Resumen. Introducción. La estrategia quirúrgica clásica en los aneurismas toracoabdominales sigue presentando en nuestros días un alto grado de complejidad técnica y unas elevadas tasas de morbimortalidad. En los últimos años se introducen las técnicas endovasculares entre las alternativas terapéuticas, aunque, en algunos casos, precisan ser combinadas con cirugías abiertas para salvar el escollo que suponen las grandes arterias viscerales. Caso clínico. Varón de 62 años, que se remite desde el Servicio de Otorrinolaringología por presentar disfonía y efecto masa en mediastino. En la tomografía axial computarizada y la angiografía centimetrada se observan múltiples dilataciones aneurismáticas de toda la aorta, comenzando en el cayado aórtico y con un diámetro máximo de 8cm en el sector de la aorta torácica descendente. Se plantea una estrategia híbrida en dos tiempos; en primer lugar se realiza la corrección de la dilatación abdominal y la revascularización retrógrada de los troncos digestivos y arterias renales; y en segundo lugar, seis semanas más tarde, se realiza la ligadura de la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda y la revascularización de éstas desde la arteria carótida derecha vía retroesofágica, y la exclusión endovascular de toda la aorta torácica y la abdominal desde la aorta ascendente a la prótesis aortobifemoral previa. Se da de alta al paciente dos semanas más tarde sin secuelas. Conclusión. La accesibilidad actual de las técnicas endovasculares permite plantear estrategias de abordaje de aneurismas de alta complejidad menos agresivas para el paciente, aunque continúen siendo necesarias maniobras quirúrgicas abiertas. La combinación de ambas parece suponer una mejora importante en los resultados inmediatos de todo el procedimiento. [ANGIOLOGÍA 2008; 60: 263–7]
Los aneurismas toracoabdominales se definen por la amplia extensión de la aorta a la que afectan y por incluir en su pared la salida de los grandes troncos digestivos y renales [1]. Ello supone una dificultad técnica de gran magnitud por diversos motivos: la realización de una toracotomía o toracofrenolaparotomía aumenta la incidencia de complicaciones pulmonares y cardíacas, supone una situación de hipotermia grave, con el consiguiente aumento de la coagulopatía e inestabilidad hemodinámica, e incrementa el dolor percibido por el paciente. Cualquier grado de isquemia visceral y mesentérica conlleva una situación de acidosis metabólica con sus frecuentes y graves consecuencias: traslocaciones bacterianas y sus derivaciones sépticas, fracaso renal, fracaso hepático, etc.
En 1999 se describe el primer caso de revascularización extraanatómica retrograda de troncos digestivos para aprovechar de forma verdaderamente ingeniosa el carácter poco invasivo de la terapéutica endovascular en un aneurisma toracoabdominal, rebajando así el nivel de agresión quirúrgica [2]. Desde entonces, varios autores han publicado series [3,4], casi siempre cortas, o casos aislados, dada la baja prevalencia de esta patología, que oscila en 5–6 casos por 100.000 habitantes y año [5].
Caso clínicoVarón de 62 años que presenta, seis meses antes de acudir a nuestra consulta, disfonía de aparición progresiva. Fue valorado por el Servicio de Otorrinolaringología, que detectó una parálisis completa de cuerda vocal izquierda y efecto masa mediastínica en la radiografía simple de tórax, motivo por el que es enviado a nuestro servicio.
En sus antecedentes destacan: exfumador, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo II, esclerosis valvular aórtica y cardiopatía isquémica subclínica. Se realizó cateterismo coronario preoperatorio, y se detectó estenosis significativa de un vaso y lesiones en otros dos. En la exploración básica encontramos un paciente con buen estado general y pulsatilidad abdominal aumentada como único dato a destacar, además de la ya citada disfonía. Pulsos periféricos presentes a todos los niveles.
En la tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominopélvica se observa dilatación sacular de cayado aórtico a la altura de la salida de la arteria subclavia izquierda (ASI) de 5,2cm de diámetro máximo; dilatación en aorta torácica descendente de 8cm de diámetro máximo y una aorta abdominal infrarrenal de 6cm de diámetro. Toda la aorta se muestra muy patológica, formando en su conjunto un aneurisma toracoabdominal tipo II (clasificación de Crawford). Se realiza una arteriografía centimetrada, que confirma los hallazgos previos y nos permite ver con detalle dos zonas que serán posteriormente claves en el planteamiento terapéutico. La primera, el cayado aórtico, proximal a la salida de ASI (Fig. 1a), que dificulta una solución endovascular, ya que muestra una zona de anclaje proximal entre ASI y arteria carótida izquierda (ACI) de apenas 10mm. La segunda, la aorta inmediatamente distal a las arterias renales (Fig. 1b), en la que existe una corta zona de aorta no dilatada, que podría permitir el clampaje infrarrenal y actuar de cuello para la solución quirúrgica abierta del aneurisma abdominal.
