Actualización en acné | Anales de Pediatría Continuada

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Presenta una elevada prevalencia y afectan a todas las razas, aunque con menor intensidad a asiáticos y negros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Millones de personas en todo el mundo la padecen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>. En la distribución por edades, los estamentos más afectados, tanto en intensidad como en número de individuos, comprenden entre los 14 y los 17 años, es decir, entre el 70 y el 87% de los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Afecta en mayor proporción al género masculino, probablemente por la influencia que ejercen las hormonas sexuales masculinas en la queratinización folicular y en la composición del sebo glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. En las mujeres, la tendencia a la cronicidad es más elevada y hasta en el 30% de ellas puede persistir durante todo el período fértil. El tratamiento efectivo y precoz del acné puede evitar y prevenir secuelas, tanto emocionales como cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,6</a>.FisiopatologíaEs una enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. No existen datos en la literatura médica que sugieran diferentes fisiopatologías del acné en los diferentes subgrupos (adolescentes, adultos, hombres, mujeres) a excepción del relacionado con alteraciones hormonales en la mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Globalmente, se acepta que la aparición de esta enfermedad radica en 4 pilares fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,7,8</a>. Existen otros factores relacionados con su aparición como: hormonas, factores genéticos, causas externas de oclusión folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,7,9</a>, etc. Últimos estudios apuntan al factor nuclear FoxO1 como el regulador del balance entre factores promotores y preventivos del acné, el cual está disminuido cuando prevalecen los factores promotores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">—Hiperproducción sebácea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>: la secreción grasa facial se considera una de las principales causas en el desarrollo del acné<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,11</a>. La sustancia excretada por las glándulas sebáceas humanas está compuesta por triglicéridos, fracción mayoritaria y presuntamentente implicada en el desarrollo del acné, ceramidas, escualenos y una pequeña proporción de colesterol y éster de colesterol. Los métodos para cuantificar la producción sebácea están aún en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">—Hiperqueratinización folicular (HF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>: se ha demostrado el aumento en la proliferación de los queratinocitos, pero los mecanismos por los que se produce se desconocen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. La formación de comedones, lesiones fundamentales en este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>, es el resultado de la hiperproliferación de queratinocitos y del aumento de su adhesión celular, lo cual facilita su retención formando un tapón córneo en el ostium folicular y favoreciendo la acumulación de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">—Colonización por Propionibacterium acnes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>: la presencia de esta bacteria induce y mantiene un estado inflamatorio perifolicular que contribuye a la patogenia del acné, lo que aún no está claro son las rutas inflamatorias que utiliza. Puesto que P. acnes actúa tanto en la fase inicial del acné como en la tardía, se considera una de las dianas terapéuticas más importantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">—Inflamación dérmica periglandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>: se ha demostrado que los cambios inmunes y la respuesta inflamatoria son procesos que ocurren previamente a la HF. La respuesta inflamatoria que se produce tiene un patrón similar a la hipersensibilidad retardada o tipo IV e implica a linfocitos y citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,7,9</a> en una compleja cascada inflamatoria tanto autocrina como paracrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Se ha demostrado que los retinoides actúan como factores inhibidores de esta cascada inflamatoria.</li></ul>Algunos de los factores implicados en la cronicidad del acné son: hiperproducción de andrógenos, colonización del folículo pilosebáceo por P. acnes, antecedentes familiares, algunos subtipos de acné como el acné conglobata, el queloidal o la foliculitis decalvans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Otros factores implicados en la patogenia del acné se describen a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">–Acné asociado a alteraciones endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>: se han implicado múltiples hormonas en el desarrollo del acné a través de la regulación de la glándula sebácea y su funcionamiento como andrógenos, estrógenos, hormona del crecimiento, insulina, factor de crecimiento insular-1 (IGF-1), corticotropina (CRF), hormona adrenocorticotropa (ACTH), melanocortina y glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,13</a>. Por tanto, enfermedades como el síndrome del ovario poliquístico (SOP), síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos o acromegalia son algunos ejemplos de enfermedades sistémicas que cursan con acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. El acné grave y persistente en mujeres obliga a descartar alteraciones endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Acné asociado a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>: numerosos fármacos se han relacionado con la aparición de acné o erupciones acneiformes o bien con el empeoramiento del mismo. En los últimos años, algunos quimioterápicos se han relacionado con este proceso. Clínicamente, a diferencia del acné vulgar, estas erupciones se caracterizan por ser monomorfas, fundamentalmente a expensas de pápulas y pústulas dispuestas en cara y tronco. Clásicamente, la lesión principal del acné, es decir, el comedón, está ausente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Acné y dieta: esta relación clásica que hace años demonizó a algunos productos como el chocolate y que posteriormente fue obviada y olvidada, vuelve a estar de moda en las últimas publicaciones. Actualmente, las restricciones dietéticas no están recomendadas por los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>, salvo que el paciente relacione claramente la ingesta de un producto con el empeoramiento de su acné. Por tanto, las recomendaciones han de ser individualizadas y las observaciones personalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.</li></ul>Sin embargo, las últimas investigaciones apuntan a que el elevado índice glucémico en las dietas, factor que tiene un papel fundamental en la patogenia de enfermedades cardiovasculares, obesidad o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, empeora el acné<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,15</a>. El elevado consumo de carbohidratos con un elevado índice glucémico favorece un estado de hiperinsulinismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> que ejerce influencia en la regulación de la queratinización folicular, el desarrollo glandular y la secreción sebácea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,7,16</a>. Este estado de hiperinsulinemia estimula factores proinflamatorios como el factor de crecimiento insulínico (IGF-1) y activa el factor nuclear Fox-O1, ambos implicados en la cascada inflamatoria del acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.Se está estudiando la implicación de otros elementos nutricionales como los ácidos grasos omega-3, antioxidantes, cinc, yodo y vitamina A en la patogenia del acné<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,15</a>. El yodo está implicado en el proceso de desgrasado de la leche y algunos autores han constatado que pacientes con dietas ricas en yodo presentan mayor prevalencia de acné noduloquístico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,16</a>, por lo cual el consumo de leche se relaciona con un empeoramiento del acné. Pese a ello, no se recomienda excluirla de la dieta, debido a la importancia del aporte de calcio en poblaciones infantiles. Si es preciso excluirla, se debe complementar la dieta con aportes de calcio y vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasClasificamos el acné en la edad pediátrica en: neonatal, infantil, prepuberal y puberal, en función de la edad de inicio del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.La presentación clínica del acné vulgar es muy variada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Clásicamente se divide según la morfología y gravedad de las lesiones.El comedón es la lesión precursora y definitoria del acné<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,8</a>. Este puede dar lugar a lesiones inflamatorias y no inflamatorias simultáneamente, dando la característica polimorfa a esta entidad, que se presenta como un espectro continuo tanto en las manifestaciones clínicas como en el consecuente tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">—Lesiones no inflamatorias o comedones abiertos: son lesiones retencionales, en las que se aprecia dilatación del ostium folicular y retención de un material negruzco en su interior compuesto por queratina y ácidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">—Lesiones inflamatorias: comedones cerrados o macrocomedones, pústulas, pápulas, nódulos, quistes y fístulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,18</a>. Tienen mayor tendencia a producir lesiones residuales. La mayoría de estas lesiones se concentran en el mentón y regiones malares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Las lesiones nódulo-quísticas (10%) representan el extremo más grave de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>, son más resistentes al tratamiento y presentan mayor tendencia a producir desfiguración, cicatrización y desajustes psicológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>En marzo de 1990, la American Academy of Dermatology publicó una guía de consenso para la clasificación de la gravedad del acné, en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Acné leve: presencia de comedones y escasas pápulas y/o pústulas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Acné moderado: presencia de comedones y múltiples pápulas y/o pústulas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Acné grave: múltiples pápulas y/o pústulas combinadas con nódulos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Acné muy grave: múltiples nódulos y quistes. Representa el extremo más grave y de mayor intensidad de la inflamación de esta enfermedad. Incluye el acné conglobata, el acné fulminans y el síndrome de tríada de oclusión folicular.