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Avances en terapéutica
Actitud terapéutica ante el derrame pleural paraneumónico
María Fanjul, Matute José Antonio, María Antonia García-Casillas
Unidad de Cirugía Torácica y Vía Aérea. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Gregorio Marañon. Madrid. España.
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y complica el 0&#44;6&#37; de las neumon&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el 20&#37; de los derrames paraneum&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las &#250;ltimas publicaciones indican un aumento en su prevalencia relacionada con un cambio en la pol&#237;tica de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y con la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica polivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con una alta morbilidad&#44; rara vez es causa de muerte entre la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se describen 3 estadios en su desarrollo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una primera fase exudativa&#44; con aumento en la producci&#243;n de l&#237;quido bajo en contenido celular&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> le sigue una fase fibropurulenta&#44; en la que aumenta la celularidad a expensas de leucocitos y comienza la formaci&#243;n y la acumulaci&#243;n de fibrina&#44; la aparici&#243;n de loculaciones y la acidificaci&#243;n del medio&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> al final se llega a una fase organizativa&#44; con proliferaci&#243;n de fibroblastos en la que aparece paquipleuritis&#46; Hamm y Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> a&#241;aden una fase previa inicial denominada pleuritis seca&#44; en la que se produce inflamaci&#243;n e irritaci&#243;n de la pleura sin aumento de l&#237;quido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece l&#243;gico pensar que cada fase se beneficiar&#237;a de un tratamiento espec&#237;fico&#44; y que&#44; por tanto&#44; ser&#237;a fundamental establecer unos criterios claros de diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n que permitieran protocolizar una pauta de actuaci&#243;n&#46; A pesar de esto&#44; en la bibliograf&#237;a faltan marcadores diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos&#46; En pacientes adultos&#44; el an&#225;lisis bioqu&#237;mico del l&#237;quido pleural es fundamental en el tratamiento del derrame&#46; Los criterios de Light diferencian el exudado del trasudado&#44; y la infecci&#243;n se marca por una acidosis pleural con aumento de lactatodeshidrogenasa y disminuci&#243;n de glucosa&#46; Estos valores forman parte de la mayor&#237;a de protocolos terap&#233;uticos y est&#225; formalmente aceptada la indicaci&#243;n de drenaje del derrame cuando el pH est&#225; por debajo de 7&#44;20&#46; Pero estos criterios&#44; bien establecidos en adultos&#44; no se han validado en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y en la actualidad no hay suficiente evidencia que recomiende su an&#225;lisis de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Wait et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> encontraron en un estudio aleatorizado en adultos que el 55&#37; de los derrames loculados ten&#237;a un pH &#62; 7&#44;2&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a esto&#44; la ecograf&#237;a se erige como un valor en alza&#46; Para Pinotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; los ultrasonidos son una buena exploraci&#243;n complementaria que diferencia los estadios progresivos del derrame y sientan la indicaci&#243;n de drenaje&#44; aunque siguen considerando a la glucosa y el pH como los mejores par&#225;metros&#46; Chiu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> proponen un algoritmo de tratamiento basado exclusivamente en las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas del l&#237;quido&#46; Colice et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> combinan los 2 criterios junto con los estudios bacteriol&#243;gicos para definir el riesgo de mal resultado y la necesidad de drenaje&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tratamiento antibi&#243;tico intravenoso como terapia de base para el tratamiento de la neumon&#237;a&#44; una vez establecido el diagn&#243;stico del derrame&#44; el objetivo final es restaurar la funci&#243;n pulmonar&#46; Cualquier estrategia terap&#233;utica que se adopte debe dirigirse a limpiar en profundidad la cavidad pleural para disminuir la infecci&#243;n y permitir la reexpansi&#243;n del pulm&#243;n&#46; Desde la toracocentesis hasta la decorticaci&#243;n mediante cirug&#237;a abierta convencional&#44; un repaso de la bibliograf&#237;a descrita hasta el momento demuestra una gran controversia en el tratamiento de esta enfermedad&#44; sobre