediata (más de una hora) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Reacción inmediata</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podremos estudiar la IgE específica frente a penicilina G, penicilina V, amoxicilina, ampicilina y cefaclor. Los valores de IgE tienden a negativizarse con el tiempo, de forma que cuando se estudia al paciente después de 2 años desde la reacción, la probabilidad de encontrar aún IgE específica frente a betalactámicos es muy pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La prueba finaliza al menos tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de observación desde la última dosis, nunca se deber dar el alta antes. La mayoría de los profesionales realizan una reprovocación entre 3 y 8 semanas después de la primera provocación, si ésta fue negativa, cuando la reacción estudiada sucedió más de un año antes.</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Reacción no inmediata</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso no se dispone de una técnica in vitro con suficiente sensibilidad que nos permita hacer ese tipo de diagnóstico. Si la lectura de las pruebas cutáneas a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es negativa, se procederá a la prueba de exposición, salvo que la gravedad de la reacción estudiada lo contraindique.</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">¿Con qué fármaco se realizará la prueba de exposición?</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la reacción ocurrió con penicilina G intramuscular, se realiza la provocación con penicilina V. Si ocurrió con una aminopenicilina, se suele emplear la implicada. Si la reacción ocurrió con una cefalosporina, se suele descartar primero la reacción al anillo betalactámico mediante la provocación con penicilina V o amoxicilina y, posteriormente, la cefalosporina implicada u otra (generalmente cefuroxima). Por último, se administra una cefalosporina parenteral, que puede ser la implicada u otra distinta. No hay un consenso en el modo de actuar.</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las pruebas de provocación son positivas al PPL o MDM, se trata de un paciente alérgico a todo el grupo, pero si las pruebas son positivas para el fármaco implicado solamente se procederá a la provocación con penicilina V. Si esta fuese negativa, se tratará de una reacción selectiva.</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las pruebas son positivas para las penicilinas, se realizarán pruebas con cefalosporinas. La cefuroxima tiene una cadena lateral diferente al resto de betalactámicos y se utiliza con frecuencia en las pruebas de provocación, ya que suele tolerarse bien. Se suele utilizar como cefalosporina parenteral la cefotaxima o la ceftriaxona. Se evitan las cefalosporinas de primera generación, ya que son las más parecidas en su estructura a la penicilina.</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas con diferente cadena lateral es aproximadamente de un 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">¿Qué fármacos se prohibirán ante una positividad?</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la positividad en las pruebas de provocación fuese selectiva, habrá que prohibir el fármaco implicado, así como todos los betalactámicos que compartan la misma cadena lateral. La amoxicilina y la ampicilina no tienen exactamente la misma cadena lateral, pero son muy similares y se prohíben las 2 si hay positividad de una de ellas, y asimismo se prohíben las cefalosporinas con cadenas laterales similares (cefadroxilo, cefalexina y cefaclor).</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de positividad para las penicilinas, pero con tolerancia a las cefalosporinas, se prohibirán las penicilinas, las aminopenicilinas, el cefadroxilo, la cefalexina y el cefaclor, y se permitirá utilizar las cefalosporinas probadas.</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">El cefaclor</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosas reacciones similares a la enfermedad del suero tras la toma de cefaclor, y se ha llegado a la incidencia de estos cuadros hasta en el 0,2% por cada uso de éste fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los síntomas consisten, como la enfermedad del suero, en fiebre, exantema y artritis. Aparece en las primeras 2 semanas de tratamiento y suele resolverse en 2–8 semanas, aunque es frecuente que empeore, aun después de haber retirado el fármaco. A diferencia de la enfermedad del suero, aquí no aparecen inmunocomplejos ni depósitos de Ig en el endotelio vascular.</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con este tipo de reacción toleran sin problema el resto de las cefalosporinas.</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121208451145815"></elsevierMultimedia></p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, los más utilizados son el paracetamol y el ibuprofeno. Ha disminuido mucho el uso del ácido acetilsalicílico (AAS). Los AINE pertenecen a diferentes grupos químicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>). Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa, enzima que cataliza la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas. Se ha comprobado que hay un incremento de los leucotrienos cisteinílicos tras la exposición a AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. A pesar de ello, se ha comprobado que la administración de antileucotrienos no evita el desarrollo de reacciones anafilactoides por AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Manifestaciones clínicas en las reacciones a AINE</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosas manifestaciones clínicas en las reacciones a AINE, pero en las pruebas de provocación suelen surgir reacciones cutáneas, como urticaria con o sin angioedema, reacciones respiratorias, o bien manifestaciones sistémicas anafilactoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones respiratorias, es típica el asma inducida por AINE, en la cual generalmente se desarrolla inicialmente una rinosinusitis que puede cursar con pólipos. El síndrome formado por la tríada: rinitis con pólipos, asma e hipersensibilidad al AAS se ha llamado “síndrome ASA”. Este síndrome y el asma inducida por AINE se observan generalmente en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones cutáneas por AINE (urticaria y/o angioedema) afectan con más frecuencia a los niños atópicos, y se ha estimado en ellos una frecuencia de hasta el 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de tipo anafilactoide parecen afectar más a mujeres, y los fármacos más implicados son las pirazolonas y los derivados de ácido acético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Patrones de respuesta y reactividad cruzada entre AINE</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pacientes con reactividad selectiva para un solo grupo estructural de AINE y que, por tanto, tendrán una amplia gama de fármacos como alternativa. En cambio, otros pacientes tendrán un patrón de reactividad múltiple, con reacción a 2 o más grupos estructurales y, por ello, con pocas alternativas de tratamiento antiinflamatorio. Éste tipo de reactividad se denomina “intolerancia a los AINE”, la cual no está mediada por la IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Todos los AINE que inhiben la ciclooxigenasa-1 pueden presentar reactividad cruzada entre sí, pero es necesario establecer, mediante provocaciones, si se trata de una reacción selectiva, o de una intolerancia a los AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Diagnóstico de la sospecha de alergia a AINE</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay actualmente ninguna prueba in vitro que nos permita este diagnóstico. Las pruebas cutáneas únicamente pueden ser útiles en las reacciones selectivas inmediatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por ello, debemos llegar a la prueba de provocación oral, salvo en reacciones sistémicas graves que la contraindiquen. También se evitará la provocación con el fármaco implicado en reacciones selectivas y no inmediatas (vasculitis, eritema multiforme, etc.). Si no se provoca con el fármaco implicado, se deberá realizar la prueba con un AINE de otro grupo o con un fármaco alternativo para comprobar su tolerancia.</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia></p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso a la hora de realizar estas pruebas de provocación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), y generalmente se administran dosis crecientes con un intervalo entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 2–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, según el AINE estudiado. Con AAS se suelen realizar las pruebas en 2 días.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Alternativas terapéuticas en las intolerancias a los AINE</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si diagnosticamos a un paciente como intolerante a AINE, debemos tener en cuenta que con el paracetamol hay una baja incidencia de reactividad cruzada a las dosis habituales, en torno al 3-6%, pero en los adultos se ha visto que aumenta la incidencia de esta reactividad cruzada con dosis ≥ 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En niños intolerantes a AINE sería recomendable realizar una provocación a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de paracetamol y recomendarles esta dosis si la toleran, ya que el paracetamol es la alternativa más adecuada a estas edades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos, se utiliza como alternativa, previa provocación, los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 selectivos, como el celecoxib. otra alternativa frecuentemente tolerada en diferentes series es el uso, previa provocación, de meloxicam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, fármaco que no se utiliza en menores de 15 años.