Avances en terapéutica
Utilidad del cromoglicato en el tratamiento de las mastocitosis pediátricas
Almudena Matito, Luis Escribano
Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla y La Mancha. Hospital Virgen del Valle. Toledo. España.
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La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye formas con un buen pronóstico como son las mastocitosis cutánea pura (infrecuente) y la mastocitosis sistémica indolente, con o sin lesión cutánea; así como formas de mal pronóstico como las mastocitosis sistémica agresiva y la leucemia de mastocitos; y formas con pronóstico variable según la hemopatía asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dado que en las mastocitosis pediátricas no se realiza sistemáticamente el estudio de médula ósea no es posible aplicar la clasificación de la OMS. En las mastocitosis pediátricas, los síntomas pueden estar relacionados con la infiltración tisular por mastocitos, con la liberación de mediadores o con ambos. El tratamiento va dirigido hacia la prevención de la aparición y control de los síntomas asociados a la liberación de mediadores tanto de forma aguda como crónica.</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Clasificación de las mastocitosis pediátricas</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 5 formas de afectación cutánea en las mastocitosis pediátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: maculopapular (también conocida como urticaria pigmentosa), mastocitoma solitario, forma nodular, forma en placas y mastocitosis cutánea difusa no pigmentada. Es importante reseñar que en la mayor parte de las formas nodulares o en placas, cuando se realiza el estudio de médula ósea se observa que corresponden a mastocitosis sistémicas bien diferenciadas (MSBD), las cuales se caracterizan por un aumento marcado de mastocitos en la médula ósea, con morfología e inmunofenotipo normales, y ausencia de mutaciones somáticas del <span class="elsevierStyleItalic">KIT</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto para el mastocitoma solitario que desaparece de forma espontánea en prácticamente todos los casos, no se conoce el pronóstico real de las mastocitosis pediátricas; la experiencia de nuestro grupo (REMA: Red Española de Mastocitosis) sugiere que el porcentaje de “curaciones” no supera el 50% (Escribano L, datos no publicados).</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Síntomas en las mastocitosis pediátricas</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los síntomas en las mastocitosis pediátricas están relacionados con la liberación de potentes mediadores biológicamente activos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>) y son más intensos entre los 12 a 18 primeros meses desde la aparición de las lesiones cutáneas, disminuyendo después de forma espontánea su intensidad aunque persistan las lesiones en la piel. Habitualmente, los síntomas son leves o moderados; sin embargo, en alrededor de un 15% de los pacientes los síntomas son graves y pueden suponer un riego vital (Escribano L, datos no publicados). Los síntomas pueden ser continuos, o presentarse de forma aguda generalmente inducidos por diversos desencadenantes; los más característicos son los agentes físicos como la fricción de las lesiones, el calor, la fiebre, las infecciones, la dentición y el estrés (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los síntomas se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurito sobre las lesiones cutáneas o generalizado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrojecimiento <span class="elsevierStyleItalic">(flushing),</span> localizado o generalizado, raras veces grave y acompañado de malestar general, palpitaciones, opresión torácica y cefalea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación de vesículas y ampollas sobre las lesiones que a veces son difusas y hemorrágicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor abdominal de tipo cólico con o sin diarrea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas neuropsiquiátricos como falta de atención, dificultad de concentración, irritabilidad y cambios en el comportamiento con fracaso escolar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malabsorción subclínica con niveles bajos de colesterol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 6% cuadros anafilácticos con riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Mecanismo de acción del cromoglicato</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cromoglicato disódico pertenece al grupo de las cromonas, una serie de compuestos que contienen la estructura química 5:6 benzo-1:4 pirona, alguno de los cuales tiene aplicación en medicina. La estructura química de la cromona forma parte de los flavonoides que son sustancias de origen natural con actividad antioxidante.</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que su mecanismo de acción aún no se conoce por completo, sí se sabe que el cromoglicato es capaz de inhibir la secreción de mediadores mastocitarios a través del guanosina-5'-trifosfato (GTP-γ-S), de manera independiente de la nucleósido difosfato cinasa (NDPK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y de modular las fibras nerviosas sensitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, se ha demostrado su acción sobre otras células hematopoyéticas como los neutrófilos, células que cuando se activan se desgranulan y unen a su membrana una nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa activa que produce anión superóxido (O<span class="elsevierStyleSup">2-</span>) con el consiguiente daño tisular; el cromoglicato inhibe la unión de la NADPH oxidasa activa al neutrófilo disminuyendo la producción de O<span class="elsevierStyleSup">2-</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También se ha comunicado su capacidad para inhibir las reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata, disminuyendo la producción de inmunoglobulina E por los linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Aplicación clínica del cromoglicato</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cromoglicato se ha empleado en el tratamiento de enfermedades alérgicas desde hace décadas, con diferentes presentaciones según su administración: vía inhalada para el asma, como solución oftálmica para las conjuntivitis y rinitis, en crema en base acuosa resultando efectivo en el tratamiento de la dermatitis atópica tanto leve como grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> y en la prevención del prurito inducido localmente por alérgenos o histamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y como formulación oral para el tratamiento de la alergia alimentaria y mastocitosis.