Alergia de las vías respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media

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La alergia a alimentos, medicamentos o látex no son en realidad enfermedades, sino causas de enfermedad, pues los síntomas que provocan se engloban en el grupo mencionado.Este capítulo versará sobre la enfermedad de las vías respiratorias superiores, que es la más frecuente en dicho grupo.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>RinitisLa rinitis es una alteración inflamatoria de la mucosa nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> que se diagnostica por métodos clínicos, y sólo se recurre a exámenes complementarios en muy contadas ocasiones. Los exámenes complementarios se utilizan para valorar la severidad, para averiguar la etiología o para evaluar la respuesta al tratamiento, pero no para realizar el diagnóstico de rinitis en sí.En la práctica médica se define la rinitis como una entidad clínica caracterizada por uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea anterior o posterior, estornudos, prurito, congestión y obstrucción nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.La rinorrea anterior suele ser evidente; la rinorrea posterior puede pasar más desapercibida: puede manifestarse como carraspeo, como tos, y en algunas ocasiones puede visualizarse al explorar la faringe.El prurito nasal puede ser obvio, desencadenando maniobras de rascado frecuentes. Si la maniobra hacia arriba es muy repetida, se origina el surco nasal transversal. Las maniobras de rascado a veces son más sutiles, y pueden pasar desapercibidas. El prurito nasal también puede manifestarse como muecas de fruncido de nariz, boca, ojos, giros de la cabeza o movimientos de hombros, que se pueden confundir con tics nerviosos.La congestión y obstrucción nasal da origen a halitosis, maloclusión y voz gangosa. Hace que se ronque al dormir, con posible aparición de apneas o hipopneas. La repercusión sobre el sueño puede dificultar el descanso, con su consiguiente efecto sobre la actividad diurna, académica o laboral.Otro signo de la rinitis es la epistaxis, que puede aparecer espontáneamente, sin tocar la nariz, incluso durmiendo. En los niños, la rinitis alérgica es la causa de epistaxis más frecuente.Las ojeras, por congestión de las venas periorbitarias, son muy corrientes en niños con rinitis.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">—Exploración física en la rinitis: si la anamnesis es típica, la exploración física aporta poco para el diagnóstico. Tiene utilidad para valorar parcialmente la severidad y para descartar complicaciones. Si los síntomas son poco típicos, la presencia de algunos signos puede apoyar el diagnóstico de rinitis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">—Posibles hallazgos físicos son: ojeras, surco de Dennie-Morgan (pliegue doble en el párpado inferior), surco nasal transversal, mucosa nasal pálida o violácea, hipertrofia de cornetes nasales, desviación de la nariz (si no es de tipo familiar). La exploración ocular, en busca de signos indicativos de conjuntivitis, debe ser sistemática en la rinitis.</li></ul>Se deben explorar los oídos (signos de otitis serosa), el paladar (ojival en la obstrucción nasal), la presencia de pólipos (mucoviscidosis, intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos, sinusitis y también en rinitis no complicadas), el tabique nasal (desviación por diversas causas), secreción purulenta (indicativa de cuerpo extraño, causa infecciosa, inmunodeficiencias, mucoviscidosis), afectación unilateral (cuerpo extraño, tumoraciones benignas o malignas, congénitas o adquiridas, rinorrea de líquido cefalorraquídeo). La sinusitis, o mejor rinosinusitis, como complicación, puede ocasionar secreción nasal posterior, dolor a la presión en la cara, taponamiento nasal y pérdida de olfato. Cuando un niño presenta los signos o síntomas descritos, el diagnóstico más probable es el de rinitis, pero hay que completar 2 pasos: primero realizar un diagnóstico diferencial para descartar otras entidades con síntomas similares, y segundo, caracterizar dicha rinitis, ponerle uno o más «apellidos», pues el diagnóstico de rinitis es sólo sindrómico, y puede deberse a múltiples causas.Las principales entidades para el diagnóstico diferencial se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>. Muchas se pueden descartar con una anamnesis cuidadosa, una exploración física y a veces con estudios de imagen. Se necesitarán exámenes complementarios diferentes como test del sudor, biopsia o determinación de glucosa en secreción nasal en otras.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Cuando se han descartado otras entidades se debe intentar averiguar la etiología de la rinitis. Las principales causas se ven en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>. Las causas alérgica e infecciosa comprenden la inmensa mayoría en la infancia, el resto de causas son excepcionales en la edad pediátrica.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>En la práctica clínica, la alérgica se diagnostica por la positividad del estudio alergológico, mientras que la causa infecciosa se suele diagnosticar por exclusión, cuando no se identifica una sensibilización alérgica.Actitud diagnóstica ante un niño con rinitisCuando la rinitis aparece de modo agudo, autolimitado e infrecuente, se puede asumir que sea debida a una causa infecciosa. Distinto es el caso de la rinitis que aparece de manera repetida o con síntomas muy duraderos; en este caso sí que se debe valorar con más detalle. Se debe evaluar en primer lugar la severidad de la sintomatología, y en segundo lugar orientar el diagnóstico etiológico.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>La valoración de la intensidad se basa en datos como frecuencia y duración de los episodios, la intensidad evaluada por la repercusión en el sueño y el rendimiento académico o laboral, estado entre agudizaciones, aparición de complicaciones e impacto sobre otras enfermedades concomitantes como el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.La iniciativa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> simplifica esta valoración con 2 características. La primera, de tiempo, divide la rinitis en persistente, si los síntomas se presentan más de 4 días a la semana y más de 4 semanas, y en intermitente, cuando no se cumple ese criterio. La segunda, de gravedad, clasifica las rinitis en leves, si los síntomas están presentes pero no afectan al sueño, ni las actividades cotidianas, de ocio, de deporte, ni alteran el rendimiento escolar o laboral, y en moderadas/ graves si afectan a cualquiera de estas actividades. Así, cronología y severidad se combinan en 4 categorías: leve intermitente, leve persistente, moderada/grave intermitente y moderada/grave persistente.La disminución en la calidad de vida por la rinitis puede llegar a ser muy importante, comparable a la del asma. Además de los efectos de los propios síntomas, se llega a alterar el sueño, el rendimiento escolar y laboral, y la vida social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. A ello se deben añadir los costes económicos y los sobrecostes que produce cuando se añade al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Por todo ello junto y su alta prevalencia, la rinitis constituye un problema de salud pública.La orientación de la etiología de la rinitis en atención primaria se dirige a valorar factores de riesgo de alergia, para decidir si derivar o no al paciente a un estudio especializado. Estos factores son de tipo clínico y de tipo analítico. Los factores clínicos son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">—Edad: cuanto mayor sea la edad del niño, más probable es la alergia, especialmente a partir de los 6–7 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">—Antecedentes familiares: los antecedentes familiares de alergia aumentan la probabilidad de alergia en el paciente, sea por una predisposición genética, o sea por compartir un mismo ambiente alergénico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">—Estacionalidad de los síntomas: los síntomas en los meses de primavera-verano apuntan a causa alérgica (pólenes). Los síntomas en meses fríos pueden deberse tanto a alérgenos (por ejemplo, ácaros) como a infecciones víricas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">—Datos climáticos: los síntomas en días de viento seco señalan una causa alérgica (pólenes), mientras que si se presentan los días de viento húmedo pueden ser tanto por alérgenos (ácaros u hongos) como por infecciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">—Coincidencia con otros síntomas: la coincidencia de rinitis con síntomas en otros órganos (bronquios, ojos o piel) puede orientar hacia una causa alérgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">—Relación temporal entre exposición a un alérgeno y aparición de síntomas: cuando se llega a identificar una relación clara de contacto con un alérgeno determinado (por ejemplo, animales, látex, ambientes pulvígenos) y aparición próxima de los síntomas, aumenta la probabilidad de que la causa sea alérgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">—Exposición a ambiente con alérgenos: el contacto habitual con alérgenos identificables (por ejemplo, animales en el domicilio) aumenta la probabilidad de una causa alérgica, aun cuando no haya una relación temporal evidente.