Sensibilidad al gluten no celíaca: realidad o ficción
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El gluten es el principal complejo proteico del trigo, la cebada, el centeno y la avena, cuyo componente mayoritario son las gliadinas, un grupo de proteínas ricas en prolina y glutamina resistentes a la digestión en el tracto gastrointestinal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha relacionado una amplia serie de patologías con el consumo de gluten, tales como la enfermedad celíaca (EC), la alergia al gluten, la dermatitis herpetiforme, la ataxia por gluten y la neuropatía periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, ha mejorado la definición de la EC, lo que ha permitido el desarrollo de técnicas diagnósticas más precisas. Su prevalencia se estima entre el 0,3 y el 1,2%, y se postula que, por cada persona diagnosticada, otras 5 o 6 no han sido aún identificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, aún quedan puntos por aclarar, cuyo esclarecimiento permitirá mejorar los algoritmos diagnósticos para identificar a estos pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez hay más evidencias indicativas de la existencia de una nueva entidad: la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Este concepto engloba a pacientes que no cumplen criterios de EC, pero que experimentan sintomatología intestinal o extraintestinal cuando consumen gluten. A diferencia de los celíacos, estos pacientes no suelen presentar autoanticuerpos característicos de la EC, ni tampoco enteropatía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">El espectro clínico y diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SGNC también se ha denominado intolerancia al gluten no celíaca, si bien, actualmente, no se recomienda este término<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se caracteriza por sintomatología, tanto intestinal como extraintestinal, que se inicia precozmente tras la ingesta de gluten (horas o días) y que desaparece también rápidamente con el mantenimiento de una dieta estricta sin gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A diferencia de los celíacos, estos pacientes no suelen presentar elevación de autoanticuerpos específicos de EC ni tampoco enteropatía.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al reintroducir el gluten, se produce una rápida recaída. La clínica gastroenterológica, más habitual que la sistémica, es similar a la del síndrome de intestino irritable (SII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos años, estos pacientes han sido incorrectamente diagnosticados de SII, depresión o fibromialgia, manteniéndolos en dieta con gluten y, en algunas ocasiones, siendo remitidos a psiquiatría.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 78 pacientes diagnosticados de SGNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, predominaban como síntomas intestinales el dolor y la distensión abdominal, seguidos de alteraciones en el hábito intestinal (más habitual diarrea que estreñimiento). En cuanto a la clínica extraintestinal, describieron, por orden de frecuencia, falta de concentración, cansancio, eccema y erupción cutánea, cefalea, artralgias y mialgias, calambres musculares, depresión y anemia. Datos similares han publicado Carroccio et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> al revisar el cuadro clínico de<a name="p290"></a> 276 pacientes con SGNC. En un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, en el que se incluyó a 34 pacientes con SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, con EC descartada y con sintomatología controlada con dieta sin gluten, se comprobó que al reintroducir el gluten reaparecían los síntomas intestinales y el cansancio con mayor frecuencia que en el grupo control (el 68 y el 40%, respectivamente). Otra clínica extraintestinal descrita en la literatura incluye enfermedades neurológicas, como déficit de atención e hiperactividad, problemas del sueño y ataxia cerebelosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, enfermedades psiquiátricas como autismo y esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, problemas musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y enfermedades autoinmunes como la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Queda aún por establecer si existen complicaciones de la SGNC, como el linfoma intestinal u otras neoplasias gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la prevalencia de la SGNC es mayor que la de la EC, con una relación aproximada de 6 o 7 pacientes con SGNC por cada celíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por tanto, se postula que las alergias al trigo, la EC y la SGNC combinadas podrían afectar a un 10% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, parece más frecuente en adultos que en niños, con una mediana de edad de inicio de 40 años (intervalo de 17 a 63). En niños hay poca evidencia, con