Déficit de alfa-1-antitripsina
Enfermedad digestiva
Ramón Tormo
Unidad de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. Hospital Quirón. Barcelona. España.
Unidad de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. Vía Augusta. Barcelona. España.
Leído
6408
Vecesse ha leído el artículo
1813
Total PDF
4595
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1696281808748674" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74867-4" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-06-01" "aid" => "74867" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "mis" "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:135-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1098 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 71 "HTML" => 561 "PDF" => 466 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1696281808748686" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74868-6" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-06-01" "aid" => "74868" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "mis" "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:140-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4200 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 71 "HTML" => 3353 "PDF" => 776 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Dismorfología</span>" "titulo" => "Dismorfología clínica genética I: enfoque diagnóstico del paciente dismórfico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "140" "paginaFinal" => "146" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 833 "Ancho" => 769 "Tamanyo" => 47011 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hernia diafragmática congénita. La falta de cierre del diafragma produce, como consecuencia, la herniación de las visceras abdominales hacia el tórax y una hipoplasia pulmonar consecuente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Antonio González-Meneses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "González-Meneses" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748686?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16962818/0000000600000003/v1_201812120912/S1696281808748686/v1_201812120912/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1696281808748662" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74866-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-06-01" "aid" => "74866" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "mis" "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:127-34" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 768 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 68 "HTML" => 519 "PDF" => 181 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Déficit de alfa-1-antitripsina</span>" "titulo" => "Diferencias clínicas de tratamiento en niños y adultos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "127" "paginaFinal" => "134" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 439 "Ancho" => 1287 "Tamanyo" => 40403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio familiar. Árbol genealógico.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rafael Vidal, Antonio Moreno" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Vidal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Moreno" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748662?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16962818/0000000600000003/v1_201812120912/S1696281808748662/v1_201812120912/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Déficit de alfa-1-antitripsina</span>" "titulo" => "Enfermedad digestiva" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "139" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Ramón Tormo" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "Tormo" "email" => array:1 [ 0 => "tormo42@yahoo.es" ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Unidad de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. Hospital Quirón. Barcelona. España." "identificador" => "af0005" ] 1 => array:2 [ "entidad" => "Unidad de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. Vía Augusta. Barcelona. España." "identificador" => "af0010" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento del déficit de alfa-1-antitripsina (α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ), como causa de enfermedad hepática y pulmonar, tuvo lugar en 1963, y ayudó mucho a comprender la enfermedad del enfisema pulmonar. El déficit PiZZ de alfa-1-antitripsina (A1ATDZZ) es la causa genética más frecuente de enfermedad crónica hepática, pero sólo el 10-15% de los individuos PiZZ desarrolla enfermedad hepática en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Varios estudios han demostrado patrones diferentes de progresión de la enfermedad en hermanos con fenotipo PiZZ. Es conocido el estudio de Hinds et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en el que los autores analizaron retrospectivamente los casos aislados publicados de pacientes diagnosticados de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ, homocigosis PiZZ, en los años 1978–2002, y compararon el patrón de afectación hepática entre hermanos con esta enfermedad. Identificaron a 29 familias con más de un hijo afectado con el fenotipo PiZZ, en las que 21 (72%) hermanos PiZZ de esas 29 familias tenían afectación hepática, con una gravedad similar en 6 (29%), mientras que en 8 (28%) no había afectación hepática. Cinco de los 7 niños que requirieron trasplante hepático tenían hermanos sin disfunción hepática persistente. Su estudio indica que hay un grado variable de afectación hepática en hermanos con alteraciones del hígado, relacionadas con la A1ATDZZ, por lo que se concluye que factores ambientales y genéticos deben influir en la progresión de la enfermedad. Es la causa metabólica más frecuente de trasplante hepático en la infancia.