Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles

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A/C: asistida-controlada; EPAP: presión positiva en espiración; esp: espiratorio; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; ins: inspiratorio; IPAP:presión positiva en inspiración; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; PS: presión de soporte; ST: espontánea-temporizada; Ti: tiempo inspiratorio. *En caso de utilizar PS, la FR no se programará, a no ser que sea requerida específicamente por el respirador, en cuyo caso se utilizará como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores específicos." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Martí Pons" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Martí" "apellidos" => "Pons" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808755987?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16962818/0000000600000006/v1_201812120905/S1696281808755987/v1_201812120905/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Cuidados intensivos pediátricos" "titulo" => "Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "329" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Jesús López-Herce, Ángel Carrillo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "López-Herce" ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Carrillo" "email" => array:2 [ 0 => "acarrillo.hgugm@salud.madrid.org" 1 => "pielvi@ya.com" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. 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Hasta hace unos años, la ventilación mecánica era un campo casi exclusivo de los subespecialistas pediátricos (intensivistas, neonatólogos y anestesistas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>. Sin embargo, la ventilación mecánica ya no se circunscribe a las unidades de cuidados intensivos y al quirófano, sino que determinadas modalidades se utilizan en otras áreas del hospital, durante el transporte y en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Por ello es importante que todos los pediatras hospitalarios y extrahospitalarios tengan unos conocimientos básicos teóricos y prácticos de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia>Indicaciones y objetivos de la ventilación mecánicaLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> resume las indicaciones de ventilación mecánica en niños. La insuficiencia respiratoria, acompañada o no de hipoxemia y/o hipercapnia, es la indicación fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,8</a>. Los principales objetivos de la ventilación mecánica son mantener el intercambio gaseoso y disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente, para reducir el consumo de oxígeno de los tejidos. Inicialmente la ventilación mecánica se utilizó para sustituir completamente la ventilación de los niños que no podrían respirar por sí mismos y el objetivo era alcanzar a toda costa una ventilación y una oxigenación normales. Sin embargo, esta actitud en ocasiones producía una atrofia de los músculos respiratorios y un daño pulmonar relacionados con la ventilación mecánica, por tener que utilizar parámetros agresivos para conseguir ventilación y oxigenación normales. En los últimos años, la actitud con la ventilación mecánica ha cambiado. El objetivo fundamental no es sustituir la respiración, sino ayudar al niño a respirar, más o menos según su estado clínico y su capacidad. Los parámetros de ventilación mecánica deben ajustarse para conseguir la oxigenación y la ventilación mínimas suficientes para mejorar el estado del paciente con la menor agresión posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>Tipos de ventilación y respiradoresVentilación con presión negativaEste tipo de ventilación crea una presión negativa intratorácica que introduce aire en los pulmones. Sus ventajas son que actúa de forma más fisiológica, imitando la respiración normal, y no precisa de acceso invasivo a la vía aérea, por lo que disminuye el riesgo de infección y de daño pulmonar por la ventilación mecánica. Además, permite el habla y la alimentación oral. Sin embargo, la ventilación con presión negativa es menos efectiva que la ventilación con presión positiva e impide el acceso al tórax del paciente, por lo que, aunque en los últimos años se han desarrollado nuevos modelos, todavía se utiliza poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>Ventilación con presión positivaLa ventilación con presión positiva crea una presión externa que introduce aire en los pulmones. La ventilación con presión positiva es más efectiva, el tórax del paciente está siempre accesible y se pueden utilizar muchas modalidades. Sin embargo, es más agresiva e incómoda para el paciente y aumenta el riesgo de infección respiratoria y de daño de la vía aérea y los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.Según el lugar de la vía aérea donde se aplique, se puede clasificar en invasiva —acceso a la tráquea por un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía— y no invasiva —en nariz, boca, cara o faringe mediante cánulas, mascarillas o tubos.Respiradores de presión positivaAntes los respiradores se clasificaban según la modalidad de ventilación que utilizaban (volúmetricos o presumétricos) o que fueran diseñados para neonatos, ventilación no invasiva o alta frecuencia. Actualmente se diseñan respiradores que intentan tener todas las modalidades y se pueden utilizar en todo tipo de pacientes. Aun así, podemos distinguir 2 tipos fundamentales de respiradores:Respiradores de flujo continuo (neonatales). Son respiradores que mantienen un flujo continuo en el circuito durante todo el ciclo respiratorio. Por lo tanto, su principal ventaja es que el niño puede respirar espontáneamente en cualquier momento y sin necesidad de abrir ninguna válvula. En general, el respirador cicla hasta alcanzar la presión programada (limitada por presión) y ésta se mantiene durante el tiempo inspiratorio programado (ciclado por tiempo), pero en los últimos modelos se han incorporado también modalidades programadas por volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Sus ventajas fundamentales son su sencillez de utilización, que en algunos respiradores se dispone de ventilación convencional y de alta frecuencia y, sobre todo, que ofrecen poca resistencia a la respiración espontánea del paciente, ya que no hay que abrir ninguna válvula para conseguir aire. Sin embargo, tienen menos modalidades de ventilación, sólo se pueden utilizar en neonatos y lactantes, y sólo en algunos respiradores es posible la ayuda a la respiración espontánea del paciente.Respiradores convencionales (de flujo discontinuo). En estos respiradores, entre cada ciclo del respirador no hay aire en el circuito y, por lo tanto, durante la fase espiratoria, si el paciente quiere conseguir aire, tiene que abrir la válvula inspiratoria del respirador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,11</a>. Estos respiradores son más completos, disponen de mayor número de modalidades, todos permiten la ayuda (soporte) a la ventilación espontánea del paciente y se pueden utilizar en niños de cualquier edad. Además, algunos incluyen la posibilidad de ventilación con flujo continuo. Sin embargo, son más complejos y difíciles de usar y, aunque se ha mejorado mucho la sensibilidad de las válvulas, ofrecen más resistencia a la respiración espontánea del paciente.Modalidades de ventilación mecánicaSegún el parámetro fundamental que se programe en la ventilación mecánica y la forma de meter el aire, podemos distinguir 3 grandes modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–14</a>.Ventilación programada por volumen. El respirador manda al paciente siempre el mismo volumen corriente en cada respiración e introduce el aire con una velocidad constante. Es una ventilación con volumen constante y presión variable. Su inconveniente es la posibilidad de alcanzar presiones elevadas en la vía aérea, con el consiguiente riesgo de barotrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.Ventilación programada por presión. El respirador cicla hasta alcanzar la presión programada y ésta se mantiene durante todo el tiempo inspiratorio con una velocidad de flujo decelerante. Es una ventilación con presión constante y volumen variable. Su inconveniente es que el volumen ofrecido varía según el estado de la vía aérea y los pulmones del paciente, por lo que hay mayor riesgo de volutrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.Ventilación mixta o de doble control (programada por volumen y ciclada o regulada por presión). Como en las modalidades de volumen, el respirador manda al paciente siempre el mismo volumen corriente en cada respiración, y como en las modalidades de presión, lo hace introduciendo el aire con un flujo decelerante. Es una ventilación con volumen constante y presión variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15–17</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> compara las curvas de volumentiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo de los 3 tipos de modalidades de ventilación.