Tratamiento de la isquemia crítica de las extremidades inferiores. Cirugía distal y endovascular

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Los pacientes revascularizados exitosamente logran una mejoría sustancial en su calidad de vida si los comparamos con los que sufren amputaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Los pacientes con ICMI cuyo único segmento arterial permeable es un vaso distal presentan frecuentemente alguna enfermedad vascular en otros sectores, y requieren intervenciones quirúrgicas de larga duración y alta morbimortalidad, que hacen difícil la correcta indicación: cirugía derivativa (CD) o endovascular (CE) frente amputación primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Para conseguir unos buenos resultados con la CD, se requiere un segmento de tronco distal en buen estado, un conducto autólogo adecuado y tener un aceptable riesgo quirúrgico. Existe un grupo de pacientes que no cumplen estos requisitos, por lo que los resultados obtenidos con la CD son inferiores a los esperados y en muchas ocasiones conducen a la pérdida de la extremidad. En los últimos años la CE esta imponiéndose como técnica de elección por sus ventajas (menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, menos complicaciones), contrastando sus buenos resultados con la CD y plantea nuevos retos al indicar el tratamiento más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.ObjetivoAnalizar los resultados obtenidos con la CD y la CE de troncos distales a corto y medio plazo en la ICMI y analizar la influencia de diversos factores (tipo de injerto utilizado, arteria que se recanaliza en la anastomosis distal) en los resultados, en el salvamento de extremidad, en la morbimortalidad y en las complicaciones.Material y métodosEstudio retrospectivo descriptivoEntre enero de 2006 y diciembre de 2010 fueron intervenidos en el Complejo Hospitalario Universitario de León 113 pacientes mediante CD o CE de troncos distales por ICMI. A 9 pacientes se les trató ambas extremidades.Se excluyeron pacientes cuya primera manifestación de la enfermedad había sido la isquemia aguda de origen embolígeno y los que habían presentado trombosis de un aneurisma poplíteo.La prueba diagnóstica más utilizada para la valoración de los troncos distales fue la arteriografía.El protocolo de seguimiento se realizó en las consultas externas comenzando al mes del alta hospitalaria mediante el diagnóstico clínico, la exploración física, la realización de ITB y eco-Doppler arterial y en varios pacientes por la clínica aguda que les provocó la trombosis del procedimiento que les hizo acudir a Urgencias.Durante todo el seguimiento hubo 7 pérdidas de pacientes.Se utilizaron las pruebas estadísticas de la ji al cuadrado y de la t de Student para averiguar que aquellos factores que queremos comparar son homogéneos en cuanto a edad y factores de riesgo.Se ha analizado la permeabilidad en la CD según una serie de factores, como el tipo de injerto (vena o prótesis) y la localización de la anastomosis distal.Para analizar y comparar las tasas de permeabilidad primaria, salvamento de extremidad y mortalidad entre la CD y CE se utilizó el test de long-rank, mediante las tablas de Kaplan-Meier para su representación gráfica asumiendo una significación estadística del 95% (p < 0,05). Se ha utilizado la base de datos Access para la recogida de datos y para el análisis estadístico se ha utilizado el programa informático SPSS 18.0 para Windows.ResultadosSe realizaron un total de 121 procedimientos, 69 CD y 52 CE a 89 hombres (73,6%) y 32 mujeres (26,4%); edad media 74,52 años (41-93, DE: 9,54). Un 26,4% presentaba úlcera isquémica y el 73,6% restante dolor en reposo.Los factores de riesgo asociados fueron: DM 62%, HTA 67,8%, tabaquismo 38%, cardiopatías 49,6%, dislipidemia 36,4% y un 12% de pacientes presentaban enfermedad renal terminal en hemodiálisis. No hubo diferencias significativas en los factores de riesgo de los pacientes que habían recibido CD y CE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un 35,5% de pacientes habían sido intervenidos previamente de revascularización en la misma extremidad: 4,1% de CD aortoilíaca, 3,3% de CE aortoilíaca, 25,6% de CD femoropoplítea, 14,9% de CE femoropoplítea, 0,8% de CD distal con vena. Un 1,7% de casos habían recibido simpatectomía lumbar. A un 5,8% de casos se les había tratado ambos sectores, aortoilíaco y femoropoplíteo, y el 19,8% presentaban amputaciones menores previas a la cirugía.Respecto al miembro contralateral, el 22,3% habían recibido previamente una revascularización y el 7,4% presentaban una amputación mayor contralateral en el momento de la cirugía.En las 69 CD, el injerto más utilizado fue vena safena interna (VSI): 69,5% de casos (42% VSI invertida, 27,5% VSI in situ). En un 27,5% se utilizó PTFE. En el 2,9% restante se realizó derivación compuesta (PTFE + vena). Al analizar la permeabilidad se observó mayor permeabilidad en las derivaciones realizadas con vena (58%) que en las realizadas con PTFE (21%), siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005).La arteria femoral común fue la zona más frecuente de anastomosis proximal con un 60%. Para la anastomosis distal se utilizó la arteria mejor comunicada con el pie, evaluada por arteriografía. La más frecuentemente utilizada fue la peronea en un 41% de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005) en permeabilidad y salvamento de extremidad en función de la arteria utilizada para la anastomosis distal.En las 52 CE, el tronco distal diana fue la tibial anterior en un 59,6% de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La arteria femoral se trató en un 36,5% y la poplítea en un 40,4%.