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit PiZZ de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ (A1ATDZZ), u homocigoto para el alelo mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ, está asociado con el desarrollo prematuro de enfisema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y es la causa más común de enfisema pulmonar en el adulto, como lo es en la infancia, como causa genética más frecuente de afectación hepática. En uno de los estudios más extensos, realizado en Suecia, la incidencia es aproximadamente de 1 en 1.639 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En Estados Unidos, se cifró en 1 por 2.000 recién nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitripsina (α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT) es una glucoproteína secretora de aproximadamente unos 55 kD, que inhibe las proteasas destructivas de los neutrófilos, incluidas las elastasas, la catepsina G y la proteinasa 3. La α<span class="elsevierStyleInf">1</span> procede, sobre todo, del hígado y puede ascender sobre sus valores normales unas 3–5 veces ante agresiones tisulares o inflamación. La proteína α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ queda retenida en el retículo endoplasmático, más que secretarse en la sangre o fluidos corporales.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ se caracteriza por la alteración de un nucleótido, debido a la sustitución anormal de glutamina 342 por lisina; esto conduce a una disminución selectiva de la secreción de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, con acumulación anormal de proteína en el retículo endoplasmático, debido al plegamiento anormal que esa sustitución produce.<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Patogenia de las lesiones</span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Origen de la enfermedad pulmonar</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos individuos deficientes en α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT desarrollan enfermedad pulmonar y enfisema en la edad adulta. Como cita Perlmutter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el enfisema se debe a una disminución de las moléculas α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT en el tracto respiratorio distal, lo que permite un ataque elastolítico desregulado a la matriz del tejido conectivo del pulmón, al no poderse inhibir la actividad elastásica de los neutrófilos por la deficiente presencia de α<span class="elsevierStyleInf">1-</span>AT; esta proteína representa más del 90% de la actividad inhibitoria de la elastasa de los neutrófilos. La inactivación oxidativa de las moléculas residuales de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT por el humo de tabaco desempeña un papel importante en la patogenia del enfisema en estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Origen de la enfermedad hepática</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está tan claro como en el caso del origen de la enfermedad pulmonar. Según la bibliografía, no se debe a un déficit de actividad antielastásica, sino, más bien, al efecto hepatotóxico de la retención de los agregados de la molécula mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ en el retículo endoplasmático de la célula hepática. Este defecto, debido a la anormal sustitución de glutamina por lisina, no es específico de las células hepáticas, sino que también afecta a otros dominios de síntesis de α<span class="elsevierStyleInf">1</span> fuera del hígado, como macrófagos y otras líneas celulares. Una vez traslocada al lumen del retículo endoplasmático, la proteína mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span> es incapaz de atravesar el resto de las vías secretoras, debido a su plegado anormal. Además, esta molécula, anormalmente plegada, ve reducida su estabilidad, y forma polímeros por mecanismos de inserción. Su acumulación a largo término puede conducir a una liberación de enzimas lisosomiales y a una autofagia, con aparición de autofagosomas.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras teorías sobre la patogenia de la lesión hepática se centran en la inmunidad, debido a una respuesta anormal inmunitaria ante antígenos hepáticos, fundamentado en la observación de que linfocitos de pacientes PiZZ son citotóxicos en hepatocitos aislados; probablemente, éste sea un efecto inespecífico debido a que linfocitos de niños PiMM, pero con similar grado de lesión hepática de otro origen, son también citotóxicos en hepatocitos aislados.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han demostrado un aumento de la expresión del antígeno de histocompatibilidad, haplotipo HLA-DR3-DW25 en paciente con déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT y afectación hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una de las causas más frecuentes de afectación hepática neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sólo un 10-15% de la población deficiente desarrolla una lesión hepática los primeros 20 años de la vida. Otros factores genéticos y ambientales contribuirán al desarrollo de la enfermedad.</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Qué es la α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT es un inhibidor de las proteasas séricas en general, y sobre todo las elastasas de los neutrófilos, la catepsina G y la proteinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Al parecer, la inhibición de la elastasa de los neutrófilos es la función más importante de la α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sintetiza principalmente en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta proteína está codificada por un gen de aproximadamente 12,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb, localizado en el cromosoma 14q31-32.3; este gen se considera un seudogén. También están estrechamente unidos al cromosoma 14 genes para otros 3 miembros de las serpinas: α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antiquimotripsina, inhibidor de la proteína C y globulina captadora de corticoides (<span class="elsevierStyleItalic">corticosteroid binding globulina</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay más de 75 variantes genéticas de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, reconocibles por electroforesis de proteínas, que se diferencian por puntos de mutación, que comprenden: el sistema Pi (sistema proteinasa inhibidor); por electroforesis en gel de almidón en pH ácido, hay diferentes emigraciones, que comprenden desde la emigración normal (alrededor de la mitad de lo que sería el alfabeto), sobre la letra M (PiMM) a la que no emigra, porque no existe la última letra Z (PiZ, homocigoto PiZZ), y el déficit heterocigoto PiMZ es el más frecuente, con disminución de la concentración de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT en el retículo endoplasmático del hepatocito, la variante más frecuentemente asociada con enfisema en la edad adulta. Los individuos heterocigotos están también predispuestos a presentar, en la adolescencia, cirrosis criptogenética, hepatitis crónica con menor riesgo en el futuro de carcinoma hepatocelular que los homocigotos.