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Modalidades de ventilación más utilizadas en pediatríaAunque hay muchas modalidades de ventilación, las más utilizadas en los niños son la ventilación controlada, asistida-controlada, mandatoria intermitente (que se puede programar por volumen, por presión o con doble control) y en respiración espontánea, la presión de soporte y el volumen garantizado o de soporte.Ventilación controlada. El respirador hace todas las respiraciones y no se permite respirar al niño. Sólo se utiliza en los pacientes en coma o con sedación profunda y relajación muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Asistida-controlada (A/C). El respirador realiza el número de respiraciones programadas. Además de éstas, si el niño hace un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir la válvula de sensibilidad, el respirador le da otra respiración. Todas las respiraciones las hace el respirador. El niño no puede hacer respiraciones espontáneas, pero sí pedir más respiraciones. Esta modalidad se utiliza para asegurar la ventilación sin necesidad de que el niño esté profundamente sedado. Algunos respiradores neonatales en A/C sólo permiten disparar las respiraciones en una fase del tiempo espiratorio (período ventana) para evitar el riesgo de hiperventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). El respirador realiza el número de respiraciones programadas, y entre ellas el niño puede respirar espontáneamente en los respiradores neonatales, y si con su esfuerzo abre la válvula inspiratoria en los respiradores convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. Es la modalidad más utilizada para retirar progresivamente la ventilación mecánica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Presión de soporte (PS). El respirador no realiza ninguna respiración. El niño inicia todas las respiraciones y en cada una de ellas el respirador le ayuda con una presión determinada. El inicio y el fin de la respiración están determinados por el esfuerzo del paciente. En los respiradores convencionales puede unirse la ventilación en SIMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Es la modalidad más utilizada para finalizar la retirada de la asistencia respiratoria.<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>Programación de la ventilación mecánicaEn la ventilación mecánica hay que programar los parámetros ventilatorios y las alarmas. Antes de conectar el respirador al paciente, es necesario calibrarlo, si el modelo lo requiere, y comprobar su correcto funcionamiento en un pulmón de prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>.Modalidad de ventilaciónÉsta dependerá del tipo de respirador utilizado, la edad y el peso del paciente y su enfermedad. Tradicionalmente se utilizaban modalidades de presión en neonatos y lactantes hasta 5–10kg de peso y modalidades de volumen en los niños mayores, pero con los nuevos respiradores es posible utilizar con seguridad modalidades de volumen, de presión o de doble control (mixtas) en cualquier tipo de paciente y con cualquier patología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22–24</a>.Parámetros ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>Algunos de los parámetros son específicos de la modalidad de ventilación elegida, mientras que otros son comunes a todas.Volumen corriente (VC). Es la cantidad de gas que el respirador manda al paciente en cada respiración. Se programa en las modalidades de volumen y en modalidades de doble control. Lo habitual es programar un VC de 7–10ml/ kg (excepto en recién nacidos y pacientes con enfermedad pulmonar hipoxémica, en que se programan volúmenes menores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. Hay que tener en cuenta que algunos respiradores compensan automáticamente el volumen de las tubuladuras (volumen de compresión) y otros no, por lo que, con el mismo volumen programado, el volumen efectivo puede ser diferente.Frecuencia respiratoria (FR). La FR (respiraciones por minuto que administra el respirador) depende de la edad y la patología. Se recomienda una FR inicial de 40–60rpm en neonatos, 30–40rpm en lactantes, 20–30rpm en niños y 12–15rpm en adolescentes.Volumen minuto (VM). Es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en cada minuto de ventilación. Es el producto del VC por la FR. El VM es el parámetro que está más directamente relacionado con la ventilación y, por lo tanto, con la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2). En algunos respiradores se programa el VM en vez del VC. Por tanto, para mejorar la ventilación se puede modificar, dependiendo del estado del paciente, el VC, la FR o ambas.Tiempo inspiratorio (Ti). Es el período de entrada del gas en la vía respiratoria (tubuladuras, tubo endotraqueal, tráquea y bronquios) y en los pulmones. El Ti se programa tanto en las modalidades de volumen como en las de presión. En la ventilación por volumen, la inspiración está dividida en 2 fases: en la primera se produce la entrada del gas (Ti) y en la segunda (tiempo de pausa inspiratoria [Tp]), el aire se distribuye por el pulmón. En esta fase el flujo se hace 0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). La pausa inspiratoria favorece que la ventilación sea más homogénea ya que permite una redistribución del gas por todos los alveolos, a pesar de que tengan distintas constantes de tiempo (resistencia y elasticidad). En la ventilación por presión, no se programa tiempo de pausa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).Relación inspiración/espiración (I/E). Es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración y la espiración en cada ciclo respiratorio. Habitualmente se utiliza una relación I/E de 1/2 a 1/3. La programación de la relación I/E es muy diferente según el modelo de respirador. En unos se programa la FR y la relación I/E; en otros, el Ti y el espiratorio en segundos; en otros, la FR y el porcentaje de Ti y de Tp en porcentaje, y en otros, la FR y el Ti en segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>.<elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>Flujo inspiratorio (velocidad de flujo), tiempo de rampa y retardo inspiratorio. La velocidad de flujo es la rapidez con la que el gas entra en la vía aérea. En algunos respiradores se programa el volumen o la presión y el tiempo o porcentaje de Ti, y el respirador ajusta el flujo automáticamente para conseguir esta programación. En ventilación por volumen, la velocidad de flujo depende del volumen corriente y del Ti. Si el volumen se mantiene constante, el flujo es tanto más rápido cuanto menor sea el Ti. Si el Ti se mantiene constante, el flujo es más rápido cuanto mayor sea el volumen. En otros respiradores, el flujo inspiratorio se programa tanto en las modalidades de volumen como en las de presión. El tiempo o pendiente de rampa es el tiempo que se tarda en alcanzar la presión máxima desde el comienzo de la inspiración. Su significado es igual a la velocidad de flujo y se programa en segundos. El retardo inspiratorio es el porcentaje del Ti que se tarda en conseguir el flujo máximo de inspiración. Intenta que el inicio de la inspiración no sea muy brusco. Se programa en porcentaje de tiempo o en segundos.Tipo de flujo inspiratorio. Algunos respiradores permiten modificar en las modalidades de volumen la forma en que se introduce el gas en la vía respiratoria. Existen 4 tipos de flujo. Según las características de cada paciente y su enfermedad, se puede recomendar diferentes tipos de flujo, aunque no hay evidencia de que un tipo de flujo produzca un mejor intercambio de gases que otro.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">—Flujo constante (de onda cuadrada): es el típico de la modalidad de volumen. La velocidad de flujo se mantiene igual durante todo el Ti (fase de entrada de aire). El flujo es cero durante la pausa inspiratoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4A</a>).<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">—Flujo decelerado: es el característico de la modalidad de presión y de las modalidades mixtas o de doble control. El aire entra muy rápido al comienzo de la inspiración, y la velocidad va disminuyendo según progresa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4B</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">—Flujo acelerado: es muy lento al principio de la inspiración y va aumentando según progresa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4C</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">—Flujo sinusoidal: se inicia de forma lenta, se acelera hasta alcanzar un máximo que se mantiene durante un tiempo y luego se enlentece de forma progresiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4D</a>).</li></ul>Fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Es el porcentaje de O2 que manda el respirador; puede variar desde 0,21 a 1. Puede empezarse según el estado previo del paciente con una FiO2 de 0,5 a 1 y modificarla hasta dejarla en el valor más bajo posible que consiga una oxigenación adecuada. En niños fuera del período neonatal inmediato, se debe intentar mantener una FiO2 < 0,6 siempre que sea posible.CPAP-PEEP. La CPAP es una presión positiva continua durante la inspiración y la espiración. Se aplica en modalidades de ventilación espontánea. La PEEP es una presión positiva al final de la espiración que impide que ésta retorne a la presión atmosférica. Se aplica en modalidades controladas o asistidas. Ambas persiguen impedir el colapso de los alveolos y mejorar la oxigenación. Si no hay enfermedad pulmonar, generalmente se programa una CPAP o PEEP entre 3 y 5 cmH2O. En caso de hipoxemia de origen respiratorio, la PEEP se debe ir aumentando de 2 a 3 cmH2O hasta conseguir la máxima mejoría en la presión arterial de oxígeno (PaO2) que no origine efectos hemodinámicos secundarios (PEEP óptima).Sensibilidad del disparador o trigger. Éste es el dispositivo que permite que el respirador abra su válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente. La sensibilidad puede ser activada de 2 formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">—Por flujo: el esfuerzo del paciente crea un flujo negativo en las tubuladuras que, al ser detectado por el respirador, produce la apertura de la válvula inspiratoria del respirador. Este tipo de sensibilidad requiere menos esfuerzo del paciente. Algunos respiradores seleccionan automáticamente un nivel fijo de sensibilidad por flujo, mientras que en otros debe programarse entre 1 y 3l/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">—Por presión: el esfuerzo inspiratorio del paciente genera una presión negativa que, al ser detectada, activa la apertura de la válvula inspiratoria. La sensibilidad por presión se suele programar entre −1 y −2 cmH2O. Este tipo de sensibilidad requiere que el paciente realice un esfuerzo algo mayor que con la de flujo, ya que tiene que producir una disminución de la presión por debajo de la PEEP.