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Ensayos clínicos y práctica clínica
Tratamiento de la hepatitis C
Paloma Jara
Servicio de Hepatología y Trasplantes. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. España.
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durante 48 semanas&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se document&#243; respuesta virol&#243;gica sostenida en 22&#47;26 &#40;47&#44;8&#37;&#41; pacientes con genotipo 1&#44; en 13&#47;13 &#40;100&#37;&#41; con genotipo 2 o 3&#44; en 1&#47;2 con genotipo 4&#46; La respuesta seg&#250;n la v&#237;a de infecci&#243;n fue 19&#47;27 &#40;70&#44;4&#37;&#41; con origen transfusional&#44; 12&#47;25 &#40;48&#37;&#41; casos de transmisi&#243;n vertical y 5&#47;9 de origen desconocido&#46;<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento fue en conjunto bien tolerado&#46; El 83&#37; tuvo leucopenia&#44; pero solamente 3 ni&#241;os requirieron reducir la dosis de pegIFN&#46; El 10&#44;3&#37; desarroll&#243; anticuerpos antitiroideos y disfunci&#243;n tiroidea&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento combinado con pegIFN y ribavirina tuvo resultados esperanzadores y fue bien tolerado en ni&#241;os y adolescentes con hepatitis C cr&#243;nica&#46; La dosificaci&#243;n semanal de pegIFN es un avance considerable en este grupo de edad&#46;<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Resumen</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta ni&#241;os de 3&#8211;16 a&#241;os con hepatitis C cr&#243;nica recibieron tratamiento con peginterfer&#243;n &#40;pegIFN&#41; alfa 2b&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;semana combinado con ribavirina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 24 semanas &#40;genotipos 2 o 3&#41; o 48 semanas &#40;genotipos 1 o 4&#41;&#46; El objetivo fue lograr respuesta virol&#243;gica sostenida&#44; definida como &#225;cido ribonucleico &#40;ARN&#41;-virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; indetectable en la semana 24 de seguimiento despu&#233;s de completado el tratamiento&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo respuesta en el 50&#37; de los pacientes &#40;3&#47;3 genotipo 3&#59; 12&#47;27 genotipo 1&#8211;4&#41;&#46; En la semana 12 de tratamiento&#44; el 52&#37; de los pacientes mostraba ARN-VHC negativo y el 72&#37; presentaba un descenso de la carga viral de &#62; 2 log<span class="elsevierStyleInf">10</span> comparado con la viremia previa al tratamiento&#46; El 87 y el 71&#37; de esos pacientes&#44; respectivamente&#44; consiguieron respuesta virol&#243;gica sostenida&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se suspendi&#243; en 3 ni&#241;os debido a efectos adversos&#46; El 23&#37; de los pacientes necesit&#243; una reducci&#243;n de la dosis de pegIFN debido a neutropenia&#46; Ning&#250;n caso precis&#243; reducci&#243;n de dosis de ribavirina&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento combinado con pegIFN alfa 2b y ribavirina fue eficaz en ni&#241;os con hepatitis C cr&#243;nica&#46; El estado virol&#243;gico en la semana 12 de tratamiento identific&#243; a los futuros respondedores y a los no respondedores&#46; Los f&#225;rmacos fueron razonablemente bien tolerados&#44; sin efectos adversos permanentes&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Cambios en el diagn&#243;stico&#44; cuidado y tratamiento de la enfermedad</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis C es una infecci&#243;n poco frecuente en ni&#241;os de la poblaci&#243;n general&#46; En Europa y Estados Unidos&#44; la positividad de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C &#40;anti-VHC&#41;&#44; indicando infecci&#243;n pasada o cr&#243;nica&#44; se detecta en el 0&#44;1-0&#44;4&#37; de los ni&#241;os&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1990 se iniciaron buenas medidas de cribado obligatorias en los donantes de sangre&#44; con t&#233;cnicas de serolog&#237;a muy sensibles a partir de 1993&#46; La infecci&#243;n infantil en pa&#237;ses desarrollados ocurre desde esa fecha casi &#250;nicamente por transmisi&#243;n madre-hijo&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n madre-hijo puede suceder intra&#250;tero&#44; al final del embarazo&#44; o en el parto&#46; El tipo de parto o lactancia no influyen en el riesgo de transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ocurre en un 1&#44;7-4&#37; de ni&#241;os nacidos de madre anti-VHC positiva &#40;en muchas ocasiones la serolog&#237;a es el &#250;nico marcador conocido de la madre&#41;&#44; y en 4-10&#37; en los nacidos de madre anti-VHC positiva con viremia detectable &#40;ARN-VHC