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En el 57,7% de las CE distales se trataron también sectores proximales simultáneamente y en un 19,2% se trató más de un tronco distal.La permeabilidad primaria total de la serie fue de 69,2; 51,6; 48,2, y 42,9% a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>a).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Si analizamos la permeabilidad primaria en función del tipo de cirugía empleado observamos que en CD la permeabilidad fue de 69,4; 52,5; 50,5, y 45,2, a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente.En CE la permeabilidad fue del 69,2; 60,5; 45,3, y 38,8 a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente.No hay diferencias significativas (log-rank test: 0,721) en la incidencia de trombosis en el seguimiento entre ambos tipos de cirugía: 52,2% de trombosis en CD frente a 55,8% en CE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>b).La tasa de salvamento de extremidad total de la serie fue el 83,2; 71; 65, y 61,1 a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>a).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En función del tipo cirugía, en CD fue el 81; 71; 67, y 61% a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamenteEn CE fue del 86,2; 71,4; 63, y 63% a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>b).A lo largo del seguimiento se produjeron un 36,2% de amputaciones en CD frente a un 32,2% en CE. No hay diferencias significativas entre ambos tipo de cirugía.La supervivencia total de la serie fue 92,5; 85,5; 72,3, y 63,3% a uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>a). La mortalidad quirúrgica fue del 8%.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En CD la supervivencia fue del 88,3; 79; 72, y 62% a uno, uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente.En CE la supervivencia fue del 98,1; 94,2; 72,2, y 66% a uno, uno, 6, 12 y 24 meses, respectivamente.No hay diferencias significativas (log-rank test: 0,390) en la mortalidad durante el seguimiento entre ambos tipos de cirugías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>b).Precisaron cirugías de revascularización posteriormente 23 pacientes, en su gran mayoría por trombosis del procedimiento previo. De 17 pacientes (24,6%) del grupo de CD, 9 precisaron nuevas derivaciones a troncos distales, 2 cirugía híbrida (CD + CE) y el resto otros procedimientos. Un 41% de estas cirugías fueron ineficaces produciéndose la trombosis del procedimiento en el post-operatorio inmediato mientras que en otro 41% se consiguieron permeabilidades mayores de 12 meses. De los 6 pacientes (11,53%) del grupo de CE, 3 precisaron derivaciones a troncos distales y uno una nueva CE, consiguiéndose permeabilidades mayores de 12 meses en el 40% de los procedimientos.Un 36,4% de casos precisaron amputaciones menores tras la cirugía de revascularización, pero en un 15% fue necesaria la amputación mayor en el post-operatorio inmediato por trombosis precoz del procedimiento.Las complicaciones locales más frecuentes, sobre todo en el grupo de CD, fueron infección y hematomas a nivel inguinal.DiscusiónTanto la CD como la CE son técnicas que se utilizan para salvar la extremidad o conseguir amputaciones económicas susceptibles de protetización. Debido a la mejoría tanto de la técnica como de los materiales, la CE ha aumentado sus indicaciones en los sectores distales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>.Un factor limitante para indicar CE distal es encontrar pacientes con ICMI, con femoral superficial permeable y troncos distales accesibles y que además no sean tributarios de cirugía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El elevado porcentaje de pacientes diabéticos (62%) en nuestra serie, que presentan enfermedad predominante a nivel distal, con lesiones extensas y calcificadas, les imposibilita para CD convencional, por no disponer de un tronco distal permeable y comunicado con el pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>.En algunos de estos pacientes puede utilizarse la CE para conseguir amputaciones económicas susceptibles de protetización o para salvar extremidades con problemas infecciosos o isquémicos. Los pacientes con insuficiencia renal crónica se comportan de manera similar, ya que presentan una importante calcificación arterial, con especial tropismo hacia el sector distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>.La mayoría de las trombosis de los procedimientos y de las amputaciones en nuestra serie tuvieron lugar durante el primer año de seguimiento.Otra cuestión importante aparece al considerar el riesgo quirúrgico. Al ser la mayoría pacientes de edad avanzada y con múltiples factores de riesgo, se plantea la controversia entre revascularizar o amputar. No cabe duda que en muchos casos la mejor opción es la segunda, aunque cabe decir que la mortalidad de esta técnica no es desdeñable, y en algunas series alcanza el 15%. Es mucho menor la mortalidad asociada a la revascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Por ello, nuestra tendencia es plantear de entrada la revascularización, excepto en casos de enfermedad arterial extensa e irreparable, necrosis insalvable del pie, contractura irreversible de la extremidad, enfermedad terminal o expectativas de vida muy limitadas. Se requieren estudios en este sentido para poder predecir en qué pacientes sería preferible terapéuticamente una amputación mayor primaria y en cuáles el tratamiento de revascularización para conservar el miembro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.En cuanto al tipo de injerto utilizado, la VSI ha sido empleada mayoritariamente, y solo en caso de no disponer de ella o ser de mala calidad se ha optado por otro tipo de injerto. En nuestro estudio en un 30% de los pacientes