estudios con pocos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más prevalente en mujeres que en hombres, con una ratio hombre:mujer de 1:2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es más frecuente en familiares de primer grado de pacientes celíacos, ya que, según los resultados del estudio retrospectivo de Volta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, un 12,8% de los pacientes con SGNC eran familiares en primer grado de pacientes celíacos. Recientes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> plantean la hipótesis de que la instilación local de gluten en el recto podría ser útil en el diagnóstico precoz de la SGNC en familiares de primer grado de pacientes celíacos. Troncone et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostraron que, mediante esta técnica, aproximadamente la mitad de hermanos de pacientes celíacos, en los que previamente se había excluido la EC, presentaban cambios epiteliales y un incremento en el número de linfocitos intraepiteliales (LIE). Esta respuesta rectal era independiente de la presencia de HLA-DQ2, indicando que puede existir una respuesta al gluten distinta de la característica de la EC.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que en la EC, la SGNC no se asocia a fenómenos autoinmunes con mayor frecuencia que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el estudio de Sapone et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, sobre 78 pacientes con SGNC, ninguno tenía diabetes mellitus tipo 1 y solo uno tiroiditis autoinmune, comparado con el 5 y el 19%, respectivamente, de 80 pacientes celíacos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto una serie de criterios diagnósticos para definir la SGNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de gluten produce rápidamente síntomas intestinales y extraintestinales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clínica desaparece precozmente tras la exclusión del gluten de la dieta y reaparece rápidamente tras su reintroducción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descartado alergia de tipo inmediato al trigo y al gluten (inmunoglobulina [Ig] E [IgE] específica normal y pruebas cutáneas negativas frente a gluten y trigo) y EC (serología negativa: anticuerpos antiendomisio IgA, antitransglutaminasa IgA y antipéptidos deamidados de gliadina IgG).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser positivos los anticuerpos antigliadina, sobre todo IgG (son positivos en un 50% de los pacientes).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatología: mucosa intestinal normal o leve incremento en el número de linfocitos intraepiteliales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser positivos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 (son positivos en el 40% de los pacientes).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón oro para el diagnóstico de la SGNC sería la provocación en doble ciego controlada con placebo, ya que la retirada del gluten de la dieta podría producir un efecto placebo que explicase la mejoría o desaparición de los síntomas. Biesiekierski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> la realizaron mediante la distribución aleatoria de los pacientes, bien con gluten (pan y magdalenas que contenían 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de gluten) o bien con placebo (los mismos alimentos, indistinguibles a la vista y al gusto, sin gluten). Carroccio et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> llevaron a cabo la provocación mediante cápsulas que contenían xilosa o trigo, mediante un ensayo cruzado.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con SGNC se ha encontrado una alta prevalencia de anticuerpos antigliadina (40-50%), sobre todo de clase IgG y solo ocasionalmente de la clase IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Esta prevalencia, aunque menor que en la EC (80-90%), es mayor que en la población sana (2-8%) y que en otras entidades, como el SII (20%) o hepatitis autoinmune (21,5%). Los títulos de estos autoanticuerpos son generalmente más altos que los de pacientes celíacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La presencia de anticuerpos antigliadina en ausencia de anticuerpos antitransglutaminasa (ATG) podría explicarse si el lugar de inmunización es extraintestinal o bien por la ausencia de activación de la transglutaminasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Al contrario que en la EC, donde estos anticuerpos se mantienen positivos en la mitad de los pacientes tras la retirada del gluten, en la SGNC suelen negativizarse tras 6 meses de dieta de exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.