positivo&#44; indicador de infecci&#243;n activa&#41;&#46; Una vez descartada la transmisi&#243;n prenatal o perinatal&#44; la convivencia del ni&#241;o con la madre&#44; o con otros familiares infectados&#44; no conlleva riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la incidencia de hepatitis C infantil se estima en 78&#8211;117 casos por a&#241;o&#44; basado en el modelo te&#243;rico de transmisi&#243;n vertical &#40;400&#46;000 nacimientos&#47;a&#241;o&#44; 0&#44;8-1&#44;2&#37; de las embarazadas anti-VHC positivas&#44; el 70&#37; de ellas vir&#233;micas&#44; con transmisi&#243;n al hijo en 3&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis C adquirida por v&#237;a madre-hijo cursa sin astenia o anorexia apreciables ni ictericia&#46; Se detecta mediante programas de seguimiento en hijos de mujeres anti-VHC positivas o en chequeos sistem&#225;ticos&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento posnatal&#44; el 20&#37; de los ni&#241;os infectados aclara el virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; con mayor probabilidad los infectados por genotipo 3 y en los que presentan cifras de alanina-aminotransferasa &#40;ALT&#41; mayores de 5 veces el l&#237;mite normal&#46; En los ni&#241;os que curan&#44; el ARN-VHC pasa a ser indetectable en alg&#250;n momento durante los primeros 3 a&#241;os de vida&#44; y la positividad de antiVHC persiste&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de ARN-VHC positivo m&#225;s de 3 a&#241;os despu&#233;s del momento del in&#243;culo &#40;el parto&#41; es el par&#225;metro que en ni&#241;os define una infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC&#46; Los datos del seguimiento prospectivo de ni&#241;os con infecci&#243;n vertical indican que despu&#233;s de ese tiempo la curaci&#243;n espont&#225;nea es excepcional&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un mecanismo no citop&#225;tico directo&#44; sino mediado por la respuesta inmunol&#243;gica&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC determina lesiones inflamatorias hep&#225;ticas&#44; con elevaci&#243;n de aminotransferasas y grados variables de infiltrado inflamatorio en el espacio porta&#44; cit&#243;lisis lobular y fibrosis&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n histol&#243;gica es leve en ni&#241;os con hepatitis C cr&#243;nica&#44; en biopsias efectuadas en los primeros a&#241;os de vida&#46; En pacientes pedi&#225;tricos con epidemiolog&#237;a diversa&#44; transfusional o madre-hijo&#44; la biopsia hep&#225;tica muestra fibrosis avanzada &#40;metavir F3&#47;F4&#41; solamente en el 5&#44;3&#37;&#46; La fibrosis significativa es infrecuente en los primeros 10 a&#241;os de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC radica en la posibilidad de progresi&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico en el tiempo&#44; en la vida adulta&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de tratamientos eficaces en la hepatitis C cr&#243;nica ha conducido a la necesidad de definir su aplicaci&#243;n a los ni&#241;os&#46; Los tratamientos son caros&#44; largos y asocian efectos adversos&#46; La enfermedad s&#243;lo excepcionalmente es grave en ni&#241;os&#44; y podr&#237;a posponerse el tratamiento a la edad adulta&#44; e incluso es posible el beneficio de los avances terap&#233;uticos en ese per&#237;odo&#46; Sin embargo&#44; los ni&#241;os cuentan con un cuidado excelente de sus padres&#44; y ello permite un buen cumplimiento y la detecci&#243;n de efectos adversos&#46; El tratamiento puede ser beneficioso en ni&#241;os&#46; La eficacia es excelente en los pacientes respondedores&#44; ya que consigue la curaci&#243;n definitiva de la infecci&#243;n &#40;el t&#233;rmino utilizado es &#8220;respuesta virol&#243;gica sostenida&#8221;&#41;&#44; la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica y la regresi&#243;n de las lesiones inflamatorias hep&#225;ticas&#46; La curaci&#243;n de la infecci&#243;n evita la estigmatizaci&#243;n social del padecimiento de una hepatitis cr&#243;nica&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la obtenci&#243;n de datos comparativos de respuesta a tratamiento y efectos adversos es importante en ni&#241;os&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n aportada por los 2 estudios piloto publicados permite calibrar la tasa de eficacia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; y la frecuencia de efectos adversos graves o permanentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Ambos han aplicado el esquema de tratamiento actualmente considerado m&#225;s eficaz en pacientes adultos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el