todo en los estadios intermedios de &#233;sta&#46; La ausencia de estudios aleatorizados&#44; la falta de acuerdo en criterios diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos&#44; que imposibilitan la comparaci&#243;n entre series de casos&#44; y el hecho de que los ni&#241;os en su mayor&#237;a presenten una buena recuperaci&#243;n a largo plazo&#44; independientemente del tratamiento aplicado&#44; deriva en una falta de consenso que lleva a cada equipo a elegir el tratamiento en funci&#243;n de la experiencia y las preferencias propias&#44; y no a partir de protocolos de actuaci&#243;n claramente establecidos&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos aislados quedan reservados para derrames peque&#241;os&#44; no tabicados y que no afectan a la respiraci&#243;n&#46; si persiste la fiebre tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento&#44; el derrame es grande &#40;&#62; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de espesor y&#47;o &#62; 1&#47;2 hemit&#243;rax&#41;&#44; aparecen tractos de fibrina&#44; loculaciones o engrosamiento pleural en la ecograf&#237;a o hay afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; se establece la indicaci&#243;n de drenaje&#46; Pero&#44; &#191;cu&#225;l es la mejor opci&#243;n&#63; El tratamiento &#243;ptimo resultar&#225; en una menor estancia hospitalaria&#44; menor posibilidad de necesitar tratamientos de rescate y menor formaci&#243;n de cicatrices pleuropulmonares&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de fibrina resulta en la aparici&#243;n de loculaciones que dificultan el drenaje&#46; El objetivo de la instilaci&#243;n de fibrinol&#237;ticos en la cavidad pleural es romper los tractos de fibrina y limpiar los poros linf&#225;ticos&#44; mejorando el drenaje&#46; La tasa de &#233;xito descrita en la bibliograf&#237;a es del 80-90&#37; con una seguridad demostrada&#44; y su principal efecto secundario es el dolor postinstilaci&#243;n&#46; Pero s&#243;lo hay 2 estudios aleatorizados&#46; Thomson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> enfrentan en un estudio prospectivo a la urocinasa con suero fisiol&#243;gico&#44; y observan una reducci&#243;n significativa en el tiempo de hospitalizaci&#243;n en el primer grupo&#46; En contra de esto&#44; singh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> comparan suero fisiol&#243;gico con la estreptocinasa sin encontrar diferencias significativas&#46; un aspecto interesante a tener en cuenta es la observaci&#243;n de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> sobre la tendencia a la formaci&#243;n de tractos de fibrina m&#225;s adherentes y loculaciones tras el uso de fibrinol&#237;ticos&#44; lo que dificultar&#237;a una posible toracoscopia posterior y aumentar&#237;a las posibilidades de toracotom&#237;a en caso de fracasar las instilaciones&#46; La toracoscopia videoasistida &#40;VATS&#41; se realiza a trav&#233;s de uno&#44; 2 o 3 puertos de entrada y busca una limpieza exhaustiva de la cavidad pleural&#46; Su uso en el tratamiento del empiema ha aumentado en estos &#250;ltimos a&#241;os&#46; Inicialmente utilizada como tratamiento de rescate tras el fallo de los fibrinol&#237;ticos&#44; cada vez se usa m&#225;s como tratamiento inicial de elecci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los estudios publicados que analizan los resultados de la VATS o comparan la VATS frente a los fibrinol&#237;ticos encuentran que la toracoscopia tiene menor tasa de fallo y reducci&#243;n en el tiempo de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a>&#46; Se describen 2 estudios prospectivos aleatorizados&#46; En el primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se compara la VATS con la estreptocinasa en adultos&#46; Para su autor&#44; la toracoscopia es el tratamiento de elecci&#243;n en derrames fibropurulentos o loculados por una mayor eficacia y menor hospitalizaci&#243;n y coste&#46; El segundo&#44; realizado en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; no encuentra diferencias significativas entre el empleo de urocinasa y la toracoscopia en todos los puntos analizados&#44; excepto en el coste&#46; En una revisi&#243;n de Coote y Kay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para la biblioteca Cochrane&#44; la VATS parece superior en empiemas tabicados y de gran tama&#241;o en cuanto al tiempo de permanencia de los tubos y de estancia hospitalaria&#44; aunque reconoce que se necesitan estudios m&#225;s amplios&#46; En una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a&#44; Gates et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> encuentran unos resultados superiores de la VATS con menor hospitalizaci&#243;n en comparaci&#243;n con el drenaje&#44; los fibrinol&#237;ticos o la toracotom&#237;a&#44; aunque en una serie propia ve en los fibrinol&#237;ticos