</li></ul><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>Los factores analíticos que se pueden valorar en atención primaria incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">—Eosinofilia en sangre periférica: valores de eosinofilia relativa > 6% o absoluta > 450/μl se asocian a alergia, aunque con baja sensibilidad y especificidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">—Inmunoglobulina E (IgE) sérica total: la IgE total elevada se interpreta como marcador de predisposición a sensibilización alérgica, así que aumenta la probabilidad de alergia, aunque tiene baja sensibilidad (44%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">—Phadiatop infant®: estudia la presencia de IgE específica contra un panel con los alérgenos más comunes. Un resultado positivo indica niveles de IgE específica por encima de 0,35 kU/l, aunque no identifica frente a qué alérgeno aparece esa IgE, o si se trata de la suma de niveles de IgE frente a varios de esos alérgenos. Tiene una sensibilidad de 77% y una especificidad de 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Un resultado positivo justifica un estudio más detallado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">—InmunoCAP rapid®: es un test rápido, con sangre capilar, que no necesita aparataje, y que da resultados en 20 min. Detecta niveles de IgE específica frente a 10 de los alérgenos más comunes (gato, perro, polen de olivo, de artemisia, de abedul, de gramíneas, de parietaria, Dermatophagoides pteronyssimus, leche de vaca y huevo). Tiene una buena sensibilidad y muy alta especificidad.</li></ul>La valoración conjunta de la gravedad de la rinitis y del riesgo de alergia es útil para decidir la remisión a estudio especializado, para decidir el tratamiento y para profundizar más en el diagnóstico diferencial. Cuanto más grave sea la rinitis, más exhaustivo debe ser el diagnóstico diferencial, especialmente si el paciente muestra signos poco frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>), que pueden indicar otro diagnóstico o ser indicativos de complicaciones. Cuanto más graves sean los síntomas y cuantos más factores indicativos de sensibilización alérgica tenga el paciente, más prioritario será enviarlo para estudio especializado.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Actitud terapéutica ante un niño con rinitisTras descartar razonablemente otras entidades en el diagnóstico diferencial, se ha de decidir el tratamiento, contemplando 3 aspectos: tratamiento de las agudizaciones, tratamiento preventivo y tratamiento etiológico.El tratamiento de las agudizaciones está indicado en todos los casos, excepto si los síntomas son muy leves, y ceden espontáneamente en poco tiempo. Los medicamentos utilizados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>. Según el síntoma que más afecte al paciente se debe decidir la terapia inicial, pues la eficacia de los fármacos sobre los distintos síntomas o signos es muy diferente. En el caso de los antihistamínicos se recomiendan actualmente los de segunda generación, por su vida media más larga y su baja capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>Este tratamiento se utilizará mientras duren los síntomas, hasta que desaparezcan. El propio paciente decidirá cuándo es el momento de comenzarlo y cuándo terminarlo. Algunos síntomas predominantemente matutinos desaparecen antes de que dé tiempo a que la medicación haga su efecto.El tratamiento preventivo está indicado cuando la rinitis tiene cierto grado de gravedad: el paciente o sus familiares deben participar en la decisión de si la gravedad lo justifica. La elección del tratamiento preventivo también debe guiarse por el síntoma más importante. Los medicamentos con efecto preventivo, así como su eficacia relativa, se muestran también en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>. La duración del tratamiento preventivo es en principio indefinida. Debe mantenerse, si se aprecia mejoría de la sintomatología, durante varias semanas o meses. Se debe utilizar de manera continuada cuando los síntomas son perennes, y se puede utilizar de manera intermitente cuando son estacionales. En este caso se debe comenzar 8–15 días antes de la fecha habitual de comienzo de los síntomas, y mantener hasta unos 8–15 días tras la fecha de finalización. Cuando el paciente ha estado una o 2 estaciones sin síntomas, si son estacionales, o un período de 4–6 meses libre de síntomas, si son perennes, se puede suspender el tratamiento preventivo y observar la respuesta clínica. Si es favorable, se mantendrá al paciente sin dicho tratamiento; si los síntomas reaparecen, se debe reanudar el tratamiento.Si un tratamiento preventivo no produce los efectos deseados, se debe cambiar a otra medicación, del mismo o distinto grupo farmacológico. Los antihistamínicos pueden presentar un mecanismo de tolerancia que hace que pierdan eficacia, y es necesario ir haciendo rotaciones. Si ningún tratamiento preventivo se muestra eficaz, no es procedente mantenerlo. En este caso se debe insistir más en el diagnóstico diferencial, y hacer hincapié en el tercer aspecto del tratamiento, el etiológico.Para instaurar este tratamiento se ha de identificar previamente la etiología, evidentemente, con un estudio alergológico, que compete a un especialista. Es pues el especialista quien ha de indicar las medidas específicas. El tratamiento etiológico de la rinitis alérgica se basa en la evitación de alérgenos y en la inmunoterapia. La evitación se dirige sobre todo a los alérgenos de interior, especialmente a los ácaros del polvo doméstico. Su utilidad es motivo de debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. En algunos metanálisis se concluye que dicha evitación no es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>, pero ha habido réplicas a estos metanálisis, pues agrupan diversas medidas de desalergenización que no son comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,11</a>.La inmunoterapia se viene usando desde hace un siglo. Su administración se ha considerado beneficiosa en un documento de posicionamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde hace varios años, por la mejoría en los sistemas de puntuación de síntomas y de medicación de los pacientes con rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. La vía sublingual es más reciente, y todavía no está bien definida su aplicación. Varios metanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13–17</a> muestran resultados incongruentes y contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. En todo caso, de momento, el beneficio clínico alcanzado es modesto, aunque estadísticamente haya datos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>FaringitisLa faringitis es probablemente el cuadro clínico más frecuente en pediatría, y aparece de forma aislada o asociada a inflamación de áreas vecinas, como nariz, adenoides o amígdalas. La causa más frecuente es la infecciosa. La sensación de sequedad o de cuerpo extraño en la garganta o el carraspeo son síntomas localizados a nivel faríngeo que se pueden asociar a la rinitis, y que pueden aparecer acompañados por otros signos de rinitis o pueden presentarse como únicos síntomas. Cuando aparecen asociados su enfoque debe ser el descrito anteriormente para la rinitis; si aparecen de forma aislada, se puede hacer una prueba terapéutica para la rinitis y observar si la respuesta clínica justifica una prolongación del tratamiento.Es, de todas maneras, difícil discernir si puede existir una causa alérgica para la faringitis. La evidencia existente sobre este tema es prácticamente nula.Tos crónicaLa tos crónica se define arbitrariamente como síntomas de tos que duran más de 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> o 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a> semanas. Es un problema frecuente en pediatría. Existen numerosas causas de tos crónica, algunas de las cuales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>. Algunas son excepcionales en pediatría, aunque sean frecuentes en adultos. Las causas más frecuentes son la tos postinfecciosa, el goteo posnasal y la tos como equivalente asmático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,22,23</a>. Averiguar la etiología de la tos crónica puede ser complejo, pues algunas entidades se diagnostican por exclusión. Es más, el hecho de encontrar alguna de las posibles causas no significa que esa sea el motivo de la tos; hay que instaurar el tratamiento correspondiente y comprobar si la tos, en efecto, desaparece<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,24</a>.