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Prevalencia" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Fisiopatología" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Reacciones mediadas por IgE" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Reacciones mediadas por células" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Pruebas in vitro" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Otros métodos in vitro" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Pruebas in vivo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Pruebas cutáneas" ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Betalactámicos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Estructura y determinantes antigénicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Protocolos diagnósticos propuestos en la sospecha de alergia a betalactámicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Reacción inmediata" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Reacción no inmediata" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "¿Con qué fármaco se realizará la prueba de exposición?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "¿Qué fármacos se prohibirán ante una positividad?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0115" "titulo" => "El cefaclor" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0125" "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0130" "titulo" => "Manifestaciones clínicas en las reacciones a AINE" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0135" "titulo" => "Patrones de respuesta y reactividad cruzada entre AINE" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0140" "titulo" => "Diagnóstico de la sospecha de alergia a AINE" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0150" "titulo" => "Alternativas terapéuticas en las intolerancias a los AINE" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Bibliografía recomendada</span>" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="2018121208451145820"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:44 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1609 "Ancho" => 759 "Tamanyo" => 189141 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Protocolos habituales en el tratamiento de la sospecha de reacción por betalactámicos. Ig: inmunoglobulina. B) Algoritmo diagnóstico habitual en el tratamiento de la sospecha de reacción adversa a un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) ante un único episodio. AAS: ácido acetilsalicílico.</p> <p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Si hay reacción antigua, volverla a provocar.</p> <p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Salvo que la gravedad de la reacción la contraindique.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 739 "Ancho" => 1513 "Tamanyo" => 123665 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de sospecha de la alergia a AINE. AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo. *En función de la gravedad, valorar provocación con alternativa terapéutica (paracetamol a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Cronología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Mecanismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Clínica \t\t\t\t\t\t\n 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class="elsevierStyleBold">Identidad en la cadena lateral R1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ampicilina-cefaclor-cefalexina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-cefadroxilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima-ceftriaxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aztreonam-ceftazidima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Identidad en la cadena lateral R2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalexina-cefadrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima-cefalotina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920004.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cadenas laterales de los betalactámicos</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ácidos carboxílicos</span><br>Ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ácido acético</span><br>Diclofenaco, aceclofenaco, indometacina, tolmetín, sulindac, ketorolaco, etodolaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pirazolonas</span><br>Dipirona, propifenazona, fenilbutazona, metamizol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ácidos antranílicos</span><br>Flumefenámico, meclofenámico, mefenámico, niflúmico, etofenamato, glafenina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ácido prorpiónico</span><br>Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, priprofeno, flurbiprofeno, fentiazac, ibuproxam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ácidos enólicos</span><br>Piroxicam, tenoxicam, droxicam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">No acídicos</span><br>Nabumetona, bufexamac \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Derivados del paraaminofenol</span><br>Paracetamol o acetaminofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2</span><br>Celecoxib, etoricoxib, parecoxib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920006.