</li></ul>La sensibilidad debe ajustarse para que el paciente consiga abrir la válvula con el menor esfuerzo posible. Sin embargo, hay que evitar que el nivel de sensibilidad sea demasiado bajo, ya que la aparición de turbulencias dentro de las tubuladuras podría ser interpretada por el respirador como el inicio de la inspiración del paciente y generar un ciclo no solicitado (autociclado).Fin del ciclo inspiratorio (regulación de la sensibilidad espiratoria). Es el porcentaje de reducción del flujo inspiratorio máximo en el que el respirador termina la inspiración e inicia la espiración. Este parámetro sólo se programa en la modalidad de PS y no está disponible en todos los respiradores (en los más antiguos es fijo y no se puede modificar). Se puede programar entre el 1 y el 70% del flujo máximo inspiratorio, aunque en general se utilizan valores de un 10-30%. Sirve para adaptar la ayuda del respirador al esfuerzo real del paciente y evitar que, por fugas, se mantenga la inspiración durante un tiempo excesivo mientras el paciente ya está realizando la espiración.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>AlarmasEl objetivo de las alarmas es avisar de las alteraciones que se produzcan en los parámetros de ventilación, por fallos en el aparato o en la programación, por mal funcionamiento del respirador, por alteraciones en el estado del paciente o por problemas de sincronización entre el respirador y el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>.Alarmas de presión. Cuando la presión máxima alcanzada llega al punto seleccionado, el respirador avisa con señales luminosas y acústicas y termina inmediatamente la inspiración. En todas las modalidades fuera del período neonatal, deben programarse en 35–40 cmH2O. Algunos respiradores también tienen alarma de presión inspiratoria baja, que se activa cuando la presión desciende por fugas o desconexión. Alarmas de VM espirado. El respirador avisa con una alarma continua cuando el VM espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados. Su objetivo es evitar la hipoventilación y la hiperventilación. Se programa en todas las modalidades un 20-30% por encima y por debajo del VM prefijado o esperado.Otras alarmas. Algunos respiradores tienen otras alarmas de volumen corriente alto y bajo, FR, apnea, FiO2 y de mal funcionamiento del aparato por pérdida de fluido eléctrico o caída o aumento de presión de los gases. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> resume la programación habitual inicial en modalidades de volumen, presión y mixta en niños sin enfermedad pulmonar.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Monitorización de la ventilación mecánicaAunque lo más importante es la vigilancia clínica, también es esencial una monitorización continua del estado de ventilación y oxigenación, generalmente con pulsioximetría y capnografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,27</a>, de la función respiratoria y su representación gráfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27–29</a> y de la repercusión hemodinámica de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Los parámetros fundamentales que se deben controlar en la ventilación mecánica están reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">—Presión máxima: es la máxima presión alcanzada en la vía aérea cuando el respirador introduce aire en el paciente. En modalidades de volumen y mixtas, refleja la resistencia del tubo endotraqueal y las vías aéreas y la distensibilidad de los pulmones y la caja torácica. Puede aumentar por secreciones, acodamiento del tubo, tubo en carina o bronquio, tos, broncospasmo, lucha del paciente contra el respirador y empeoramiento de la enfermedad bronquial o pulmonar. Hay que tener en cuenta que en las modalidades de presión estas alteraciones no aumentan la presión máxima, sino que producen una disminución del volumen corriente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">—Presión meseta (en modalidades de volumen): presión alcanzada al final de la inspiración. Depende sobre todo de la distensibilidad pulmonar (equivalente a la presión alveolar).</li></ul><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Es un factor de barotrauma (daño alveolar). Puede aumentar en enfermedad pulmonar, neumotórax y atelectasia o por desplazamiento del tubo endotraqueal dentro del bronquio derecho.Las curvas y bucles disponibles en los respiradores más recientes sirven para visualizar gráficamente los cambios de volumen, presión o flujo durante el ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27–29</a>. Pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo) o de una variable respecto a otra (curvas de flujo-volumen y de volumen-presión). Permiten detectar cambios en el estado clínico, optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tratamiento y evaluar el curso de la retirada de la ventilación mecánica.Modificación de la asistencia respiratoriaObjetivos de oxigenación y ventilaciónDespués de la programación inicial, los parámetros se modifican de acuerdo con la monitorización clínica, gasométrica y de función respiratoria. Se debe alcanzar los valores de oxigenación y ventilación más parecidos a la normalidad si no es a costa de aumentar el riesgo de daño pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Nunca se debe intentar alcanzar la normoventilación y la normooxigenación a costa de parámetros agresivos del respirador, pero tampoco se debe dejar severamente hipóxico a un paciente por miedo a subir los parámetros del respirador. En casos de patología pulmonar severa, sería suficiente con mantener una saturación de oxígeno (SaO2) ≥ 90%, lo que equivale a una PaO2 ≥ 60mmHg y una hipercapnia progresiva incluso con presión arterial de CO2 (PaCO2) > 100mmHg si el pH es > 7,15-7,20.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia>Modificaciones de los parámetros del respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>Para mejorar la oxigenación:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">—Aumentar la FiO2 es el método más rápido en la hipoxemia aguda, pero hay que tener en cuenta que una FiO2 > 0,6 en el niño y > 0,4 en el neonato es tóxica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">—Aumentar la PEEP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">—Aumentar el Ti y/o el Tp.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">—Aumentar la presión máxima o el volumen (sobre todo en caso de hipercapnia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">—Aumentar la FR (si se asocia a hipercapnia).</li></ul>La decisión de cambiar uno u otro parámetro depende de la situación previa. En general, en una hipoxemia aguda severa, se debe: a) subir inicialmente la FiO2 hasta alcanzar una saturación de hemoglobina (SatHbO2) > 90%; b) valorar el efecto de los otros parámetros para intentar disminuir la FiO2 (primero la PEEP, luego alargar el Ti y después, frecuencia, presión o volumen), y c) si con la ventilación convencional no se consigue una oxigenación mínima adecuada, hay elevado riesgo de volutrauma-barotrauma o toxicidad por oxígeno o éstos ya se han producido, se debe valorar el cambio de modalidad aunque no existan estudios que demuestren la superioridad de una modalidad sobre otra, el decúbito prono, la administración de NO, la ventilación de alta frecuencia, la administración de surfactante y la oxigenación extracorpórea (ECMO).Para mejorar la ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">—Aumentar el VM aumentando la FR y manteniendo el mismo VC o la presión máxima.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">—Aumentar el VM aumentando el VC o la presión máxima y manteniendo la misma FR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">—Aumentar el tiempo espiratorio (en pacientes con broncospasmo, broncodisplasia, asma o bronquiolitis en que se produzca atrapamiento aéreo).</li></ul>Para mejorar la oxigenación la y ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">—Aumentar el VM aumentando la FR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">—Aumentar el VM aumentando la presión máxima o el VC.</li></ul>Siempre que se pueda, es mejor aumentar la FR que la presión máxima o el volumen (menor riesgo de volutrauma y barotrauma) pero, en ocasiones, al aumentar la frecuencia disminuye la PaCO2 pero no mejora la PaO2.Retirada de la ventilación mecánicaEs el proceso de cambio de ventilación mecánica a respiración espontánea. Para iniciar la retirada del respirador, es necesario que el proceso que motivó la ventilación esté en fase de resolución y haya estabilidad hemodinámica, estímulo respiratorio y una suficiente fuerza de los músculos respiratorios. En el proceso de retirada, es muy importante valorar la interacción entre las respiraciones del niño y las del respirador para evitar la asincronía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155">31–34</a>.Hay diversos métodos para retirar la ventila mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175">35–39</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">—Pruebas de respiración espontánea con paso directo de una ventilación en A/C o SIMV a conectar el tubo endotraqueal a un tubo en T con oxígeno. Si el paciente tolera el tubo en T un período de 30min-2h, se puede extubar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">—SIMV: se va disminuyendo la frecuencia de las respiraciones controladas, dejando que el paciente asuma progresivamente el control de la ventilación hasta llegar a una frecuencia de SIMV baja antes de la extubación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">—PS: puede utilizarse en respiración espontánea o combinada con SIMV. Se va reduciendo la frecuencia de SIMV hasta dejar sólo en PS. A continuación se disminuye la PS hasta valores de 4–8 cmH2O para compensar la resistencia del tubo endotraqueal y las tubuladuras, y desde esos valores se extuba.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">—Sistemas dirigidos por ordenador: existen sistemas que van disminuyendo la ayuda del respirador según el esfuerzo y la ventilación que el paciente va realizando espontáneamente. Todavía hay poca experiencia con estos sistemas en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.</li></ul>En niños, ningún método ha demostrado ser claramente superior a los otros. Por lo tanto, el método debe adaptarse a cada paciente, respetando siempre que sea posible las respiraciones espontáneas del niño y valorando la necesidad de soporte. En general, la velocidad con que se reduzca la asistencia respiratoria debe ser inversamente proporcional a la duración de la ventilación mecánica." 