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>Actitud ante un niño con tos crónicaEn primer lugar se debe descartar que la causa sea una enfermedad de carácter grave, aunque sea infrecuente, y que además necesite tratamiento no demorable, como tumoración, tuberculosis, inhalación de cuerpo extraño, cardiopatía, o que sea una causa importante pero que no requiere una actuación tan rápida, como fibrosis quística, malformaciones pulmonares o vasculares, reflujo gastroesofágico o bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. En segundo lugar, cuando se han descartado razonablemente las anteriores se deben valorar las tres más frecuentes y evaluar la respuesta al tratamiento. El resto de las entidades se valoran con más atención cuando esos primeros pasos han sido infructuosos o cuando se presenta algún rasgo específico muy indicativo.En la anamnesis se ha de indagar sobre diversos signos de alarma, como pérdida de peso, síndrome constitucional, presencia de fiebre o febrícula, síntomas respiratorios en personas de su entorno, historia de sofocación, dificultad respiratoria, expectoración purulenta, hemoptisis, historia de infecciones repetidas, síntomas de pirosis, vómitos o regurgitaciones. Según estos datos se realizará prueba de Mantoux, estudio radiológico de tórax simple, en inspiración y espiración, con contraste para observar alguna impronta en esófago, prueba del sudor y electrocardiograma. Si los resultados no fueran completamente normales se ha de contemplar la realización de otras técnicas como tomografía computarizada (TC) pulmonar, pHmetría, endoscopia pulmonar y/o digestiva.Si estos hallazgos son normales, que es la situación más frecuente, se valora la posibilidad de que sea una tos por broncospasmo, como equivalente asmático, de que sea por goteo posnasal, o de que sea de tipo postinfeccioso. En la causa postinfecciosa se puede identificar una infección previa, pero esta es una situación tan frecuente que no tiene mucha utilidad, de modo que suele diagnosticarse por exclusión, tras descartar otras causas.Para diferenciar goteo posnasal y equivalente asmático se evalúan datos clínicos y exploraciones complementarias, algunas de las cuales se realizan en atención especializada. Si la auscultación es patológica, si hay alteraciones en los estudios de función pulmonar (óxido nítrico exhalado, espirometría, oscilometría de impulsos, pletismografía o estudio de hiperreactividad bronquial), la tos como equivalente asmático es probable. Si estos hallazgos son normales, si existen signos acompañantes de rinitis, o incluso se observa mucosidad en la retrofaringe, el goteo posnasal es más probable. Se debe instaurar el tratamiento de la entidad que sea más probable a priori y valorar la respuesta en un plazo de 2 semanas. Si el tratamiento no diera resultado, habría que instaurar el tratamiento de la otra entidad y valorar su respuesta.Para tratar la tos como equivalente asmático se usarán broncodilatadores, o una tanda de corticosteroides orales de 7–14 días. Este tratamiento debe en teoría controlar el asma, sea cual sea su etiología. Para el goteo posnasal, la elección del tratamiento puede ser más compleja, ya que dicho goteo puede ser de mucosidad por rinitis, por adenoiditis o por rinosinusitis. Si la causa es una rinitis, y es de origen alérgico, los antihistamínicos deben mejorar la tos. Si la rinitis es de causa infecciosa, así como si hay adenoiditis o rinosinusitis, la tos mejorará con tratamiento antibiótico. El antibiótico de elección para rinosinusitis o adenoiditis sería amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina, pero si no hay signos claros, la elección más acertada sería probablemente un macrólido, para cubrir gérmenes atípicos y Bordetella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.Si ninguno de estos tratamientos consigue resultados, el diagnóstico más probable será el de tos postinfecciosa, y si no hay repercusión en el estado general del paciente, se debe hacer un seguimiento hasta que la tos desaparezca. No se recomienda el uso de antitusivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>, aunque sea una práctica extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.<elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia>Otitis mediaLa otitis media se caracteriza por la aparición de secreción en el oído medio. Esta secreción puede ser purulenta en la otitis infecciosa aguda, o de carácter seroso. Cuando esta última se presenta de forma crónica, ya sea persistente o repetida, una posible causa es la alérgica.Epidemiológicamente existe una asociación: un 42% de niños con otitis media serosa (OMS) presentan rinitis, frente a un 17% en los niños control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>; un 36% de los niños con rinitis tienen OMS frente a un 6-8% en los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. La alergia alimentaria es 2,5 veces más frecuente en los niños con OMS que en los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>; la OMS es 7 veces más frecuente en los niños con alergia alimentaria que en los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. La asociación con alérgenos inhalantes y alimentarios es 4,5 veces más frecuente en OMS resistentes al tratamiento quirúrgico. En estudios multivariantes la sensibilización IgE-mediada es un factor independiente de riesgo para desarrollar OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>.La asociación epidemiológica tiene una base fisiopatológica, con varias posibilidades de conexión:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">—El oído medio puede ser órgano diana directo; existe evidencia de producción activa local de IgE frente a alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>, de presencia de mastocitos y de eosinófilos y de sus productos de liberación en líquido obtenido del oído medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160">32–34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">—Se ha descrito una disfunción de la trompa de Eustaquio en la rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">—En la rinitis alérgica existe una nasofaringitis que puede llegar a obstruir la trompa de Eustaquio, sin afectación específica de la función de ésta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">—En último lugar, existe la posibilidad de insuflación de material desde la nasofaringe al oído medio por maniobras bruscas de estornudos o de sonarse la nariz.</li></ul>Todas estas evidencias, sin embargo, no tienen reflejo en la práctica clínica. En un estudio sistemático se concluye que la terapia antialérgica no se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. Cuando existan signos específicos de rinitis, además de la OMS, sí que se justificaría una evaluación alergológica. En una Guía Clínica de la American Academy of Pediatrics, este aspecto se deja en el aire, no se hace ninguna recomendación (ni a favor ni en contra) sobre el estudio sistemático de alergia en los niños con OMS por insuficientes datos sobre su eficacia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. No se recomienda el tratamiento con antihistamínicos ni descongestivos nasales, pero tampoco el uso sistemático de antibióticos ni corticosteroides por falta de eficacia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>.En resumen, a falta de datos concluyentes, la evaluación alergológica en niños con OMS estaría probablemente indicada en niños con OMS más graves, evaluadas por síntomas clínicos más intensos, repercusión en la audición y mala respuesta al tratamiento más convencional, con el fin de no privarles de una evaluación médica con potencial mejoría. Dado que el estudio directo del oído medio no es sistemático, la evaluación habitual debe seguir las pautas referidas para la rinitis." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Rinitis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Actitud diagnóstica ante un niño con rinitis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Actitud terapéutica ante un niño con rinitis" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Faringitis" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Tos crónica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Actitud ante un niño con tos crónica" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Otitis media" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía recomendada" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="2018121210203519219"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:48 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "LCR: líquido cefalorraquídeo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Prueba diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anomalías del septo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertrofia adenoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertrofia de cornetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anamnesis, exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuerpo extraño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anamnesis, exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tumores (benignos o malignos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anamnesis, exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atresia/estenosis de coanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anamnesis, exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fisura palatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reflujo gastroesofágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anamnesis, radiografía, pHmetría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rinorrea de LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anamnesis, glucosa en líquido nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discinesia ciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pólipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física, radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis quística de páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Test del sudor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920389.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Pueden ser secundarios a una rinitis" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "pueden originar una verdadera rinitis." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial de la rinitis y orientación diagnóstica" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infecciosa (aguda y crónica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasomotora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gustatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inducida por medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociada a problemas inflamatorios/inmunológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920390.