<a name="p291"></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sospecha de SGNC se debe realizar una biopsia intestinal mientras se está consumiendo dieta con gluten, para descartar EC. Un 60% de los pacientes con SGNC tienen una mucosa normal (< 25% de linfocitos intraepiteliales, grado 0 de la clasificación modificada de Marsh-Oberhüber). El 40% restante tienen un leve aumento de los linfocitos intraepiteliales hasta en un 40% (grado 1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La lesión intestinal grado 1 ha sido considerada clásicamente de baja especificidad para la EC, ya que es frecuente también en infecciones intestinales, intolerancia a la lactosa, inmunodeficiencia variable común, etc. Sin embargo, el reciente consenso de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> ya reconoce la lesión de grado 1 de Marsh dentro del espectro de la enteropatía por gluten. Por ello, en estos casos, es importante hacer un adecuado diagnóstico diferencial entre EC y SGNC. Se deberían determinar los niveles de receptor de células T γδ en los linfocitos intraepiteliales, ya que están aumentados en la EC pero no en la SGNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Además, la detección de anticuerpos antitransglutaminasa tisular de clase IgA en la mucosa intestinal indicaría una EC potencial más que una SGNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los genotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 son positivos en el 40% de los pacientes, como se ha expuesto con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Esta prevalencia es comparable con la de la población general (aproximadamente 30%) y mucho menor que la de la EC (99%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por tanto, no parece que la SGNC esté relacionada genéticamente, aunque no se puede descartar que los pacientes con HLA-DQ2 o HLA-DQ8 que no tienen en la actualidad sintomatología relacionada con el gluten, no desarrollen EC o SGNC en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">De la patogenia al tratamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos moleculares de la SGNC no son bien conocidos, aunque publicaciones recientes indican el papel de la inmunidad innata como una de sus principales causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, a diferencia de la EC, donde intervienen tanto la inmunidad innata como la adquirida.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gliadina se digiere solo parcialmente en el tracto gastrointestinal, produciendo péptidos resistentes a la digestión. Estos péptidos son capaces de atravesar la barrera epitelial intestinal si la permeabilidad intestinal está aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. De este modo, se puede desarrollar una respuesta inmune frente a antígenos ambientales que tienen reacción cruzada con antígenos del huésped, siendo este el inicio de la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Sin embargo, Sapone et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han demostrado en pacientes con SGNC una permeabilidad intestinal normal, al encontrar niveles más altos de claudina-4 en las biopsias de pacientes con SGNC que en las de celíacos y una ratio urinaria lactulosa/manitol elevada en pacientes celíacos y no en aquellos con SGNC en el test de lactulosa-manitol. Datos similares describen Biesiekierski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en un estudio doble ciego controlado con placebo en pacientes diagnosticados de SII con EC descartada y controlados sintomáticamente con dieta sin gluten. En este estudio,<a name="p292"></a> no se objetivaron diferencias en el test de absorción dual de azúcares, un marcador sensible de lesión intestinal, entre el grupo placebo y el grupo al que se reintrodujo el gluten.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sapone et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han descrito en pacientes con SGNC, comparados con pacientes celíacos, una expresión normal de claudina-1 y ZO-1 y niveles más altos del receptor <span class="elsevierStyleItalic">toll-like</span> 2 y del número de linfocitos intraepiteliales de las clases α y β, sin aumento en la expresión de genes relacionados con la inmunidad adaptativa en la mucosa intestinal, como interleucina (IL) 6, IL-21 e interferón-gamma. Asimismo, Fabris et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> han demostrado niveles mayores del estimulador de linfocitos B, un marcador sobreexpresado en enfermedades autoinmunes y linfoproliferativas, en pacientes celíacos comparados con pacientes con SGNC, en los que eran similares a controles sanos. Estos cambios podrían indicar un importante papel de la inmunidad innata en la SGNC, sin que esté incluida la inmunidad adaptativa.