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Tp: tiempo de pausa inspiratoria.Tras iniciar la ventilación mecánica, se ha de comprobar clínicamente la ventilación (inspección, auscultación, capnografía) y la oxigenación (coloración central y pulsioximetría) y reajustar los parámetros según la gasometría realizada a los 15–20min." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Frecuencia respiratoria (rpm)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">40–60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">30–40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">15–30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Volumen corriente (modalidades de volumen y mixtas) (ml/kg)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactantes y niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">7–10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">4–6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Pico inspiratorio (modalidades de presión) (cmH2O)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactantes y niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">2–25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prematuros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">12–15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Ti (s)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">0,25–0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">0,5–0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">0,8–1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relación I:E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Generalmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">1:2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">Ti, 25%; Tp, 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presión y mixtas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">Ti, 33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Flujo inspiratorio (l/min), según edad y enfermedad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">5–8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">10–12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños pequeños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">12–20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">20–40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pendiente de rampa (s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">0,02-0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retardo inspiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad espiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">20-25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FiO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">0,5-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PEEP (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">0–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Sensibilidad, colocada en modalidades asistidas y espontáneas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">−1,5 a −2 cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">1–3l/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Alarma y límite de presión</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">35–40 cmH2O o 10 por encima del valor alcanzado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Alarmas de frecuencia respiratoria, volumen minuto y/o volumen corriente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">20% por encima y por debajo del volumen y la frecuencia respiratoria programadas o deseadas</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920086.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros iniciales de ventilación mecánica" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PCO2: presión parcial de CO2; PEEP: presión al final de la espiración; PO2: presión parcial de oxígeno." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coloración central, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, expansión torácica, entrada de aire a la auscultación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intercambio de gases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Invasiva: gasometría arterial continua o discontinua, venosa o capilar No invasiva: pulsioximetría, CO2 espirada, PO2 y PCO2 transcutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Función respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presiones: pico, meseta, PEEP Volúmenes: volumen corriente y volumen minuto espirado Curvas: presión-tiempo, volumen-tiempo, flujo-tiempo, flujovolumen y volumen-presión Distensibilidad, resistencia Trabajo respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Radiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posición del tubo endotraqueal, alteraciones pulmonares, signos de volutrauma-barotrauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central, diuresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920083.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Monitorización y control durante la ventilación mecánica" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PaCO2: presión arterial de CO2; PaO2: presión arterial de oxígeno; SatHb: saturación de hemoglobina.Siempre se deben valorar los datos de la gasometría teniendo en cuenta la edad y la enfermedad del niño." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">PaO2 (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">SatHb (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">PaCO2 (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ideal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">80-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">95-99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">35-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">> 7,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">> 60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">90-94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">40-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">7,25-7,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">40-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">80-89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">60-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">7,15-7,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">< 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">< 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">> 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">< 7,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920085.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros iniciales de ventilación mecánica" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "201812120905391051" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "201812120905391052" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "201812120905391053" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "201812120905391054" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 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Siempre que la situación clínica lo permita, se deben respetar las respiraciones espontáneas del paciente utilizando, si es preciso, modalidades de ventilación de ayuda a la respiración.Programación inicialLa programación inicial de la ventilación mecánica depende de la modalidad utilizada, el tipo de paciente y su enfermedad. Se deben evitar los volúmenes corrientes y las presiones muy altas o muy bajas, ya que tanto la hiperinsuflación como el colapso son factores de riesgo de lesión pulmonar.<elsevierMultimedia ident="2018121209053910512"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 57 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209053910513"></elsevierMultimedia>Parámetros iniciales y alarmasEs fundamental programar desde el inicio tanto los parámetros como las alarmas. Aunque hay que programar todas las alarmas en todas las modalidades, en las modalidades de volumen y mixtas la alarma fundamental es la de presión elevada, mientras que en las de presión la alarma fundamental es la de volumen minuto.<elsevierMultimedia ident="2018121209053910514"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 58 => array:6 [ "identificador" => "b0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209053910515"></elsevierMultimedia>Monitorización de la ventilación mecánicaEn todo paciente que reciba ventilación mecánica se debe llevar una cuidadosa monitorización. 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Nunca se debe intentar la normoventilación y la normooxigenación a costa de parámetros agresivos del respirador, pero tampoco se debe dejar severamente hipóxico a un paciente por miedo a incrementar la asistencia respiratoria.Retirada de la asistencia respiratoriaExisten diversas formas de realizar la retirada de la asistencia respiratoria —con prueba de respiración espontánea, reducción de SIMV y presión de soporte, entre otras—, pero no existe ningún método claramente superior a los demás. 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Cuidados intensivos pediátricos

Jesús López-Herce, Ángel Carrillo

Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