tratamiento con peginterfer&#243;n &#40;pegIFN&#41; alfa 2b combinado con ribavirina permite la curaci&#243;n del 47&#37; de los ni&#241;os con hepatitis C genotipo 1 y de la pr&#225;ctica totalidad de ni&#241;os con genotipos 2&#8211;3&#46; La duraci&#243;n completa del tratamiento &#40;6 meses en genotipos favorables y 1 a&#241;o en genotipo 1&#41; puede evitarse con la valoraci&#243;n de la respuesta a la semana 12&#44; con una buena capacidad predictiva del resultado temprano logrado&#46; Si no ha habido un descenso &#62; 2 log<span class="elsevierStyleInf">10</span> en la carga viral es esperable el fracaso&#44; y el tratamiento se suspende&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Limitaciones cl&#237;nicas de los ensayos</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos trabajos&#44; se incluy&#243; a pacientes que representan todo el espectro de la hepatitis C cr&#243;nica en ni&#241;os&#44; sin otras enfermedades&#44; el prototipo de pacientes que son actualmente atendidos&#46; No incluye a pacientes que eventualmente puedan necesitar tratamiento por hepatitis C en circunstancias especiales&#58; trasplantados de &#243;rganos&#44; con insuficiencia renal&#44; afectados de enfermedades hematol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 trabajos incluyen a pacientes con infecci&#243;n de origen transfusional adquirida en la &#233;poca anterior al cribado en los donantes&#46; Actualmente&#44; esa forma de adquirir la infecci&#243;n es rara&#46; La eficacia del tratamiento en hepatitis C transfusional fue cuantitativamente superior a la eficacia en la hepatitis adquirida por transmisi&#243;n vertical&#46; La edad en el momento del tratamiento no parece haber sido el determinante de la diferente respuesta&#46; Dado que actualmente los candidatos a tratamiento tienen mayoritariamente infecciones de origen vertical&#44; la eficacia del tratamiento combinado se reduce al 35-38&#37; &#40;en el caso de genotipo 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n de pegIFN alfa 2b fue 1&#8211;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;semana&#44; sin aparente diferencia en los resultados&#44; ni en la frecuencia o intensidad de efectos t&#243;xicos&#46; No se realiz&#243; un estudio farmacocin&#233;tico previo&#44; las dosis se eligieron seg&#250;n datos basados en pacientes adultos&#46; La dosis que se ha seleccionado para el ensayo internacional en curso en ni&#241;os es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;semana&#46; La dosificaci&#243;n de ribavirina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a se seleccion&#243; a partir de datos de eficacia en ni&#241;os&#44; en un estudio anterior de tratamiento con interfer&#243;n alfa convencional combinado con ribavirina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos graves debidos a los f&#225;rmacos no pueden ser previstos antes del tratamiento&#46; El riesgo de los ni&#241;os tratados para desarrollar enfermedades de tiroides inducidas por interfer&#243;n es la principal desventaja del tratamiento de la hepatitis C&#46; Hay elevaciones leves transitorias de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa en un 20&#37; de ni&#241;os&#44; sin trascendencia&#46; Los pacientes con tiroiditis cl&#237;nica &#40;7 casos de los 92 ni&#241;os totales entre ambos trabajos&#41; pueden evolucionar a normalidad a corto plazo&#44; pero otros precisan tratamiento indefinido por hipotiroidismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto del interfer&#243;n en el crecimiento es leve-moderado y tiene una evoluci&#243;n a normalizaci&#243;n tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; A causa del seguimiento de 6 meses solamente postratamiento&#44; a&#250;n no se ha establecido si los ni&#241;os tienen un retorno a percentiles de talla semejantes a antes del tratamiento&#46; Esa informaci&#243;n es importante para decidir tratamientos en adolescentes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Limitaciones metodol&#243;gicas de los ensayos</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos estudios se han realizado sin un grupo control&#46; El n&#250;mero de pacientes es bajo&#46; Estas caracter&#237;sticas no impiden la valoraci&#243;n aceptable de sus resultados&#46; La hepatitis C es una enfermedad infrecuente y grupos amplios de pacientes solamente pueden reunirse en ensayos multic&#233;ntricos internacionales&#46; De hecho&#44; estos 2 estudios piloto generaron la base para el dise&#241;o y el comienzo de un ensayo de esas caracter&#237;sticas&#44; actualmente en curso&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de la eficacia