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales causas de rinitis" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Signos típicos y frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Signos no típicos o infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estornudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rinorrea purulenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rinorrea acuosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obstrucción continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obstrucción intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auscultación patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acropaquias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desmedro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociación con diarreas o infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920388.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos típicos y frecuentes de la rinitis y signos poco típicos o poco frecuentes que pueden orientar hacia otros diagnósticos o hacia complicaciones de la rinitis" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estornudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rinorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Obstrucción nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prurito nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preventivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antihistamínicos H1 orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antihistamínicos H1 intranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Corticoides intranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cromonas intranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">v \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasoconstrictores intranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasoconstrictores orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticolinérgicos intranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antileucotrienos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920387.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medicamentos usados en la rinitis con eficacia relativa sobre cada síntoma y papel como tratamiento preventivo o de rescate" ] ] 4 => 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malformaciones pulmonares (hipoplasia, secuestro pulmonar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Goteo posnasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Equivalente asmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos postinfecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos psicógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición a tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición a agentes contaminantes (de exterior o de interior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traqueobroncomalacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos otogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bronquitis eosinofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Por medicamentos: IECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonitis por hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parasitosis intestinal (?) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920391.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "En negrita las más frecuentes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de tos crónica en la edad pediátrica" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "f0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1761 "Ancho" => 1454 "Tamanyo" 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puede causar una marcada disminución en la calidad de vida.<elsevierMultimedia ident="201812121020351922"></elsevierMultimedia>El diagnóstico es eminentemente clínico, y la gravedad, evaluada clínicamente, debe orientar el tratamiento de rescate y preventivo, y la eventual remisión a estudio especializado.<elsevierMultimedia ident="201812121020351923"></elsevierMultimedia>El tratamiento se debe dirigir principalmente al signo o síntoma que más repercuta en la calidad de vida, pues la eficacia de cada fármaco es diferente para los distintos síntomas.<elsevierMultimedia ident="201812121020351924"></elsevierMultimedia>La asociación de faringitis y causa alérgica no ha sido objeto de prácticamente ningún estudio.<elsevierMultimedia ident="201812121020351925"></elsevierMultimedia>La tos crónica en el niño, hallazgo frecuente, debe orientarse en primer lugar a descartar causas graves, y una vez descartadas, a valorar la respuesta a la terapéutica frente a las causas más frecuentes, el goteo posnasal y el equivalente asmático.<elsevierMultimedia ident="201812121020351926"></elsevierMultimedia>El tratamiento antialérgico de la otitis media serosa es de poca utilidad, por lo que la evaluación alergológica se reservará para los casos más refractarios." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave" ] ] 42 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812121020351927"></elsevierMultimedia>La rinitis alérgica es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la edad pediátrica, y puede llegar a causar una marcada disminución en la calidad de vida, por síntomas molestos, que interfieren con el sueño, y que repercuten en el estado diurno, con somnolencia, disminución del rendimiento académico o laboral, y de la actividad física y social.DiagnósticoEl diagnóstico es clínico, y se basa en la presencia mantenida o repetida de síntomas típicos como estornudos, picor, obstrucción, secreción nasal, que pueden ser muy obvios, o pasar más desapercibidos, confundiéndose con tics nerviosos, y de síntomas menos típicos, como epistaxis, ojeras, maloclusión, halitosis, que además pueden originar confusión respecto a la verdadera causa.<elsevierMultimedia ident="201812121020351928"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 43 => array:6 [ "identificador" => "b0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812121020351929"></elsevierMultimedia>La valoración clínica debe descartar otras causas de los síntomas, como tumoraciones, malformaciones, alteraciones estructurales congénitas o adquiridas, cuerpo extraño, etc., para lo cual debemos buscar signos y síntomas infrecuentes en la rinitis alérgica, como afectación unilateral, obstrucción continua, desmedro, infecciones de repetición, acropaquias o auscultación patológica, sin olvidar que algunos de estos signos pueden darse en la rinitis alérgica. Tras un diagnóstico diferencial mínimo se evaluará la gravedad por factores clínicos como frecuencia y duración de los episodios, intensidad, respuesta a los tratamientos utilizados, estado en los intervalos entre agudizaciones, afectación del sueño y de las actividades diurnas y se categorizará la rinitis según alguna de las clasificaciones propuestas, como la de la Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) y que divide a las rinitis en intermitente o persistente por su cronología y en leve o moderada/grave por su repercusión clínica.<elsevierMultimedia ident="2018121210203519210"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 44 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121210203519211"></elsevierMultimedia>EtiologíaEntre las diferentes causas de rinitis la más frecuente es la alergia, que se sospechará en atención primaria cuando haya antecedentes familiares de alergia, a mayor edad del paciente, si concurren otros síntomas como asma, conjuntivitis o dermatitis atópica, o si existe una exposición a alérgenos, tanto si dan síntomas evidentes como si no.Datos analíticos que hacen sospechar una causa alérgica son la eosinofilia y la IgE total elevada, aunque con poca sensibilidad y especificidad, y ya con alta especificidad un Phadiatop o un InmunoCAP positivo, y que valorados junto al resto de datos clínicos y la gravedad sentarán una indicación de remisión para estudio alergológico especializado.<elsevierMultimedia ident="2018121210203519212"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 45 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121210203519213"></elsevierMultimedia>TratamientoLos tratamientos sintomático y preventivo de la rinitis se deben dirigir al síntoma más molesto, empleando el fármaco o los fármacos que más eficacia tengan sobre dicho síntoma, sea como terapia de las agudizaciones o preventiva, y deben indicarse desde atención primaria mientras que el tratamiento etiológico depende de un estudio y una indicación por atención especializada.Tos crónicaLa tos crónica en la edad pediátrica se debe principalmente a goteo posnasal, equivalente asmático, o tos postinfecciosa, pero se deben descartar otras causas potencialmente más graves, como tumoraciones, tuberculosis, malformaciones pulmonares o vasculares, cuerpo extraño, mucoviscidosis, bronquiectasias, cardiopatía o reflujo gastroesofágico, y otras mucho menos frecuentes.<elsevierMultimedia ident="2018121210203519214"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 46 => array:6 [ "identificador" => "b0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false 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Angel Mazón, Antonio Nieto, Sonia Uixera

Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia. España.