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Por ello es importante que todos los pediatras hospitalarios y extrahospitalarios tengan unos conocimientos b&#225;sicos te&#243;ricos y pr&#225;cticos de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Indicaciones y objetivos de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> resume las indicaciones de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en ni&#241;os&#46; La insuficiencia respiratoria&#44; acompa&#241;ada o no de hipoxemia y&#47;o hipercapnia&#44; es la indicaci&#243;n fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Los principales objetivos de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica son mantener el intercambio gaseoso y disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente&#44; para reducir el consumo de ox&#237;geno de los tejidos&#46; Inicialmente la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se utiliz&#243; para sustituir completamente la ventilaci&#243;n de los ni&#241;os que no podr&#237;an respirar por s&#237; mismos y el objetivo era alcanzar a toda costa una ventilaci&#243;n y una oxigenaci&#243;n normales&#46; Sin embargo&#44; esta actitud en ocasiones produc&#237;a una atrofia de los m&#250;sculos respiratorios y un da&#241;o pulmonar relacionados con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; por tener que utilizar par&#225;metros agresivos para conseguir ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n normales&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la actitud con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha cambiado&#46; El objetivo fundamental no es sustituir la respiraci&#243;n&#44; sino ayudar al ni&#241;o a respirar&#44; m&#225;s o menos seg&#250;n su estado cl&#237;nico y su capacidad&#46; Los par&#225;metros de ventilaci&#243;n mec&#225;nica deben ajustarse para conseguir la oxigenaci&#243;n y la ventilaci&#243;n m&#237;nimas suficientes para mejorar el estado del paciente con la menor agresi&#243;n posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Tipos de ventilaci&#243;n y respiradores</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Ventilaci&#243;n con presi&#243;n negativa</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de ventilaci&#243;n crea una presi&#243;n negativa intrator&#225;cica que introduce aire en los pulmones&#46; Sus ventajas son que act&#250;a de forma m&#225;s fisiol&#243;gica&#44; imitando la respiraci&#243;n normal&#44; y no precisa de acceso invasivo a la v&#237;a a&#233;rea&#44; por lo que disminuye el riesgo de infecci&#243;n y de da&#241;o pulmonar por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Adem&#225;s&#44; permite el habla y la alimentaci&#243;n oral&#46; Sin embargo&#44; la ventilaci&#243;n con presi&#243;n negativa es menos efectiva que la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva e impide el acceso al t&#243;rax del paciente&#44; por lo que&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado nuevos modelos&#44; todav&#237;a se utiliza poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva crea una presi&#243;n externa que introduce aire en los pulmones&#46; La ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva es m&#225;s efectiva&#44; el t&#243;rax del paciente est&#225; siempre accesible y se pueden utilizar muchas modalidades&#46; Sin embargo&#44; es m&#225;s agresiva e inc&#243;moda para el paciente y aumenta el riesgo de infecci&#243;n respiratoria y de da&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea y los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el lugar de la v&#237;a a&#233;rea donde se aplique&#44; se puede clasificar en invasiva &#8212;acceso a la tr&#225;quea por un tubo endotraqueal o una c&#225;nula de traqueostom&#237;a&#8212; y no invasiva &#8212;en nariz&#44; boca&#44; cara o faringe mediante c&#225;nulas&#44; mascarillas o tubos&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Respiradores de presi&#243;n positiva</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes los respiradores se clasificaban seg&#250;n la modalidad de ventilaci&#243;n que utilizaban &#40;vol&#250;metricos o presum&#233;tricos&#41; o que fueran dise&#241;ados para neonatos&#44; ventilaci&#243;n no invasiva o alta frecuencia&#46; Actualmente se dise&#241;an respiradores que intentan tener todas las modalidades y se pueden utilizar en todo tipo de pacientes&#46; Aun as&#237;&#44; podemos distinguir 2 tipos fundamentales de respiradores&#58;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respiradores de flujo continuo &#40;neonatales&#41;&#46;</span> Son respiradores que mantienen un flujo continuo en el circuito durante todo el ciclo respiratorio&#46; Por lo tanto&#44; su principal ventaja es que el ni&#241;o puede respirar espont&#225;neamente en cualquier momento y sin necesidad de abrir ninguna v&#225;lvula&#46; En general&#44; el respirador cicla hasta alcanzar la presi&#243;n programada &#40;limitada por presi&#243;n&#41; y &#233;sta se mantiene durante el tiempo inspiratorio programado &#40;ciclado por tiempo&#41;&#44; pero en los &#250;ltimos modelos se han incorporado tambi&#233;n modalidades programadas por volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sus ventajas fundamentales son su sencillez de utilizaci&#243;n&#44; que en algunos respiradores se dispone de ventilaci&#243;n convencional y de alta frecuencia y&#44; sobre todo&#44; que ofrecen poca resistencia a la respiraci&#243;n espont&#225;nea del paciente&#44; ya que no hay que abrir ninguna v&#225;lvula para conseguir aire&#46; Sin embargo&#44; tienen menos modalidades de ventilaci&#243;n&#44; s&#243;lo se pueden utilizar en neonatos y lactantes&#44; y s&#243;lo en algunos respiradores es posible la ayuda a la respiraci&#243;n espont&#225;nea del paciente&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respiradores convencionales &#40;de flujo discontinuo&#41;&#46;</span> En estos respiradores&#44; entre cada ciclo del respirador no hay aire en el circuito y&#44; por lo tanto&#44; durante la fase espiratoria&#44; si el paciente quiere conseguir aire&#44; tiene que abrir la v&#225;lvula inspiratoria del respirador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Estos respiradores son m&#225;s completos&#44; disponen de mayor n&#250;mero de modalidades&#44; todos permiten la ayuda &#40;soporte&#41; a la ventilaci&#243;n espont&#225;nea del paciente y se pueden utilizar en ni&#241;os de cualquier edad&#46; Adem&#225;s&#44; algunos incluyen la posibilidad de ventilaci&#243;n con flujo continuo&#46; Sin embargo&#44; son m&#225;s complejos y dif&#237;ciles de usar y&#44; aunque se ha mejorado mucho la sensibilidad de las v&#225;lvulas&#44; ofrecen m&#225;s resistencia a la respiraci&#243;n espont&#225;nea del paciente&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Modalidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el par&#225;metro fundamental que se programe en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la forma de meter el aire&#44; podemos distinguir 3 grandes modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n programada por volumen&#46;</span> El respirador manda al paciente siempre el mismo volumen corriente en cada respiraci&#243;n e introduce el aire con una velocidad constante&#46; Es una ventilaci&#243;n con volumen constante y presi&#243;n variable&#46; Su inconveniente es la posibilidad de alcanzar presiones elevadas en la v&#237;a a&#233;rea&#44; con el consiguiente riesgo de barotrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n programada por presi&#243;n&#46;</span> El respirador cicla hasta alcanzar la presi&#243;n programada y &#233;sta se mantiene durante todo el tiempo inspiratorio con una velocidad de flujo decelerante&#46; Es una ventilaci&#243;n con presi&#243;n constante y volumen variable&#46; Su inconveniente es que el volumen ofrecido var&#237;a seg&#250;n el estado de la v&#237;a a&#233;rea y los pulmones del paciente&#44; por lo que hay mayor riesgo de volutrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mixta o de doble control &#40;programada por volumen y ciclada o regulada por presi&#243;n&#41;&#46;</span> Como en las modalidades de volumen&#44; el respirador manda al paciente siempre el mismo volumen corriente en cada respiraci&#243;n&#44; y como en las modalidades de presi&#243;n&#44; lo hace introduciendo el aire con un flujo decelerante&#46; Es una ventilaci&#243;n con volumen constante y presi&#243;n variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> compara las curvas de volumentiempo&#44; presi&#243;n-tiempo y flujo-tiempo de los 3 tipos de modalidades de ventilaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Modalidades de ventilaci&#243;n m&#225;s utilizadas en pediatr&#237;a</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay muchas modalidades de ventilaci&#243;n&#44; las m&#225;s utilizadas en los ni&#241;os son la ventilaci&#243;n controlada&#44; asistida-controlada&#44; mandatoria intermitente &#40;que se puede programar por volumen&#44; por presi&#243;n o con doble control&#41; y en respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; la presi&#243;n de soporte y el volumen garantizado o de soporte&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n controlada&#46;</span> El respirador hace todas las respiraciones y no se permite respirar al ni&#241;o&#46; S&#243;lo se utiliza en los pacientes en coma o con sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Asistida-controlada &#40;A&#47;C&#41;&#46;</span> El respirador realiza el n&#250;mero de respiraciones programadas&#46; Adem&#225;s de &#233;stas&#44; si el ni&#241;o hace un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir la v&#225;lvula de sensibilidad&#44; el respirador le da otra respiraci&#243;n&#46; Todas las respiraciones las hace el respirador&#46; El ni&#241;o no puede hacer respiraciones espont&#225;neas&#44; pero s&#237; pedir m&#225;s respiraciones&#46; Esta modalidad se utiliza para asegurar la ventilaci&#243;n sin necesidad de que el ni&#241;o est&#233; profundamente sedado&#46; Algunos respiradores neonatales en A&#47;C s&#243;lo permiten disparar las respiraciones en una fase del tiempo espiratorio &#40;per&#237;odo ventana&#41; para evitar el riesgo de hiperventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mandatoria intermitente sincronizada &#40;SIMV&#41;&#46;</span> El respirador realiza el n&#250;mero de respiraciones programadas&#44; y entre ellas el ni&#241;o puede respirar espont&#225;neamente en los respiradores neonatales&#44; y si con su esfuerzo abre la v&#225;lvula inspiratoria en los respiradores convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es la modalidad m&#225;s utilizada para retirar progresivamente la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n de soporte &#40;PS&#41;&#46;</span> El respirador no realiza ninguna respiraci&#243;n&#46; El ni&#241;o inicia todas las respiraciones y en cada una de ellas el respirador le ayuda con una presi&#243;n determinada&#46; El inicio y el fin de la respiraci&#243;n est&#225;n determinados por el esfuerzo del paciente&#46; En los respiradores convencionales puede unirse la ventilaci&#243;n en SIMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la modalidad m&#225;s utilizada para finalizar la retirada de la asistencia respiratoria&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Programaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ventilaci&#243;n mec&#225;nica hay que programar los par&#225;metros ventilatorios y las alarmas&#46; Antes de conectar el respirador al paciente&#44; es necesario calibrarlo&#44; si el modelo lo requiere&#44; y comprobar su correcto funcionamiento en un pulm&#243;n de prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Modalidad de ventilaci&#243;n</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;sta depender&#225; del tipo de respirador utilizado&#44; la edad y el peso del paciente y su enfermedad&#46; Tradicionalmente se utilizaban modalidades de presi&#243;n en neonatos y lactantes hasta 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y modalidades de volumen en los ni&#241;os mayores&#44; pero con los nuevos respiradores es posible utilizar con seguridad modalidades de volumen&#44; de presi&#243;n o de doble control &#40;mixtas&#41; en cualquier tipo de paciente y con cualquier patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Par&#225;metros ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los par&#225;metros son espec&#237;ficos de la modalidad de ventilaci&#243;n elegida&#44; mientras que otros son comunes a todas&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen corriente &#40;VC&#41;&#46;</span> Es la cantidad de gas que el respirador manda al paciente en cada respiraci&#243;n&#46; Se programa en las modalidades de volumen y en modalidades de doble control&#46; Lo habitual es programar un VC de 7&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47; kg &#40;excepto en reci&#233;n nacidos y pacientes con enfermedad pulmonar hipox&#233;mica&#44; en que se programan vol&#250;menes menores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que algunos respiradores compensan autom&#225;ticamente el volumen de las tubuladuras &#40;volumen de compresi&#243;n&#41; y otros no&#44; por lo que&#44; con el mismo volumen programado&#44; el volumen efectivo puede ser diferente&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#46;</span> La FR &#40;respiraciones por minuto que administra el respirador&#41; depende de la edad y la patolog&#237;a&#46; Se recomienda una FR inicial de 40&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en neonatos&#44; 30&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en lactantes&#44; 20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en ni&#241;os y 12&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en adolescentes&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen minuto &#40;VM&#41;&#46;</span> Es el volumen de gas que el respirador env&#237;a al paciente en cada minuto de ventilaci&#243;n&#46; Es el producto del VC por la FR&#46; El VM es el par&#225;metro que est&#225; m&#225;s directamente relacionado con la ventilaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; con la presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En algunos respiradores se programa el VM en vez del VC&#46; Por tanto&#44; para mejorar la ventilaci&#243;n se puede modificar&#44; dependiendo del estado del paciente&#44; el VC&#44; la FR o ambas&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo inspiratorio &#40;Ti&#41;&#46;</span> Es el per&#237;odo de entrada del gas en la v&#237;a respiratoria &#40;tubuladuras&#44; tubo endotraqueal&#44; tr&#225;quea y bronquios&#41; y en los pulmones&#46; El Ti se programa tanto en las modalidades de volumen como en las de presi&#243;n&#46; En la ventilaci&#243;n por volumen&#44; la inspiraci&#243;n est&#225; dividida en 2 fases&#58; en la primera se produce la entrada del gas &#40;Ti&#41; y en la segunda &#40;tiempo de pausa inspiratoria &#91;Tp&#93;&#41;&#44; el aire se distribuye por el pulm&#243;n&#46; En esta fase el flujo se hace 0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La pausa inspiratoria favorece que la ventilaci&#243;n sea m&#225;s homog&#233;nea ya que permite una redistribuci&#243;n del gas por todos los alveolos&#44; a pesar de que tengan distintas constantes de tiempo &#40;resistencia y elasticidad&#41;&#46; En la ventilaci&#243;n por presi&#243;n&#44; no se programa tiempo de pausa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n inspiraci&#243;n&#47;espiraci&#243;n &#40;I&#47;E&#41;&#46;</span> Es la fracci&#243;n de tiempo que se dedica a la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n en cada ciclo respiratorio&#46; Habitualmente se utiliza una relaci&#243;n I&#47;E de 1&#47;2 a 1&#47;3&#46; La programaci&#243;n de la relaci&#243;n I&#47;E es muy diferente seg&#250;n el modelo de respirador&#46; En unos se programa la FR y la relaci&#243;n I&#47;E&#59; en otros&#44; el Ti y el espiratorio en segundos&#59; en otros&#44; la FR y el porcentaje de Ti y de Tp en porcentaje&#44; y en otros&#44; la FR y el Ti en segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo inspiratorio &#40;velocidad de flujo&#41;&#44; tiempo de rampa y retardo inspiratorio&#46;</span> La velocidad de flujo es la rapidez con la que el gas entra en la v&#237;a a&#233;rea&#46; En algunos respiradores se programa el volumen o la presi&#243;n y el tiempo o porcentaje de Ti&#44; y el respirador ajusta el flujo autom&#225;ticamente para conseguir esta programaci&#243;n&#46; En ventilaci&#243;n por volumen&#44; la velocidad de flujo depende del volumen corriente y del Ti&#46; Si el volumen se mantiene constante&#44; el flujo es tanto m&#225;s r&#225;pido cuanto menor sea el Ti&#46; Si el Ti se mantiene constante&#44; el flujo es m&#225;s r&#225;pido cuanto mayor sea el volumen&#46; En otros respiradores&#44; el flujo inspiratorio se programa tanto en las modalidades de volumen como en las de presi&#243;n&#46; El tiempo o pendiente de rampa es el tiempo que se tarda en alcanzar la presi&#243;n m&#225;xima desde el comienzo de la inspiraci&#243;n&#46; Su significado es igual a la velocidad de flujo y se programa en segundos&#46; El retardo inspiratorio es el porcentaje del Ti que se tarda en conseguir el flujo m&#225;ximo de inspiraci&#243;n&#46; Intenta que el inicio de la inspiraci&#243;n no sea muy brusco&#46; Se programa en porcentaje de tiempo o en segundos&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de flujo inspiratorio&#46;</span> Algunos respiradores permiten modificar en las modalidades de volumen la forma en que se introduce el gas en la v&#237;a respiratoria&#46; Existen 4 tipos de flujo&#46; Seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente y su enfermedad&#44; se puede recomendar diferentes tipos de flujo&#44; aunque no hay evidencia de que un tipo de flujo produzca un mejor intercambio de gases que otro&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo constante &#40;de onda cuadrada&#41;&#58; es el t&#237;pico de la modalidad de volumen&#46; La velocidad de flujo se mantiene igual durante todo el Ti &#40;fase de entrada de aire&#41;&#46; El flujo es cero durante la pausa inspiratoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4A</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo decelerado&#58; es el caracter&#237;stico de la modalidad de presi&#243;n y de las modalidades mixtas o de doble control&#46; El aire entra muy r&#225;pido al comienzo de la inspiraci&#243;n&#44; y la velocidad va disminuyendo seg&#250;n progresa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4B</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo acelerado&#58; es muy lento al principio de la inspiraci&#243;n y va aumentando seg&#250;n progresa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4C</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo sinusoidal&#58; se inicia de forma lenta&#44; se acelera hasta alcanzar un m&#225;ximo que se mantiene durante un tiempo y luego se enlentece de forma progresiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4D</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;Fi</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span> Es el porcentaje de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> que manda el respirador&#59; puede variar desde 0&#44;21 a 1&#46; Puede empezarse seg&#250;n el estado previo del paciente con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;5 a 1 y modificarla hasta dejarla en el valor m&#225;s bajo posible que consiga una oxigenaci&#243;n adecuada&#46; En ni&#241;os fuera del per&#237;odo neonatal inmediato&#44; se debe intentar mantener una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 0&#44;6 siempre que sea posible&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">CPAP-PEEP&#46;</span> La CPAP es una presi&#243;n positiva continua durante la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#46; Se aplica en modalidades de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46; La PEEP es una presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n que impide que &#233;sta retorne a la presi&#243;n atmosf&#233;rica&#46; Se aplica en modalidades controladas o asistidas&#46; Ambas persiguen impedir el colapso de los alveolos y mejorar la oxigenaci&#243;n&#46; Si no hay enfermedad pulmonar&#44; generalmente se programa una CPAP o PEEP entre 3 y 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En caso de hipoxemia de origen respiratorio&#44; la PEEP se debe ir aumentando de 2 a 3 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O hasta conseguir la m&#225;xima mejor&#237;a en la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; que no origine efectos hemodin&#225;micos secundarios &#40;PEEP &#243;ptima&#41;&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad del disparador o</span> trigger&#46; &#201;ste es el dispositivo que permite que el respirador abra su v&#225;lvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente&#46; La sensibilidad puede ser activada de 2 formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por flujo&#58; el esfuerzo del paciente crea un flujo negativo en las tubuladuras que&#44; al ser detectado por el respirador&#44; produce la apertura de la v&#225;lvula inspiratoria del