</li></ul>En los grupos de acné grave (3 y 4) incluimos aquellos casos leves o moderados que produzcan alteraciones en las relaciones sociales, laborales o afectivas de los pacientes o bien que tengan una pobre respuesta terapéutica. Así mismo, en este apartado incluimos la presencia o recurrencia de lesiones nodulares inflamatorias persistentes, aquellas que producen lesiones cicatriciales, lesiones fistulosas o productoras de drenaje purulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.Característicamente, las pacientes afectadas de síndrome de ovario poliquístico (SOP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> presentan obesidad, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y signos de hiperandrogenismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).Raza negraDebido al creciente número de pacientes de raza negra en nuestras consultas, hemos considerado oportuno hacer una breve reseña de las peculiaridades de este tipo de piel y de las manifestaciones clínicas del acné en estos pacientes para su adecuado tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Los 2 principales motivos de consulta y que causan mayor estrés en estos pacientes son: las discromías, fundamentalmente la hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) o hipopigmentación iatrogénica, y las lesiones cicatriciales, con tendencia a la formación de lesiones queloideas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,19</a>. El tratamiento de estas secuelas y no del propio acné es lo que impulsa a muchos de estos pacientes a acudir a la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>La HPI es la característica clínica más distintiva en estos pacientes. Es más frecuente y más intensa en relación directamente proporcional al fototipo del paciente, es decir, más manifiesta cuanto más oscura es la piel. Este fenómeno se produce incluso en lesiones con escaso componente inflamatorio.El correcto abordaje del acné en estos pacientes incluye un diagnóstico e instauración precoz del tratamiento para evitar secuelas, así como un balance entre la agresividad del tratamiento y el beneficio obtenido del mismo. Los retinoides tópicos son la primera línea de tratamiento en las pieles negras, unidos a la aplicación de antibióticos tópicos como la eritromicina o la clindamicina para reducir los niveles de colonización por P. acnes. Se recomienda la utilización conjunta frente a la monoterapia. Productos tópicos como la hidroquinona o el ácido acelaico pueden introducirse en la multiterapia del acné para evitar o mejorar la HPI. Así mismo, los peelings químicos superficiales, con ácido glicólico o ácido salicílico son efectivos y seguros en el tratamiento de las pieles oscuras. Contrario a lo que pueda parecer, se recomienda el uso de fotoprotectores con un factor de protección solar (FPS) elevado (30-50+), no comedogénicos, para prevenir la HPI.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial del acné vulgar incluye todas aquellas entidades clinicopatológicas cuyas manifestaciones clínicas presenten pápulas, pústulas, foliculitis, quistes o cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.El acné neonatal debe diferenciarse de todas aquellas entidades neonatales que cursan con pustulosis y/o elevación de andrógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.En las mujeres que presenten acné y otros signos de hiperandrogenismo deben descartarse alteraciones endocrinológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>TratamientoLos objetivos terapéuticos de esta entidad son: resolución de las lesiones existentes, prevención y corrección de las secuelas y evitar la aparición de nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.El tratamiento del acné raramente está contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. La instauración precoz del mismo está indicada en lesiones inflamatorias, siendo más agresivo el tratamiento cuanto más graves sean las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Así mismo, el tratamiento precoz agresivo también está indicado en pacientes con historia familiar de acné grave, incluso si el acné que presenta el paciente es leve o moderado o bien si existe riesgo de morbilidad psicológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.El tipo de tratamiento debe elegirse en función de la gravedad del acné, siendo la edad un factor no determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>, salvo en el uso de tetraciclinas, cuya dispensación está contraindicada en menores de 8 años y el uso de la isotretinoína que no está recomendado en menores de 12 años.Los factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> que debemos considerar ante la elección del tratamiento son los siguientes: extensión del área/s afectada/s (facial, espalda, etc.), gravedad del acné (leve, moderado, severo), tipo de lesiones (inflamatorias y/o no inflamatorias), presencia de secuelas (discromías, cicatrices, etc.), antecedentes familiares de acné grave.Puesto que el acné es una enfermedad multifactorial, con variada expresividad clínica, el tratamiento consecuentemente está basado en la multiterapia, siendo por tanto la terapia combinada el tratamiento de elección en el abordaje de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.En las numerosas guías clínicas y consensos publicados respecto al tratamiento del acné queda reflejado que el abordaje del tratamiento debe ser escalonado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). Ha de iniciarse el tratamiento tópico siempre que sea posible, instaurarse tratamiento sistémico cuando sea necesario, limitando el uso de antibióticos orales o tópicos, siempre que podamos. Es conveniente simultanear tratamiento tópico y oral siempre que sea tolerable por el paciente. No se recomienda utilizar tratamiento antibiótico tópico y oral concomitante estando contraindicado su uso si son de familias de antibióticos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,20</a>.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>TópicoEl tratamiento tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> incluye productos de higiene, peróxido de benzoílo (PBO), retinoides tópicos (adapaleno, tazaroteno, isotretinoína), antibióticos (eritromicina, clindamicina, dapsona) y la combinación de ellos. Todos estos productos tienen indicación específica en pacientes mayores de 12 años, sin embargo, se utilizan del mismo modo en pacientes de menor edad (8-11 años) cuando son necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Estos tratamientos son irritantes y producen sequedad cutánea. Para minimizar estos efectos se recomienda gradualización en el tiempo de permanencia del producto sobre la piel y la utilización de productos hidratantes libres de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">—Higiene: el objetivo de la higiene es desengrasar la piel y prepararla para obtener mayor tolerancia y efectividad en la aplicación del tratamiento. Se recomienda el lavado facial dos veces al día, que ha demostrado ser superior en efectividad frente a una aplicación diaria. Sin embargo, se debe evitar el uso de productos muy irritantes o astringentes que deterioren la barrera cutánea, limiten la aplicación del tratamiento o puedan exacerbar las lesiones de acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">—Peróxido de benzoílo: es un potente agente oxidante y lipofílico que atraviesa la capa córnea y penetra fácilmente en el folículo pilosebáceo. Posee actividad antibacteriana, no asociada a resistencias, antiinflamatoria, queratolítica y cicatrizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Se utiliza como tratamiento de primera línea del acné leve o moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,8</a> y como terapia de mantenimiento. Sin embargo, se ha demostrado una eficacia superior en la aplicación de su combinación con antibióticos tópicos que su uso en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Su empleo en monoterapia ha demostrado una eficacia similar a la aplicación de adapaleno al 0,1% gel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. La formulación mejor tolerada y que ha demostrado no ser inferior en eficacia a concentraciones más elevadas es de 2,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Los efectos secundarios más frecuentes son locales (eritema, descamación, prurito y escozor) y dependientes de la dosis. Puede producir blanqueamiento en piel negra, lo cual es más frecuente si se mezcla con fotoprotectores que contengan ácido p-aminobenzoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">—Peróxido de benzoílo y adapaleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>: esta combinación ejerce acción sinérgica antiinflamatoria y antibacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Además, el PBO favorece la penetración del retinoide en el folículo pilosebáceo favoreciendo su eficacia. La combinación comercial, con concentraciones fijas de ambos productos, ha demostrado su eficacia y tolerabilidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a> (al menos 12 meses). Aunque no hay estudios comparativos entre las combinaciones peróxido de benzoílo-retinoide frente a antibiótico-retinoide, estudios de ambas combinaciones por separado sugieren eficacia similar entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">—Antibióticos tópicos: los más utilizados son eritromicina y clindamicina. Su uso está limitado a 6-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Se recomienda evitar el uso de antibióticos en monoterapia, tanto tópico como oral y evitar simultanear tratamiento antibiótico oral y tópico máxime cuando sean de familias diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Su indicación en el tratamiento del acné radica tanto en su acción antibacteriana como en su acción antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Numerosos artículos han demostrado los efectos antiinflamatorios de estas moléculas, tanto directos como indirectos y tanto en monoterapia como en combinación con isotretinoína tópica o peróxido de benzoílo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">—Retinoides tópicos: su uso está contraindicado en pacientes embarazadas por su potencial teratogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Se recomienda su uso como terapia de mantenimiento tanto en monoterapia como en combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Actualmente no existe evidencia de que su uso continuado incremente la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">—Dapsona tópica al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>: ha demostrado ser más efectiva que el uso de placebo en el tratamiento del acné leve o moderado con buena tolerancia, incluso en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Sin embargo, no existen estudios comparativos con los tratamientos de elección actuales que demuestren su superioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13,24</a>. Las lesiones inflamatorias responden en el primer mes de tratamiento, mientras que las lesiones no inflamatorias responden típicamente al segundo o tercer mes. Los efectos secundarios son locales y no es preciso realizar controles hematológicos a diferencia del tratamiento oral, ya que la absorción sistémica del fármaco es mínima. Serían necesarios estudios de formulaciones que combinen el uso de dapsona tópica con otros agentes antiacneicos tópicos que demuestren su efectividad y seguridad.