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace poco se descubrió una anomalía relacionada con el daño hepático. En muchos procesos patológicos donde hay una agregación anormal de proteínas, se ha descrito una lectura anómala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, definida como una transcripción defectuosa de la información génica desde el ADN al ARN mensajero, así como su traslación a proteínas mutantes. La proteína anormalmente leída, ubiquitina B (+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) (UBB [+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1]), recientemente se ha identificado en muchos trastornos neurológicos. En 12 fragmentos hepáticos de niños afectados de déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, se halló la proteína ubiquitina MM en hígados cirróticos, con lo que se demuestra que, en niños afectados de déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT y cirrosis, la ubiquitina MM es un cofactor necesario para la agregación de la isoforma ZZ mutante.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Clínica en la afectación hepática del déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1969, Sharp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describió por primera vez la asociación entre el déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT y enfermedad hepática, y observó también los típicos cuerpos de inclusión en el retículo endoplasmático de las células hepáticas.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sveger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> realizó en Suecia el estudio más importante sobre esta enfermedad en recién nacidos, y revisó las historias de 200.000 recién nacidos; identificó a 127 con déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, PiZZ, y desde entonces les ha realizado el seguimiento. Se los evaluó clínicamente a los 6 meses de edad; 14 de los 127 habían tenido una ictericia obstructiva prolongada (grupo I). Nueve de estos lactantes, según la clínica y el laboratorio, tenían una afectación hepática grave, y los 5 restantes presentaban una afectación del hígado leve. Otros 8 lactantes PiZZ (grupo II) tenían elevaciones mínimas de la bilirrubina, las transaminasas y del tamaño del hígado. El 50% aproximadamente de los que quedaban (grupo III) tenía tan sólo cifras algo elevadas de las transaminasas.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisados a los 18 años de edad, 3 del gupo I con ictericia obstructiva prolongada fallecieron antes de los 8 años de edad. Más del 85% de los niños PiZZ restantes tenía las transaminasas persistentemente elevadas, pero ningún signo de afectación de la función hepática.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, según nuestra experiencia, en el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, con 32 niños observados y seguidos, tan sólo se ha realizado trasplante hepático a 5; el resto presenta una afectación hepática entre leve y moderada.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico inicial suele ser el de una colestasis neonatal persistente, con elevación de las transaminasas y de los parámetros indicadores de colestasis, como la bilirrubina de predominio directo, el colesterol, la lipoproteína X y la fosfatasa alcalina, ya de por sí elevada en esta edad, y pueden alcanzar valores superiores; la protrombina puede estar baja entre el 60 y el 50%, más bien por la colestasis y la malabsorción de vitamina K, liposoluble, que por la insuficiencia hepática. En algunas ocasiones, pueden simular una atresia de vías biliares, con prurito más o menos intenso. Como la proteína α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT es una proteína inflamatoria, en caso de dosificación en sangre (coincidiendo con una agresión viral u otra), el paciente puede presentar unos valores por encima de los valores típicos del déficit, y simular una falsa normalidad.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras ocasiones, se presenta como una elevación de las transaminasas en un lactante, por otra parte completamente sano y sin visceromegalia. En otras ocasiones, al realizar pruebas por tener hermanos afectados, se ha diagnosticado a algunos pacientes heterocigotos u homocigotos. Con mucha menor frecuencia, se presentan con complicaciones hemorrágicas, hematomas, hemorragias gastrointestinales. Entre estos extremos citados, se encuentra el resto del abanico de las formas de presentación.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Diagnóstico</span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">En el período neonatal</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico podrá seguir diferentes caminos, según la edad en la que se hace más manifiesto el cuadro. En el período neonatal suele presentarse como un cuadro de colestasis, que con mucha frecuencia hace pensar en la atresia de vías biliares. Se ha de intentar separar ambos cuadros lo antes posible, ya que, si se trata de una atresia, el paciente debe ser intervenido lo antes posible, a lo sumo antes de los 2,5 meses, para evitar daños hepáticos irreparables en el lactante. La bilirrubina directa estará elevada, así como la lipoproteína X, el colesterol y la fosfatasa alcalina, y hallaremos una cierta acolia y coluria. La similitud con la atresia de vías biliares nos obligará a practicar ecografías abdominales, que en caso de atresia no pondrán de manifiesto la vesícula biliar, así como gammagrafías con ácido parahidroximidodiacético (PIPIDA), que, en caso de déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, mostrarán un paso del isótopo al intestino. De todas formas, hay casos descritos de déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT sin paso de contraste isotópico al intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. La protrombina suele estar conservada; sus déficit suelen deberse más a malabsorción de la vitamina K liposoluble que a insuficiencia hepática. Esta duda se puede despejar en ocasiones tan sólo administrando vitamina K por vía intramuscular.