respirador&#46; Este tipo de sensibilidad requiere menos esfuerzo del paciente&#46; Algunos respiradores seleccionan autom&#225;ticamente un nivel fijo de sensibilidad por flujo&#44; mientras que en otros debe programarse entre 1 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por presi&#243;n&#58; el esfuerzo inspiratorio del paciente genera una presi&#243;n negativa que&#44; al ser detectada&#44; activa la apertura de la v&#225;lvula inspiratoria&#46; La sensibilidad por presi&#243;n se suele programar entre &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Este tipo de sensibilidad requiere que el paciente realice un esfuerzo algo mayor que con la de flujo&#44; ya que tiene que producir una disminuci&#243;n de la presi&#243;n por debajo de la PEEP&#46;</p></li></ul></p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad debe ajustarse para que el paciente consiga abrir la v&#225;lvula con el menor esfuerzo posible&#46; Sin embargo&#44; hay que evitar que el nivel de sensibilidad sea demasiado bajo&#44; ya que la aparici&#243;n de turbulencias dentro de las tubuladuras podr&#237;a ser interpretada por el respirador como el inicio de la inspiraci&#243;n del paciente y generar un ciclo no solicitado &#40;autociclado&#41;&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fin del ciclo inspiratorio &#40;regulaci&#243;n de la sensibilidad espiratoria&#41;&#46;</span> Es el porcentaje de reducci&#243;n del flujo inspiratorio m&#225;ximo en el que el respirador termina la inspiraci&#243;n e inicia la espiraci&#243;n&#46; Este par&#225;metro s&#243;lo se programa en la modalidad de PS y no est&#225; disponible en todos los respiradores &#40;en los m&#225;s antiguos es fijo y no se puede modificar&#41;&#46; Se puede programar entre el 1 y el 70&#37; del flujo m&#225;ximo inspiratorio&#44; aunque en general se utilizan valores de un 10-30&#37;&#46; Sirve para adaptar la ayuda del respirador al esfuerzo real del paciente y evitar que&#44; por fugas&#44; se mantenga la inspiraci&#243;n durante un tiempo excesivo mientras el paciente ya est&#225; realizando la espiraci&#243;n&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Alarmas</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las alarmas es avisar de las alteraciones que se produzcan en los par&#225;metros de ventilaci&#243;n&#44; por fallos en el aparato o en la programaci&#243;n&#44; por mal funcionamiento del respirador&#44; por alteraciones en el estado del paciente o por problemas de sincronizaci&#243;n entre el respirador y el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alarmas de presi&#243;n</span>&#46; Cuando la presi&#243;n m&#225;xima alcanzada llega al punto seleccionado&#44; el respirador avisa con se&#241;ales luminosas y ac&#250;sticas y termina inmediatamente la inspiraci&#243;n&#46; En todas las modalidades fuera del per&#237;odo neonatal&#44; deben programarse en 35&#8211;40 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Algunos respiradores tambi&#233;n tienen alarma de presi&#243;n inspiratoria baja&#44; que se activa cuando la presi&#243;n desciende por fugas o desconexi&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Alarmas de VM espirado&#46;</span> El respirador avisa con una alarma continua cuando el VM espirado sobrepasa o no llega a los l&#237;mites prefijados&#46; Su objetivo es evitar la hipoventilaci&#243;n y la hiperventilaci&#243;n&#46; Se programa en todas las modalidades un 20-30&#37; por encima y por debajo del VM prefijado o esperado&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras alarmas&#46;</span> Algunos respiradores tienen otras alarmas de volumen corriente alto y bajo&#44; FR&#44; apnea&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de mal funcionamiento del aparato por p&#233;rdida de fluido el&#233;ctrico o ca&#237;da o aumento de presi&#243;n de los gases&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> resume la programaci&#243;n habitual inicial en modalidades de volumen&#44; presi&#243;n y mixta en ni&#241;os sin enfermedad pulmonar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Monitorizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque lo m&#225;s importante es la vigilancia cl&#237;nica&#44; tambi&#233;n es esencial una monitorizaci&#243;n continua del estado de ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n&#44; generalmente con pulsioximetr&#237;a y capnograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; de la funci&#243;n respiratoria y su representaci&#243;n gr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> y de la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los par&#225;metros fundamentales que se deben controlar en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225;n reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n m&#225;xima&#58; es la m&#225;xima presi&#243;n alcanzada en la v&#237;a a&#233;rea cuando el respirador introduce aire en el paciente&#46; En modalidades de volumen y mixtas&#44; refleja la resistencia del tubo endotraqueal y las v&#237;as a&#233;reas y la distensibilidad de los pulmones y la caja tor&#225;cica&#46; Puede aumentar por secreciones&#44; acodamiento del tubo&#44; tubo en carina o bronquio&#44; tos&#44; broncospasmo&#44; lucha del paciente contra el respirador y empeoramiento de la enfermedad bronquial o pulmonar&#46; Hay que tener en cuenta que en las modalidades de presi&#243;n estas alteraciones no aumentan la presi&#243;n m&#225;xima&#44; sino que producen una disminuci&#243;n del volumen corriente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n meseta &#40;en modalidades de volumen&#41;&#58; presi&#243;n alcanzada al final de la inspiraci&#243;n&#46; Depende sobre todo de la distensibilidad pulmonar &#40;equivalente a la presi&#243;n alveolar&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un factor de barotrauma &#40;da&#241;o alveolar&#41;&#46; Puede aumentar en enfermedad pulmonar&#44; neumot&#243;rax y atelectasia o por desplazamiento del tubo endotraqueal dentro del bronquio derecho&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las curvas y bucles disponibles en los respiradores m&#225;s recientes sirven para visualizar gr&#225;ficamente los cambios de volumen&#44; presi&#243;n o flujo durante el ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Pueden representarse respecto al tiempo &#40;curvas de volumen-tiempo&#44; presi&#243;n-tiempo y flujo-tiempo&#41; o de una variable respecto a otra &#40;curvas de flujo-volumen y de volumen-presi&#243;n&#41;&#46; Permiten detectar cambios en el estado cl&#237;nico&#44; optimizar la estrategia ventilatoria&#44; valorar la respuesta al tratamiento y evaluar el curso de la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Modificaci&#243;n de la asistencia respiratoria</span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Objetivos de oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la programaci&#243;n inicial&#44; los par&#225;metros se modifican de acuerdo con la monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y de funci&#243;n respiratoria&#46; Se debe alcanzar los valores de oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n m&#225;s parecidos a la normalidad si no es a costa de aumentar el riesgo de da&#241;o pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Nunca se debe intentar alcanzar la normoventilaci&#243;n y la normooxigenaci&#243;n a costa de par&#225;metros agresivos del respirador&#44; pero tampoco se debe dejar severamente hip&#243;xico a un paciente por miedo a subir los par&#225;metros del respirador&#46; En casos de patolog&#237;a pulmonar severa&#44; ser&#237;a suficiente con mantener una saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#8805; 90&#37;&#44; lo que equivale a una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una hipercapnia progresiva incluso con presi&#243;n arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg si el pH es &#62; 7&#44;15-7&#44;20&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Modificaciones de los par&#225;metros del respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la oxigenaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es el m&#233;todo m&#225;s r&#225;pido en la hipoxemia aguda&#44; pero hay que tener en cuenta que una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 0&#44;6 en el ni&#241;o y &#62; 0&#44;4 en el neonato es t&#243;xica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la PEEP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el Ti y&#47;o el Tp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la presi&#243;n m&#225;xima o el volumen &#40;sobre todo en caso de hipercapnia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la FR &#40;si se asocia a hipercapnia&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de cambiar uno u otro par&#225;metro depende de la situaci&#243;n previa&#46; En general&#44; en una hipoxemia aguda severa&#44; se debe&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> subir inicialmente la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta alcanzar una saturaci&#243;n de hemoglobina &#40;SatHbO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62; 90&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> valorar el efecto de los otros par&#225;metros para intentar disminuir la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;primero la PEEP&#44; luego alargar el Ti y despu&#233;s&#44; frecuencia&#44; presi&#243;n o volumen&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> si con la ventilaci&#243;n convencional no se consigue una oxigenaci&#243;n m&#237;nima adecuada&#44; hay elevado riesgo de volutrauma-barotrauma o toxicidad por ox&#237;geno o &#233;stos ya se han producido&#44; se debe valorar el cambio de modalidad aunque no existan estudios que demuestren la superioridad de una modalidad sobre otra&#44; el dec&#250;bito prono&#44; la administraci&#243;n de NO&#44; la ventilaci&#243;n de alta frecuencia&#44; la administraci&#243;n de surfactante y la oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#46;</p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el VM aumentando la FR y manteniendo el mismo VC o la presi&#243;n