</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mastocitosis, a pesar de su baja absorción, el cromoglicato oral ha demostrado su utilidad para el control de los síntomas derivados de la liberación de mediadores mastocitarios como el prurito y <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, las náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14,16–20</span></a>, síntomas neuropsiquiátricos como el llamado “síndrome cerebral mixto”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, otras alteraciones de las habilidades cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y la cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otras enfermedades, se ha descrito la utilidad del cromoglicato oral en el tratamiento del colon irritable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, en la enteropatía pierde-proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, y en la gastroenteritis eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,24</span></a>; por el contrario, no resultó útil en el tratamiento de la colitis ulcerosa ni en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mastocitosis pediátricas, la dosis de cromoglicato oral recomendada varía entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día repartidos en 4 tomas preferiblemente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de las comidas y al acostarse. Los efectos adversos del cromoglicato oral son poco frecuentes y, según la experiencia de la REMA consisten en cefalea, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea. Para minimizar dichos efectos es útil comenzar el tratamiento con una sola dosis diaria e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis plena. En las mastocitosis pediátricas, el cromoglicato está indicado en las siguientes circunstancias:<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niños con cuadros graves de liberación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor abdominal cólico y/o diarrea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos neuropsiquiátricos como la irritabilidad, el déficit de atención y otros trastornos del comportamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malabsorción subclínica con valores bajos de colesterol total.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles de triptasa sérica superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml al comienzo de la enfermedad independientemente de los síntomas que presente el paciente.</p></li></ul></p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La REMA considera la crema de cromoglicato, a una concentración entre el 0,21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> como un tratamiento de primera línea en las mastocitosis pediátricas, por lo que indica su administración después del baño y el secado, y siempre que aparezca prurito local, excepto si la piel no está íntegra. Junto con las medidas físicas, reduce el prurito local en más del 95% de los casos, siendo los efectos colaterales como la irritación o el aumento del picor excepcionales (Escribano L, comunicación personal 1999). La crema de cromoglicato por su eficacia para controlar la liberación de mediadores de forma local posibilita frenar una posterior aparición de síntomas sistémicos, además de disminuir de forma significativa la necesidad de otros tratamientos farmacológicos y la toxicidad asociada a los mismos.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Tratamiento integral de las mastocitosis pediátricas</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existen tratamientos curativos para esta enfermedad. El tratamiento de las mastocitosis pediátricas debe ser enfocado de una forma integral incluyendo: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la información exhaustiva, por escrito y oral, a los padres y a todos los médicos responsables; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la prevención de todos aquellos factores que pueden dar lugar a la desgranulación mastocitaria masiva, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> el tratamiento de los síntomas asociados a la liberación de mediadores tanto crónica cómo episódica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>). El tratamiento con citostáticos, moduladores de la respuesta biológica como el interferón o inhibidores de tirosina cinasa están formalmente contraindicados en las mastocitosis pediátricas excepto en casos realmente excepcionales con riesgo vital.</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento es importante conocer los factores que pueden predecir la gravedad de los síntomas al inicio de la enfermedad, lo que permitirá establecer los protocolos terapéuticos más adecuados. En ese sentido, los pacientes con mastocitosis cutánea difusa y ampollas tienen un riesgo muy elevado de presentar un comportamiento clínico grave, las formas nodulares o en placas presentan un riesgo intermedio, y en las maculopapulares y mastocitomas el riesgo de gravedad clínica es mínimo. Por otra parte, en las mastocitosis pediátricas los valores de triptasa por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml predicen de forma independiente el comportamiento clínico grave, y más aún cuando dichos niveles superan los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (Escribano L, datos no publicados).</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Tratamiento oral</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico que precisa cada paciente debe adaptarse una vez valorados los síntomas y los factores de riesgo. Lo más frecuente es que requieran tratamiento a demanda o tratamiento para prevenir posibles cuadros de liberación asociados a situaciones de riesgo como los síndromes febriles, los cambios bruscos de temperatura o las situaciones de estrés. Entre los antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">1</span> no sedantes, empleamos la cetiricina en lactantes y niños de corta edad, la desaclorfeniramina como antihistamínico H<span class="elsevierStyleInf">1</span> sedante y la ranitidina como antihistamínico H<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la experiencia de la REMA, tanto una correcta información sobre la enfermedad, como la identificación y el tratamiento precoz de los síntomas producidos por la liberación de mediadores de forma aguda o crónica, aportan una relevante mejoría en la clínica y calidad de vida de los pacientes, así como una disminución del riesgo de aparición de complicaciones.