</li></ul>El incumplimiento terapéutico es la primera causa de no respuesta o fallo del tratamiento. Los adolescentes son un grupo de pacientes con alto riesgo de incumplimiento terapéutico, por ello, la combinación de terapias ayuda a simplificar el tratamiento y a incrementar su adherencia al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>Terapia fotodinámicaLa terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> es un tratamiento basado en la aplicación de una sustancia fotosensibilizante, actualmente precursores de porfirinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>, y posterior irradiación de la zona a tratar con una fuente de luz roja que activa esta sustancia. Se han registrado escasas alergias a estas sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>.La diana terapéutica de esta técnica son las glándulas sebáceas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. El mecanismo biológico por el que actúan es a través de la producción de radicales libres de oxígeno que producen reducción de la obstrucción folicular, de la hiperqueratosis y cambios inmunológicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Durante la irradiación se puede producir dolor, que es la causa más frecuente de rechazo del tratamiento, así como reacción inflamatoria local o hiperpigmentaciones transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. El paciente debe de protegerse del sol durante las 48 h posteriores a la terapia para evitar reacciones de fotosensibilidad no deseadas. El tratamiento del dolor se realiza con frío local, disminuyendo la potencia de la luz o indicando la toma de analgésicos previa a la irradiación. En raras ocasiones se precisa la aplicación de anestesia local, la cual ha de aplicarse sin adrenalina, ya que puede disminuir el efecto de la terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>.Actualmente no existe un consenso sobre los parámetros que se deben utilizar, la metodología de aplicación ni los pacientes candidatos para ser tratados con esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,25</a>. Además, no existen estudios comparativos con los tratamientos de primera línea indicados actualmente para el tratamiento del acné.Se puede utilizar en pacientes en los que este contraindicado el tratamiento oral, que hayan presentado resistencia a los otros tratamientos, fundamentalmente antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>, respuesta parcial o recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Es una indicación que está fuera de ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Tratamiento sistémicoEl tratamiento sistémico es el segundo escalón en la terapia del acné. Este escalón engloba antibióticos, anticonceptivos e isotretinoína oral. La terapia oral debe considerarse cuando el tratamiento tópico durante 3-4 meses no ha sido satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.En general, la terapia sistémica suele ser necesaria en adolescentes mayores, ya que en la etapa infantil y juvenil el acné tiende a presentarse de manera leve o moderada y es controlable con tratamiento tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Sin embargo, la edad no es contraindicación absoluta para el uso del tratamiento sistémico salvo en menores de 8 años, en los que las tetraciclinas están contraindicadas por interferir en el desarrollo óseo y dental y en los menores de 12 años en los que no se recomienda la isotretinoína, según la Food and Drug Administration (FDA) y la Comisión Europea del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">—Antibiótico: el tratamiento con antibióticos orales está indicado en pacientes con acné leve o moderado que no han respondido a la terapia tópica o lo han hecho de manera parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>, y así mismo está indicado si la extensión del acné leve-moderado afecta a grandes áreas como la espalda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.</li></ul>Una vez alcanzado un adecuado control del acné, es necesario suspender el tratamiento para minimizar la exposición al mismo y evitar resistencias y efectos no deseados ya que el uso prolongado de antibióticos puede contribuir al desarrollo de problemas clínicos relevantes como la selección de cepas resistentes de estafilococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Si no se ha logrado el control, se debe reevaluar al paciente y plantear tratamiento con isotretinoína oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,27</a>.Los antibióticos sistémicos más utilizados son las tetraciclinas (doxiciclina y minociclina); en ocasiones se pueden utilizar macrólidos como la eritromicina o quinolonas como el ciprofloxacino. Todas las tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo, la lactancia y en menores de 8 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.La minociclina presenta menor fotosensibilidad, pero mayor riesgo de efectos adversos en comparación con otras tetraciclinas. En estudios comparativos entre minociclina y doxiciclina, la eficacia, el perfil de seguridad y las resistencias son similares, siendo más costosa la primera, por tanto, la minociclina ya no está considerada como antibiótico de primera elección en el tratamiento del acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. La dosis estándar de tetraciclina para el tratamiento del acné son 100 mg diarios. Dosis de 50 mg se han demostrado menos eficaces y dosis de 200 mg no se han demostrado superiores en eficacia y conllevan el riesgo de crear resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Durante el tratamiento con estos antibióticos ha de extremarse la protección solar y puesto que son gastrolesivos, se recomienda su administración durante la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">—Anticonceptivos sistémicos: la indicación de tratamiento hormonal en mujeres adolescentes incluye: hiperandrogenismo suprarrenal u ovárico confirmado, acné recalcitrante, acné que no ha respondido a varios ciclos de tratamiento con isotretinoína oral, acné tardío, SOP, signos clínicos de hiperandrogenismo (véanse manifestaciones clínicas y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), acné que sufre exacerbaciones premenstruales en mujeres sexualmente activas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Una adecuada selección de las pacientes es la clave para decidir cuándo utilizar anticonceptivos sistémicos como primera línea de tratamiento y que los resultados terapéuticos obtenidos sean óptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.</li></ul>No existen indicaciones claras sobre el momento más adecuado para iniciar el tratamiento con estos preparados, sin embargo, la mayoría de expertos están de acuerdo en que es conveniente esperar al menos un año tras la menarquia para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Los controles ginecológicos recomendados y las contraindicaciones de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a> son los mismos que para la población general, de acuerdo a la edad de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Además se deben investigar los antecedentes familiares de riesgo para la toma de anticonceptivos como son las migrañas, enfermedades cardiovasculares, enfermedad tromboembólica, hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>, etc.La diana terapéutica de la terapia hormonal es la glándula sebácea, por tanto, en raras ocasiones se utiliza como monoterapia y en general suele combinarse con tratamiento tópico u oral que trate los otros pilares fisiopatológicos del acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.Tras la reformulación de muchas de las combinaciones anticonceptivas, hemos de reconsiderar el uso de estos fármacos dentro de nuestro arsenal terapéutico en el tratamiento del acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">—Isotretinoína oral: desde su aprobación por la FDA en 1982 para el tratamiento del acné, se han tratado más de 12 millones de personas. Este cambio constituyó un verdadero hito en el tratamiento de esta enfermedad, fundamentalmente para los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,18</a>. La isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico es un derivado de la vitamina A que activa receptores nucleares y regula su transcripción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,28</a>. Aunque no es un agente antibiótico, tiene la capacidad de disminuir la densidad de P. acnes, incluso el resistente a antibióticos, en el folículo piloso. Además posee un efecto antiinflamatorio directo e indirecto y produce atrofia de la glándula sebácea con la consecuente disminución de la seborrea y disminución de las lesiones quísticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,28</a>.