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, nuevos anticuerpos están siendo descubiertos en pacientes con SGNC y clínica neurológica. Estos incluyen anticuerpos anti-células de Purkinje (en pacientes con ataxia principalmente), anti-GAD, antigangliósido y antitransglutaminasa neuronal (TG6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Así mismo, se piensa que en los pacientes con SGNC los anticuerpos antigliadina podrían afectar negativamente a la actividad de la sinapsina I, interfiriendo en la normal liberación de los neurotransmisores y dando lugar a déficits neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según todo lo anterior, al igual que los pacientes celíacos, aquellos con SGNC deberían cambiar sus hábitos alimenticios y realizar una dieta sin gluten. No hay evidencia científica consistente sobre si hay una mínima cantidad de gluten que estos pacientes pueden tolerar o si, por el contrario, la dieta debe ser estricta. Tampoco está claro si la SGNC es una condición permanente o transitoria, por lo que se podría aconsejar la reintroducción del gluten tras uno o 2 años de exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existe más evidencia de que el gluten no solo es el causante de la EC, sino que hay una serie de entidades relacionadas con su nocividad, tales como la ataxia por gluten, la dermatitis herpetiforme, la alergia al trigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y la SGNC. Sin embargo, la alta prevalencia y la amplia variedad de patología asociada al gluten llevan a cuestionarse si es este el único causante o si hay también otros agentes nocivos en los cereales. En tal sentido, se ha descrito que los fructanos, carbohidratos que se encuentran en el trigo y que son pobremente absorbidos (descritos en la literatura como FODMAPS), también pueden inducir sintomatología similar a la del SII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la SGNC, son muchas las cuestiones aún por resolver. No hay evidencia suficiente sobre su prevalencia, ni siquiera de su existencia real. De hecho, la sintomatología de cansancio y falta de concentración, descrita en diversos estudios, podría implicar a un gran porcentaje de la población y también a diferentes patologías digestivas y extradigestivas. Solamente cuando se entienda completamente este síndrome, se podrá definir su prevalencia. Para ello, se necesitan más y mejores evidencias sobre su mecanismo de producción. Probablemente, una vez que se conozcan adecuadamente, se obtendrán métodos diagnósticos fiables.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe, por tanto, hacer estudios dirigidos a identificar biomarcadores sensibles y específicos, así como a profundizar en la caracterización de las lesiones histológicas.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea como sea, la SGNC es un tema atractivo que conviene conocer y estudiar mejor, antes de dar mensajes contradictorios y de establecer dietas injustificadas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Una reflexión final</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de culpabilidad del gluten ha avanzado en paralelo a otro fenómeno muy extendido: la moda de las pruebas de intolerancia alimentaria, que carecen de utilidad y de base científica alguna. Son pruebas que detectan, supuestamente, qué alimentos no son bien digeridos por una persona y, también supuestamente, pueden causar síntomas como obesidad, dolores de cabeza, ansiedad, problemas respiratorios, fatiga y hasta depresión. Las hay que analizan la sangre, otras el ADN, otras el iris de ojo y otras funcionan por biorresonancia.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su precio varía entre 100 y 300 euros, y se ofrecen en clínicas de estética, centros de adelgazamiento, parafarmacias y, sobre todo, en páginas web y portales de compras colectivas. La leyenda de que el gluten puede ser malo para cualquier persona se ha extendido y basta con pasearse por los supermercados para comprobar su expansión. Los productos sin gluten ya no se agrupaban en zonas específicas o tiendas especializadas, sino que se mezclan en las estanterías con el resto de las ofertas. Esta expansión responde, por un lado, a una necesidad real de la población celíaca, que siempre ha reclamado más oferta y más información en las etiquetas. Por otro lado, a<a name="p293"></a> una nueva demanda de personas que no son celíacas pero que prefieren comer sin gluten. La misión del personal sanitario es insistir en el riesgo que para la salud conlleva el improvisar dietas de exclusión, sin un diagnóstico correcto y en todo caso, sin la supervisión de un experto en nutrición.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El espectro clínico y diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "De la patogenia al tratamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Una reflexión final" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bibliografía recomendada</span>" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AGA: anticuerpos antigliadina nativa; ATGt: anticuerpos antitransglutaminasa de clase IgA; EMA: anticuerpos antiendomisio de clase IgA; PDG IgG: péptidos deamidados de la gliadina de clase IgG.