una alternativa igualmente efectiva&#46; Doski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> observan un n&#250;mero menor de procedimientos y una estancia hospitalaria menor en aquellos en los que la toracoscopia se realiza de forma primaria&#44; frente a los que se realiza como tratamiento secundario&#46; Cohen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> obtienen una reducci&#243;n significativa en la estancia hospitalaria y una necesidad menor de cirug&#237;a de rescate en el tratamiento del empiema en fase fibropurulenta en el grupo de la VATS&#44; al compararla con un grupo control tratado con tubo de drenaje aislado&#46; Khalil et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> no encuentran diferencias entre fibrinol&#237;ticos&#44; toracoscopia o toracotom&#237;a en cuanto a d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y tasa de complicaci&#243;n con una mayor tasa de fallo con la urocinasa&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que muchos son an&#225;lisis retrospectivos&#44; que no hay consenso en los criterios diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos utilizados y que hay variaciones en las t&#233;cnicas usadas&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay controversia en el tama&#241;o de tubo de drenaje que se debe utilizar&#46; No hay evidencia de una eficacia mayor con un tama&#241;o mayor&#46; En an&#225;lisis posteriores en sus estudios&#44; Thomson y Sonnappa encontraron mejores resultados en los pacientes en los que se hab&#237;a utilizado tubos de drenaje de menor calibre&#44; y Pierrepoint et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> llegaron a esta misma conclusi&#243;n en una revisi&#243;n retrospectiva&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la toracotom&#237;a&#44; est&#225; demostrado que reduce significativamente el tiempo de estancia hospitalaria y aumenta la tasa de &#233;xitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; pero por su morbilidad queda reservada a los casos de fracaso de la toracoscopia&#46; Est&#225; indicada en empiemas complicados de mala evoluci&#243;n &#40;paquipleuritis&#44; f&#237;stula broncopulmonar&#41;&#44; en los que la tomograf&#237;a computarizada es la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que la VATS puede ser una estrategia muy efectiva al aumentar la posibilidad de reexpansi&#243;n completa y mejorar el drenaje del l&#237;quido&#44; lo que permite una limpieza exhaustiva con visi&#243;n directa&#44; sin poner en riesgo la integridad de la superficie del pulm&#243;n&#44; y la toracoscopia temprana puede producir mejores resultados cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la bibliograf&#237;a&#44; proponemos un algoritmo terap&#233;utico en el que la toracoscopia desempe&#241;a un papel fundamental&#46; Creemos que ante la aparici&#243;n de tabiques en la ecograf&#237;a&#44; debe realizarse una VATS temprana para realizar una limpieza profunda de la cavidad&#44; con rotura de tabiques&#44; ex&#233;resis de tejido fibrinoso y lavado repetido y abundante de la cavidad pleural con suero fisiol&#243;gico a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Conclusiones</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental establecer el momento &#243;ptimo de actuaci&#243;n y el tratamiento adecuado&#46; Sin evidencia suficiente que recomiende la toracocentesis diagn&#243;stica de rutina&#44; la ecograf&#237;a va asent&#225;ndose como prueba complementaria de elecci&#243;n&#46; una vez indicado el drenaje&#44; la tendencia actual es la realizaci&#243;n de toracoscopia temprana&#44; dada su eficacia y seguridad probada&#46; &#201;sta es nuestra preferencia&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a pone de manifiesto la necesidad de realizar estudios prospectivos&#46; Actualmente se est&#225; llevando a cabo un estudio multic&#233;ntrico que busca comparar la eficacia de urocinasa frente a la toracoscopia en el tratamiento del empiema paraneum&#243;nico en la infancia&#44; en el que participan 7 hospitales espa&#241;oles&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16962818
Idioma original: Español
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2020 Mayo 78 24 102
2020 Abril 65 11 76
2020 Marzo 112 13 125
2020 Febrero 106 30 136
2020 Enero 61 16 77
2019 Diciembre 45 21 66
2019 Noviembre 38 8 46
2019 Octubre 47 9 56
2019 Septiembre 36 15 51
2019 Agosto 26 2 28
2019 Julio 46 16 62
2019 Junio 18 15 33
2019 Mayo 17 26 43
2019 Abril 34 27 61
2019 Marzo 25 29 54
2019 Febrero 22 24 46
2019 Enero 11 17 28
2018 Diciembre 87 33 120
2018 Noviembre 110 31 141
2018 Octubre 137 30 167
2018 Septiembre 106 14 120
2018 Agosto 121 20 141
2018 Julio 72 14 86
2018 Junio 133 22 155
2018 Mayo 125 17 142
2018 Abril 160 38 198
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