</li></ul>La isotretinoína oral es el tratamiento más efectivo y de elección para el tratamiento del acné grave y muy grave con episodios prolongados o definitivos de remisión completa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,3,20,28</a>. Reduce entre el 80-90% de las lesiones tras 4 meses de tratamiento, con remisiones de entre el 70-89% tras 2-4 meses de finalización del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Esta indicación actualmente se hace extensiva a los siguientes casos: formas moderadas de acné que dejen secuelas cicatriciales muy marcadas, que provoquen estrés psicológico o que hayan sido resistentes a los tratamientos convencionales previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Así mismo es indicación de tratamiento con isotretinoína oral los casos de acné conglobata, acne fulminans (junto con corticoides orales) y acné con foliculitis por gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia>La dosis total diaria puede dividirse en 2 tomas y se recomienda la ingesta de comida simultánea para evitar las molestias digestivas y mejorar la absorción y la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,18</a>.El rango terapéutico indicado varía entre 0,5 a 1 mg/kg al día durante 4 a 6 meses hasta obtener una dosis acumulada total de entre 120 y 150 mg/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,18</a>. Raramente se utilizan dosis superiores a las recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>, ya que las superiores a 150 mg/kg no han demostrado mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Esquemas terapéuticos más recientes y múltiples estudios avalan el uso de dosis menores de fármaco con mejor tolerancia y eficacia similar, sobre todo en aquellos pacientes que presentan acné moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Dos estudios han mostrado la efectividad del tratamiento intermitente con isotretinoína (entre 0,5-0,75 mg/kg/diarios, durante una semana, repitiendo el ciclo cada 4 semanas y con una duración del tratamiento de 6 meses) con mejora de la tolerancia y mayor coste-efectividad, para aquellos pacientes que presentan acné leve-moderado. Sin embargo, aproximadamente el 40% recayeron al año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Por tanto, la dosis debe ser ajustada al tipo de acné y a la tolerancia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,29</a>, teniendo en cuenta que las recaídas son más frecuentes en aquellos pacientes que no alcanzan la dosis total acumulada (menos de 120 mg/kg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,18,29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>La respuesta clínica, con disminución de las lesiones inflamatorias, comienza entre 1 y 2 meses tras haber iniciado el tratamiento. Durante este período inicial, puede exacerbarse el acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.La monitorización del tratamiento se realiza mediante la valoración periódica de la función hepática y lipídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>, ya que son las alteraciones analíticas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. La periodicidad debe ser inicialmente mensual y posteriormente cada 2-3 meses hasta finalizar el tratamiento. Algunos autores recomiendan realizar una valoración analítica 1-2 meses tras finalizar el tratamiento para comprobar que los valores de las pruebas de función hepática y lipídica han retornado a la normalidad, si en algún momento del tratamiento estuvieron alteradas.Los efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> más frecuentes son queilitis (si no está presente, hay que valorar dosis inadecuada o incumplimiento terapéutico), xerosis cutánea, síntomas gastrointestinales y cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Inicialmente algunos autores relacionaron la toma de este fármaco con la tendencia a la depresión y al suicidio, tesis que actualmente no ha sido confirmada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Ofrecer la información adecuada y pautar normas de prevención para los efectos colaterales más frecuentes mejoran la adherencia terapéutica, fundamentalmente entre los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.Puesto que es un fármaco teratógeno, está contraindicado durante el embarazo, así como durante el mes anterior y posterior al mismo. También está contraindicado durante la lactancia materna, así como la transfusión de sangre de un paciente en tratamiento con isotretinoína a una mujer embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Por ello se debe advertir a la paciente de este riesgo, iniciar tratamiento anticonceptivo doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> un mes antes del inicio del tratamiento con isotretinoína y mantenerlo hasta un mes después. Además hay que realizar un test de embarazo previo y otro posterior al tratamiento y es recomendable realizar alguno más durante el curso del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,18,20</a>. El efecto teratógeno no está demostrado en fetos de progenitores masculinos en tratamiento con isotretinoína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Está contraindicada en disfunciones hepáticas y renales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Se consideran contraindicaciones relativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> para su uso las siguientes: hiperlipidemia, diabetes mellitus, ingesta crónica de alcohol, antecedente personal o familiar de enfermedad inflamatoria intestinal crónica, debido a su efecto gastrolesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>." 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dosis total acumulada recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes que han recibido tratamiento en edades tempranas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920151.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pacientes que presentan mayor tasa de recaídas tras tratamiento con isotretinoína oral" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201812120912176191" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812120912176192" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => 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La dosis total diaria oscila entre 0,5 y 1 mg/kg y la duración total del tratamiento entre 4 y 6 meses.<elsevierMultimedia ident="201812120912176193"></elsevierMultimedia> Los efectos secundarios que aparecen en la mayoría de los pacientes son la queilitis, xerosis cutánea y sequedad mucosa. Indican cumplimiento del tratamiento y se tratan con emolientes grasos, lágrimas artificiales y abundante ingesta de agua.<elsevierMultimedia ident="201812120912176194"></elsevierMultimedia> Las alteraciones analíticas más frecuentes son elevación de las pruebas de función hepática y elevación de lípidos, que pueden obligar a suspender el tratamiento. Por ello, es necesario realizar controles periódicos de estos parámetros durante el tratamiento.<elsevierMultimedia ident="201812120912176195"></elsevierMultimedia> Es un fármaco teratógeno que exige el compromiso de las pacientes para llevar a cabo una anticoncepción adecuada.<elsevierMultimedia ident="201812120912176196"></elsevierMultimedia> Se están ensayando esquemas terapéuticos con dosis menores que minimicen los efectos secundarios y optimicen el tratamiento." ] ] 24 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812120912176197"></elsevierMultimedia>El acné es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes y con mayor demanda en las consultas médicas.FisiopatologíaLa fisiopatología del acné implica 4 pilares fundamentales: hiperqueratosis folicular, hiperproducción sebácea, colonización del folículo pilosebáceo por Propionibacterium acnes e inflamación folicular.<elsevierMultimedia ident="201812120912176198"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 25 => array:6 [ "identificador" => "b0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812120912176199"></elsevierMultimedia>Otros factores implicados en el desarrollo de esta enfermedad son las hormonas sexuales masculinas, algunos elementos de la dieta, fármacos y cosméticos. El tratamiento escalonado y la multiterapia son las opciones aceptadas por los expertos para el abordaje terapéutico correcto de esta enfermedad.<elsevierMultimedia ident="2018121209121761910"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 26 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209121761911"></elsevierMultimedia>TratamientoEl tratamiento tópico incluye higiene, peróxido de benzoílo, retinoides y antibióticos. La combinación de ellos es la terapia de elección y con la que se ha demostrado mayor coste-efectividad. El tratamiento oral incluye antibióticos, anticonceptivos e isotretinoína.Los antibióticos de elección son las tetraciclinas, durante un período limitado de 2-3 meses. La minociclina no se considera actualmente tratamiento de elección.<elsevierMultimedia ident="2018121209121761912"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 27 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209121761913"></elsevierMultimedia>La isotretinoína es el tratamiento de elección para los pacientes que presenten acné grave y para aquellos que, a pesar de presentar acné moderado, sufran importantes secuelas físicas o psicológicas. La terapia oral está contraindicada en pacientes embarazadas y lactantes. El uso de tetraciclinas está contraindicado en pacientes menores de 8 años y la isotretinoína no se recomienda en menores de 12 años. El tratamiento debe ser consensuado con el paciente. 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Actualización en acné

Fraile-Alonso María del carmena, Torrelo-Fernández Antoniob

a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

b Servicio de Dermatología. Hospital Niño Jesús. Madrid. España.

