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PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Estudio con ecografía de la enfermedad inflamatoria intestinal en niños
Cristina Bravo, María I. Martínez-León
Sección de Radiología Pediátrica. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
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los m&#233;todos de imagen son fundamentales en la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; la valoraci&#243;n de la severidad&#44; la monitorizaci&#243;n del tratamiento y ante la sospecha de complicaciones&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de evaluar frecuentemente a estos ni&#241;os&#44; tanto por las recurrencias de la enfermedad como para valorar la eficacia del tratamiento&#44; obliga a utilizar las t&#233;cnicas menos invasivas y la menor dosis de radiaci&#243;n posible&#46; En este contexto el papel de la ecograf&#237;a y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; es cada vez mayor&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;POR QU&#201; LA ECOGRAF&#205;A EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL&#63;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonoscopia y el tr&#225;nsito intestinal ponen de manifiesto las lesiones mucosas&#44; pero no sirven para evaluar lo que ocurre en el resto de la pared intestinal ni la afectaci&#243;n extraintestinal&#46; La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica de imagen seccional que&#44; aunque no puede detectar lesiones mucosas superficiales&#44; permite valorar tanto las alteraciones murales como extraintestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cumple los requisitos de ser una t&#233;cnica no invasiva y de no utilizar radiaci&#243;n ionizante&#44; y adem&#225;s es f&#225;cil de aceptar por el ni&#241;o&#44; es accesible y repetible&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os&#44; han demostrado su utilidad en el estudio de la EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En la detecci&#243;n de engrosamiento de la pared intestinal&#44; como indicador de inflamaci&#243;n&#44; ha demostrado ser una t&#233;cnica con una buena sensibilidad y especificidad&#44; con valores publicados de hasta un 88 y 93&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y con altos valores predictivos positivos y negativos&#46; Tambi&#233;n tiene una alta exactitud en la evaluaci&#243;n de la localizaci&#243;n y extensi&#243;n de la enfermedad y en la valoraci&#243;n de la actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los avances tecnol&#243;gicos como los arm&#243;nicos de tejidos&#44; la adquisici&#243;n panor&#225;mica o equipos con modalidades Doppler m&#225;s sensibles han aumentado la precisi&#243;n de la ecograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de la ecograf&#237;a son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por parte del explorador&#58; es una t&#233;cnica muy dependiente del operador&#44; que requiere de experiencia&#44; paciencia y tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por parte del paciente&#58; la obesidad y el gas intestinal&#46; Habitualmente los ni&#241;os con EII no suelen ser obesos y el intestino patol&#243;gico est&#225; r&#237;gido&#44; con la pared engrosada y con escaso gas intraluminal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por parte de la enfermedad&#58; las lesiones superficiales y la afectaci&#243;n anorrectal&#46; Las lesiones iniciales&#44; limitadas a la mucosa&#44; no son detectables con ecograf&#237;a&#44; y el &#225;rea anorrectal es dif&#237;cil de evaluar tanto por v&#237;a transabdominal como transperineal&#46;</p></li></ul></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen contraindicaciones para la ecograf&#237;a en la EII&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">&#191;C&#211;MO REALIZAR LA ECOGRAF&#205;A INTESTINAL&#63;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a intestinal no precisa una preparaci&#243;n espec&#237;fica&#46; Se recomienda ayuno de unas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o desde la noche anterior en ni&#241;os mayores&#44; para disminuir el peristaltismo y el gas