que recibieron CD fue necesario el uso de prótesis como injerto ya que no disponíamos de otro injerto autólogo que nos garantizase el buen funcionamiento de la revascularización, lo que ha hecho que los resultados de la CD no fueran tan buenos como esperásemos y se hayan podido igualar a los de la CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La CD distal presenta buenas tasas de salvamento de extremidad pero que solo se consiguen si se dispone de vena adecuada y anatomía favorable, pues, en caso contrario, la tasa de salvamento disminuye de forma notable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>.Los resultados de los injertos con prótesis, al igual que en otros estudios, son peores que los injertos con vena (Basil)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Hay estudios que destacan que en ausencia de vena para realizar el bypass los resultados de la CE son mejores que los de los injertos con prótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Se trata básicamente de realizar la anastomosis proximal en una arteria con buen flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> y la anastomosis distal en el tronco distal mejor comunicado con el pie. Ambas variables son las únicas determinantes en el mantenimiento de la permeabilidad del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Al comparar la permeabilidad a largo plazo según el lugar de anastomosis distal, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. Este resultado es comparable al de otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. De hecho, la elección del punto de anastomosis distal debería basarse en la calidad de la arteria distal y en su run-off, y no en la longitud de la derivación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>.Los pacientes, en numerosos casos, tienen múltiples comorbilidades y que reciban un procedimiento como una cirugía distal se asocia a tasas de mortalidad no despreciables y unas complicaciones entre el 20 y el 50%. En cuanto a la mortalidad, hay que decir que las cifras que aportamos son similares a las que han publicado otros autores, esperables tratándose de pacientes de edad avanzada, con múltiples factores de riesgo cardiovascular y con varias enfermedades asociadas. Sin embargo, esto no nos debe desanimar en el objetivo último del tratamiento de la ICMI que es el salvamento de la extremidad, puesto que, como ya se ha mencionado, los pacientes a los que se practica amputación mayor primaria presentan una mortalidad mayor que los que se les practica una cirugía de revascularización distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Uno de los ensayos con más potencia estadística que se han realizado últimamente es el ensayo Basil en el cual se aleatorizaron pacientes con ICMI para recibir CD o CE. Hay que decir que en CD se realizó la anastomosis en arterias distales en un tercio de los casos y en CE en un 62% además de otros sectores se trataron también arterias distales, y hay que tener en cuenta las limitaciones de este estudio y las críticas a su metodología a las que se le ha sometido desde su publicación.Según el Basil a medio plazo la supervivencia sin amputación de la CD y la CE es similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, coincidiendo con nuestro estudio, si bien a largo plazo los resultados son mejores en CD que en CE.Por lo tanto, concluye que en pacientes con esperanza de vida menor de 2 años hay que ofrecerles CE, en pacientes con esperanza de vida mayor de 2 años CD, y que los resultados de bypass de rescate en las angioplastias fallidas tienen peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Las tasas de permeabilidad aportadas por la literatura médica son inferiores en la CE frente a las de CD, pero las tasas de salvamento de extremidad al final son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Esto parece deberse a que un fracaso hemodinámico en el tiempo no conlleva necesariamente una reaparición de las lesiones. Es decir, una reestenosis morfológica no significa una reestenosis clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Pero en nuestro estudio no hay diferencias significativas en la permeabilidad entre CD y CE.ConclusionesAmbas técnicas, la CD y la CE, son útiles frente a la alternativa de amputación mayor, teniendo en cuenta que estamos tratando a pacientes de edad avanzada con alto riesgo quirúrgico siendo el objetivo fundamental la mejora de la calidad de vida, la desaparición del dolor y el cierre de lesiones y amputaciones menores restando importancia a la permeabilidad del procedimiento.Debemos tener en cuenta que en algunos casos la amputación mayor de entrada es preferible a revascularizaciones límites que nos van a llevar a un fracaso precoz y una posterior amputación.En CD, las derivaciones con vena tienen mayor permeabilidad que las protésicas, debiendo ser este el injerto de elección siempre que sea posible. No se han evidenciado diferencias en los resultados en función de la arteria utilizada en la anastomosis distal por lo que debemos elegir la arteria que mayor flujo sanguíneo lleve al pie.No hemos encontrado en nuestra serie diferencias significativas entre ambas técnicas, CD y CE, en salvamento de extremidad, permeabilidad y mortalidad. Hay que tener en cuenta que existen muy pocos ensayos clínicos aleatorizados que comparen ambas técnicas entre sí, entre otras razones porque en algunos pacientes dadas las características anatómicas de las lesiones arteriales y la calidad de su vena safena solo se les puede indicar una u otra técnica.Sería necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados con grupos comparables entre sí con casuística suficiente para obtener resultados estadísticamente significativos para tener un