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digestiva y extraintestinal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desaparece precozmente tras la exclusión y reaparece rápidamente tras reintroducción</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exclusión de alergia a trigo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgE específica a gluten y trigo negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exclusión de enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EMA IgA, ATGt IgA y PDG IgG negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AGA IgG e IgA pueden ser positivos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia intestinal normal o leve incremento en el número de linfocitos intraepiteliales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 pueden ser positivos (son positivos en el 40% de los pacientes)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indispensable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Provocación ciega con gluten</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab632085.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios propuestos para el diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca</p>" ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la enfermedad celíaca (EC), la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) no se asocia a mayor incidencia de enfermedades autoinmunes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología clásica de EC debe ser normal: anticuerpos antiendomisio de clase IgA (EMA IgA), ATG IgA, péptidos deamidados de la gliadina de clase IgG (PDG IgG), pudiendo ser positivos, de modo inespecífico, los AGA sobre todo de clase IgG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es criterio indispensable una biopsia intestinal sin atrofia (Marsh 0 o 1). Puede existir un número intermedio (siempre < 50 enterocitos) de LIES CD3+ con patrón TCRγδ normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de alergia inmediata (IgE específica y pruebas cutáneas a gluten y trigo) deben ser negativos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que los síntomas también pueden desencadenarse por otras proteínas y carbohidratos contenidos en el trigo, diferentes del gluten, el diagnóstico definitivo solo se puede realizar después de un periodo de provocación con gluten de al menos 3 semanas de duración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De confirmarse el diagnóstico, estos pacientes deberían seguir una dieta estricta exenta en gluten. No se conoce si existe una cantidad mínima tolerable ni tampoco si es una entidad de carácter transitorio o permanente.</p></li></ul></p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>" ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existe más evidencia de que el gluten no solo es el causante de la enfermedad celíaca (EC), sino que hay una serie de entidades relacionadas con su nocividad, tales como la ataxia por gluten, la dermatitis herpetiforme, la alergia al trigo y la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SGNC se caracteriza por un conjunto de síntomas digestivos y extraintestinales relacionados con la ingestión de gluten en personas en las que previamente se ha descartado la EC y la alergia al trigo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas, en muchas ocasiones, son superponibles a los del síndrome de intestino irritable (SII): dolor y distensión abdominal, y alteraciones en el hábito intestinal (diarrea más que estreñimiento). Estos síntomas se desencadenan precozmente tras la ingesta de gluten, desaparecen tras su retirada y recaen rápidamente al reintroducirlo (en horas o días).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas extraintestinales incluyen falta de concentración, cansancio, eccema, cefalea, artralgias y mialgias, calambres musculares, depresión y anemia. También se ha relacionado, sin base científica, con varios trastornos neurológicos (déficit de atención, esquizofrenia, autismo).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que su prevalencia es mayor que la de la EC, con una relación aproximada de 6 o 7 pacientes con SGNC por cada celíaco, y más prevalente en mujeres, si bien los datos no son concluyentes, principalmente porque muchos pacientes se autodiagnostican y siguen una dieta exenta en gluten sin consejo médico previo. Parece más frecuente en adultos que en niños, con una media de edad de inicio de 40 años.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la evidencia existente, se ha propuesto un conjunto de criterios clínicos y analíticos, para facilitar y orientar el diagnóstico. No existe asociación con mayor frecuencia de fenómenos autoinmunes.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología para EC debe ser normal (ATG, EMA y PDG) y no debe existir alteración en la biopsia intestinal. Pueden ser positivos los AGA, sobre todo IgG a títulos altos. Al contrario que en la EC, donde los autoanticuerpos se mantienen positivos en la mitad de los pacientes tras la retirada del gluten, en la SGNC suelen negativizarse tras 6 meses de dieta de exclusión.