Se decide una estrategia quirúrgica en dos tiempos: mediante laparotomía media suprainfraumbilical se procede a la reparación del aneurisma abdominal con prótesis de dacron de 20 × 10mm, desde la aorta infrarrenal hasta ambas arterias femorales comunes. Se sutura otra prótesis bifurcada de dacron de 14 × 7mm a la rama izquierda de bypass aortobifemoral en posición retrógrada y se le suturan dos ramas más de 7mm. Cada una de estas cuatro ramas se sutura en posición terminolateral a ambas arterias renales, arteria mesentérica superior y arteria hepática, respectivamente, previa tunelización retropancreática de esta última. Se ligaron proximalmente cada una de ellas, tras ser revascularizadas -se pudo realizar ligadura de tronco celíaco, dejando permeable la arteria esplénica-. La duración total de la cirugía fue de 6,5h; las pérdidas hemáticas se cuantificaron en 1400cm3 y se precisaron 4 U de concentrado hemático durante la cirugía. El paciente permanece en la Unidad de Reanimación durante cinco días –por leve deterioro de la función renal las primeras 72h– y es dado de alta con muy buena evolución a los 16 días de la cirugía.
En un segundo tiempo, seis semanas después, se realizó bypass entre la arteria carótida común derecha y la izquierda con tunelización retroesofágica y ligadura proximal de ésta. Bypass desde esta última hasta ASI, ligándola proximalmente; todos los puentes se realizaron con Dacron de 8mm. Tras el cierre de las heridas cervicales se procede a exponer mediante incisión inguinal la rama derecha de la prótesis aortobifemoral previa (10mm) para realizar la reparación endovascular del aneurisma toracoabdominal; para ello, se utilizan cuatro endoprótesis Valiant Thoracic® (Medtronic, CA, EE. UU.) desde 34mm proximal, enrasada con la salida del tronco braquiocefálico, decreciendo hasta 24mm distal situada en el interior de la prótesis aortobifemoral colocada en el primer tiempo quirúrgico abdominal; todas ellas tenían una longitud de 150mm, lo que, si restamos los solapamientos necesarios para su correcto ajuste, supone una longitud total de endoprótesis de 50cm. Las pérdidas hemáticas fueron mínimas y no precisó ninguna trasfusión. El paciente salió extubado del quirófano y sin secuelas neurológicas -el procedimiento se realizó con drenaje de líquido cefalorraquídeo-, permaneció 48h en la Unidad de Reanimación y fue dado de alta al noveno día postoperatorio, con una discreta disfagia para líquidos, que en la primera revisión al mes ya había desaparecido. La primera TAC realizada en esta revisión muestra integridad de la prótesis, exclusión completa de toda la aorta aneurismática y ausencia de complicaciones (Figs. 2 y 3).
Discusión
El desarrollo y la cada vez más frecuente utilización de las endoprótesis para la resolución de aneurismas de aorta abdominal ha hecho que los cirujanos vasculares nos acostumbremos cada vez más al uso de las técnicas endovasculares. Paulatinamente, los territorios a tratar se han ampliado y la aorta torácica es hoy también una zona anatómica que parece tener su futuro terapéutico en la cirugía endovascular [6].
Sin embargo, los aneurismas toracoabdominales, que incluyen los grandes troncos aórticos, tanto en el cayado como en el abdomen, siguen suponiendo un gran reto con altas tasas de mortalidad y morbilidad sólo rebajadas a números aceptables en grandes centros de referencia [7], cuyo número de casos y experiencia son imposibles de alcanzar en los hospitales de nuestro entorno. Su reparación abierta, muy agresiva, conlleva casi siempre un mayor o menor grado de isquemia visceral, sobrecarga cardíaca e hipotermia [8], con un alto porcentaje de complicaciones.
Para evitar dicha isquemia visceral, una de las principales causas de morbimortalidad [9], es necesario asegurar el aporte sanguíneo a todas las ramas arteriales implicadas en el aneurisma; para ello, la fase abierta aquí descrita realiza una propuesta técnicamente delicada, de gran complejidad, pero al alcance de muchos cirujanos vasculares que estén acostumbrados a realizar cirugía abdominal con revascularización de arterias viscerales.
Creímos que éste sería el paso limitante de todo el procedimiento y, por eso, desde el principio planificamos la cirugía en dos pasos. Dada la complejidad de la cirugía prevista, pensamos que el tiempo quirúrgico, si se hace en una sola sesión, se alarga excesivamente y se somete al paciente a una agresión demasiado importante de forma innecesaria.
Para ganar terreno en el cayado, dadas las dudas que teníamos sobre la posibilidad de ocluir accidentalmente la arteria carótida común izquierda, y así asegurar un correcto anclaje proximal, se decidió aplicar el mismo principio de revascularización extraanatómica que en la primera fase abdominal; de esta manera, en el segundo tiempo quirúrgico, se aseguró el flujo de dicha arteria mediante el bypass retroesofágico desde la otra carótida. A pesar de que muchas series parecen demostrar la ausencia de complicaciones al ocluir la arteria subclavia, nos pareció oportuno proceder a su revascularización desde el muñón distal de la carótida izquierda, evitando así endofugas procedentes del origen de dicha arteria, y asegurando también el flujo a través de la arteria vertebral izquierda.
En resumen, creemos que un procedimiento de extrema complejidad y muy alta tasa de complicaciones, ve reducidas ambas gracias a la combinación de una cirugía abierta agresiva, pero menos que en la opción tradicional, y una actuación endovascular que ofrece las ventajas de baja invasividad que todos deseamos, a la espera de ver qué nos depara la evolución de la endocirugía en el futuro [10,11].