intestinal&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realiza una ecograf&#237;a abdominal con especial atenci&#243;n en las &#225;reas hepatobiliar y renal&#44; por la posibilidad de detectar enfermedades o alteraciones asociadas a la EII &#40;colangitis esclerosante&#44; litiasis renales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s se realiza el estudio del intestino&#44; o ecograf&#237;a intestinal&#46; Es necesario disponer de equipos con transductores de alta resoluci&#243;n y ser muy sistem&#225;ticos en el estudio utilizando un an&#225;lisis segmento por segmento con t&#233;cnica de compresi&#243;n gradual&#44; para desplazar el aire y aislar el asa patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comienza por el flanco derecho donde es f&#225;cil localizar el colon ascendente&#44; que con frecuencia tiene contenido fecal y aire&#46; Desde esta posici&#243;n se desciende al ciego y &#225;rea ileocecal&#46; Posteriormente se vuelve al colon ascendente y se recorre todo el marco c&#243;lico&#58; colon ascendente en el flanco derecho&#44; colon transverso cruzando el abdomen de derecha a izquierda&#44; inferior a la curvatura mayor del est&#243;mago&#44; colon descendente en el flanco izquierdo&#44; sigma en la pelvis cruzando por delante de los vasos il&#237;acos y recto a trav&#233;s de la vejiga&#44; que debe estar a media repleci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Una vez estudiado el colon se hace un estudio por cuadrantes de la cavidad abdominal en 2 planos&#44; y se valora el intestino delgado y el mesenterio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otras posibilidades de estudiar el intestino con ecograf&#237;a&#44; aunque los estudios publicados se han realizado en pacientes adultos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a hidrocol&#243;nica&#44; que es la realizaci&#243;n del estudio ecogr&#225;fico tras la administraci&#243;n de un enema salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidrosonograf&#237;a intestinal&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a despu&#233;s de ingerir una soluci&#243;n anecoica no absorbible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a intestinal con contraste ecogr&#225;fico intravenoso&#46; Esta modalidad est&#225; en auge en adultos por su utilidad en la evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#44; pero el uso intravenoso del contraste ecogr&#225;fico no est&#225; autorizado en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">&#191;CU&#193;NDO REALIZAR LA ECOGRAF&#205;A INTESTINAL&#63;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a intestinal se plantea ante 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con sospecha de EII&#58; como m&#233;todo de cribado y como ayuda al diagn&#243;stico y al diagn&#243;stico diferencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con EII conocida&#58; para monitorizar el tratamiento&#44; valorando la actividad y extensi&#243;n de la enfermedad&#44; y ante la sospecha de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ni&#241;o con sospecha de EII y una ecograf&#237;a negativa&#44; el alto valor predictivo negativo de la ecograf&#237;a hace que se pueda tomar una actitud conservadora&#44; con seguimiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Una ecograf&#237;a positiva ayudar&#225; al paciente y a los padres a aceptar la realizaci&#243;n de exploraciones invasivas como son la ileocolonoscopia y endoscopia superior con toma de biopsias m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de la ecograf&#237;a para detectar lesiones superficiales hace que si la sospecha cl&#237;nico-anal&#237;tica es muy alta deban realizarse endoscopias y tr&#225;nsito intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">&#191;QU&#201; SE BUSCA EN LA ECOGRAF&#205;A INTESTINAL&#63;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El engrosamiento de la pared es el primer signo de sospecha ecogr&#225;fico de inflamaci&#243;n intestinal&#46; Ecogr&#225;ficamente la pared intestinal normal tiene una estructura en capas alternas hiper e hipoecoicas y un espesor de 1&#44;5-2&#44;5 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cuando el espesor&#44; medido entre