Vacunas y otras medidas preventivas
Tos ferina: tratamiento y prevención
a Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. España.
b Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España.
c Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.
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Causa 17 millones de casos y 180.000 fallecimientos anuales, sobre todo en niños de países en vías de desarrollo, aunque las campañas de vacunación están disminuyendo esas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En países desarrollados, la vacunación sistemática durante los primeros años de vida redujo drásticamente la incidencia. Sin embargo, en los últimos años, se ha observado una resurgimiento de la enfermedad en estos países, con un desplazamiento a ciertos grupos de edad, como adolescentes y adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos últimos son la fuente de contagio habitual del otro grupo más afectado, los lactantes pequeños, los más vulnerables para presentar formas graves y necesidad de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles causas de este fenómeno son la pérdida de la inmunidad posvacunal a los 6–8 años de la última dosis y la disminución del refuerzo natural, debido a la alta cobertura vacunal. Esto da lugar a una bolsa de población formada por adolescentes y adultos jóvenes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuente atipicidad de la clínica en adolescentes y adultos, unida a las dificultades para la confirmación microbiológica, contribuyen al infradiagnóstico y la propagación de la infección en la comunidad. Un mejor reconocimiento clínico y la aparición de nuevas pruebas diagnósticas, como la reacción en cadena de la polimerasa, podrían mejorar el diagnóstico y, con ello el control, de la enfermedad.</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Tratamiento de la tos ferina</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso temprano de macrólidos en los casos índice puede reducir la contagiosidad, con un efecto parcial, y a veces incluso escaso, en la intensidad y la duración de la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, y resulta nulo si se inicia a partir del día 14–21 del inicio de la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Fármacos de primera elección: macrólidos</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay consenso universal en usar macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0005">tablas 1 y 2</a> se puede observar los principales macrólidos empleados para la tos ferina. Clásicamente, la eritromicina ha sido y es la primera opción, fundamentalmente por su bajo coste. La aparición de macrólidos igual de eficaces y erradicadores de <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span> en nasofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, pero con mayor cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, debido al mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal y de dosificación-duración (menos dosis diarias y menor duración en días), hace que en las guías y las revisiones actuales se dé la opción para elegir entre eritromicina o las más costosas, claritromicina o azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0005">tablas 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menores de 1 mes, la eritromicina se ha relacionado con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro (EHP), sobre todo cuando se emplea en los primeros 15 días de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El riesgo calculado es del 1-5%. Dada la escasa experiencia existente con claritromicina o azitromicina, no se conoce su posible efecto en la EHP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sólo hay algunos datos con azitromicina, y los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) estadounidenses lo han considerado el macrólido de elección en menores de 1 mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, la dosis de azitromicina recomendada parece excesiva y no está validada ni por el laboratorio farmacéutico (que no incluye a los menores de 3 meses en las indicaciones del producto por falta de estudios) ni por investigaciones fiables independientes, lo cual pone en entredicho su empleo.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del mes de vida, como se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>, se puede emplear cualquiera de los 3 macrólidos, y aunque los datos sobre claritromicina y azitromicina son más limitados que con eritromicina en lactantes de 1–6 meses, los estudios existentes, aun con escaso número de pacientes, indican los mismos resultados que con eritromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. También en este caso, la indicación y posología indicadas de azitromicina y claritromicina no se han aprobado, y de hecho la ficha técnica de ambos antibióticos desaconseja su empleo en menores de 6 meses por falta de estudios suficientes.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplea etilsuccinato de eritromicina, la duración debe ser de 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, se ha observado la misma eficacia con 7 días de estolato de eritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La duración de la claritromicina es de 7 días y de la azitromicina, de 5 días.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Fármacos de segunda elección: trimetoprimsulfametoxazol</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está indicado si hay alergia o intolerancia a los macrólidos. No está indicado por sospecha de resistencia a los macrólidos, ya que es excepcional (< 1% en Estados Unidos). La dosis recomendada es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), durante 7–14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Está contraindicado en menores de 1–2 meses.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Tratamiento adyuvante</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la intensa y molesta sintomatología de la tos ferina, es fundamental un buen abordaje terapéutico. Este incluye una gran diversidad de fármacos, con mayor o menor efectividad: antitusígenos (codeína), corticoides sistémicos o inhalados, broncodilatadores inhalados, oxigenoterapia-ventilación mecánica, tratamiento antibiótico empírico en sobreinfecciones bacterianas. En lactantes pequeños con pausas de apnea secundarias a la tos ferina, estaría justificado emplear estimulantes del centro respiratorio, como salbutamol oral o cafeína.