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de los principales grupos de los antiinflamatorios no esteroideos</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201812120845114581" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812120845114582" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201812120845114583" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "201812120845114584" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" 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ident="201812120845114584"></elsevierMultimedia>Basaremos el diagnóstico en la historia clínica, las pruebas de laboratorio y cutáneas, y la prueba de exposición o de provocación. Esta última consiste en la administración de dosis crecientes del fármaco llegando a la dosis terapéutica para el niño, y se realizará sólo por personal entrenado, para lo que se requerirá la firma de un consentimiento informado.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120845114585"></elsevierMultimedia>Es importante conocer las cadenas laterales de los betalactámicos a la hora de estudiar alternativas terapéuticas en un paciente alérgico.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120845114586"></elsevierMultimedia>Hay pacientes con reactividad selectiva para un sólo grupo de AINE, mientras que otros reaccionarán a 2 o más grupos estructurales (“intolerantes a los AINE”).</p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>" ] ] 38 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120845114587"></elsevierMultimedia></p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Epidemiología</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alergia a medicamentos en niños es menos frecuente que en los adultos. Los fármacos implicados con más frecuencia son los antibióticos betalactámicos, especialmente la amoxicilina y, en segundo lugar, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120845114588"></elsevierMultimedia></p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] 39 => array:6 [ "identificador" => "b0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120845114589"></elsevierMultimedia></p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Fisiopatología</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teóricamente, cualquier fármaco podría dar lugar a una reacción de hipersensibilidad, pero suelen ser sustancias con un peso molecular bajo y con escaso valor antigénico debido a que el sistema inmunitario no las reconoce. A pesar de ello, pueden actuar como haptenos, unirse a proteínas transportadoras y dar lugar, de este modo, a la respuesta inmunitaria. En otras ocasiones, la metabolización de algún fármaco está alterada genéticamente y se formarán neoantígenos.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de hipersensibilidad requieren un período previo de sensibilización donde se induce la proliferación de linfocitos T específicos o de linfocitos B productores de inmunoglobulinas (Ig) específicas. Una vez sensibilizado el individuo, puede presentar síntomas alérgicos cuando se exponga de nuevo al mismo fármaco. Estas reacciones pueden clasificarse en inmediatas (si transcurrió menos de una hora tras la administración del fármaco hasta la aparición de los síntomas), que serán IgE mediadas, o no inmediatas (transcurrió más de una hora, no mediadas por IgE), clasificación que será fundamental a la hora de establecer el tratamiento diagnóstico.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121208451145810"></elsevierMultimedia></p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] 40 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121208451145811"></elsevierMultimedia></p><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Manifestaciones clínicas</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de una reacción alérgica a un medicamento suelen ser similares a las descritas para las reacciones alérgicas en general. Las más frecuentes en niños son las cutáneas.</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121208451145812"></elsevierMultimedia></p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] 41 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121208451145813"></elsevierMultimedia></p><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Diagnóstico</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de estudiar una posible reacción adversa a un fármaco, basaremos el diagnóstico en 4 pilares: la historia clínica, las pruebas de laboratorio, las pruebas cutáneas y la prueba de exposición o de provocación.</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de provocación o exposición controlada es un procedimiento habitual en el estudio de la hipersensibilidad a medicamentos, ya que las pruebas in vitro son pocas veces útiles y las cutáneas en numerosas ocasiones son negativas, sin que ello descarte la alergia a ese fármaco. 