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en alg&#250;n momento de la edad infantil&#44; al 15-20&#37; o m&#225;s de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dentro del grupo de dicha enfermedad se incluyen el asma&#44; la urticaria-angioedema&#44; la dermatitis at&#243;pica&#44; la anafilaxia y la enfermedad de las v&#237;as respiratorias superiores&#46; La alergia a alimentos&#44; medicamentos o l&#225;tex no son en realidad enfermedades&#44; sino causas de enfermedad&#44; pues los s&#237;ntomas que provocan se engloban en el grupo mencionado&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cap&#237;tulo versar&#225; sobre la enfermedad de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; que es la m&#225;s frecuente en dicho grupo&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Rinitis</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rinitis es una alteraci&#243;n inflamatoria de la mucosa nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que se diagnostica por m&#233;todos cl&#237;nicos&#44; y s&#243;lo se recurre a ex&#225;menes complementarios en muy contadas ocasiones&#46; Los ex&#225;menes complementarios se utilizan para valorar la severidad&#44; para averiguar la etiolog&#237;a o para evaluar la respuesta al tratamiento&#44; pero no para realizar el diagn&#243;stico de rinitis en s&#237;&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica m&#233;dica se define la rinitis como una entidad cl&#237;nica caracterizada por uno o m&#225;s de los siguientes signos o s&#237;ntomas&#58; rinorrea anterior o posterior&#44; estornudos&#44; prurito&#44; congesti&#243;n y obstrucci&#243;n nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rinorrea anterior suele ser evidente&#59; la rinorrea posterior puede pasar m&#225;s desapercibida&#58; puede manifestarse como carraspeo&#44; como tos&#44; y en algunas ocasiones puede visualizarse al explorar la faringe&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito nasal puede ser obvio&#44; desencadenando maniobras de rascado frecuentes&#46; Si la maniobra hacia arriba es muy repetida&#44; se origina el surco nasal transversal&#46; Las maniobras de rascado a veces son m&#225;s sutiles&#44; y pueden pasar desapercibidas&#46; El prurito nasal tambi&#233;n puede manifestarse como muecas de fruncido de nariz&#44; boca&#44; ojos&#44; giros de la cabeza o movimientos de hombros&#44; que se pueden confundir con tics nerviosos&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congesti&#243;n y obstrucci&#243;n nasal da origen a halitosis&#44; maloclusi&#243;n y voz gangosa&#46; Hace que se ronque al dormir&#44; con posible aparici&#243;n de apneas o hipopneas&#46; La repercusi&#243;n sobre el sue&#241;o puede dificultar el descanso&#44; con su consiguiente efecto sobre la actividad diurna&#44; acad&#233;mica o laboral&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro signo de la rinitis es la epistaxis&#44; que puede aparecer espont&#225;neamente&#44; sin tocar la nariz&#44; incluso durmiendo&#46; En los ni&#241;os&#44; la rinitis al&#233;rgica es la causa de epistaxis m&#225;s frecuente&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ojeras&#44; por congesti&#243;n de las venas periorbitarias&#44; son muy corrientes en ni&#241;os con rinitis&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica en la rinitis&#58; si la anamnesis es t&#237;pica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica aporta poco para el diagn&#243;stico&#46; Tiene utilidad para valorar parcialmente la severidad y para descartar complicaciones&#46; Si los s&#237;ntomas son poco t&#237;picos&#44; la presencia de algunos signos puede apoyar el diagn&#243;stico de rinitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibles hallazgos f&#237;sicos son&#58; ojeras&#44; surco de Dennie-Morgan &#40;pliegue doble en el p&#225;rpado inferior&#41;&#44; surco nasal transversal&#44; mucosa nasal p&#225;lida o viol&#225;cea&#44; hipertrofia de cornetes nasales&#44; desviaci&#243;n de la nariz &#40;si no es de tipo familiar&#41;&#46; La exploraci&#243;n ocular&#44; en busca de signos indicativos de conjuntivitis&#44; debe ser sistem&#225;tica en la rinitis&#46;</p></li></ul></p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben explorar los o&#237;dos &#40;signos de otitis serosa&#41;&#44; el paladar &#40;ojival en la obstrucci&#243;n nasal&#41;&#44; la presencia de p&#243;lipos &#40;mucoviscidosis&#44; intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos&#44; sinusitis y tambi&#233;n en rinitis no complicadas&#41;&#44; el tabique nasal &#40;desviaci&#243;n por diversas causas&#41;&#44; secreci&#243;n purulenta &#40;indicativa de cuerpo extra&#241;o&#44; causa infecciosa&#44; inmunodeficiencias&#44; mucoviscidosis&#41;&#44; afectaci&#243;n unilateral &#40;cuerpo extra&#241;o&#44; tumoraciones benignas o malignas&#44; cong&#233;nitas o adquiridas&#44; rinorrea de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41;&#46; La sinusitis&#44; o mejor rinosinusitis&#44; como complicaci&#243;n&#44; puede ocasionar secreci&#243;n nasal posterior&#44; dolor a la presi&#243;n en la cara&#44; taponamiento nasal y p&#233;rdida de olfato&#46; Cuando un ni&#241;o presenta los signos o s&#237;ntomas descritos&#44; el diagn&#243;stico m&#225;s probable es el de rinitis&#44; pero hay que completar 2 pasos&#58; primero realizar un diagn&#243;stico diferencial para descartar otras entidades con s&#237;ntomas similares&#44; y segundo&#44; caracterizar dicha rinitis&#44; ponerle uno o m&#225;s &#171;apellidos&#187;&#44; pues el diagn&#243;stico de rinitis es s&#243;lo sindr&#243;mico&#44; y puede deberse a m&#250;ltiples causas&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales entidades para el diagn&#243;stico diferencial se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46; Muchas se pueden descartar con una anamnesis cuidadosa&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica y a veces con estudios de imagen&#46; Se necesitar&#225;n ex&#225;menes complementarios diferentes como test del sudor&#44; biopsia o determinaci&#243;n de glucosa en secreci&#243;n nasal en otras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se han descartado otras entidades se debe intentar averiguar la etiolog&#237;a de la rinitis&#46; Las principales causas se ven en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46; Las causas al&#233;rgica e infecciosa comprenden la inmensa mayor&#237;a en la infancia&#44; el resto de causas son excepcionales en la edad pedi&#225;trica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la al&#233;rgica se diagnostica por la positividad del estudio alergol&#243;gico&#44; mientras que la causa infecciosa se suele diagnosticar por exclusi&#243;n&#44; cuando no se identifica una sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Actitud diagn&#243;stica ante un ni&#241;o con rinitis</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la rinitis aparece de modo agudo&#44; autolimitado e infrecuente&#44; se puede asumir que sea debida a una causa infecciosa&#46; Distinto es el caso de la rinitis que aparece de manera repetida o con s&#237;ntomas muy duraderos&#59; en este caso s&#237; que se debe valorar con m&#225;s detalle&#46; Se debe evaluar en primer lugar la severidad de la sintomatolog&#237;a&#44; y en segundo lugar orientar el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la intensidad se basa en datos como frecuencia y duraci&#243;n de los episodios&#44; la intensidad evaluada por la repercusi&#243;n en el sue&#241;o y el rendimiento acad&#233;mico o laboral&#44; estado entre agudizaciones&#44; aparici&#243;n de complicaciones e impacto sobre otras enfermedades concomitantes como el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma</span> &#40;ARIA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> simplifica esta valoraci&#243;n con 2 caracter&#237;sticas&#46; La primera&#44; de tiempo&#44; divide la rinitis en persistente&#44; si los s&#237;ntomas se presentan m&#225;s de 4 d&#237;as a la semana y m&#225;s de 4 semanas&#44; y en intermitente&#44; cuando no se cumple ese criterio&#46; La segunda&#44; de gravedad&#44; clasifica las rinitis en leves&#44; si los s&#237;ntomas est&#225;n presentes pero no afectan al sue&#241;o&#44; ni las actividades cotidianas&#44; de ocio&#44; de deporte&#44; ni alteran el rendimiento escolar o laboral&#44; y en moderadas&#47; graves si afectan a cualquiera de estas actividades&#46; As&#237;&#44; cronolog&#237;a y severidad se combinan en 4 categor&#237;as&#58; leve intermitente&#44; leve persistente&#44; moderada&#47;grave intermitente y moderada&#47;grave persistente&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n en la calidad de vida por la rinitis puede llegar a ser muy importante&#44; comparable a la del asma&#46; Adem&#225;s de los efectos de los propios s&#237;ntomas&#44; se llega a alterar el sue&#241;o&#44; el rendimiento escolar y laboral&#44; y la vida social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A ello se deben a&#241;adir los costes econ&#243;micos