</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La galactosemia suele cursar con cuadros mucho más alarmantes de inicio, ya que al haber un paso de galactosa a través de la placenta, durante la gestación (siempre que la madre tome leche, que es lo habitual en nuestra sociedad) o bien al nacer, se puede ver signos de cirrosis, ascitis o hipertensión portal.</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cuadro es la tirosinemia hereditaria, que puede simular clínicamente el déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>- AT. La prueba más importante en este cuadro es la dosificación de la succinilacetona en orina, pero teniendo muy en cuenta que la orina ha de ser fresca, recién recogida y conducida de forma inmediata al laboratorio, pues de otro modo se inactiva la succinilacetona y podemos errar el diagnóstico.</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, la fibrosis quística del páncreas nos ha inducido a error; la práctica del test del sudor o el estudio de las deleciones más frecuentes nos llevarán al diagnóstico. En ciertas comunidades de España, ha sido de gran ayuda la dosificación de la tripsina inmunorreactiva en sangre, nada más nacer, como método de cribado, junto con el de otras metabolopatías, como galactosemia, fenilcetonuria, etc., pero se debe tener en cuenta que hay un cierto número de falsos negativos.</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones neonatales, como la producida por el citomegalovirus, el toxoplasma, el virus Epstein Barr, etc., obligarán a practicar serologías.</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">En el lactante y el niño de más edad</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro se manifiesta tan sólo como el de una citólisis, generalmente sin ningún signo ni síntoma más asociados, hasta que de forma bastate más tardía aparezcan signos de una cirrosis, afortunadamente en escasas ocasiones.</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos, es una de las causas frecuentes de cirrosis criptogenética y hepatocarcinoma hepatocelular, en pacientes en los que nunca se había diagnosticado afectación hepática previa.<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Heterocigosis y daño hepático</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una evidencia clara de que la heterocigosis α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT MZ cause daño hepático en niños. Tampoco está claro si los adultos heterocigotos MZ están predispuestos a la agresión hepática. En un estudio retrospectivo interesante de la Clínica Mayo, se mostró que había una amplia prevalencia de heterocigosis para la α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ en un grupo de estos pacientes, sin ninguna otra causa etiológica que explicara su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En otro amplio estudio realizado en un hospital austríaco universitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, se volvió a estudiar a pacientes previamente diagnosticados con los métodos más sofisticados y con las pruebas más sensibles, y se llegó a la conclusión de que la heterocigosis puede influir en caso de coinfección con virus de la hepatitis B, C o en presencia de enfermedades autoinmunitarias. Aunque hay la impresión general de que la heterocigosis para la α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ puede predisponer a la afectación hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, no se pueden extraer resultados concluyentes de que la agresión pueda explicarse por el déficit aislado.</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Afectación hepática y otras variantes alélicas</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito afectación hepática en otras variantes alélicas de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT. Niños con una heterocigosis compleja tipo PisZ presentaban una enfermedad hepática similar a niños PiZZ. Hay varias publicaciones de afectación hepática en déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT tipo PIM Malton<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, en la que la proteína anormal α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT tipo PIM Malton presenta polimerización y retención dentro del retículo endoplasmático.</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito afectación hepática en pacientes con otras variantes alélicas α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, como la PIM Duarte, PIW, PIFZ, aunque siempre queda la duda de que en realidad se tratara de asociaciones con otras enfermedad, como hepatitis C autoinmunitaria, que requieren pruebas más sofisticadas que las que se rea lizaron para un diagnóstico seguro.</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Diagnóstico de laboratorio y anatomopatológico</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basará en el análisis de sangre con determinación de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT en sangre, que deberá estar por debajo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; en ocasiones, en coexistencia con otros procesos intercurrentes, pueden hallarse valores más altos, anormalmente correctos.</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe practicarse siempre la fenotipificación por electroforesis en gel de agarosa en pH ácido, con las salvedades citadas de las variantes alélicas. Hay que recordar que los PiZZ son los más propensos a desarrollar enfermedad hepática, pero, según la bibliografía citada, no se descarta que los PiZM o SM puedan desarrollarla también.</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia hepática es de gran utilidad en el diagnóstico. En el déficit homocigoto PiZZ, la presencia de glóbulos a la tinción con ácido periódico de Schiff no en todas las ocasiones confirma el diagnóstico. En los primeros meses de vida, a veces no se puede observar, y viceversa. La presencia de estos glóbulos también se halla en individuos PiMM afectados de otras hepatopatías. Las inclusiones son eosinofílicas, redondas u ovales, entre 1 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de diámetro, más patentes en los hepatocitos periportales, aunque también pueden verse en las células de Kuppfer y en las de los dúctulos. También puede observarse necrosis hepatocelular, infiltración por células inflamatorias, fibrosis periportal y/o cirrosis.