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En la mayoría de los países hay un gran consumo de amoxicilina y, en cambio, el uso de bencilpenicilina está disminuyendo progresivamente.</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos IgE frente a las penicilinas pueden ser específicos frente a la porción nuclear del betaláctámico, su anillo, común a todas las penicilinas, o bien pueden ser específicos para las cadenas laterales. Si la IgE fuese específica frente a las cadenas laterales se producirán reacciones selectivas. Hay que tener en cuenta que betalactámicos de diferentes grupos pueden tener cadenas laterales idénticas, por lo cual es importante conocer la cadena lateral de los diferentes betalactámicos.</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosas reacciones similares a la enfermedad del suero (enfermedad del suero-like) tras la toma de cefaclor (un 0,2% por cada uso de éste fármaco). Cursa con fiebre, exantema y artritis, no aparecen inmunocomplejos ni depósitos de Ig en el endotelio vascular. 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En cambio, otros pacientes tendrán un patrón de reactividad múltiple, con reacción a 2 o más grupos estructurales y, por ello, con pocas alternativas de tratamiento antiinflamatorio. Este tipo de reactividad se denomina “intolerancia a los AINE”, la cual no está mediada por la IgE.</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las intolerancias a AINE debemos tener en cuenta que con el paracetamol hay una baja incidencia de reactividad cruzada a las dosis habituales, en torno al 3–6%, pero en los adultos se ha visto que aumenta la incidencia de esta reactividad cruzada con dosis ≥ 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol, por lo que en niños intolerantes a AINE sería recomendable realizar una provocación a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de paracetamol y recomendarles esta dosis si la toleran, ya que el paracetamol es la alternativa más adecuada a estas edades.</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121208451145819"></elsevierMultimedia></p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="2018121208451145820"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1. <elsevierMultimedia ident="2018121208451145826"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alergia a medicamentos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "PM Gambosa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Alergológica. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 6 | 33 |
| 2024 Octubre | 490 | 114 | 604 |
| 2024 Septiembre | 616 | 149 | 765 |
| 2024 Agosto | 431 | 101 | 532 |
| 2024 Julio | 433 | 92 | 525 |
| 2024 Junio | 491 | 109 | 600 |
| 2024 Mayo | 628 | 126 | 754 |
| 2024 Abril | 601 | 130 | 731 |
| 2024 Marzo | 679 | 131 | 810 |
| 2024 Febrero | 550 | 89 | 639 |
| 2024 Enero | 650 | 93 | 743 |
| 2023 Diciembre | 612 | 104 | 716 |
| 2023 Noviembre | 741 | 151 | 892 |
| 2023 Octubre | 817 | 164 | 981 |
| 2023 Septiembre | 603 | 76 | 679 |
| 2023 Agosto | 423 | 53 | 476 |
| 2023 Julio | 510 | 67 | 577 |
| 2023 Junio | 473 | 94 | 567 |
| 2023 Mayo | 684 | 83 | 767 |
| 2023 Abril | 524 | 65 | 589 |
| 2023 Marzo | 614 | 108 | 722 |
| 2023 Febrero | 454 | 57 | 511 |
| 2023 Enero | 324 | 41 | 365 |
| 2022 Diciembre | 210 | 37 | 247 |
| 2022 Noviembre | 467 | 87 | 554 |
| 2022 Octubre | 374 | 52 | 426 |
| 2022 Septiembre | 282 | 72 | 354 |
| 2022 Agosto | 249 | 55 | 304 |
| 2022 Julio | 230 | 57 | 287 |
| 2022 Junio | 227 | 65 | 292 |
| 2022 Mayo | 247 | 47 | 294 |
| 2022 Abril | 219 | 37 | 256 |
| 2022 Marzo | 219 | 64 | 283 |
| 2022 Febrero | 187 | 29 | 216 |
| 2022 Enero | 233 | 23 | 256 |
| 2021 Diciembre | 181 | 52 | 233 |
| 2021 Noviembre | 280 | 86 | 366 |
| 2021 Octubre | 354 | 66 | 420 |
| 2021 Septiembre | 249 | 64 | 313 |
| 2021 Agosto | 176 | 33 | 209 |
| 2021 Julio | 162 | 23 | 185 |
| 2021 Junio | 157 | 51 | 208 |
| 2021 Mayo | 285 | 67 | 352 |
| 2021 Abril | 536 | 115 | 651 |
| 2021 Marzo | 357 | 65 | 422 |
| 2021 Febrero | 215 | 52 | 267 |
| 2021 Enero | 183 | 43 | 226 |
| 2020 Diciembre | 223 | 36 | 259 |
| 2020 Noviembre | 276 | 73 | 349 |
| 2020 Octubre | 147 | 28 | 175 |
| 2020 Septiembre | 134 | 31 | 165 |
| 2020 Agosto | 136 | 30 | 166 |
| 2020 Julio | 160 | 36 | 196 |
| 2020 Junio | 176 | 25 | 201 |
| 2020 Mayo | 187 | 34 | 221 |
| 2020 Abril | 219 | 36 | 255 |
| 2020 Marzo | 166 | 35 | 201 |
| 2020 Febrero | 156 | 28 | 184 |
| 2020 Enero | 75 | 25 | 100 |
| 2019 Diciembre | 54 | 9 | 63 |
| 2019 Noviembre | 29 | 13 | 42 |
| 2019 Octubre | 47 | 8 | 55 |
| 2019 Septiembre | 44 | 4 | 48 |
| 2019 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2019 Julio | 64 | 14 | 78 |
| 2019 Junio | 16 | 8 | 24 |
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| 2019 Abril | 34 | 30 | 64 |
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| 2018 Mayo | 98 | 68 | 166 |
| 2018 Abril | 105 | 71 | 176 |
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