y los sobrecostes que produce cuando se a&#241;ade al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por todo ello junto y su alta prevalencia&#44; la rinitis constituye un problema de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orientaci&#243;n de la etiolog&#237;a de la rinitis en atenci&#243;n primaria se dirige a valorar factores de riesgo de alergia&#44; para decidir si derivar o no al paciente a un estudio especializado&#46; Estos factores son de tipo cl&#237;nico y de tipo anal&#237;tico&#46; Los factores cl&#237;nicos son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#58; cuanto mayor sea la edad del ni&#241;o&#44; m&#225;s probable es la alergia&#44; especialmente a partir de los 6&#8211;7 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes familiares&#58; los antecedentes familiares de alergia aumentan la probabilidad de alergia en el paciente&#44; sea por una predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; o sea por compartir un mismo ambiente alerg&#233;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estacionalidad de los s&#237;ntomas&#58; los s&#237;ntomas en los meses de primavera-verano apuntan a causa al&#233;rgica &#40;p&#243;lenes&#41;&#46; Los s&#237;ntomas en meses fr&#237;os pueden deberse tanto a al&#233;rgenos &#40;por ejemplo&#44; &#225;caros&#41; como a infecciones v&#237;ricas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos clim&#225;ticos&#58; los s&#237;ntomas en d&#237;as de viento seco se&#241;alan una causa al&#233;rgica &#40;p&#243;lenes&#41;&#44; mientras que si se presentan los d&#237;as de viento h&#250;medo pueden ser tanto por al&#233;rgenos &#40;&#225;caros u hongos&#41; como por infecciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidencia con otros s&#237;ntomas&#58; la coincidencia de rinitis con s&#237;ntomas en otros &#243;rganos &#40;bronquios&#44; ojos o piel&#41; puede orientar hacia una causa al&#233;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n temporal entre exposici&#243;n a un al&#233;rgeno y aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#58; cuando se llega a identificar una relaci&#243;n clara de contacto con un al&#233;rgeno determinado &#40;por ejemplo&#44; animales&#44; l&#225;tex&#44; ambientes pulv&#237;genos&#41; y aparici&#243;n pr&#243;xima de los s&#237;ntomas&#44; aumenta la probabilidad de que la causa sea al&#233;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n a ambiente con al&#233;rgenos&#58; el contacto habitual con al&#233;rgenos identificables &#40;por ejemplo&#44; animales en el domicilio&#41; aumenta la probabilidad de una causa al&#233;rgica&#44; aun cuando no haya una relaci&#243;n temporal evidente&#46;</p></li></ul></p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores anal&#237;ticos que se pueden valorar en atenci&#243;n primaria incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eosinofilia en sangre perif&#233;rica&#58; valores de eosinofilia relativa &#62; 6&#37; o absoluta &#62; 450&#47;&#956;l se asocian a alergia&#44; aunque con baja sensibilidad y especificidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; s&#233;rica total&#58; la IgE total elevada se interpreta como marcador de predisposici&#243;n a sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica&#44; as&#237; que aumenta la probabilidad de alergia&#44; aunque tiene baja sensibilidad &#40;44&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phadiatop infant&#174;&#58; estudia la presencia de IgE espec&#237;fica contra un panel con los al&#233;rgenos m&#225;s comunes&#46; Un resultado positivo indica niveles de IgE espec&#237;fica por encima de 0&#44;35 kU&#47;l&#44; aunque no identifica frente a qu&#233; al&#233;rgeno aparece esa IgE&#44; o si se trata de la suma de niveles de IgE frente a varios de esos al&#233;rgenos&#46; Tiene una sensibilidad de 77&#37; y una especificidad de 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un resultado positivo justifica un estudio m&#225;s detallado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">InmunoCAP rapid&#174;&#58; es un test r&#225;pido&#44; con sangre capilar&#44; que no necesita aparataje&#44; y que da resultados en 20 min&#46; Detecta niveles de IgE espec&#237;fica frente a 10 de los al&#233;rgenos m&#225;s comunes &#40;gato&#44; perro&#44; polen de olivo&#44; de artemisia&#44; de abedul&#44; de gram&#237;neas&#44; de parietaria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssimus&#44;</span> leche de vaca y huevo&#41;&#46; Tiene una buena sensibilidad y muy alta especificidad&#46;</p></li></ul></p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n conjunta de la gravedad de la rinitis y del riesgo de alergia es &#250;til para decidir la remisi&#243;n a estudio especializado&#44; para decidir el tratamiento y para profundizar m&#225;s en el diagn&#243;stico diferencial&#46; Cuanto m&#225;s grave sea la rinitis&#44; m&#225;s exhaustivo debe ser el diagn&#243;stico diferencial&#44; especialmente si el paciente muestra signos poco frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#44; que pueden indicar otro diagn&#243;stico o ser indicativos de complicaciones&#46; Cuanto m&#225;s graves sean los s&#237;ntomas y cuantos m&#225;s factores indicativos de sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica tenga el paciente&#44; m&#225;s prioritario ser&#225; enviarlo para estudio especializado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Actitud terap&#233;utica ante un ni&#241;o con rinitis</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras descartar razonablemente otras entidades en el diagn&#243;stico diferencial&#44; se ha de decidir el tratamiento&#44; contemplando 3 aspectos&#58; tratamiento de las agudizaciones&#44; tratamiento preventivo y tratamiento etiol&#243;gico&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las agudizaciones est&#225; indicado en todos los casos&#44; excepto si los s&#237;ntomas son muy leves&#44; y ceden espont&#225;neamente en poco tiempo&#46; Los medicamentos utilizados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46; Seg&#250;n el s&#237;ntoma que m&#225;s afecte al paciente se debe decidir la terapia inicial&#44; pues la eficacia de los f&#225;rmacos sobre los distintos s&#237;ntomas o signos es muy diferente&#46; En el caso de los antihistam&#237;nicos se recomiendan actualmente los de segunda generaci&#243;n&#44; por su vida media m&#225;s larga y su baja capacidad de atravesar la barrera hematoencef&#225;lica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento se utilizar&#225; mientras duren los s&#237;ntomas&#44; hasta que desaparezcan&#46; El propio paciente decidir&#225; cu&#225;ndo es el momento de comenzarlo y cu&#225;ndo terminarlo&#46; Algunos s&#237;ntomas predominantemente matutinos desaparecen antes de que d&#233; tiempo a que la medicaci&#243;n haga su efecto&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento preventivo est&#225; indicado cuando la rinitis tiene cierto grado de gravedad&#58; el paciente o sus familiares deben participar en la decisi&#243;n de si la gravedad lo justifica&#46; La elecci&#243;n del tratamiento preventivo tambi&#233;n debe guiarse por el s&#237;ntoma m&#225;s importante&#46; Los medicamentos con efecto preventivo&#44; as&#237; como su eficacia relativa&#44; se muestran tambi&#233;n en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento preventivo es en principio indefinida&#46; Debe mantenerse&#44; si se aprecia mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a&#44; durante varias semanas o meses&#46; Se debe utilizar de manera continuada cuando los s&#237;ntomas son perennes&#44; y se puede utilizar de manera intermitente cuando son estacionales&#46; En este caso se debe comenzar 8&#8211;15 d&#237;as antes de la fecha habitual de comienzo de los s&#237;ntomas&#44; y mantener hasta unos 8&#8211;15 d&#237;as tras la fecha de finalizaci&#243;n&#46; Cuando el paciente ha estado una o 2 estaciones sin s&#237;ntomas&#44; si son estacionales&#44; o un per&#237;odo de 4&#8211;6 meses libre de s&#237;ntomas&#44; si son perennes&#44; se puede suspender el tratamiento preventivo y observar la respuesta cl&#237;nica&#46; Si es favorable&#44; se mantendr&#225; al paciente sin dicho tratamiento&#59; si los s&#237;ntomas reaparecen&#44; se debe reanudar el tratamiento&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un tratamiento preventivo no produce los efectos deseados&#44; se debe cambiar a otra medicaci&#243;n&#44; del mismo o distinto grupo farmacol&#243;gico&#46; Los antihistam&#237;nicos pueden presentar un mecanismo de tolerancia que hace que pierdan eficacia&#44; y es necesario ir haciendo rotaciones&#46; Si ning&#250;n tratamiento preventivo se muestra eficaz&#44; no es procedente mantenerlo&#46; En este caso se debe insistir m&#225;s en el diagn&#243;stico diferencial&#44; y hacer hincapi&#233; en el tercer aspecto del tratamiento&#44; el etiol&#243;gico&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para instaurar este tratamiento se ha de identificar previamente la etiolog&#237;a&#44; evidentemente&#44; con