</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Tratamiento</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación hepática debe tratarse según el grado de lesión, y no se puede hacer nada para frenar la evolución. Como en todas las colestasis, hay que controlar los valores de vitaminas liposolubles A, D, E y K, así como la posibilidad de disminución de la protrombina por falta de absorción de la vitamina K liposoluble. El ácido ursodesoxicólico (Ursochol® o Ursobilane®) puede ayudar a mantener bajos los signos de colestasis.</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta ha de ser normal, y tan sólo en grados avanzados de hepatopatía habrá que vigilar la cantidad de proteínas a administrar, para evitar hiperamoniemias, así como la cantidad de electrolitos, sodio, potasio, etc. Al inicio de las afectaciones graves, podrá ser útil inyectar Konakion® intramuscular para mantener el tiempo de protrombina dentro de unos valores correctos.</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la continuidad de la evolución, el trasplante hepático es la única solución. En nuestra unidad de gastroenterología, de los 32 pacientes controlados, tan sólo se ha realizado trasplante hepático a 5. A algunos se les acabó realizando el trasplante sin haber presentado colestasis neonatal, hecho también descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Algunos de nuestros pacientes presentaron problemas banales renales, que evolucionaron bien en el postoperatorio, el cual tampoco presentó ninguna diferencia en la evolución del postoperatorio del trasplante por otras enfermedades. Un punto interesante a citar en el tratamiento es que algunos pacientes, afectados de déficit heterocigoto de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT y fibrosis quística, presentaron una evolución mejor de la función pulmonar de esta enfermedad, y requirieron tratamientos menos agresivos, respecto a los no afectados, hecho también descrito por Mahadeva et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Patogenia de las lesiones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Origen de la enfermedad pulmonar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Origen de la enfermedad hepática" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Qué es la α-AT" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Clínica en la afectación hepática del déficit de α-AT" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "En el período neonatal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "En el lactante y el niño de más edad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Heterocigosis y daño hepático" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Afectación hepática y otras variantes alélicas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Diagnóstico de laboratorio y anatomopatológico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Tratamiento" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Bibliografía recomendada</span>" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="201812120913115507"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:19 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115501" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115502" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115503" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115504" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115505" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115506" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115507" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 144 "Ancho" => 667 "Tamanyo" => 27242 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115508" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon04.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "201812120913115509" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon05.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 46 "Tamanyo" => 943 ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "2018121209131155010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon06.jpeg" "Alto" => 30 "Ancho" => 29 "Tamanyo" => 443 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "2018121209131155011" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon04.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "2018121209131155012" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 44 "Ancho" => 44 "Tamanyo" => 837 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "2018121209131155013" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon04.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "2018121209131155014" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon04.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "2018121209131155015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon04.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 15 => array:6 [ "identificador" => "b0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120913115501"></elsevierMultimedia>El déficit PiZZ de alfa1-antitripsina (A1ATDZZ) es la causa genética más frecuente de enfermedad crónica hepática, pero sólo el 10-15% de los individuos PiZZ desarrolla enfermedad hepática en la infancia.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120913115502"></elsevierMultimedia>El A1ATDZZ, u homocigota para el alelo mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span> -ATZ, está asociada con desarrollo prematuro de enfisema pulmonar, siendo la causa más común de enfisema pulmonar en el adulto; los heterocigotos también pueden presentar afectación pulmonar en épocas tardías.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120913115503"></elsevierMultimedia>En el período neonatal, la presentación suele ser de una colestasis grave, aunque hay neonatos con A1ATDZZ sin clínica.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120913115504"></elsevierMultimedia>Se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con la atresia de vías biliares, para no prolongar la intervención de derivación biliar, que puede ser curativa en la atresia.