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tanto en intensidad como en n&#250;mero de individuos&#44; comprenden entre los 14 y los 17 a&#241;os&#44; es decir&#44; entre el 70 y el 87&#37; de los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Afecta en mayor proporci&#243;n al g&#233;nero masculino&#44; probablemente por la influencia que ejercen las hormonas sexuales masculinas en la queratinizaci&#243;n folicular y en la composici&#243;n del sebo glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En las mujeres&#44; la tendencia a la cronicidad es m&#225;s elevada y hasta en el 30&#37; de ellas puede persistir durante todo el per&#237;odo f&#233;rtil&#46; El tratamiento efectivo y precoz del acn&#233; puede evitar y prevenir secuelas&#44; tanto emocionales como cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica del fol&#237;culo piloseb&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No existen datos en la literatura m&#233;dica que sugieran diferentes fisiopatolog&#237;as del acn&#233; en los diferentes subgrupos &#40;adolescentes&#44; adultos&#44; hombres&#44; mujeres&#41; a excepci&#243;n del relacionado con alteraciones hormonales en la mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; se acepta que la aparici&#243;n de esta enfermedad radica en 4 pilares fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Existen otros factores relacionados con su aparici&#243;n como&#58; hormonas&#44; factores gen&#233;ticos&#44; causas externas de oclusi&#243;n folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9</span></a>&#44; etc&#46; &#218;ltimos estudios apuntan al factor nuclear FoxO1 como el regulador del balance entre factores promotores y preventivos del acn&#233;&#44; el cual est&#225; disminuido cuando prevalecen los factores promotores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperproducci&#243;n seb&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; la secreci&#243;n grasa facial se considera una de las principales causas en el desarrollo del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; La sustancia excretada por las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas humanas est&#225; compuesta por triglic&#233;ridos&#44; fracci&#243;n mayoritaria y presuntamentente implicada en el desarrollo del acn&#233;&#44; ceramidas&#44; escualenos y una peque&#241;a proporci&#243;n de colesterol y &#233;ster de colesterol&#46; Los m&#233;todos para cuantificar la producci&#243;n seb&#225;cea est&#225;n a&#250;n en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperqueratinizaci&#243;n folicular &#40;HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; se ha demostrado el aumento en la proliferaci&#243;n de los queratinocitos&#44; pero los mecanismos por los que se produce se desconocen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La formaci&#243;n de comedones&#44; lesiones fundamentales en este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; es el resultado de la hiperproliferaci&#243;n de queratinocitos y del aumento de su adhesi&#243;n celular&#44; lo cual facilita su retenci&#243;n formando un tap&#243;n c&#243;rneo en el ostium folicular y favoreciendo la acumulaci&#243;n de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; la presencia de esta bacteria induce y mantiene un estado inflamatorio perifolicular que contribuye a la patogenia del acn&#233;&#44; lo que a&#250;n no est&#225; claro son las rutas inflamatorias que utiliza&#46; Puesto que <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span> act&#250;a tanto en la fase inicial del acn&#233; como en la tard&#237;a&#44; se considera una de las dianas terap&#233;uticas m&#225;s importantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamaci&#243;n d&#233;rmica periglandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58; se ha demostrado que los cambios inmunes y la respuesta inflamatoria son procesos que ocurren previamente a la HF&#46; La respuesta inflamatoria que se produce tiene un patr&#243;n similar a la hipersensibilidad retardada o tipo IV e implica a linfocitos y citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9</span></a> en una compleja cascada inflamatoria tanto autocrina como paracrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha demostrado que los retinoides act&#250;an como factores inhibidores de esta cascada inflamatoria&#46;</p></li></ul></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los factores implicados en la cronicidad del acn&#233; son&#58; hiperproducci&#243;n de andr&#243;genos&#44; colonizaci&#243;n del fol&#237;culo piloseb&#225;ceo por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes&#44;</span> antecedentes familiares&#44; algunos subtipos de acn&#233; como el acn&#233; <span class="elsevierStyleItalic">conglobata&#44;</span> el queloidal o la foliculitis <span class="elsevierStyleItalic">decalvans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores implicados en la patogenia del acn&#233; se describen a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; asociado a alteraciones endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; se han implicado m&#250;ltiples hormonas en el desarrollo del acn&#233; a trav&#233;s de la regulaci&#243;n de la gl&#225;ndula seb&#225;cea y su funcionamiento como andr&#243;genos&#44; estr&#243;genos&#44; hormona del crecimiento&#44; insulina&#44; factor de crecimiento insular-1 &#40;IGF-1&#41;&#44; corticotropina &#40;CRF&#41;&#44; hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41;&#44; melanocortina y glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; Por tanto&#44; enfermedades como el s&#237;ndrome del ovario poliqu&#237;stico &#40;SOP&#41;&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita&#44; tumores secretores de andr&#243;genos o acromegalia son algunos ejemplos de enfermedades sist&#233;micas que cursan con acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El acn&#233; grave y persistente en mujeres obliga a descartar alteraciones endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; asociado a f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; numerosos f&#225;rmacos se han relacionado con la aparici&#243;n de acn&#233; o erupciones acneiformes o bien con el empeoramiento del mismo&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos quimioter&#225;picos se han relacionado con este proceso&#46; Cl&#237;nicamente&#44; a diferencia del acn&#233; vulgar&#44; estas erupciones se caracterizan por ser monomorfas&#44; fundamentalmente a expensas de p&#225;pulas y p&#250;stulas dispuestas en cara y tronco&#46; Cl&#225;sicamente&#44; la lesi&#243;n principal del acn&#233;&#44; es decir&#44; el comed&#243;n&#44; est&#225; ausente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; y dieta&#58; esta relaci&#243;n cl&#225;sica que hace a&#241;os demoniz&#243; a algunos productos como el chocolate y que posteriormente fue obviada y olvidada&#44; vuelve a estar de moda en las &#250;ltimas publicaciones&#46; Actualmente&#44; las restricciones diet&#233;ticas no est&#225;n recomendadas por los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; salvo que el paciente relacione claramente la ingesta de un producto con el empeoramiento de su acn&#233;&#46; Por tanto&#44; las recomendaciones han de ser individualizadas y las observaciones personalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las &#250;ltimas investigaciones apuntan a que el elevado &#237;ndice gluc&#233;mico en las dietas&#44; factor que tiene un papel fundamental en la patogenia de enfermedades cardiovasculares&#44; obesidad o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; empeora el acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46; El elevado consumo de carbohidratos con un elevado &#237;ndice gluc&#233;mico favorece un estado de hiperinsulinismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que ejerce influencia en la regulaci&#243;n de la queratinizaci&#243;n folicular&#44; el desarrollo glandular y la secreci&#243;n seb&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;16</span></a>&#46; Este estado de hiperinsulinemia estimula factores proinflamatorios como el factor de crecimiento insul&#237;nico &#40;IGF-1&#41; y activa el factor nuclear Fox-O1&#44; ambos implicados en la cascada inflamatoria del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se est&#225; estudiando la implicaci&#243;n de otros elementos nutricionales como los &#225;cidos grasos omega-3&#44; antioxidantes&#44; cinc&#44; yodo y vitamina A en la patogenia del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#46; El yodo est&#225; implicado en el proceso de desgrasado de la leche y algunos autores han constatado que pacientes con dietas ricas en yodo presentan mayor prevalencia de acn&#233; noduloqu&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a>&#44; por lo cual el consumo de leche se relaciona con un empeoramiento del acn&#233;&#46; Pese a ello&#44; no se recomienda excluirla de la dieta&#44; debido a la importancia del aporte de calcio en poblaciones infantiles&#46; Si es preciso excluirla&#44; se debe complementar la dieta con aportes de calcio y vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos el acn&#233; en la edad pedi&#225;trica en&#58; neonatal&#44; infantil&#44; prepuberal y puberal&#44; en funci&#243;n de la edad de inicio del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica del acn&#233; vulgar es muy variada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente se divide seg&#250;n la morfolog&#237;a y gravedad de las lesiones&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comed&#243;n es la lesi&#243;n precursora y definitoria del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Este puede dar lugar a lesiones inflamatorias y no inflamatorias simult&#225;neamente&#44; dando la caracter&#237;stica polimorfa a esta entidad&#44; que se presenta como un espectro continuo tanto en las manifestaciones cl&#237;nicas como en el consecuente tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones no inflamatorias o comedones abiertos&#58; son lesiones retencionales&#44; en las que se aprecia dilataci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> folicular y retenci&#243;n de un material negruzco en su interior compuesto por queratina y &#225;cidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones inflamatorias&#58; comedones cerrados o macrocomedones&#44; p&#250;stulas&#44; p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; quistes y f&#237;stulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span></a>&#46; Tienen mayor tendencia a producir lesiones residuales&#46; La mayor&#237;a de estas lesiones se concentran en el ment&#243;n y regiones malares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las lesiones n&#243;dulo-qu&#237;sticas &#40;10&#37;&#41; representan el extremo m&#225;s grave de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; son m&#225;s resistentes al tratamiento y presentan mayor tendencia a producir desfiguraci&#243;n&#44; cicatrizaci&#243;n y desajustes psicol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 1990&#44; la American Academy of Dermatology public&#243; una gu&#237;a de consenso para la clasificaci&#243;n de la gravedad del acn&#233;&#44; en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; leve&#58; presencia de comedones y escasas p&#225;pulas y&#47;o p&#250;stulas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; moderado&#58; presencia de comedones y m&#250;ltiples p&#225;pulas y&#47;o p&#250;stulas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; grave&#58; m&#250;ltiples p&#225;pulas y&#47;o p&#250;stulas combinadas con n&#243;dulos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; muy grave&#58; m&#250;ltiples n&#243;dulos y quistes&#46; Representa el extremo m&#225;s grave y de mayor intensidad de la inflamaci&#243;n