nivel de evidencia suficiente para realizar recomendaciones en este sector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivoAnalizar la cirugía derivativa (CD) y endovascular (CE) de troncos distales en el tratamiento de la ICMI. Material y métodosEstudio retrospectivo en el que se incluyeron 113 pacientes (89 hombres y 32 mujeres) intervenidos entre enero de 2006 y diciembre de 2010. Método de Kaplan-Meier para el análisis de resultados. ResultadosEdad media 74,5 años; diabéticos 62%; el 26,4% dolor de reposo; el 73,6% lesión distal. Se realizaron 121 procedimientos: 69 derivaciones, 52 angioplastias. CD: anastomosis proximal más frecuente en femoral común (60%) y la distal en peronea (41,4%). Se utilizó vena safena en el 74% de casos. CE: la arteria más tratada fue la tibial anterior (59,6%). En 19,2% de casos se trató más de un tronco distal y en 57,7% se trataron también lesiones proximales simultáneamente.Sin diferencias significativas en el análisis de permeabilidad, salvamento de extremidad y supervivencia en función del tipo de cirugía. Permeabilidad total: 69,2% al primer mes, 51,6% a los 6 meses y 48,2% al año. Tasa de salvamento de extremidad: 83,2% al primer mes, 71% a los 6 meses y del 65% al año. Supervivencia total: 92,5% al primer mes, 85,5% a los 6 meses y del 72,3% al año. ConclusionesAmbas técnicas, CD y CE, son útiles para salvamento de extremidad frente a la alternativa de amputación mayor. No obstante, en ocasiones la amputación mayor de entrada es preferible a revascularizaciones límites que nos van a llevar a un fracaso precoz." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCritical ischemia of the lower limbs (CILL) is a chronic process with a poor prognosis. ObjectiveTo analyse bypass surgery (BS) and endovascular surgery (ES) of distal branches in the treatment of CILL. Material and methodsA retrospective study was conducted on 113 patients (89 males, 32 females) who were treated between January 2006 and December 2010. The Kaplan Meier method used for analysing the results. ResultsThe mean age was 74.5 years, with 62% diabetics, 26.4% with rest pain, and 73.6% with a distal lesion. Of the121 procedures, there were 69 bypasses and 52 angioplasties. BS: Common femoral was the most frequent anastomosis (60%) and distal peroneal (41.4%). Saphenous vein was used in 74% of the cases. (ES): The anterior tibial was the most treated artery (59.6%). In more than 19.2% of cases, more than one distal branch was treated, and 57.7% of cases also had proximal lesions treated simultaneously.No major differences in patency, limb salvage, and survival as regards the type of surgery. Total patency: 69.2% in the first month, 51.6% after 6 months, and 48.2% after one year. Limb salvage rate: 83.2% on the first month, 71% after 6 months and 65% after one year. Overall survival: 92.5% in the first month, 85.5% after 6 months, and 72.3% after one year. ConclusionsBoth techniques, BS and ES, are useful for limb salvage compared to the alternative of major amputation. However, major amputation as first option is sometimes preferable to extreme revascularisations that may lead to early failure." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo fue presentado como comunicación en VI Congreso interdisciplinario Nacional sobre Patología Vascular. Logroño, octubre de 2011." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2453 "Ancho" => 1394 "Tamanyo" => 142327 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasa de permeabilidad primaria en el total de la serie. 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IRC terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194890.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo según tipo de cirugía" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria femoral común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria poplítea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria femoral superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria femoral profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194887.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis distal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria peronea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria tibial anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco tibioperoneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria tibial posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194888.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anastomosis proximal" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco tibio-peroneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria tibial posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194889.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Arteria distal diana en el tratamiento endovascular" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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Original

Treatment of critical ischaemia of the lower limbs. Surgical or endovascular distal revascularization

R. Peña-Cortés

Autor para correspondencia

rubenpenacortes@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, N. Sanz-Pastor, R. Fernández-Samos, G. Alonso-Argüeso, J.M. Ortega-Martín, F. Vaquero-Morillo

Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España