</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Prevención</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención se basa en el diagnóstico y el tratamiento temprano de los casos (ya comentado en el apartado anterior), la quimioprofilaxis postexposición de los contactos del caso índice y la vacunación.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">B. pertussis</span> de la nasofaringe de los pacientes infectados, sintomáticos y asintomáticos, es vital para la disminución de la circulación de esta bacteria en la comunidad. se ha observado cómo, en individuos sintomáticos, la erradicación espontánea no sucede hasta pasadas al menos 3–4 semanas del inicio de la tos en la mayoría de casos, y llega a ser incluso superior a 6 semanas en lactantes no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la medida más efectiva para el control de esta enfermedad es la existencia y el mantenimiento de una tasa alta de cobertura vacunal en niños, adolescentes y adultos, y además evitar la exposición de los lactantes y otros individuos de alto riesgo de adquirir tos ferina.</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Quimioprofilaxis postexposición</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se centra en la administración temprana de macrólidos a los contactos de los casos índice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta indicación debe llevar mayor énfasis, y se recomienda un seguimiento atento de la adherencia terapéutica en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> menores de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y sus convivientes; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> mujeres en el tercer trimestre del embarazo, e <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> individuos con enfermedad de base susceptibles de presentar tos ferina grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No está indicado en compañeros de clase en colegios o institutos, dado el retraso habitual en el diagnóstico del caso índice y las obvias dificultades de implantación de una quimioprofilaxis correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los consensos y revisiones amplias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, la recomendación es emplear los mismos fármacos, dosis y duración que las comentadas para el tratamiento de los casos (apartado 1 y <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0005">tablas 1 y 2</a>). Al igual que antes, por comodidad posológica y menor índice de efectos adversos, el empleo de claritromicina o azitromicina pueden ser opciones igual o incluso más válidas que la clásica eritromicina, lo que facilita el cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja que el inicio de la quimioprofilaxis sea lo más temprano posible, es decir, en cuanto se confirme el caso índice, siendo más efectiva cuanto antes se inicie. La efectividad de ésta probablemente sea muy baja si se inicia más allá de los 12 días de la exposición a la tos paroxística del caso índice, y nula, y por tanto no recomendable, si han pasado ya más de 21 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto, junto a la dificultad habitual para el diagnóstico clínico y microbiológico del caso índice, invita al pesimismo. Además, no hay una evidencia clara del beneficio de la quimioprofilaxis de la tos ferina para la prevención del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, aunque sí como control de la circulación de la <span class="elsevierStyleItalic">Bor</span>detella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La única excepción a esta recomendación se dará en neonatos, donde la tos ferina es potencialmente tan grave que no se tendrá en cuenta el tiempo que haya pasado desde la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Vacunación</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades ya comentadas para la identificación de los casos de tos ferina, los problemas inherentes al tratamiento y la quimioprofilaxis correctos, así como su dudosa eficacia, y la corta inmunidad provocada por la infección natural, hacen que la mejor medida preventiva para el control de la tos ferina sea la inmunización activa.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia vacunal actual en España se centra en la administración, de manera generalizada desde el año 2004, de la vacuna antipertussis acelular, incluida en los preparados pentavalentes (vacuna frente a difteria-tétanos-tos ferina acelular [DTPa]-vacuna inactivada frente a la poliomielitis [VPI]-<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b [Hib]) o trivalentes (DTPa), con un esquema de primovacunación a los 2, 4 y 6 meses de vida, con refuerzos a los 15–18 meses y 4–6 años. La presentación hexavalente (DTPa-VPI-Hib-virus de la hepatitis B[VHB]) está comercializada, pero no se incluye por ahora en los calendarios sistemáticos de las comunidades autónomas, aunque podría incluirse próximamente, como ya ha ocurrido en otros países europeos.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, a pesar de las elevadas coberturas registradas, esta estrategia se presenta como insuficiente para el control adecuado de la enfermedad, ya que la pérdida de la inmunidad vacunal a los 6–10 años de la última dosis a los 4-6 años de edad, provoca la aparición de casos en adolescentes y adultos, con la consecuente potencial transmisión a otros individuos no inmunes de riesgo, fundamentalmente los lactantes menores de 4–6 meses.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación y comercialización en los últimos años de una vacuna antipertussis tipo adulto, con una baja carga antigénica de difteria, pertussis y tétanos, conocida como dTpa, ha supuesto un avance prometedor. su administración debe ser por vía intramuscular en dosis única, y se recomienda un refuerzo cada 10 años. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> se pueden apreciar las diferencias antigénicas de la vacuna DTPa o “tipo infantil” y la dTpa o “tipo adulto” comercializadas en España, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> se exponen las características de los preparados vacunales de dTpa y la menos conocida dTpa-VPI.</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias potenciales para el control de la enfermedad en nuestro medio se exponen a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación de adolescentes. En España, sólo Ceuta decidió incluir la vacuna dTpa en calendario oficial hace varios años. Recientemente, desde principios del 2006, Estados Unidos inició la vacunación sistemática en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, tras la recomendación del CDC de Atlanta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este organismo propone la vacunación a los 11–18 años, preferiblemente a los 11–12 años, debiéndose esperar 5 años de la última dosis de tétanos o al menos 2 años si se trata de una persona de riesgo (o sus convivientes) de presentar un cuadro grave. Dos estudios de coste-efectividad avalan su inclusión en este período de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría también recomienda la inclusión de esta vacuna en época adolescente (a los 13-16 años) en su calendario vacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> se especifica de forma actualizada (junio 2007) los países que han adoptado esta política vacunal.</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación universal de adultos. Actualmente, esta vacuna está incluida sólo en algunos calendarios oficiales de vacunación de adultos, como el último de los CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Recientemente, el Comité de Vacunas de la sociedad Española de Medicina Preventiva, salud Pública e Higiene ha incluido la vacuna dTpa en su calendario oficial en adultos hasta los 64 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación selectiva de adolescentes y adultos: “estrategia del nido”. En caso de imposibilidad económica y/o logística para la vacunación universal de adolescentes y adultos, la estrategia más razonable es vacunar a los convivientes de los lactantes pequeños, lo que se denomina “estrategia del nido”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación selectiva de adolescentes y adultos: junto a la vacunación antitetánica. Recientemente se ha aprobado, para la vacuna dTpa, la indicación en el tratamiento de heridas potencialmente tetanígenas en personas que hayan recibido un esquema de vacunación antitetánica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleo de vacunas menos reactógenas. Aunque la vacuna dTpa tiene un perfil de reactogenicidad tolerable, la creación de vacunas más depuradas, o incluso sin el antígeno tetánico, ayudarían a la vacunación en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></li></ul></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Tratamiento de la tos ferina" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Fármacos de primera elección: macrólidos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Fármacos de segunda elección: trimetoprimsulfametoxazol" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Tratamiento adyuvante" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Prevención" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Quimioprofilaxis postexposición" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Vacunación" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="201812120846522766"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:35 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EHP: estenosis hipertrófica de píloro.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Eritromicina (14 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Claritromicina (7 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Azitromicina (5 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No recomendable: asociación a EHP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No recomendable: no datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos limitados. 5–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses-14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máx. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máx. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.er día: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máx. 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<br>2.°-5.° días: 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día (máx. 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.er día: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>2.°-5.° días: 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920018.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dosis de los principales macrólidos empleados en el tratamiento y la quimioprofilaxis de la tos ferina</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Eritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erradicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">40-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">20-40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">< 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cumplimiento terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">55-88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">> 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">> 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920017.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los principales macrólidos más empleados</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">dTpa: difteria-tétanos-tos ferina acelular dosis adulto; DTPa: difteria-tétanos-tos ferina acelular dosis infantil; GSK: GlaxoSmithKline.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">DTPa (p. ej., Infanrix®, GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">dTpa (Boostrix®, GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Difteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 30 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 2 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tétanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 40 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 20 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pertusis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxina pertúsica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxina filamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pertactina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920021.