de esta enfermedad&#46; Incluye el acn&#233; <span class="elsevierStyleItalic">conglobata&#44;</span> el acn&#233; <span class="elsevierStyleItalic">fulminans</span> y el s&#237;ndrome de tr&#237;ada de oclusi&#243;n folicular&#46;</p></li></ul></p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los grupos de acn&#233; grave &#40;3 y 4&#41; incluimos aquellos casos leves o moderados que produzcan alteraciones en las relaciones sociales&#44; laborales o afectivas de los pacientes o bien que tengan una pobre respuesta terap&#233;utica&#46; As&#237; mismo&#44; en este apartado incluimos la presencia o recurrencia de lesiones nodulares inflamatorias persistentes&#44; aquellas que producen lesiones cicatriciales&#44; lesiones fistulosas o productoras de drenaje purulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticamente&#44; las pacientes afectadas de s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico &#40;SOP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> presentan obesidad&#44; hiperinsulinemia&#44; resistencia a la insulina y signos de hiperandrogenismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Raza negra</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al creciente n&#250;mero de pacientes de raza negra en nuestras consultas&#44; hemos considerado oportuno hacer una breve rese&#241;a de las peculiaridades de este tipo de piel y de las manifestaciones cl&#237;nicas del acn&#233; en estos pacientes para su adecuado tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los 2 principales motivos de consulta y que causan mayor estr&#233;s en estos pacientes son&#58; las discrom&#237;as&#44; fundamentalmente la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;HPI&#41; o hipopigmentaci&#243;n iatrog&#233;nica&#44; y las lesiones cicatriciales&#44; con tendencia a la formaci&#243;n de lesiones queloideas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; El tratamiento de estas secuelas y no del propio acn&#233; es lo que impulsa a muchos de estos pacientes a acudir a la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HPI es la caracter&#237;stica cl&#237;nica m&#225;s distintiva en estos pacientes&#46; Es m&#225;s frecuente y m&#225;s intensa en relaci&#243;n directamente proporcional al fototipo del paciente&#44; es decir&#44; m&#225;s manifiesta cuanto m&#225;s oscura es la piel&#46; Este fen&#243;meno se produce incluso en lesiones con escaso componente inflamatorio&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto abordaje del acn&#233; en estos pacientes incluye un diagn&#243;stico e instauraci&#243;n precoz del tratamiento para evitar secuelas&#44; as&#237; como un balance entre la agresividad del tratamiento y el beneficio obtenido del mismo&#46; Los retinoides t&#243;picos son la primera l&#237;nea de tratamiento en las pieles negras&#44; unidos a la aplicaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos como la eritromicina o la clindamicina para reducir los niveles de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes&#46;</span> Se recomienda la utilizaci&#243;n conjunta frente a la monoterapia&#46; Productos t&#243;picos como la hidroquinona o el &#225;cido acelaico pueden introducirse en la multiterapia del acn&#233; para evitar o mejorar la HPI&#46; As&#237; mismo&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> qu&#237;micos superficiales&#44; con &#225;cido glic&#243;lico o &#225;cido salic&#237;lico son efectivos y seguros en el tratamiento de las pieles oscuras&#46; Contrario a lo que pueda parecer&#44; se recomienda el uso de fotoprotectores con un factor de protecci&#243;n solar &#40;FPS&#41; elevado &#40;30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#41;&#44; no comedog&#233;nicos&#44; para prevenir la HPI&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial del acn&#233; vulgar incluye todas aquellas entidades clinicopatol&#243;gicas cuyas manifestaciones cl&#237;nicas presenten p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#44; foliculitis&#44; quistes o cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acn&#233; neonatal debe diferenciarse de todas aquellas entidades neonatales que cursan con pustulosis y&#47;o elevaci&#243;n de andr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres que presenten acn&#233; y otros signos de hiperandrogenismo deben descartarse alteraciones endocrinol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Tratamiento</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos terap&#233;uticos de esta entidad son&#58; resoluci&#243;n de las lesiones existentes&#44; prevenci&#243;n y correcci&#243;n de las secuelas y evitar la aparici&#243;n de nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del acn&#233; raramente est&#225; contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La instauraci&#243;n precoz del mismo est&#225; indicada en lesiones inflamatorias&#44; siendo m&#225;s agresivo el tratamiento cuanto m&#225;s graves sean las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el tratamiento precoz agresivo tambi&#233;n est&#225; indicado en pacientes con historia familiar de acn&#233; grave&#44; incluso si el acn&#233; que presenta el paciente es leve o moderado o bien si existe riesgo de morbilidad psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de tratamiento debe elegirse en funci&#243;n de la gravedad del acn&#233;&#44; siendo la edad un factor no determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; salvo en el uso de tetraciclinas&#44; cuya dispensaci&#243;n est&#225; contraindicada en menores de 8 a&#241;os y el uso de la isotretino&#237;na que no est&#225; recomendado en menores de 12 a&#241;os&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que debemos considerar ante la elecci&#243;n del tratamiento son los siguientes&#58; extensi&#243;n del &#225;rea&#47;s afectada&#47;s &#40;facial&#44; espalda&#44; etc&#46;&#41;&#44; gravedad del acn&#233; &#40;leve&#44; moderado&#44; severo&#41;&#44; tipo de lesiones &#40;inflamatorias y&#47;o no inflamatorias&#41;&#44; presencia de secuelas &#40;discrom&#237;as&#44; cicatrices&#44; etc&#46;&#41;&#44; antecedentes familiares de acn&#233; grave&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el acn&#233; es una enfermedad multifactorial&#44; con variada expresividad cl&#237;nica&#44; el tratamiento consecuentemente est&#225; basado en la multiterapia&#44; siendo por tanto la terapia combinada el tratamiento de elecci&#243;n en el abordaje de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las numerosas gu&#237;as cl&#237;nicas y consensos publicados respecto al tratamiento del acn&#233; queda reflejado que el abordaje del tratamiento debe ser escalonado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Ha de iniciarse el tratamiento t&#243;pico siempre que sea posible&#44; instaurarse tratamiento sist&#233;mico cuando sea necesario&#44; limitando el uso de antibi&#243;ticos orales o t&#243;picos&#44; siempre que podamos&#46; Es conveniente simultanear tratamiento t&#243;pico y oral siempre que sea tolerable por el paciente&#46; No se recomienda utilizar tratamiento antibi&#243;tico t&#243;pico y oral concomitante estando contraindicado su uso si son de familias de antibi&#243;ticos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">T&#243;pico</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> incluye productos de higiene&#44; per&#243;xido de benzo&#237;lo &#40;PBO&#41;&#44; retinoides t&#243;picos &#40;adapaleno&#44; tazaroteno&#44; isotretino&#237;na&#41;&#44; antibi&#243;ticos &#40;eritromicina&#44; clindamicina&#44; dapsona&#41; y la combinaci&#243;n de ellos&#46; Todos estos productos tienen indicaci&#243;n espec&#237;fica en pacientes mayores de 12 a&#241;os&#44; sin embargo&#44; se utilizan del mismo modo en pacientes de menor edad &#40;8-11 a&#241;os&#41; cuando son necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos tratamientos son irritantes y producen sequedad cut&#225;nea&#46; Para minimizar estos efectos se recomienda gradualizaci&#243;n en el tiempo de permanencia del producto sobre la piel y la utilizaci&#243;n de productos hidratantes libres de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Higiene&#58; el objetivo de la higiene es desengrasar la piel y prepararla para obtener mayor tolerancia y efectividad en la aplicaci&#243;n del tratamiento&#46; Se recomienda el lavado facial dos veces al d&#237;a&#44; que ha demostrado ser superior en efectividad frente a una aplicaci&#243;n diaria&#46; Sin embargo&#44; se debe evitar el uso de productos muy irritantes o astringentes que deterioren la barrera cut&#225;nea&#44; limiten la aplicaci&#243;n del tratamiento o puedan exacerbar las lesiones de acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Per&#243;xido de benzo&#237;lo&#58; es un potente agente oxidante y lipof&#237;lico que atraviesa la capa c&#243;rnea y penetra f&#225;cilmente en el fol&#237;culo piloseb&#225;ceo&#46; Posee actividad antibacteriana&#44; no asociada a resistencias&#44; antiinflamatoria&#44; queratol&#237;tica y cicatrizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se utiliza como tratamiento de primera l&#237;nea del acn&#233; leve o moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a> y como terapia de mantenimiento&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado una eficacia superior en la aplicaci&#243;n de su combinaci&#243;n con antibi&#243;ticos t&#243;picos que su uso en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su empleo en monoterapia ha demostrado una eficacia similar a la aplicaci&#243;n de adapaleno al 0&#44;1&#37; gel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La formulaci&#243;n mejor tolerada y que ha demostrado no ser inferior en eficacia a concentraciones m&#225;s elevadas es de 2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son locales &#40;eritema&#44; descamaci&#243;n&#44; prurito y escozor&#41; y dependientes de la dosis&#46; Puede producir blanqueamiento en piel negra&#44; lo cual es m&#225;s frecuente si se mezcla con fotoprotectores que contengan &#225;cido p-aminobenzoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Per&#243;xido de benzo&#237;lo y adapaleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; esta combinaci&#243;n ejerce acci&#243;n sin&#233;rgica antiinflamatoria y antibacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el PBO favorece la penetraci&#243;n del retinoide en el fol&#237;culo piloseb&#225;ceo favoreciendo su eficacia&#46; La combinaci&#243;n comercial&#44; con concentraciones fijas de ambos productos&#44; ha demostrado su eficacia y tolerabilidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;al menos 12 meses&#41;&#46; Aunque no hay estudios comparativos entre las combinaciones per&#243;xido de benzo&#237;lo-retinoide frente a antibi&#243;tico-retinoide&#44; estudios de ambas combinaciones por separado sugieren eficacia similar entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;ticos t&#243;picos&#58; los m&#225;s utilizados son eritromicina y clindamicina&#46; Su uso est&#225; limitado a 6-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se recomienda evitar el uso de antibi&#243;ticos en monoterapia&#44; tanto t&#243;pico como oral y evitar simultanear tratamiento antibi&#243;tico oral y t&#243;pico m&#225;xime cuando sean de familias diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su indicaci&#243;n en el tratamiento del acn&#233; radica tanto en su acci&#243;n antibacteriana como en su acci&#243;n antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Numerosos art&#237;culos han demostrado los efectos antiinflamatorios de estas mol&#233;culas&#44; tanto directos como indirectos y tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n con isotretino&#237;na t&#243;pica o per&#243;xido de benzo&#237;lo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retinoides t&#243;picos&#58; su uso est&#225; contraindicado en pacientes embarazadas por su potencial teratog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se recomienda su uso como terapia de mantenimiento tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Actualmente no existe evidencia de que su uso continuado incremente la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dapsona t&#243;pica al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58; ha demostrado ser m&#225;s efectiva que el uso de placebo en el tratamiento del acn&#233; leve o moderado con buena tolerancia&#44; incluso en pacientes con d&#233;ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios comparativos con los tratamientos de elecci&#243;n actuales que demuestren su superioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;24</span></a>&#46; Las lesiones inflamatorias responden en el primer mes de tratamiento&#44; mientras que las lesiones no inflamatorias responden t&#237;picamente al segundo o tercer mes&#46; Los efectos secundarios son locales y no es preciso realizar controles hematol&#243;gicos a diferencia del tratamiento oral&#44; ya que la absorci&#243;n sist&#233;mica del f&#225;rmaco es m&#237;nima&#46; Ser&#237;an necesarios estudios de formulaciones que combinen el uso de dapsona t&#243;pica con otros agentes antiacneicos t&#243;picos que demuestren su efectividad y seguridad&#46;</p></li></ul></p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incumplimiento terap&#233;utico es la primera causa de no respuesta o fallo del tratamiento&#46; Los adolescentes son un grupo de pacientes con alto riesgo de incumplimiento terap&#233;utico&#44; por ello&#44; la combinaci&#243;n de terapias ayuda a simplificar el tratamiento y a incrementar su adherencia al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Terapia fotodin&#225;mica</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es un tratamiento basado en la aplicaci&#243;n de una sustancia fotosensibilizante&#44; actualmente precursores de porfirinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y posterior irradiaci&#243;n de la zona a tratar con una fuente de luz roja que activa esta sustancia&#46; Se han registrado escasas alergias a estas sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diana terap&#233;utica de esta t&#233;cnica son las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El mecanismo biol&#243;gico por el que act&#250;an es a trav&#233;s de la producci&#243;n de radicales libres de ox&#237;geno que producen reducci&#243;n de la obstrucci&#243;n folicular&#44; de la hiperqueratosis y cambios inmunol&#243;gicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la irradiaci&#243;n se puede producir dolor&#44; que es la causa m&#225;s frecuente de rechazo del tratamiento&#44; as&#237; como reacci&#243;n inflamatoria local o hiperpigmentaciones transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El paciente debe de protegerse del sol durante las 48 h posteriores a la terapia para evitar reacciones de fotosensibilidad no deseadas&#46; El tratamiento del dolor se realiza con fr&#237;o local&#44; disminuyendo la potencia de la luz o indicando la toma de analg&#233;sicos previa a la irradiaci&#243;n&#46; En raras ocasiones se precisa la aplicaci&#243;n de anestesia local&#44; la cual ha de aplicarse sin adrenalina&#44; ya que puede disminuir el efecto de la terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un consenso sobre los par&#225;metros que se deben utilizar&#44; la metodolog&#237;a de aplicaci&#243;n ni los pacientes candidatos para ser tratados con esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no existen estudios comparativos con los tratamientos de primera l&#237;nea indicados actualmente para el tratamiento del acn&#233;&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar en pacientes en los que este contraindicado el tratamiento oral&#44; que hayan presentado resistencia a los otros tratamientos&#44; fundamentalmente antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; respuesta parcial o recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es una indicaci&#243;n que est&#225; fuera de ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Tratamiento sist&#233;mico</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico es el segundo escal&#243;n en la terapia del acn&#233;&#46; Este escal&#243;n engloba antibi&#243;ticos&#44; anticonceptivos e isotretino&#237;na oral&#46; La terapia oral debe considerarse cuando el tratamiento t&#243;pico durante 3-4 meses no ha sido satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la terapia sist&#233;mica suele ser necesaria en adolescentes mayores&#44; ya que en la etapa infantil y juvenil el acn&#233; tiende a presentarse de manera leve o moderada y es controlable con tratamiento t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la edad no es contraindicaci&#243;n absoluta para el uso del tratamiento sist&#233;mico salvo en menores de 8 a&#241;os&#44; en los que las tetraciclinas est&#225;n contraindicadas por interferir en el desarrollo &#243;seo y dental y en los menores de 12 a&#241;os en los que no se recomienda la isotretino&#237;na&#44; seg&#250;n la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; y la Comisi&#243;n Europea del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;tico&#58; el tratamiento con antibi&#243;ticos orales est&#225; indicado en pacientes con acn&#233; leve o moderado que no han respondido a la terapia t&#243;pica o lo han hecho de manera parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y as&#237; mismo est&#225; indicado si la extensi&#243;n del acn&#233; leve-moderado afecta a grandes &#225;reas como la espalda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez alcanzado un adecuado control del acn&#233;&#44; es necesario suspender el tratamiento para minimizar la exposici&#243;n al mismo y evitar resistencias y efectos no deseados ya que el uso prolongado de antibi&#243;ticos puede contribuir al desarrollo de problemas cl&#237;nicos relevantes como la selecci&#243;n de cepas resistentes de estafilococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Si no se ha logrado el control&#44; se debe reevaluar al paciente y plantear tratamiento con isotretino&#237;na oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos m&#225;s utilizados son las tetraciclinas &#40;doxiciclina y minociclina&#41;&#59; en ocasiones se pueden utilizar macr&#243;lidos como la eritromicina o quinolonas como el ciprofloxacino&#46; Todas las tetraciclinas est&#225;n contraindicadas durante el embarazo&#44; la lactancia y en menores de 8 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La minociclina presenta menor fotosensibilidad&#44; pero mayor riesgo de efectos adversos en comparaci&#243;n con otras tetraciclinas&#46; En estudios comparativos entre minociclina y doxiciclina&#44; la eficacia&#44; el perfil de seguridad y las resistencias son similares&#44; siendo m&#225;s costosa la primera&#44; por tanto&#44; la minociclina ya no est&#225; considerada como antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n en el tratamiento del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La dosis est&#225;ndar de tetraciclina para el tratamiento del acn&#233; son 100 mg diarios&#46; Dosis de 50 mg se han demostrado menos eficaces y dosis de 200 mg no se han demostrado superiores en eficacia y conllevan el riesgo de crear resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con estos antibi&#243;ticos ha de extremarse la protecci&#243;n solar y puesto que son gastrolesivos&#44; se recomienda su administraci&#243;n durante la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos sist&#233;micos&#58; la indicaci&#243;n de tratamiento hormonal en mujeres adolescentes incluye&#58; hiperandrogenismo suprarrenal u ov&#225;rico confirmado&#44; acn&#233; recalcitrante&#44; acn&#233; que no ha respondido a varios ciclos de tratamiento con isotretino&#237;na oral&#44; acn&#233; tard&#237;o&#44; SOP&#44; signos cl&#237;nicos de hiperandrogenismo &#40;v&#233;anse manifestaciones cl&#237;nicas y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; acn&#233; que sufre exacerbaciones premenstruales en mujeres sexualmente activas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Una adecuada selecci&#243;n de las pacientes es la clave para decidir cu&#225;ndo utilizar anticonceptivos sist&#233;micos como primera l&#237;nea de tratamiento y que los resultados terap&#233;uticos obtenidos sean &#243;ptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen indicaciones claras sobre el momento m&#225;s adecuado para iniciar el tratamiento con estos preparados&#44; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de expertos est&#225;n de acuerdo en que es conveniente esperar al menos un a&#241;o tras la menarquia para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los controles ginecol&#243;gicos recomendados y las contraindicaciones de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> son los mismos que para la poblaci&#243;n general&#44; de acuerdo a la edad de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s se deben investigar los antecedentes familiares de riesgo para la toma de anticonceptivos como son las migra&#241;as&#44; enfermedades cardiovasculares&#44; enfermedad