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que hacen dif&#237;cil la correcta indicaci&#243;n&#58; cirug&#237;a derivativa &#40;CD&#41; o endovascular &#40;CE&#41; frente amputaci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir unos buenos resultados con la CD&#44; se requiere un segmento de tronco distal en buen estado&#44; un conducto aut&#243;logo adecuado y tener un aceptable riesgo quir&#250;rgico&#46; Existe un grupo de pacientes que no cumplen estos requisitos&#44; por lo que los resultados obtenidos con la CD son inferiores a los esperados y en muchas ocasiones conducen a la p&#233;rdida de la extremidad&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la CE esta imponi&#233;ndose como t&#233;cnica de elecci&#243;n por sus ventajas &#40;menor morbilidad&#44; menor estancia hospitalaria&#44; menos complicaciones&#41;&#44; contrastando sus buenos resultados con la CD y plantea nuevos retos al indicar el tratamiento m&#225;s adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar los resultados obtenidos con la CD y la CE de troncos distales a corto y medio plazo en la ICMI y analizar la influencia de diversos factores &#40;tipo de injerto utilizado&#44; arteria que se recanaliza en la anastomosis distal&#41; en los resultados&#44; en el salvamento de extremidad&#44; en la morbimortalidad y en las complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio retrospectivo descriptivo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 2006 y diciembre de 2010 fueron intervenidos en el Complejo Hospitalario Universitario de Le&#243;n 113 pacientes mediante CD o CE de troncos distales por ICMI&#46; A 9 pacientes se les trat&#243; ambas extremidades&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron pacientes cuya primera manifestaci&#243;n de la enfermedad hab&#237;a sido la isquemia aguda de origen embol&#237;geno y los que hab&#237;an presentado trombosis de un aneurisma popl&#237;teo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagn&#243;stica m&#225;s utilizada para la valoraci&#243;n de los troncos distales fue la arteriograf&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de seguimiento se realiz&#243; en las consultas externas comenzando al mes del alta hospitalaria mediante el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la realizaci&#243;n de ITB y eco-Doppler arterial y en varios pacientes por la cl&#237;nica aguda que les provoc&#243; la trombosis del procedimiento que les hizo acudir a Urgencias&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo el seguimiento hubo 7 p&#233;rdidas de pacientes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron las pruebas estad&#237;sticas de la ji al cuadrado y de la t de Student para averiguar que aquellos factores que queremos comparar son homog&#233;neos en cuanto a edad y factores de riesgo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado la permeabilidad en la CD seg&#250;n una serie de factores&#44; como el tipo de injerto &#40;vena o pr&#243;tesis&#41; y la localizaci&#243;n de la anastomosis distal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar y comparar las tasas de permeabilidad primaria&#44; salvamento de extremidad y mortalidad entre la CD y CE se utiliz&#243; el test de long-rank&#44; mediante las tablas de Kaplan-Meier para su representaci&#243;n gr&#225;fica asumiendo una significaci&#243;n estad&#237;stica del 95&#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Se ha utilizado la base de datos Access para la recogida de datos y para el an&#225;lisis estad&#237;stico se ha utilizado el programa inform&#225;tico SPSS 18&#46;0 para Windows&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron un total de 121 procedimientos&#44; 69 CD y 52 CE a 89 hombres &#40;73&#44;6&#37;&#41; y 32 mujeres &#40;26&#44;4&#37;&#41;&#59; edad media 74&#44;52 a&#241;os &#40;41-93&#44; DE&#58; 9&#44;54&#41;&#46; Un 26&#44;4&#37; presentaba &#250;lcera isqu&#233;mica y el 73&#44;6&#37; restante dolor en reposo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados fueron&#58; DM 62&#37;&#44; HTA 67&#44;8&#37;&#44; tabaquismo 38&#37;&#44; cardiopat&#237;as 49&#44;6&#37;&#44; dislipidemia 36&#44;4&#37; y un 12<span class="elsevierStyleBold">&#37;</span> de pacientes presentaban enfermedad renal terminal en hemodi&#225;lisis&#46; No hubo diferencias significativas en los factores de riesgo de los pacientes que hab&#237;an recibido CD y CE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 35&#44;5&#37; de pacientes hab&#237;an sido intervenidos previamente de revascularizaci&#243;n en la misma extremidad&#58; 4&#44;1&#37; de CD aortoil&#237;aca&#44; 3&#44;3&#37; de CE aortoil&#237;aca&#44; 25&#44;6&#37; de CD femoropopl&#237;tea&#44; 14&#44;9&#37; de CE femoropopl&#237;tea&#44; 0&#44;8&#37; de CD distal con vena&#46; Un 1&#44;7&#37; de casos hab&#237;an recibido simpatectom&#237;a lumbar&#46; A un 5&#44;8&#37; de casos se les hab&#237;a tratado ambos sectores&#44; aortoil&#237;aco y femoropopl&#237;teo&#44; y el 19&#44;8&#37; presentaban amputaciones menores previas a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al miembro contralateral&#44; el 22&#44;3&#37; hab&#237;an recibido previamente una revascularizaci&#243;n y el 7&#44;4&#37; presentaban una amputaci&#243;n mayor contralateral en el momento de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 69 CD&#44; el injerto m&#225;s utilizado fue vena safena interna &#40;VSI&#41;&#58; 69&#44;5&#37; de casos &#40;42&#37; VSI invertida&#44; 27&#44;5&#37; VSI in situ&#41;&#46; En un 27&#44;5&#37; se utiliz&#243; PTFE&#46; En el 2&#44;9&#37; restante se realiz&#243; derivaci&#243;n compuesta &#40;PTFE &#43; vena&#41;&#46; Al analizar la permeabilidad se observ&#243; mayor permeabilidad en las derivaciones realizadas con vena &#40;58&#37;&#41; que en las realizadas con PTFE &#40;21&#37;&#41;&#44; siendo las diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria femoral com&#250;n fue la zona m&#225;s frecuente de anastomosis proximal con un 60&#37;&#46; Para la anastomosis distal se utiliz&#243; la arteria mejor comunicada con el pie&#44; evaluada por arteriograf&#237;a&#46; La m&#225;s frecuentemente utilizada