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias de los preparados vacunales DTPa o “tipo infantil” y la dTpa o “tipo adulto” comercializadas en España</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">dTpa: difteria-tétanos-tos ferina acelular dosis adulto; GSK: GlaxoSmithKline; VPI: vacuna inactivada frente a la poliomielitis.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Edad autorizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Registrada en España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Comercializada en España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna dTpa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Boostrix® (GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España: ≥ 4 años<br>Estados Unidos (mayo 2005): 10–18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adacel® (Sanofi Pasteur MSD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España: No<br>Estados Unidos (junio 2005): 11–64 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna dTpa-VPI</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Boostrix-IPV® (GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Repevax® (Sanofi Pasteur MSD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920019.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vacunas antipertussis “tipo adulto” existentes</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">País</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Edad de administración de dTpa en adolescentes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 14–16 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 11–12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 9–17 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 15–17 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Austria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 13–16 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Finlandia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 14–15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 11–13 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 14–15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Luxemburgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 12–15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 16 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis: 14–16 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920020.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inclusión de la vacuna difteria-tétanos-tos ferina acelular dosis adulto (dTpa) en la edad adolescente en calendarios sistemáticos internacionales (actualizado a fecha de junio 2007)</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "f0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 2343 "Ancho" => 1563 "Tamanyo" => 534937 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812120846522761" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" 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class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Puntos clave</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120846522761"></elsevierMultimedia> En los últimos años, se ha observado un resurgimiento de la tos ferina en países desarrollados, con un desplazamiento a adolescentes y adultos jóvenes. Estos últimos son la fuente de contagio habitual del otro grupo más afectado, los lactantes pequeños, grupo más vulnerable para presentar formas graves y hospitalización.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120846522762"></elsevierMultimedia> Las posibles causas son la pérdida de la inmunidad posvacunal a los 10–12 años de vida y la disminución del refuerzo natural debido a la alta cobertura vacunal.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120846522763"></elsevierMultimedia> Los macrólidos son los fármacos de elección para el tratamiento de los casos y la quimioprofilaxis de los contactos. Clásicamente, se emplea sobre todo la eritromicina durante 14 días, pero va dejando paso a otros macrólidos, como claritromicina o azitromicina, con mejor posología y tolerabilidad oral, así como menor duración (7 y 5 días, respectivamente), lo que favorece el cumplimiento terapéutico correcto.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120846522764"></elsevierMultimedia> La medida más efectiva actualmente para el control de la tos ferina en nuestro medio sería la administración de la vacuna difteria-tétanos-tos ferina acelular dosis adulto (dTpa) en la adolescencia y edad adulta hasta los 65 años, para así interrumpir, además, la transmisión a los lactantes menores de 4–6 meses.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120846522765"></elsevierMultimedia> En los últimos 2 años, se ha incluido la vacuna dTpa en importantes calendarios oficiales de vacunación de adolescentes y adultos, como en Estados Unidos. En España, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría y el de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, recomiendan la inclusión de la vacuna en la adolescencia y en adolescentes/adultos de hasta 64 años, respectivamente.</p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="201812120846522766"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1. <elsevierMultimedia ident="2018121208465227612"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Weekly Epidemiol Record" "fecha" => "2005" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "39" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." 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| 2024 Octubre | 2576 | 216 | 2792 |
| 2024 Septiembre | 2923 | 288 | 3211 |
| 2024 Agosto | 2772 | 310 | 3082 |
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| 2019 Octubre | 10 | 8 | 18 |
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| 2018 Junio | 137 | 34 | 171 |
| 2018 Mayo | 139 | 20 | 159 |
| 2018 Abril | 124 | 26 | 150 |
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