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Clasificación de las mastocitosis pediátricas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Síntomas en las mastocitosis pediátricas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Mecanismo de acción del cromoglicato" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Aplicación clínica del cromoglicato" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Tratamiento integral de las mastocitosis pediátricas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Tratamiento oral" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Bibliografía recomendada</span>" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía<elsevierMultimedia ident="201812121013344065"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:27 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LT: leucotrieno; PAF: factor activador de plaquetas; PG: prostaglandina; TGF: factor transformador de crecimiento; TNF: factor de necrosis tumoral; SCF: factor estimulante de colonias.</p><p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisado en de De la Hoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Escribano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">I. Sistémicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestabilidad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, LTE<span class="elsevierStyleInf">4</span>, PGD<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PAF, endotelina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incremento permeabilidad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, LTE<span class="elsevierStyleInf">4</span>, PAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TGF-β \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eosinofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IL-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltración linfocitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IL-16, linfotaxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticoagulación local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperplasia mastocitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IL-3, IL-6, SCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caquexia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TNF-α, IL-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">II. Piel</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urticaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, PAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">III. Tracto gastrointestinal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipersecreción gástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor abdominal, cólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, LTD<span class="elsevierStyleInf">4</span>, PAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">IV. Pulmón</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, PGD<span class="elsevierStyleInf">2</span>, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, LTD<span class="elsevierStyleInf">4</span>, PAF, endotelina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Secreción de moco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, PGD<span class="elsevierStyleInf">2</span>, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina, LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, PAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">V. Esqueleto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Remodelado óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triptasa, quimotripsina, IL-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920361.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rasgos clinicopatológicos de las mastocitosis asociados con sus mediadores mastocitarios conocidos</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisado en de De la Hoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Escribano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Agentes físicos</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frío</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presión</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rozamiento de las lesiones cutáneas</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Factores emocionales</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrés</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ansiedad</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Drogas y medicamentos</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antitusígenos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcohol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relajantes musculares empleados en la anestesia general Inductores empleados en la anestesia general</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestésicos locales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrastes yodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Venenos</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Himenópteros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otros</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moléculas de alto peso molecular empleadas en casos de hipotensión o hipovolemia como el dextrano</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920362.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">El calor es el desencadenante de la liberación mastocitaria más frecuente en las mastocitosis pediátricas, tanto la temperatura ambiente como el agua del baño o la ducha.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0010">En pacientes no sensibles tanto la aspirina como otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estos pueden ser eficaces para el tratamiento de ciertos síntomas. Si un paciente no ha recibido previamente estos fármacos, el tratamiento debe ser administrado bajo control médico estricto.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0015">En el caso de que sea imprescindible un estudio radiológico con contraste los pacientes recibirán premedicación con bloqueantes H<span class="elsevierStyleInf">1</span> y H<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la histamina y antileucotrienos. Se emplearán contrastes de bajo peso molecular y la exploración se realizará bajo estricto control y con el paciente monitorizado.