ha sido la obtenci&#243;n de ARN-VHC negativo mantenido 6 meses despu&#233;s de completar el tratamiento&#46; Ese objetivo no sucede en la evoluci&#243;n natural de la hepatitis C cr&#243;nica&#44; por lo que no es imprescindible el grupo control&#46; La valoraci&#243;n de los efectos adversos de los f&#225;rmacos tampoco hace necesario un grupo control&#46; El interfer&#243;n tiene un espectro conocido de toxicidad que incluye neutropenia&#44; trombopenia&#44; fiebre&#44; malestar&#44; aftas bucales&#44; depresi&#243;n&#44; irritabilidad&#44; desencadenamiento de enfermedades autoinmunitarias &#40;tiroiditis&#44; hepatitis autoinmunitaria&#44; diabetes&#44; etc&#46;&#41;&#44; p&#233;rdida de peso y enlentecimiento del crecimiento durante su administraci&#243;n&#46; La ribavirina causa hem&#243;lisis&#44; y es una droga mutag&#233;nica que precisa medidas en varones y mujeres para evitar embarazo &#40;durante el tratamiento y en los 6 meses siguientes&#41;&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos estudios&#44; hubo una buena evaluaci&#243;n secuencial de problemas cl&#237;nicos&#44; de laboratorio b&#225;sico y funci&#243;n tiroidea&#46; En ambos fue deficitaria la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica-psiqui&#225;trica&#44; del rendimiento intelectual y del impacto global en la calidad de vida del ni&#241;o&#44; con m&#233;todos cient&#237;ficos&#46; En estudios previos&#44; el interfer&#243;n ha causado irritabilidad&#44; depresi&#243;n&#44; ideaci&#243;n suicida&#46; En pediatr&#237;a&#44; esos aspectos quedan apartados de una evaluaci&#243;n experta&#44; y se conf&#237;a en una detecci&#243;n correcta por parte de los padres&#46; Sin embargo&#44; en adolescentes deber&#237;a evaluarse mejor&#44; as&#237; como tambi&#233;n los m&#233;todos m&#225;s eficaces para evitar la gestaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Significado e implicaci&#243;n de los m&#233;todos utilizados</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusi&#243;n de ambos estudios es que no hay caracter&#237;sticas pretratamiento &#40;cifra de ALT&#44; intensidad de la inflamaci&#243;n en la biopsia&#44; carga viral&#44; etc&#46;&#41; que permitan seleccionar a los pacientes m&#225;s proclives a tener respuesta&#46; El n&#250;mero de ni&#241;os con genotipos 2 y 3 &#40;respuesta&#44; 100&#37;&#41; fue muy bajo&#44; lo que impidi&#243; demostrar que en ni&#241;os es un factor favorable&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios en adultos permiten utilizar ese dato como factor pron&#243;stico principal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar trabajos m&#225;s amplios que permitan evaluar el posible impacto de la v&#237;a de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n y de la edad en los resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de respuesta al tratamiento seg&#250;n la carga viral a la semana 12&#44; aunque basado en pocos pacientes&#44; muestra los mismos resultados&#44; cuantitativamente muy diferentes y mejores para ni&#241;os con descenso &#62; 2 log<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#44; los cuales en adultos se han identificado como factores predictivos comprobados en estudios amplios&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col">Wirth et al</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col">Jara et al</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caracter&#237;stica pretratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;59&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;70&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;78&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n vertical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Genotipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;47&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Genotipos 2 y 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seudogripal &#40;fiebre&#44; dolor muscular&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de peso&#44; m&#225;s de 5&#37; peso basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trastornos del &#225;nimo &#40;ansiedad&#44; irritabilidad&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n tiroidea &#40;hipo&#44; hiper&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descenso de hemoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Descenso medio 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Descenso medio 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 40&#37; &#61; 34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16962818
Idioma original: Español
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