las capas ecog&#233;nicas interna y externa&#44; est&#225; entre 3&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el engrosamiento es leve&#44; moderado entre 6&#8211;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y severo si es mayor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3A</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El engrosamiento de la pared no es espec&#237;fico de EII&#46; Procesos infecciosos como la colitis o la ileocolitis&#44; isqu&#233;micos como el s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#44; tumorales como el linfoma intestinal y las vasculitis como la p&#250;rpura de Schonlein-Henoch son otras causas de engrosamiento de la pared del intestino&#46; As&#237;&#44; ante un intestino con pared engrosada otros hallazgos ecogr&#225;ficos como son la p&#233;rdida del patr&#243;n en capas&#44; la localizaci&#243;n de la afectaci&#243;n &#40;colon&#44; &#237;leon&#44; ileoc&#243;lica o del intestino m&#225;s proximal&#41;&#44; la presencia de adenopat&#237;as o l&#237;quido libre en el mesenterio&#44; o la hiperemia de la pared&#44; pueden ayudar a orientar el diagn&#243;stico o el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CU la afectaci&#243;n es continua&#44; desde el recto en sentido proximal&#44; el engrosamiento de la pared es leve o moderado&#44; la estructura en capas est&#225; conservada porque la alteraci&#243;n ocurre en la mucosa&#44; y no suele haber afectaci&#243;n mesent&#233;rica&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EC la afectaci&#243;n es discontinua&#44; el engrosamiento suele ser mayor y el patr&#243;n en capas suele estar perdido&#44; salvo en casos iniciales&#44; porque la afectaci&#243;n es transmural&#46; El mesenterio est&#225; frecuentemente alterado&#44; con adenopat&#237;as&#44; hiperemia&#44; l&#237;quido libre o proliferaci&#243;n fibrograsa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto cl&#237;nico de sospecha de EII estos hallazgos ecogr&#225;ficos apoyan el diagn&#243;stico&#44; pero el diagn&#243;stico de certeza requiere endoscopia y biopsias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">&#191;C&#211;MO SE VALORA LA ACTIVIDAD&#63;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os con EII la medida de la actividad inflamatoria es fundamental para determinar el tratamiento y valorar su eficacia&#46; Los nuevos tratamientos inmunomoduladores y biol&#243;gicos persiguen la resoluci&#243;n de la inflamaci&#243;n en la pared&#44; no s&#243;lo la remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Crohn Disease Activity Index</span> &#40;PCDAI&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index</span> &#40;PUCAI&#41; son subjetivos&#44; los &#237;ndices biol&#243;gicos poco espec&#237;ficos y los &#237;ndices endosc&#243;picos invasivos&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a Doppler &#40;Doppler-color o <span class="elsevierStyleItalic">power-Doppler&#41;</span> permite una evaluaci&#243;n directa y no invasiva de la inflamaci&#243;n&#46; El proceso inflamatorio provoca un aumento del flujo sangu&#237;neo en el intestino afectado que puede ser detectado mediante la ecograf&#237;a Doppler&#46; Esta hiperemia&#44; demostrada con Doppler&#44; est&#225; relacionada con la actividad cl&#237;nica y endosc&#243;pica&#44; y con la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Uno de los m&#233;todos para cuantificar la hiperemia en la pared intestinal es la medida de la densidad vascular&#44; que consiste en contabilizar las se&#241;ales de color por cm<span class="elsevierStyleSup">2 15</span>&#46; Se considera que la hiperemia es leve si hay 2 se&#241;ales por cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; moderada entre 3-5 se&#241;ales por cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y severa si hay m&#225;s de 5 se&#241;ales por cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros indicadores de actividad inflamatoria en la pared intestinal son el aumento del flujo en las arterias mesent&#233;ricas superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o inferior&#44; la hiperemia del mesenterio o incluso el propio engrosamiento de la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contraste