fue la peronea en un 41&#37; de casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se evidenciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; en permeabilidad y salvamento de extremidad en funci&#243;n de la arteria utilizada para la anastomosis distal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 52 CE&#44; el tronco distal diana fue la tibial anterior en un 59&#44;6&#37; de casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La arteria femoral se trat&#243; en un 36&#44;5&#37; y la popl&#237;tea en un 40&#44;4&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 57&#44;7&#37; de las CE distales se trataron tambi&#233;n sectores proximales simult&#225;neamente y en un 19&#44;2&#37; se trat&#243; m&#225;s de un tronco distal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad primaria total de la serie fue de 69&#44;2&#59; 51&#44;6&#59; 48&#44;2&#44; y 42&#44;9&#37; a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>a&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos la permeabilidad primaria en funci&#243;n del tipo de cirug&#237;a empleado observamos que en CD la permeabilidad fue de 69&#44;4&#59; 52&#44;5&#59; 50&#44;5&#44; y 45&#44;2&#44; a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CE la permeabilidad fue del 69&#44;2&#59; 60&#44;5&#59; 45&#44;3&#44; y 38&#44;8 a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias significativas &#40;log-rank test&#58; 0&#44;721&#41; en la incidencia de trombosis en el seguimiento entre ambos tipos de cirug&#237;a&#58; 52&#44;2&#37; de trombosis en CD frente a 55&#44;8&#37; en CE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>b&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de salvamento de extremidad total de la serie fue el 83&#44;2&#59; 71&#59; 65&#44; y 61&#44;1 a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>a&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del tipo cirug&#237;a&#44; en CD fue el 81&#59; 71&#59; 67&#44; y 61&#37; a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CE fue del 86&#44;2&#59; 71&#44;4&#59; 63&#44; y 63&#37; a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>b&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del seguimiento se produjeron un 36&#44;2&#37; de amputaciones en CD frente a un 32&#44;2&#37; en CE&#46; No hay diferencias significativas entre ambos tipo de cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia total de la serie fue 92&#44;5&#59; 85&#44;5&#59; 72&#44;3&#44; y 63&#44;3&#37; a uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>a&#41;&#46; La mortalidad quir&#250;rgica fue del 8&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CD la supervivencia fue del 88&#44;3&#59; 79&#59; 72&#44; y 62&#37; a uno&#44; uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CE la supervivencia fue del 98&#44;1&#59; 94&#44;2&#59; 72&#44;2&#44; y 66&#37; a uno&#44; uno&#44; 6&#44; 12 y 24 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias significativas &#40;log-rank test&#58; 0&#44;390&#41; en la mortalidad durante el seguimiento entre ambos tipos de cirug&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>b&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisaron cirug&#237;as de revascularizaci&#243;n posteriormente 23 pacientes&#44; en su gran mayor&#237;a por trombosis del procedimiento previo&#46; De 17 pacientes &#40;24&#44;6&#37;&#41; del grupo de CD&#44; 9 precisaron nuevas derivaciones a troncos distales&#44; 2 cirug&#237;a h&#237;brida &#40;CD &#43; CE&#41; y el resto otros procedimientos&#46; Un 41&#37; de estas cirug&#237;as fueron ineficaces produci&#233;ndose la trombosis del procedimiento en el post-operatorio inmediato mientras que en otro 41&#37; se consiguieron permeabilidades mayores de 12 meses&#46; De los 6 pacientes &#40;11&#44;53&#37;&#41; del grupo de CE&#44; 3 precisaron derivaciones a troncos distales y uno una nueva CE&#44; consigui&#233;ndose permeabilidades mayores de 12 meses en el 40&#37; de los procedimientos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 36&#44;4&#37; de casos precisaron amputaciones menores tras la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; pero en un 15&#37; fue necesaria la amputaci&#243;n mayor en el post-operatorio inmediato por trombosis precoz del procedimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones locales m&#225;s frecuentes&#44; sobre todo en el grupo de CD&#44; fueron infecci&#243;n y hematomas a nivel inguinal&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la CD como la CE son t&#233;cnicas que se utilizan para salvar la extremidad o conseguir amputaciones econ&#243;micas susceptibles de protetizaci&#243;n&#46; Debido a la mejor&#237;a tanto de la t&#233;cnica como de los materiales&#44; la CE ha aumentado sus indicaciones en los sectores distales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor limitante para indicar CE distal es encontrar pacientes con ICMI&#44; con femoral superficial permeable y troncos distales accesibles y que adem&#225;s no sean tributarios de cirug&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El elevado porcentaje de pacientes diab&#233;ticos &#40;62&#37;&#41; en nuestra serie&#44; que presentan enfermedad predominante a nivel distal&#44; con lesiones extensas y calcificadas&#44; les imposibilita para CD convencional&#44; por no disponer de un tronco distal permeable y comunicado con el pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos de estos pacientes puede utilizarse la CE para conseguir amputaciones econ&#243;micas susceptibles de protetizaci&#243;n o para salvar extremidades con problemas infecciosos o isqu&#233;micos&#46; Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica se comportan de manera similar&#44; ya que presentan una