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120913115505"></elsevierMultimedia>En épocas posteriores de la vida, se puede presentar como una hepatitis de otro origen, con grado mínimo o sin colestasis.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120913115506"></elsevierMultimedia>El tratamiento se basa en el soporte de la función hepática, la administración de vitaminas liposolubles, el control de la protrombina y, en casos avanzados, la preparación para el trasplante de hígado.</p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>" ] ] 16 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alfa-1-antitripsina (α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT) es una glucoproteína secretora de aproximadamente unos 55 kD, que inhibe las proteasas destructivas de los neutrófilos. La α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT procede, sobre todo, del hígado, y está codificada por un gen o seudogén de aproximadamente 12,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb, localizado en el cromosoma 14q31-32.3. Al parecer, la inhibición de la elastasa de los neutrófilos es la función más importante de la α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proteína α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ está retenida en el retículo endoplasmático, más que secretarse en la sangre o los fluidos corporales. La mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ se caracteriza por la alteración de un nucleótido, debido a la sustitución anormal de glutamina 342 por lisina; esto conduce a una disminución selectiva de la secreción de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT, con acumulación anormal de proteína en el retículo endoplasmático.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ es la causa genética más frecuente de enfermedad crónica hepática, pero sólo el 10-15% de los afectados desarrolla la enfermedad hepática en la infancia; incluso hay patrones diferentes de progresión en hermanos con fenotipo PiZZ. Por ello, se considera que factores ambientales y genéticos han de influir en la progresión de la enfermedad.</p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] 17 => array:6 [ "identificador" => "b0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, muchos individuos deficientes desarrollan enfermedad pulmonar y enfisema en la edad adulta. Es decir, las manifestaciones de esta enfermedad son dobles, afectan a 2 sistemas diferentes y, en general, a edades diferentes.</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Patogenia</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación pulmonar se debe a la disminución de las moléculas α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT en el tracto respiratorio distal, lo que induce un ataque elastolítico irregular a la matriz del tejido conectivo del pulmón, al no poderse inhibir la actividad elastásica de los neutrófilos por la presencia deficitaria de α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT.</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teoría más aceptada de la etiopatogenia de la lesión hepática es por el efecto hepatotóxico de la retención de los agregados de la molécula mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-ATZ en el retículo endoplasmático de la célula hepática. Este defecto, debido a la sustitución anormal de glutamina por lisina, no es específico de las células hepáticas, sino que también afecta a otros dominios de síntesis de α<span class="elsevierStyleInf">1</span> fuera del hígado, como macrófagos y otras líneas celulares. Una vez traslocada al lumen del retículo endoplasmático, la proteína mutante α<span class="elsevierStyleInf">1</span> es incapaz de atravesar el resto de las vías secretoras debido a su anormal plegado.</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, esta molécula anormalmente plegada ve reducida su estabilidad, y forma polímeros por mecanismos de inserción. Su acumulación a largo término puede conducir a una liberación de enzimas lisosomiales y a una autofagia, con aparición de autofagosomas.</p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] 18 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Manifestaciones clínicas</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como punto clave a recordar, desde el punto de vista hepático, esta afección cursa en ocasiones con un cuadro de colestasis neonatal grave, que debe plantear el diagnóstico diferencial con otros cuadros semejantes, como el de la atresia de vías biliares.</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones pueden ser ictericia destructiva prolongada, si bien la mayoría de los pacientes solo presentan transaminasas elevadas sin otros signos de afectación hepática.</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Tratamiento</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación hepática debe tratarse según el grado de lesión; no se puede hacer nada para frenar la evolución. Como en todas las colestasis, hay que controlar los valores de vitaminas liposolubles A, D, E y K, la posibilidad de disminución de la protrombina por falta de absorción de la vitamina K, liposoluble. El ácido ursodesoxicólico (Ursochol® o Ursobilane®) puede ayudar a mantener bajos los signos de colestasis.</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la continuidad de la evolución, la única solución es el trasplante hepático.