un estudio alergol&#243;gico&#44; que compete a un especialista&#46; Es pues el especialista quien ha de indicar las medidas espec&#237;ficas&#46; El tratamiento etiol&#243;gico de la rinitis al&#233;rgica se basa en la evitaci&#243;n de al&#233;rgenos y en la inmunoterapia&#46; La evitaci&#243;n se dirige sobre todo a los al&#233;rgenos de interior&#44; especialmente a los &#225;caros del polvo dom&#233;stico&#46; Su utilidad es motivo de debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En algunos metan&#225;lisis se concluye que dicha evitaci&#243;n no es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; pero ha habido r&#233;plicas a estos metan&#225;lisis&#44; pues agrupan diversas medidas de desalergenizaci&#243;n que no son comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia se viene usando desde hace un siglo&#46; Su administraci&#243;n se ha considerado beneficiosa en un documento de posicionamiento de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; desde hace varios a&#241;os&#44; por la mejor&#237;a en los sistemas de puntuaci&#243;n de s&#237;ntomas y de medicaci&#243;n de los pacientes con rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La v&#237;a sublingual es m&#225;s reciente&#44; y todav&#237;a no est&#225; bien definida su aplicaci&#243;n&#46; Varios metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;17</span></a> muestran resultados incongruentes y contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En todo caso&#44; de momento&#44; el beneficio cl&#237;nico alcanzado es modesto&#44; aunque estad&#237;sticamente haya datos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Faringitis</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La faringitis es probablemente el cuadro cl&#237;nico m&#225;s frecuente en pediatr&#237;a&#44; y aparece de forma aislada o asociada a inflamaci&#243;n de &#225;reas vecinas&#44; como nariz&#44; adenoides o am&#237;gdalas&#46; La causa m&#225;s frecuente es la infecciosa&#46; La sensaci&#243;n de sequedad o de cuerpo extra&#241;o en la garganta o el carraspeo son s&#237;ntomas localizados a nivel far&#237;ngeo que se pueden asociar a la rinitis&#44; y que pueden aparecer acompa&#241;ados por otros signos de rinitis o pueden presentarse como &#250;nicos s&#237;ntomas&#46; Cuando aparecen asociados su enfoque debe ser el descrito anteriormente para la rinitis&#59; si aparecen de forma aislada&#44; se puede hacer una prueba terap&#233;utica para la rinitis y observar si la respuesta cl&#237;nica justifica una prolongaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es&#44; de todas maneras&#44; dif&#237;cil discernir si puede existir una causa al&#233;rgica para la faringitis&#46; La evidencia existente sobre este tema es pr&#225;cticamente nula&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Tos cr&#243;nica</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos cr&#243;nica se define arbitrariamente como s&#237;ntomas de tos que duran m&#225;s de 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> o 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> semanas&#46; Es un problema frecuente en pediatr&#237;a&#46; Existen numerosas causas de tos cr&#243;nica&#44; algunas de las cuales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#46; Algunas son excepcionales en pediatr&#237;a&#44; aunque sean frecuentes en adultos&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son la tos postinfecciosa&#44; el goteo posnasal y la tos como equivalente asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Averiguar la etiolog&#237;a de la tos cr&#243;nica puede ser complejo&#44; pues algunas entidades se diagnostican por exclusi&#243;n&#46; Es m&#225;s&#44; el hecho de encontrar alguna de las posibles causas no significa que esa sea el motivo de la tos&#59; hay que instaurar el tratamiento correspondiente y comprobar si la tos&#44; en efecto&#44; desaparece<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Actitud ante un ni&#241;o con tos cr&#243;nica</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se debe descartar que la causa sea una enfermedad de car&#225;cter grave&#44; aunque sea infrecuente&#44; y que adem&#225;s necesite tratamiento no demorable&#44; como tumoraci&#243;n&#44; tuberculosis&#44; inhalaci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#44; cardiopat&#237;a&#44; o que sea una causa importante pero que no requiere una actuaci&#243;n tan r&#225;pida&#44; como fibrosis qu&#237;stica&#44; malformaciones pulmonares o vasculares&#44; reflujo gastroesof&#225;gico o bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; cuando se han descartado razonablemente las anteriores se deben valorar las tres m&#225;s frecuentes y evaluar la respuesta al tratamiento&#46; El resto de las entidades se valoran con m&#225;s atenci&#243;n cuando esos primeros pasos han sido infructuosos o cuando se presenta alg&#250;n rasgo espec&#237;fico muy indicativo&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis se ha de indagar sobre diversos signos de alarma&#44; como p&#233;rdida de peso&#44; s&#237;ndrome constitucional&#44; presencia de fiebre o febr&#237;cula&#44; s&#237;ntomas respiratorios en personas de su entorno&#44; historia de sofocaci&#243;n&#44; dificultad respiratoria&#44; expectoraci&#243;n purulenta&#44; hemoptisis&#44; historia de infecciones repetidas&#44; s&#237;ntomas de pirosis&#44; v&#243;mitos o regurgitaciones&#46; Seg&#250;n estos datos se realizar&#225; prueba de Mantoux&#44; estudio radiol&#243;gico de t&#243;rax simple&#44; en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n&#44; con contraste para observar alguna impronta en es&#243;fago&#44; prueba del sudor y electrocardiograma&#46; Si los resultados no fueran completamente normales se ha de contemplar la realizaci&#243;n de otras t&#233;cnicas como tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; pulmonar&#44; pHmetr&#237;a&#44; endoscopia pulmonar y&#47;o digestiva&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estos hallazgos son normales&#44; que es la situaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; se valora la posibilidad de que sea una tos por broncospasmo&#44; como equivalente asm&#225;tico&#44; de que sea por goteo posnasal&#44; o de que sea de tipo postinfeccioso&#46; En la causa postinfecciosa se puede identificar una infecci&#243;n previa&#44; pero esta es una situaci&#243;n tan frecuente que no tiene mucha utilidad&#44; de modo que suele diagnosticarse por exclusi&#243;n&#44; tras descartar otras causas&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diferenciar goteo posnasal y equivalente asm&#225;tico se eval&#250;an datos cl&#237;nicos y exploraciones complementarias&#44; algunas de las cuales se realizan en atenci&#243;n especializada&#46; Si la auscultaci&#243;n es patol&#243;gica&#44; si hay alteraciones en los estudios de funci&#243;n pulmonar &#40;&#243;xido n&#237;trico exhalado&#44; espirometr&#237;a&#44; oscilometr&#237;a de impulsos&#44; pletismograf&#237;a o estudio de hiperreactividad bronquial&#41;&#44; la tos como equivalente asm&#225;tico es probable&#46; Si estos hallazgos son normales&#44; si existen signos acompa&#241;antes de rinitis&#44; o incluso se observa mucosidad en la retrofaringe&#44; el goteo posnasal es m&#225;s probable&#46; Se debe instaurar el tratamiento de la entidad que sea m&#225;s probable a priori y valorar la respuesta en un plazo de 2 semanas&#46; Si el tratamiento no diera resultado&#44; habr&#237;a que instaurar el tratamiento de la otra entidad y valorar su respuesta&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar la tos como equivalente asm&#225;tico se usar&#225;n broncodilatadores&#44; o una tanda de corticosteroides orales de 7&#8211;14 d&#237;as&#46; Este tratamiento debe en teor&#237;a controlar el asma&#44; sea cual sea su etiolog&#237;a&#46; Para el goteo posnasal&#44; la elecci&#243;n del tratamiento puede ser m&#225;s compleja&#44; ya que dicho goteo puede ser de mucosidad por rinitis&#44; por adenoiditis o por rinosinusitis&#46; Si la causa es una rinitis&#44; y es de origen al&#233;rgico&#44; los antihistam&#237;nicos deben mejorar la tos&#46; Si la rinitis es de causa infecciosa&#44; as&#237; como si hay adenoiditis o rinosinusitis&#44; la tos mejorar&#225; con tratamiento antibi&#243;tico&#46; El antibi&#243;tico de elecci&#243;n para rinosinusitis o adenoiditis ser&#237;a amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico o una cefalosporina&#44; pero si no hay signos claros&#44; la elecci&#243;n m&#225;s acertada ser&#237;a probablemente un macr&#243;lido&#44; para cubrir g&#233;rmenes at&#237;picos y <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ninguno de estos tratamientos consigue resultados&#44; el diagn&#243;stico m&#225;s probable ser&#225; el de tos postinfecciosa&#44; y si no hay repercusi&#243;n en el estado general del paciente&#44; se debe hacer un seguimiento hasta que la tos desaparezca&#46; No se recomienda el uso de antitusivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; aunque