importante calcificaci&#243;n arterial&#44; con especial tropismo hacia el sector distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las trombosis de los procedimientos y de las amputaciones en nuestra serie tuvieron lugar durante el primer a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n importante aparece al considerar el riesgo quir&#250;rgico&#46; Al ser la mayor&#237;a pacientes de edad avanzada y con m&#250;ltiples factores de riesgo&#44; se plantea la controversia entre revascularizar o amputar&#46; No cabe duda que en muchos casos la mejor opci&#243;n es la segunda&#44; aunque cabe decir que la mortalidad de esta t&#233;cnica no es desde&#241;able&#44; y en algunas series alcanza el 15&#37;&#46; Es mucho menor la mortalidad asociada a la revascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; nuestra tendencia es plantear de entrada la revascularizaci&#243;n&#44; excepto en casos de enfermedad arterial extensa e irreparable&#44; necrosis insalvable del pie&#44; contractura irreversible de la extremidad&#44; enfermedad terminal o expectativas de vida muy limitadas&#46; Se requieren estudios en este sentido para poder predecir en qu&#233; pacientes ser&#237;a preferible terap&#233;uticamente una amputaci&#243;n mayor primaria y en cu&#225;les el tratamiento de revascularizaci&#243;n para conservar el miembro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de injerto utilizado&#44; la VSI ha sido empleada mayoritariamente&#44; y solo en caso de no disponer de ella o ser de mala calidad se ha optado por otro tipo de injerto&#46; En nuestro estudio en un 30&#37; de los pacientes que recibieron CD fue necesario el uso de pr&#243;tesis como injerto ya que no dispon&#237;amos de otro injerto aut&#243;logo que nos garantizase el buen funcionamiento de la revascularizaci&#243;n&#44; lo que ha hecho que los resultados de la CD no fueran tan buenos como esper&#225;semos y se hayan podido igualar a los de la CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La CD distal presenta buenas tasas de salvamento de extremidad pero que solo se consiguen si se dispone de vena adecuada y anatom&#237;a favorable&#44; pues&#44; en caso contrario&#44; la tasa de salvamento disminuye de forma notable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los injertos con pr&#243;tesis&#44; al igual que en otros estudios&#44; son peores que los injertos con vena &#40;Basil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Hay estudios que destacan que en ausencia de vena para realizar el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> los resultados de la CE son mejores que los de los injertos con pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata b&#225;sicamente de realizar la anastomosis proximal en una arteria con buen flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y la anastomosis distal en el tronco distal mejor comunicado con el pie&#46; Ambas variables son las &#250;nicas determinantes en el mantenimiento de la permeabilidad del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Al comparar la permeabilidad a largo plazo seg&#250;n el lugar de anastomosis distal&#44; no se han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Este resultado es comparable al de otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De hecho&#44; la elecci&#243;n del punto de anastomosis distal deber&#237;a basarse en la calidad de la arteria distal y en su <span class="elsevierStyleItalic">run-off</span>&#44; y no en la longitud de la derivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes&#44; en numerosos casos&#44; tienen m&#250;ltiples comorbilidades y que reciban un procedimiento como una cirug&#237;a distal se asocia a tasas de mortalidad no despreciables y unas complicaciones entre el 20 y el 50&#37;&#46; En cuanto a la mortalidad&#44; hay que decir que las cifras que aportamos son similares a las que han publicado otros autores&#44; esperables trat&#225;ndose de pacientes de edad avanzada&#44; con m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular y con varias enfermedades asociadas&#46; Sin embargo&#44; esto no nos debe desanimar en el objetivo &#250;ltimo del tratamiento de la ICMI que es el salvamento de la extremidad&#44; puesto que&#44; como ya se ha mencionado&#44; los pacientes a los que se practica amputaci&#243;n mayor primaria presentan una mortalidad mayor que los que se les practica una cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los ensayos con m&#225;s potencia estad&#237;stica que se han realizado &#250;ltimamente es el ensayo Basil en el cual se aleatorizaron pacientes con ICMI para recibir CD o CE&#46; Hay que decir que en CD se realiz&#243; la anastomosis en arterias distales en un tercio de los casos y en CE en un 62&#37; adem&#225;s de otros sectores se trataron tambi&#233;n arterias distales&#44; y hay que tener en cuenta las limitaciones de este estudio y las cr&#237;ticas a su metodolog&#237;a a las que se le ha sometido desde su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Basil a medio plazo la supervivencia sin amputaci&#243;n de la CD y la CE es similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; coincidiendo con nuestro estudio&#44; si bien a largo plazo los resultados son mejores en CD que en CE&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; concluye que en pacientes con esperanza de vida menor de 2 a&#241;os hay que ofrecerles CE&#44; en pacientes con esperanza de vida mayor de 2 a&#241;os CD&#44; y que los resultados de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de rescate en las angioplastias fallidas tienen peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de permeabilidad aportadas por la literatura m&#233;dica son inferiores en la CE frente