</p></span></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="201812120913115507"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Variable degree of liver involvement in siblings with PiZZ alpha-1-antitrypsin deficiencyrelated liver disase" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Hinds" 1 => "A. Hadchouel" 2 => "N.P. Shanmugham" 3 => "A. Al-Hussaini" 4 => "S. Chambers" 5 => "P. Cheeseman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.mpg.0000226370.09085.39" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr." "fecha" => "2006" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "136" "paginaFinal" => "138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16819392" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2. <elsevierMultimedia ident="2018121209131155011"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "401" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency En" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "DH. Perlmutter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "paginaInicial" => "1376" "edicion" => "4" "serieTitulo" => "Pediatric Gastrointestinal Disease." "serieFecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209131155012"></elsevierMultimedia> <elsevierMultimedia ident="2018121209131155013"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Liver disease in α<span class="elsevierStyleInf">1</span>- antitrypsin deficiency detected by screening 200,000 infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Sveger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM197606102942404" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1976" "volumen" => "294" "paginaInicial" => "1316" "paginaFinal" => "1321" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1083485" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "6" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency. High prevalence in the St. Louis area determined by populations screening" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "EK Silverman" 1 => "JP Mielitch" 2 => "JA. Pierce" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm/140.4.961" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1989" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "961" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2679271" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "HLA phenotypeand gene polymorphism in juvenile liver disease associated with alpha 1 antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.G. Dougherty" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hepatology." "fecha" => "1990" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "223" "paginaFinal" => "232" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alpha-1-antitrypsin deficiency: diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.H. Perlmutter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Liv Dis." "fecha" => "2004" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "839" "paginaFinal" => "859" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical conseuqences and diagnosis of congenital alpaha 1 anti trypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Lipska" 1 => "J. Wysocka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Przegl Lek." "fecha" => "1998" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "537" "paginaFinal" => "541" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10224869" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "5" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The human corticosteroid binding globuline gene is located on chromosome 14q31-q32.1 near two other serine protease inhibitor genes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "GE Seralini" 1 => "D Berube" 2 => "R Gagne" 3 => "GL. Hammond" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hum Genet" "fecha" => "1990" "volumen" => "8" "numero" => "6" "paginaInicial" => "73" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cirrhosis associated with alpha-1-antitrypsin deficiency: a previously unrecognized inherited disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.L. Sharp" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Lab Clin Med." "fecha" => "1969" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "934" "paginaFinal" => "939" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4182334" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of mebrofenin hepatoscintigraphy in neonatal-onset jaundice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Johnson" 1 => "H.M. Alton" 2 => "S. Chapman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s002470050505" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Radiol." "fecha" => "1998" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "937" "paginaFinal" => "941" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9880637" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "8" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Concurrence of α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency and biliary atresia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "KS Nord" 1 => "S Saad" 2 => "VV Joshi" 3 => "LC. Mc Loughlin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "1987" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "416" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3498023" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12. <elsevierMultimedia ident="2018121209131155014"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased risk of chronic liver failure in adults with hterozygous α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "I.W. Graziadei" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/hep.510280421" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology." "fecha" => "1998" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "1058" "paginaFinal" => "1063" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9755243" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13. <elsevierMultimedia ident="2018121209131155015"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High prevalence of viral infections in adults with homozygous and heterozygous α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency and chronic liver disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Propst" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med." "fecha" => "1992" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "641" "paginaFinal" => "645" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1530195" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "45" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Molecular basis of the liver and lung disease associated with α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficency allele Mmalton" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "DT Curiel" 1 => "MD Holmes" 2 => "H Okayama" 3 => "ML Brantly" 4 => "C Vogelmeier" 5 => "WD Travis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Biol Chem" "fecha" => "1989" "volumen" => "264" "paginaInicial" => "13938" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2788166" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heterozygous