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tf0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0020">La inmunoterapia se ha empleado en pacientes con mastocitosis y estaría indicada únicamente en aquellos casos en los que se identifican títulos significativos de anticuerpos IgE específicos frente al veneno. Aun así, el procedimiento debe considerarse como de alto riesgo y llevarse a cabo bajo estricto control médico.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que pueden dar lugar a la liberación de mediadores por el mastocito</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de De la Hoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Medidas comunes</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los desencadenantes (v. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas locales<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baño o ducha con agua fresca siempre que exista prurito o crisis de enrojecimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crema de cromoglicato disódico: aplicar varias veces al día sobre las lesiones cuando exista picor, vesículas o ampollas excepto si la piel no está íntegra (en ese caso aplicar pomada de antibióticos)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides tópicos: aplicados en ciclos cortos (una o dos semanas)</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mastocitoma</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas comunes</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Forma maculopapular, nodular y en placas</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas comunes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sistémico (dependerá de los síntomas y debe ser individualizado en cada caso):<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">1</span> no sedantes + H<span class="elsevierStyleInf">1</span> sedantes si fuera necesario, reglados o a demanda</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cromoglicato disódico oral: si no ceden los síntomas, o el paciente presenta dolor abdominal con o sin diarrea, irritabilidad o trastornos del sueño, descenso de los valores de colesterol, ferritina, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o folatos no debidos a otra causa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotoquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> con oxoralenos y UVA: en casos excepcionales con cuadros repetidos y severos de formación de ampollas que no ceden con el tratamiento anterior</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mastocitosis cutánea difusa</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas comunes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sistémico:<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cromoglicato disódico oral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">1</span> no sedantes + H<span class="elsevierStyleInf">1</span> sedantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotoquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> con oxoralenos y UVA: si persisten los episodios severos de liberación y la formación de ampollas</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas ante un episodio de liberación masiva de mediadores:<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse como una emergencia médica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisa en algunos casos ingreso en una unidad de cuidados intensivos (preferiblemente con experiencia en su tratamiento), y sedación del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sistémico a dosis plenas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado estricto de la piel: paños estériles, fomentos con sulfato de zinc al 1/1.000 sobre las ampollas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mupirocina tópica 3 veces al día sobre las erosiones o en caso de sobreinfección</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920360.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0025">Este tratamiento es necesario, de forma excepcional, en algunos niños con afectación cutánea masiva, con cuadros graves y repetidos de formación de ampollas y con otros síntomas de liberación masiva de mediadores.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de las mastocitosis pediátricas. Protocolo de la Red Española de Mastocitosis conocidos</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "201812121013344061" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201812121013344062" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201812121013344063" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812121013344064" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" 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elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812121013344061"></elsevierMultimedia>Las mastocitosis se caracterizan por una proliferación anormal y acumulación de mastocitos en los tejidos, encontrándose afectada la piel prácticamente en el 100% de las formas pediátricas.</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812121013344062"></elsevierMultimedia>En las mastocitosis pediátricas, los síntomas pueden estar relacionados con la infiltración tisular por mastocitos, con la liberación de mediadores o con ambos. El objetivo primordial del tratamiento es la prevención y control de los síntomas asociados a la liberación de forma aguda y crónica.</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812121013344063"></elsevierMultimedia>El cromoglicato oral es útil para el control de los síntomas derivados de la liberación de mediadores mastocitarios como el prurito, el enrojecimiento, las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal, la diarrea y los síntomas neuropsiquiátricos.</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812121013344064"></elsevierMultimedia>La crema de cromoglicato en base acuosa resulta eficaz para controlar la liberación de mediadores de forma local, posibilitando disminuir de forma significativa la necesidad de otros tratamientos farmacológicos.</p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía<elsevierMultimedia ident="201812121013344065"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2024 Octubre | 267 | 28 | 295 |
| 2024 Septiembre | 269 | 29 | 298 |
| 2024 Agosto | 247 | 20 | 267 |
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| 2024 Marzo | 311 | 30 | 341 |
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| 2021 Febrero | 54 | 14 | 68 |
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| 2020 Mayo | 41 | 17 | 58 |
| 2020 Abril | 44 | 7 | 51 |
| 2020 Marzo | 30 | 4 | 34 |
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| 2019 Septiembre | 15 | 3 | 18 |
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