a las de CD&#44; pero las tasas de salvamento de extremidad al final son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto parece deberse a que un fracaso hemodin&#225;mico en el tiempo no conlleva necesariamente una reaparici&#243;n de las lesiones&#46; Es decir&#44; una reestenosis morfol&#243;gica no significa una reestenosis cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Pero en nuestro estudio no hay diferencias significativas en la permeabilidad entre CD y CE&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas&#44; la CD y la CE&#44; son &#250;tiles frente a la alternativa de amputaci&#243;n mayor&#44; teniendo en cuenta que estamos tratando a pacientes de edad avanzada con alto riesgo quir&#250;rgico siendo el objetivo fundamental la mejora de la calidad de vida&#44; la desaparici&#243;n del dolor y el cierre de lesiones y amputaciones menores restando importancia a la permeabilidad del procedimiento&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta que en algunos casos la amputaci&#243;n mayor de entrada es preferible a revascularizaciones l&#237;mites que nos van a llevar a un fracaso precoz y una posterior amputaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CD&#44; las derivaciones con vena tienen mayor permeabilidad que las prot&#233;sicas&#44; debiendo ser este el injerto de elecci&#243;n siempre que sea posible&#46; No se han evidenciado diferencias en los resultados en funci&#243;n de la arteria utilizada en la anastomosis distal por lo que debemos elegir la arteria que mayor flujo sangu&#237;neo lleve al pie&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado en nuestra serie diferencias significativas entre ambas t&#233;cnicas&#44; CD y CE&#44; en salvamento de extremidad&#44; permeabilidad y mortalidad&#46; Hay que tener en cuenta que existen muy pocos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparen ambas t&#233;cnicas entre s&#237;&#44; entre otras razones porque en algunos pacientes dadas las caracter&#237;sticas anat&#243;micas de las lesiones arteriales y la calidad de su vena safena solo se les puede indicar una u otra t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a necesario realizar ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con grupos comparables entre s&#237; con casu&#237;stica suficiente para obtener resultados estad&#237;sticamente significativos para tener un nivel de evidencia suficiente para realizar recomendaciones en este sector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La isquemia cr&#237;tica de los miembros inferiores &#40;ICMI&#41; es un proceso cr&#243;nico con pron&#243;stico muy desfavorable&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar la cirug&#237;a derivativa &#40;CD&#41; y endovascular &#40;CE&#41; de troncos distales en el tratamiento de la ICMI&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 113 pacientes &#40;89 hombres y 32 mujeres&#41; intervenidos entre enero de 2006 y diciembre de 2010&#46; M&#233;todo de Kaplan-Meier para el an&#225;lisis de resultados&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edad media 74&#44;5 a&#241;os&#59; diab&#233;ticos 62&#37;&#59; el 26&#44;4&#37; dolor de reposo&#59; el 73&#44;6&#37; lesi&#243;n distal&#46; Se realizaron 121 procedimientos&#58; 69 derivaciones&#44; 52 angioplastias&#46; CD&#58; anastomosis proximal m&#225;s frecuente en femoral com&#250;n &#40;60&#37;&#41; y la distal en peronea &#40;41&#44;4&#37;&#41;&#46; Se utiliz&#243; vena safena en el 74&#37; de casos&#46; CE&#58; la arteria m&#225;s tratada fue la tibial anterior &#40;59&#44;6&#37;&#41;&#46; En 19&#44;2&#37; de casos se trat&#243; m&#225;s de un tronco distal y en 57&#44;7&#37; se trataron tambi&#233;n lesiones proximales simult&#225;neamente&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sin diferencias significativas en el an&#225;lisis de permeabilidad&#44; salvamento de extremidad y supervivencia en funci&#243;n del tipo de cirug&#237;a&#46; Permeabilidad total&#58; 69&#44;2&#37; al primer mes&#44; 51&#44;6&#37; a los 6 meses y 48&#44;2&#37; al a&#241;o&#46; Tasa de salvamento de extremidad&#58; 83&#44;2&#37; al primer mes&#44; 71&#37; a los 6 meses y del 65&#37; al a&#241;o&#46; Supervivencia total&#58; 92&#44;5&#37; al primer mes&#44; 85&#44;5&#37; a los 6 meses y del 72&#44;3&#37; al a&#241;o&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas&#44; CD y CE&#44; son &#250;tiles para salvamento de extremidad frente a la alternativa de amputaci&#243;n mayor&#46; No obstante&#44; en ocasiones la amputaci&#243;n mayor de entrada es preferible a revascularizaciones l&#237;mites que nos van a llevar a un fracaso precoz&#46;</p>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Este art&#237;culo fue presentado como comunicaci&#243;n en VI Congreso interdisciplinario Nacional sobre Patolog&#237;a Vascular&#46; Logro&#241;o&#44; octubre de 2011&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dislipemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IRC terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Arteria femoral com&#250;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria popl&#237;tea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria femoral superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria femoral profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anastomosis distal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria peronea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria tibial anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tronco tibioperoneo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00033170
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.angio.2012.09.001

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