M3Mmalton alpha 1-antitrypsin deficiency associated with end-stage liver disease: case report and review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. Canva" 1 => "S. Piotte" 2 => "J.P. Aubert" 3 => "N. Porchet" 4 => "M. Lecmte-Houcke" 5 => "G. Huet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Chem." "fecha" => "2001" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "1490" "paginaFinal" => "1496" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11468249" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Liver transplantation in alpha-1-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. Németh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur J Pediatr." "fecha" => "1999" "volumen" => "158" "numero" => "Suppl 2" "paginaInicial" => "S85" "paginaFinal" => "S88" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10603106" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alpha 1 antitrypsin deficiency alleles and severe cystic fibrosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Mahadeva" 1 => "B. Stewart" 2 => "D. Bilton" 3 => "D.A. Lomas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "1998" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "1022" "paginaFinal" => "1024" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10195072" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "lecturaRecomendada" => array:1 [ 0 => array:3 [ "vista" => "all" "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Bibliografía recomendada</span>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0090" "etiqueta" => "Graziadei, 1998" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased risk of chronic liver failure in adults with hterozygous α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "I.W. Graziadei" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hepatology." "fecha" => "1998" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "1058" "paginaFinal" => "1063" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0095" "etiqueta" => "Propst, 1992" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High prevalence of viral infections in adults with homozygous and heterozygous α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency and chronic liver disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Propst" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med." "fecha" => "1992" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "641" "paginaFinal" => "645" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0100" "etiqueta" => "Perlmutter, 2004" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.H. Perlmutter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Pediatric gastrointestinal disease" "paginaInicial" => "1376" "paginaFinal" => "1401" "edicion" => "4th ed." "serieFecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0105" "etiqueta" => "Sveger, 1976" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Liver disease in α<span class="elsevierStyleInf">1</span>- antitrypsin deficiency detected by screening 200,000 infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Sveger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1976" "volumen" => "294" "paginaInicial" => "1316" "paginaFinal" => "1321" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16962818/0000000600000003/v1_201812120912/S1696281808748674/v1_201812120912/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "76692" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Actualización : Déficit de alfa-1-antitripsina" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16962818/0000000600000003/v1_201812120912/S1696281808748674/v1_201812120912/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748674?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 28 | 35 | 63 |
| 2024 Septiembre | 51 | 63 | 114 |
| 2024 Agosto | 53 | 47 | 100 |
| 2024 Julio | 60 | 40 | 100 |
| 2024 Junio | 54 | 51 | 105 |
| 2024 Mayo | 50 | 59 | 109 |
| 2024 Abril | 68 | 48 | 116 |
| 2024 Marzo | 63 | 39 | 102 |
| 2024 Febrero | 62 | 41 | 103 |
| 2024 Enero | 71 | 35 | 106 |
| 2023 Diciembre | 44 | 32 | 76 |
| 2023 Noviembre | 65 | 55 | 120 |
| 2023 Octubre | 53 | 101 | 154 |
| 2023 Septiembre | 69 | 55 | 124 |
| 2023 Agosto | 61 | 44 | 105 |
| 2023 Julio | 59 | 29 | 88 |
| 2023 Junio | 91 | 37 | 128 |
| 2023 Mayo | 100 | 38 | 138 |
| 2023 Abril | 146 | 33 | 179 |
| 2023 Marzo | 107 | 23 | 130 |
| 2023 Febrero | 651 | 13 | 664 |
| 2023 Enero | 84 | 11 | 95 |
| 2022 Diciembre | 41 | 12 | 53 |
| 2022 Noviembre | 47 | 10 | 57 |
| 2022 Octubre | 58 | 17 | 75 |
| 2022 Septiembre | 79 | 26 | 105 |
| 2022 Agosto | 76 | 17 | 93 |
| 2022 Julio | 54 | 11 | 65 |
| 2022 Junio | 63 | 11 | 74 |
| 2022 Mayo | 57 | 4 | 61 |
| 2022 Abril | 44 | 16 | 60 |
| 2022 Marzo | 63 | 11 | 74 |
| 2022 Febrero | 79 | 17 | 96 |
| 2022 Enero | 98 | 10 | 108 |
| 2021 Diciembre | 103 | 15 | 118 |
| 2021 Noviembre | 64 | 17 | 81 |
| 2021 Octubre | 91 | 15 | 106 |
| 2021 Septiembre | 101 | 20 | 121 |
| 2021 Agosto | 87 | 6 | 93 |
| 2021 Julio | 36 | 9 | 45 |
| 2021 Junio | 32 | 15 | 47 |
| 2021 Mayo | 43 | 9 | 52 |
| 2021 Abril | 167 | 25 | 192 |
| 2021 Marzo | 55 | 7 | 62 |
| 2021 Febrero | 28 | 10 | 38 |
| 2021 Enero | 35 | 10 | 45 |
| 2020 Diciembre | 55 | 20 | 75 |
| 2020 Noviembre | 50 | 11 | 61 |
| 2020 Octubre | 31 | 5 | 36 |
| 2020 Septiembre | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Agosto | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Julio | 29 | 12 | 41 |
| 2020 Junio | 20 | 7 | 27 |
| 2020 Mayo | 45 | 7 | 52 |
| 2020 Abril | 11 | 10 | 21 |
| 2020 Marzo | 31 | 3 | 34 |
| 2020 Febrero | 29 | 6 | 35 |
| 2020 Enero | 27 | 4 | 31 |
| 2019 Diciembre | 33 | 10 | 43 |
| 2019 Noviembre | 19 | 4 | 23 |
| 2019 Octubre | 36 | 7 | 43 |
| 2019 Septiembre | 33 | 6 | 39 |
| 2019 Agosto | 15 | 3 | 18 |
| 2019 Julio | 21 | 11 | 32 |
| 2019 Junio | 3 | 8 | 11 |
| 2019 Mayo | 20 | 19 | 39 |
| 2019 Abril | 26 | 26 | 52 |
| 2019 Marzo | 24 | 35 | 59 |
| 2019 Febrero | 19 | 21 | 40 |
| 2019 Enero | 11 | 19 | 30 |
| 2018 Diciembre | 33 | 32 | 65 |
| 2018 Noviembre | 27 | 45 | 72 |
| 2018 Octubre | 28 | 48 | 76 |
| 2018 Septiembre | 18 | 33 | 51 |
| 2018 Agosto | 29 | 33 | 62 |
| 2018 Julio | 30 | 13 | 43 |
| 2018 Junio | 24 | 28 | 52 |
| 2018 Mayo | 23 | 28 | 51 |
| 2018 Abril | 41 | 29 | 70 |
Mostrar todo