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HLA DQ2/DQ8 puede estar presente hasta en el 50% de los casos publicados.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón oro para el diagnóstico de la SGNC sería la provocación en doble ciego controlada con placebo, ya que la retirada del gluten de la dieta podría producir un efecto placebo que explicase la mejoría o desaparición de los síntomas.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia se ha comprobado que intervienen mecanismos propios de la inmunidad innata (LIES α y β, expresión de TLR-2 e IL-15), sin ningún marcador de respuesta inmunitaria adaptativa (IL-6, IL- 21 e interferón-gamma) a diferencia de la EC, donde intervienen tanto la inmunidad innata como la adquirida.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que los síntomas también se puedan desencadenar por otras proteínas del trigo distintas del gluten, ni tampoco el papel que desempeñan los carbohidratos de cadena corta (FODMAPS).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SGNC confirmada deberían realizar una dieta sin gluten. No hay evidencia científica consistente sobre si hay una mínima cantidad de gluten que estos pacientes pueden tolerar o si, por el contrario, la dieta debe ser estricta. Tampoco está claro si la SGNC es una condición permanente o transitoria, por lo que se podría aconsejar la reintroducción del gluten tras uno o 2 años de exclusión.</p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura rápida</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Natural history of celiac disease autoinmunity in a USA cohort followed since 1974" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 337 | 8 | 345 |
| 2024 Septiembre | 562 | 20 | 582 |
| 2024 Agosto | 493 | 31 | 524 |
| 2024 Julio | 615 | 17 | 632 |
| 2024 Junio | 581 | 17 | 598 |
| 2024 Mayo | 697 | 21 | 718 |
| 2024 Abril | 569 | 24 | 593 |
| 2024 Marzo | 585 | 31 | 616 |
| 2024 Febrero | 628 | 35 | 663 |
| 2024 Enero | 688 | 36 | 724 |
| 2023 Diciembre | 495 | 13 | 508 |
| 2023 Noviembre | 565 | 31 | 596 |
| 2023 Octubre | 615 | 25 | 640 |
| 2023 Septiembre | 558 | 18 | 576 |
| 2023 Agosto | 465 | 30 | 495 |
| 2023 Julio | 471 | 22 | 493 |
| 2023 Junio | 461 | 30 | 491 |
| 2023 Mayo | 577 | 43 | 620 |
| 2023 Abril | 421 | 21 | 442 |
| 2023 Marzo | 373 | 29 | 402 |
| 2023 Febrero | 360 | 29 | 389 |
| 2023 Enero | 236 | 29 | 265 |
| 2022 Diciembre | 213 | 35 | 248 |
| 2022 Noviembre | 321 | 35 | 356 |
| 2022 Octubre | 338 | 64 | 402 |
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| 2022 Agosto | 323 | 39 | 362 |
| 2022 Julio | 266 | 17 | 283 |
| 2022 Junio | 229 | 35 | 264 |
| 2022 Mayo | 215 | 23 | 238 |
| 2022 Abril | 201 | 30 | 231 |
| 2022 Marzo | 275 | 26 | 301 |
| 2022 Febrero | 208 | 28 | 236 |
| 2022 Enero | 230 | 25 | 255 |
| 2021 Diciembre | 178 | 25 | 203 |
| 2021 Noviembre | 232 | 35 | 267 |
| 2021 Octubre | 247 | 64 | 311 |
| 2021 Septiembre | 187 | 38 | 225 |
| 2021 Agosto | 159 | 23 | 182 |
| 2021 Julio | 172 | 27 | 199 |
| 2021 Junio | 151 | 30 | 181 |
| 2021 Mayo | 218 | 32 | 250 |
| 2021 Abril | 355 | 61 | 416 |
| 2021 Marzo | 172 | 53 | 225 |
| 2021 Febrero | 172 | 34 | 206 |
| 2021 Enero | 154 | 37 | 191 |
| 2020 Diciembre | 195 | 49 | 244 |
| 2020 Noviembre | 154 | 33 | 187 |
| 2020 Octubre | 143 | 14 | 157 |
| 2020 Septiembre | 102 | 25 | 127 |
| 2020 Agosto | 125 | 28 | 153 |
| 2020 Julio | 112 | 23 | 135 |
| 2020 Junio | 75 | 26 | 101 |
| 2020 Mayo | 124 | 37 | 161 |
| 2020 Abril | 96 | 24 | 120 |
| 2020 Marzo | 94 | 22 | 116 |
| 2020 Febrero | 122 | 21 | 143 |
| 2020 Enero | 77 | 29 | 106 |
| 2019 Diciembre | 65 | 19 | 84 |
| 2019 Noviembre | 66 | 19 | 85 |
| 2019 Octubre | 47 | 18 | 65 |
| 2019 Septiembre | 45 | 31 | 76 |
| 2019 Agosto | 40 | 3 | 43 |
| 2019 Julio | 31 | 20 | 51 |
| 2019 Junio | 35 | 36 | 71 |
| 2019 Mayo | 120 | 71 | 191 |
| 2019 Abril | 142 | 101 | 243 |
| 2019 Marzo | 206 | 114 | 320 |
| 2019 Febrero | 122 | 85 | 207 |
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| 2018 Diciembre | 218 | 110 | 328 |
| 2018 Noviembre | 206 | 78 | 284 |
| 2018 Octubre | 201 | 102 | 303 |
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| 2018 Agosto | 177 | 61 | 238 |
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| 2018 Abril | 193 | 115 | 308 |
| 2018 Marzo | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
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| 2016 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Octubre | 4 | 5 | 9 |
| 2015 Septiembre | 3 | 5 | 8 |
| 2015 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2015 Julio | 4 | 6 | 10 |
| 2015 Junio | 3 | 3 | 6 |
| 2015 Mayo | 2 | 3 | 5 |
| 2015 Abril | 3 | 3 | 6 |
| 2015 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2015 Febrero | 4 | 8 | 12 |
| 2015 Enero | 73 | 72 | 145 |
| 2014 Diciembre | 7 | 14 | 21 |
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