sea una pr&#225;ctica extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Otitis media</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otitis media se caracteriza por la aparici&#243;n de secreci&#243;n en el o&#237;do medio&#46; Esta secreci&#243;n puede ser purulenta en la otitis infecciosa aguda&#44; o de car&#225;cter seroso&#46; Cuando esta &#250;ltima se presenta de forma cr&#243;nica&#44; ya sea persistente o repetida&#44; una posible causa es la al&#233;rgica&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiol&#243;gicamente existe una asociaci&#243;n&#58; un 42&#37; de ni&#241;os con otitis media serosa &#40;OMS&#41; presentan rinitis&#44; frente a un 17&#37; en los ni&#241;os control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; un 36&#37; de los ni&#241;os con rinitis tienen OMS frente a un 6-8&#37; en los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La alergia alimentaria es 2&#44;5 veces m&#225;s frecuente en los ni&#241;os con OMS que en los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#59; la OMS es 7 veces m&#225;s frecuente en los ni&#241;os con alergia alimentaria que en los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con al&#233;rgenos inhalantes y alimentarios es 4&#44;5 veces m&#225;s frecuente en OMS resistentes al tratamiento quir&#250;rgico&#46; En estudios multivariantes la sensibilizaci&#243;n IgE-mediada es un factor independiente de riesgo para desarrollar OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica tiene una base fisiopatol&#243;gica&#44; con varias posibilidades de conexi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El o&#237;do medio puede ser &#243;rgano diana directo&#59; existe evidencia de producci&#243;n activa local de IgE frente a al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; de presencia de mastocitos y de eosin&#243;filos y de sus productos de liberaci&#243;n en l&#237;quido obtenido del o&#237;do medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una disfunci&#243;n de la trompa de Eustaquio en la rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la rinitis al&#233;rgica existe una nasofaringitis que puede llegar a obstruir la trompa de Eustaquio&#44; sin afectaci&#243;n espec&#237;fica de la funci&#243;n de &#233;sta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar&#44; existe la posibilidad de insuflaci&#243;n de material desde la nasofaringe al o&#237;do medio por maniobras bruscas de estornudos o de sonarse la nariz&#46;</p></li></ul></p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas evidencias&#44; sin embargo&#44; no tienen reflejo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En un estudio sistem&#225;tico se concluye que la terapia antial&#233;rgica no se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cuando existan signos espec&#237;ficos de rinitis&#44; adem&#225;s de la OMS&#44; s&#237; que se justificar&#237;a una evaluaci&#243;n alergol&#243;gica&#46; En una Gu&#237;a Cl&#237;nica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Pediatrics&#44;</span> este aspecto se deja en el aire&#44; no se hace ninguna recomendaci&#243;n &#40;ni a favor ni en contra&#41; sobre el estudio sistem&#225;tico de alergia en los ni&#241;os con OMS por insuficientes datos sobre su eficacia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No se recomienda el tratamiento con antihistam&#237;nicos ni descongestivos nasales&#44; pero tampoco el uso sistem&#225;tico de antibi&#243;ticos ni corticosteroides por falta de eficacia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; a falta de datos concluyentes&#44; la evaluaci&#243;n alergol&#243;gica en ni&#241;os con OMS estar&#237;a probablemente indicada en ni&#241;os con OMS m&#225;s graves&#44; evaluadas por s&#237;ntomas cl&#237;nicos m&#225;s intensos&#44; repercusi&#243;n en la audici&#243;n y mala respuesta al tratamiento m&#225;s convencional&#44; con el fin de no privarles de una evaluaci&#243;n m&#233;dica con potencial mejor&#237;a&#46; Dado que el estudio directo del o&#237;do medio no es sistem&#225;tico&#44; la evaluaci&#243;n habitual debe seguir las pautas referidas para la rinitis&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Prueba diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anomal&#237;as del septo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertrofia adenoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertrofia de cornetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuerpo extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tumores &#40;benignos o malignos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atresia&#47;estenosis de coanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fisura palatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anamnesis&#44; radiograf&#237;a&#44; pHmetr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rinorrea de LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anamnesis&#44; glucosa en l&#237;quido nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Discinesia ciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#243;lipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis qu&#237;stica de p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Test del sudor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciosa &#40;aguda y cr&#243;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasomotora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gustatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de rinitis no al&#233;rgica con eosinofilia &#40;NARES&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inducida por medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociada a problemas inflamatorios&#47;inmunol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Signos t&#237;picos y frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Signos no t&#237;picos o infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estornudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rinorrea purulenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rinorrea acuosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epistaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Auscultaci&#243;n patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acropaquias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desmedro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaci&#243;n con diarreas o infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estornudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Obstrucci&#243;n nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prurito nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preventivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihistam&#237;nicos H1 orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihistam&#237;nicos H1 intranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corticoides intranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cromonas intranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasoconstrictores intranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasoconstrictores orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticolin&#233;rgicos intranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antileucotrienos orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuerpo extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malformaciones vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malformaciones pulmonares &#40;hipoplasia&#44; secuestro pulmonar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Goteo posnasal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Equivalente asm&#225;tico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tos postinfecciosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos psic&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exposici&#243;n a tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exposici&#243;n a agentes contaminantes &#40;de exterior o de interior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Traqueobroncomalacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos otog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bronquitis eosinof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Por medicamentos&#58; IECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumonitis por hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parasitosis intestinal &#40;&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(11)70012-9

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	1786	32	1818
2024 Septiembre	2216	61	2277
2024 Agosto	1749	38	1787
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2014 Enero	807	39	846
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2013 Noviembre	717	29	746
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2013 Junio	619	56	675
2013 Mayo	731	126	857
2013 Abril	696	92	788
2013 Marzo	628	202	830
2013 Febrero	423	116	539
2013 Enero	427	63	490
2012 Diciembre	273	62	335
2012 Noviembre	204	89	293
2012 Octubre	179	87	266
2012 Septiembre	57	29	86

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