ecogr&#225;fico est&#225; demostrando gran utilidad en el estudio de la actividad en adultos&#44; pero actualmente su uso intravenoso no est&#225; aprobado en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tratamiento es efectivo se observa una disminuci&#243;n de la densidad vascular y una disminuci&#243;n del engrosamiento de la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En situaciones de remisi&#243;n cl&#237;nica la ecograf&#237;a puede poner de manifiesto la presencia de enfermedad subcl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">&#191;SE PUEDEN EVALUAR LAS COMPLICACIONES&#63;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CU la principal complicaci&#243;n es la resistencia al tratamiento&#44; que incluso puede hacer necesaria la colectom&#237;a&#44; pero no necesita estudios de imagen&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la EC&#44; la ecograf&#237;a contribuye a catalogar al ni&#241;o en uno de los distintos fenotipos de la enfermedad&#46; En ni&#241;os el fenotipo m&#225;s frecuente es el inflamatorio&#46; Cuando se sospecha cl&#237;nicamente una complicaci&#243;n la ecograf&#237;a puede poner de manifiesto una progresi&#243;n a un fenotipo estenosante o penetrante-fistulizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a>&#46; Una estenosis aparece como un segmento engrosado&#44; r&#237;gido&#44; con la luz colapsada y con dilataci&#243;n del asa preesten&#243;tica&#46; El estudio Doppler permite diferenciar estenosis inflamatorias&#44; con hiperemia en la pared &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3F</a>&#41;&#44; que se beneficiar&#225;n de tratamiento m&#233;dico&#44; de estenosis por fibrosis&#44; sin hiperemia&#44; y que requieren tratamiento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5A</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los abscesos&#44; en el fenotipo penetrante-fistulizante&#44; suelen mostrarse como colecciones hipoecoicas o como masas abigarradas&#44; y a veces con gas en su interior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5B</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16962818
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1460 58 1518
2024 Septiembre 1466 51 1517
2024 Agosto 1245 58 1303
2024 Julio 1314 46 1360
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2024 Mayo 1107 47 1154
2024 Abril 877 40 917
2024 Marzo 1064 46 1110
2024 Febrero 1043 57 1100
2024 Enero 1103 68 1171
2023 Diciembre 832 69 901
2023 Noviembre 1162 104 1266
2023 Octubre 1176 114 1290
2023 Septiembre 971 55 1026
2023 Agosto 905 41 946
2023 Julio 754 40 794
2023 Junio 823 55 878
2023 Mayo 838 67 905
2023 Abril 878 60 938
2023 Marzo 1028 60 1088
2023 Febrero 1021 80 1101
2023 Enero 807 48 855
2022 Diciembre 604 53 657
2022 Noviembre 740 42 782
2022 Octubre 713 54 767
2022 Septiembre 656 56 712
2022 Agosto 536 90 626
2022 Julio 526 48 574
2022 Junio 595 62 657
2022 Mayo 615 58 673
2022 Abril 517 45 562
2022 Marzo 556 62 618
2022 Febrero 465 36 501
2022 Enero 658 58 716
2021 Diciembre 425 43 468
2021 Noviembre 435 54 489
2021 Octubre 435 56 491
2021 Septiembre 409 41 450
2021 Agosto 398 27 425
2021 Julio 480 37 517
2021 Junio 431 26 457
2021 Mayo 500 72 572
2021 Abril 911 94 1005
2021 Marzo 549 65 614
2021 Febrero 421 21 442
2021 Enero 345 20 365
2020 Diciembre 321 24 345
2020 Noviembre 401 43 444
2020 Octubre 305 29 334
2020 Septiembre 283 12 295
2020 Agosto 239 17 256
2020 Julio 227 28 255
2020 Junio 190 18 208
2020 Mayo 153 23 176
2020 Abril 104 11 115
2020 Marzo 96 13 109
2020 Febrero 68 11 79
2020 Enero 87 6 93
2019 Diciembre 34 13 47
2019 Noviembre 41 13 54
2019 Octubre 25 5 30
2019 Septiembre 37 7 44
2019 Agosto 27 2 29
2019 Julio 39 10 49
2019 Junio 25 12 37
2019 Mayo 45 28 73
2019 Abril 141 125 266
2019 Marzo 28 22 50
2019 Febrero 18 24 42
2019 Enero 16 15 31
2018 Diciembre 66 30 96
2018 Noviembre 123 28 151
2018 Octubre 91 21 112
2018 Septiembre 65 21 86
2018 Agosto 74 17 91
2018 Julio 53 18 71
2018 Junio 48 15 63
2018 Mayo 68 15 83
2018 Abril 65 25 90
2017 Septiembre 1 0 1
2016 Julio 34 9 43
2016 Junio 98 15 113
2016 Mayo 68 18 86
2016 Abril 56 23 79
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