tromboemb&#243;lica&#44; h&#225;bito tab&#225;quico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; etc&#46;</p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diana terap&#233;utica de la terapia hormonal es la gl&#225;ndula seb&#225;cea&#44; por tanto&#44; en raras ocasiones se utiliza como monoterapia y en general suele combinarse con tratamiento t&#243;pico u oral que trate los otros pilares fisiopatol&#243;gicos del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la reformulaci&#243;n de muchas de las combinaciones anticonceptivas&#44; hemos de reconsiderar el uso de estos f&#225;rmacos dentro de nuestro arsenal terap&#233;utico en el tratamiento del acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isotretino&#237;na oral&#58; desde su aprobaci&#243;n por la FDA en 1982 para el tratamiento del acn&#233;&#44; se han tratado m&#225;s de 12 millones de personas&#46; Este cambio constituy&#243; un verdadero hito en el tratamiento de esta enfermedad&#44; fundamentalmente para los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span></a>&#46; La isotretino&#237;na o &#225;cido 13-cis-retinoico es un derivado de la vitamina A que activa receptores nucleares y regula su transcripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28</span></a>&#46; Aunque no es un agente antibi&#243;tico&#44; tiene la capacidad de disminuir la densidad de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes&#44;</span> incluso el resistente a antibi&#243;ticos&#44; en el fol&#237;culo piloso&#46; Adem&#225;s posee un efecto antiinflamatorio directo e indirecto y produce atrofia de la gl&#225;ndula seb&#225;cea con la consecuente disminuci&#243;n de la seborrea y disminuci&#243;n de las lesiones qu&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isotretino&#237;na oral es el tratamiento m&#225;s efectivo y de elecci&#243;n para el tratamiento del acn&#233; grave y muy grave con episodios prolongados o definitivos de remisi&#243;n completa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;20&#44;28</span></a>&#46; Reduce entre el 80-90&#37; de las lesiones tras 4 meses de tratamiento&#44; con remisiones de entre el 70-89&#37; tras 2-4 meses de finalizaci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta indicaci&#243;n actualmente se hace extensiva a los siguientes casos&#58; formas moderadas de acn&#233; que dejen secuelas cicatriciales muy marcadas&#44; que provoquen estr&#233;s psicol&#243;gico o que hayan sido resistentes a los tratamientos convencionales previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237; mismo es indicaci&#243;n de tratamiento con isotretino&#237;na oral los casos de acn&#233; <span class="elsevierStyleItalic">conglobata&#44;</span> acne <span class="elsevierStyleItalic">fulminans</span> &#40;junto con corticoides orales&#41; y acn&#233; con foliculitis por gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia></p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis total diaria puede dividirse en 2 tomas y se recomienda la ingesta de comida simult&#225;nea para evitar las molestias digestivas y mejorar la absorci&#243;n y la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango terap&#233;utico indicado var&#237;a entre 0&#44;5 a 1 mg&#47;kg al d&#237;a durante 4 a 6 meses hasta obtener una dosis acumulada total de entre 120 y 150 mg&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span></a>&#46; Raramente se utilizan dosis superiores a las recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; ya que las superiores a 150 mg&#47;kg no han demostrado mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esquemas terap&#233;uticos m&#225;s recientes y m&#250;ltiples estudios avalan el uso de dosis menores de f&#225;rmaco con mejor tolerancia y eficacia similar&#44; sobre todo en aquellos pacientes que presentan acn&#233; moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Dos estudios han mostrado la efectividad del tratamiento intermitente con isotretino&#237;na &#40;entre 0&#44;5-0&#44;75 mg&#47;kg&#47;diarios&#44; durante una semana&#44; repitiendo el ciclo cada 4 semanas y con una duraci&#243;n del tratamiento de 6 meses&#41; con mejora de la tolerancia y mayor coste-efectividad&#44; para aquellos pacientes que presentan acn&#233; leve-moderado&#46; Sin embargo&#44; aproximadamente el 40&#37; recayeron al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por tanto&#44; la dosis debe ser ajustada al tipo de acn&#233; y a la tolerancia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29</span></a>&#44; teniendo en cuenta que las reca&#237;das son m&#225;s frecuentes en aquellos pacientes que no alcanzan la dosis total acumulada &#40;menos de 120 mg&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#44;29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta cl&#237;nica&#44; con disminuci&#243;n de las lesiones inflamatorias&#44; comienza entre 1 y 2 meses tras haber iniciado el tratamiento&#46; Durante este per&#237;odo inicial&#44; puede exacerbarse el acn&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del tratamiento se realiza mediante la valoraci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n hep&#225;tica y lip&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ya que son las alteraciones anal&#237;ticas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La periodicidad debe ser inicialmente mensual y posteriormente cada 2-3 meses hasta finalizar el tratamiento&#46; Algunos autores recomiendan realizar una valoraci&#243;n anal&#237;tica 1-2 meses tras finalizar el tratamiento para comprobar que los valores de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y lip&#237;dica han retornado a la normalidad&#44; si en alg&#250;n momento del tratamiento estuvieron alteradas&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> m&#225;s frecuentes son queilitis &#40;si no est&#225; presente&#44; hay que valorar dosis inadecuada o incumplimiento terap&#233;utico&#41;&#44; xerosis cut&#225;nea&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales y cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Inicialmente algunos autores relacionaron la toma de este f&#225;rmaco con la tendencia a la depresi&#243;n y al suicidio&#44; tesis que actualmente no ha sido confirmada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ofrecer la informaci&#243;n adecuada y pautar normas de prevenci&#243;n para los efectos colaterales m&#225;s frecuentes mejoran la adherencia terap&#233;utica&#44; fundamentalmente entre los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que es un f&#225;rmaco terat&#243;geno&#44; est&#225; contraindicado durante el embarazo&#44; as&#237; como durante el mes anterior y posterior al mismo&#46; Tambi&#233;n est&#225; contraindicado durante la lactancia materna&#44; as&#237; como la transfusi&#243;n de sangre de un paciente en tratamiento con isotretino&#237;na a una mujer embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por ello se debe advertir a la paciente de este riesgo&#44; iniciar tratamiento anticonceptivo doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> un mes antes del inicio del tratamiento con isotretino&#237;na y mantenerlo hasta un mes despu&#233;s&#46; Adem&#225;s hay que realizar un test de embarazo previo y otro posterior al tratamiento y es recomendable realizar alguno m&#225;s durante el curso del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;20</span></a>&#46; El efecto terat&#243;geno no est&#225; demostrado en fetos de progenitores masculinos en tratamiento con isotretino&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Est&#225; contraindicada en disfunciones hep&#225;ticas y renales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se consideran contraindicaciones relativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> para su uso las siguientes&#58; hiperlipidemia&#44; diabetes mellitus&#44; ingesta cr&#243;nica de alcohol&#44; antecedente personal o familiar de enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica&#44; debido a su efecto gastrolesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alopecia androgen&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seborrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acn&#233; resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones menstruales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de la libido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rasgos cushingoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clitoromegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambios en la voz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acantosis <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(11)70022-1

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	16	18	34
2024 Octubre	374	713	1087
2024 Septiembre	401	531	932
2024 Agosto	406	446	852
2024 Julio	307	233	540
2024 Junio	218	169	387
2024 Mayo	237	189	426
2024 Abril	218	170	388
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2024 Febrero	245	151	396
2024 Enero	300	165	465
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2023 Noviembre	293	239	532
2023 Octubre	327	311	638
2023 Septiembre	209	213	422
2023 Agosto	207	248	455
2023 Julio	201	180	381
2023 Junio	152	188	340
2023 Mayo	208	245	453
2023 Abril	211	186	397
2023 Marzo	211	128	339
2023 Febrero	110	141	251
2023 Enero	138	165	303
2022 Diciembre	69	105	174
2022 Noviembre	87	124	211
2022 Octubre	94	127	221
2022 Septiembre	72	171	243
2022 Agosto	97	157	254
2022 Julio	87	145	232
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2022 Enero	83	162	245
2021 Diciembre	70	69	139
2021 Noviembre	96	93	189
2021 Octubre	77	99	176
2021 Septiembre	76	86	162
2021 Agosto	130	62	192
2021 Julio	77	43	120
2021 Junio	60	35	95
2021 Mayo	85	42	127
2021 Abril	223	116	339
2021 Marzo	109	124	233
2021 Febrero	63	122	185
2021 Enero	92	80	172
2020 Diciembre	86	94	180
2020 Noviembre	79	88	167
2020 Octubre	67	63	130
2020 Septiembre	68	86	154
2020 Agosto	70	64	134
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2020 Abril	55	62	117
2020 Marzo	49	25	74
2020 Febrero	45	26	71
2020 Enero	33	22	55
2019 Diciembre	42	17	59
2019 Noviembre	31	10	41
2019 Octubre	44	9	53
2019 Septiembre	35	13	48
2019 Agosto	17	0	17
2019 Julio	27	16	43
2019 Junio	20	18	38
2019 Mayo	17	16	33
2019 Abril	130	117	247
2019 Marzo	42	47	89
2019 Febrero	32	32	64
2019 Enero	18	20	38
2018 Diciembre	61	29	90
2018 Noviembre	93	51	144
2018 Octubre	80	34	114
2018 Septiembre	63	19	82
2018 Agosto	87	26	113
2018 Julio	67	24	91
2018 Junio	84	23	107
2018 Mayo	86	24	110
2018 Abril	83	34	117

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