m&#225;xima&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el VM aumentando el VC o la presi&#243;n m&#225;xima y manteniendo la misma FR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el tiempo espiratorio &#40;en pacientes con broncospasmo&#44; broncodisplasia&#44; asma o bronquiolitis en que se produzca atrapamiento a&#233;reo&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la oxigenaci&#243;n la y ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el VM aumentando la FR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el VM aumentando la presi&#243;n m&#225;xima o el VC&#46;</p></li></ul></p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se pueda&#44; es mejor aumentar la FR que la presi&#243;n m&#225;xima o el volumen &#40;menor riesgo de volutrauma y barotrauma&#41; pero&#44; en ocasiones&#44; al aumentar la frecuencia disminuye la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pero no mejora la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p></span></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el proceso de cambio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica a respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Para iniciar la retirada del respirador&#44; es necesario que el proceso que motiv&#243; la ventilaci&#243;n est&#233; en fase de resoluci&#243;n y haya estabilidad hemodin&#225;mica&#44; est&#237;mulo respiratorio y una suficiente fuerza de los m&#250;sculos respiratorios&#46; En el proceso de retirada&#44; es muy importante valorar la interacci&#243;n entre las respiraciones del ni&#241;o y las del respirador para evitar la asincron&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diversos m&#233;todos para retirar la ventila mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea con paso directo de una ventilaci&#243;n en A&#47;C o SIMV a conectar el tubo endotraqueal a un tubo en T con ox&#237;geno&#46; Si el paciente tolera el tubo en T un per&#237;odo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se puede extubar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIMV&#58; se va disminuyendo la frecuencia de las respiraciones controladas&#44; dejando que el paciente asuma progresivamente el control de la ventilaci&#243;n hasta llegar a una frecuencia de SIMV baja antes de la extubaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PS&#58; puede utilizarse en respiraci&#243;n espont&#225;nea o combinada con SIMV&#46; Se va reduciendo la frecuencia de SIMV hasta dejar s&#243;lo en PS&#46; A continuaci&#243;n se disminuye la PS hasta valores de 4&#8211;8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para compensar la resistencia del tubo endotraqueal y las tubuladuras&#44; y desde esos valores se extuba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas dirigidos por ordenador&#58; existen sistemas que van disminuyendo la ayuda del respirador seg&#250;n el esfuerzo y la ventilaci&#243;n que el paciente va realizando espont&#225;neamente&#46; Todav&#237;a hay poca experiencia con estos sistemas en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os&#44; ning&#250;n m&#233;todo ha demostrado ser claramente superior a los otros&#46; Por lo tanto&#44; el m&#233;todo debe adaptarse a cada paciente&#44; respetando siempre que sea posible las respiraciones espont&#225;neas del ni&#241;o y valorando la necesidad de soporte&#46; En general&#44; la velocidad con que se reduzca la asistencia respiratoria debe ser inversamente proporcional a la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades del sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades neuromusculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades esquel&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades de la v&#237;a respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades broncopulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades card&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones o alteraciones metab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones neurol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coma con alteraci&#243;n de los reflejos de protecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estado epil&#233;ptico resistente al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones circulatorias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parada cardiorrespiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shock&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Postoperatorio de cirug&#237;a mayor Necesidad de sedaci&#243;n profunda para t&#233;cnicas y procedimientos invasivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">40&#8211;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">30&#8211;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">15&#8211;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Volumen corriente &#40;modalidades de volumen y mixtas&#41; &#40;ml&#47;kg&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactantes y ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">7&#8211;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">4<span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pico inspiratorio &#40;modalidades de presi&#243;n&#41; &#40;cmH</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">O&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactantes y ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&#8211;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prematuros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">12&#8211;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ti &#40;s&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;25&#8211;0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;5&#8211;0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;8&#8211;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relaci&#243;n I&#58;E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Generalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">1&#58;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">Ti&#44; 25&#37;&#59; Tp&#44; 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n y mixtas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">Ti&#44; 33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Flujo inspiratorio &#40;l&#47;min&#41;&#44; seg&#250;n edad y enfermedad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">5&#8211;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">10&#8211;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os peque&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">12&#8211;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">20&#8211;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pendiente de rampa &#40;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;02-0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retardo inspiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad espiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">20-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;5-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEEP &#40;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sensibilidad&#44; colocada en modalidades asistidas y espont&#225;neas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 a &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alarma y l&#237;mite de presi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>40 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o 10 por encima del valor alcanzado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alarmas de frecuencia respiratoria&#44; volumen minuto y&#47;o volumen corriente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">20&#37; por encima y por debajo del volumen y la frecuencia respiratoria programadas o deseadas</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n central&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; frecuencia respiratoria&#44; uso de m&#250;sculos accesorios&#44; expansi&#243;n tor&#225;cica&#44; entrada de aire a la auscultaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intercambio de gases</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Invasiva&#58; gasometr&#237;a arterial continua o discontinua&#44; venosa o capilar<br>No invasiva&#58; pulsioximetr&#237;a&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> transcut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Funci&#243;n respiratoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presiones&#58; pico&#44; meseta&#44; PEEP<br>Vol&#250;menes&#58; volumen corriente y volumen minuto espirado<br>Curvas&#58; presi&#243;n-tiempo&#44; volumen-tiempo&#44; flujo-tiempo&#44; flujovolumen y volumen-presi&#243;n<br>Distensibilidad&#44; resistencia<br>Trabajo respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Radiolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posici&#243;n del tubo endotraqueal&#44; alteraciones pulmonares&#44; signos de volutrauma-barotrauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuencia card&#237;aca&#44; presi&#243;n arterial&#44; presi&#243;n venosa central&#44; diuresis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">SatHb &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ideal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">80-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">95-99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">35-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#62; 7&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#62; 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">90-94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">7&#44;25-7&#44;</span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cr&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">80-89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">60-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">7&#44;15-7&#44;</span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#62; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; <span class="elsevierStyleItalic">7&#44;</span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(08)75597-5

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2024 Enero	25032	1884	26916
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