Carta científica
Tratamiento endovascular de rotura aórtica infecciosa
Endovascular treatment of an infectious aortic rupture
G. Alonso-Argüeso
, R. Fernández-Samos, N. Sanz-Pastor, A. Zorita-Calvo, F. Vaquero-Morillo
Autor para correspondencia
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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En otras localizaciones destacan las arterias intracraneales, mesentérica superior y femoral.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriología de los aneurismas infectados ha cambiado con el tiempo. Entre 1965 y 1984 era <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus (S. aureus)</span> el germen más frecuentemente aislado en cultivos (30%), <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> (10%). En las 3 últimas décadas, el género <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> aparece como el principal patógeno (30%) involucrado en infección aneurismática. Le siguen <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> (19%), <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> (9%) y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli (E. coli)</span> (9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 72 años, obeso y con HTA, fibrilación auricular crónica anticoagulada con acenocumarol. Fue ingresado en otro centro por brucelosis de un mes de evolución con hemocultivos positivos. Recibió antibioterapia específica (gentamicina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v., rifampicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v., doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v.) y comenzó con un cuadro insidioso de dolor lumbar irradiado a testículos. La TC reveló un hematoma periaórtico infrarrenal izquierdo con signos de sangrado activo y aorta calcificada de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los datos analíticos destacaba hemoglobina 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; plaquetas 74.000/μl; tasa de protrombina 42%. Trasladado a nuestro centro, se le implantó de forma urgente una endoprótesis aorto-uniilíaca derecha Endurant<span class="elsevierStyleSup">®</span>, sellando la rotura, el oclusor izquierdo y el injerto cruzado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentó evolución favorable desapareciendo el dolor lumbar el primer día y la fiebre el tercer día postoperatorio. Se realizó TC a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin evidencia de fuga. Las gammagrafías ósea y con galio descartaron signos de infección activa, al quinto día. Le fue dada el alta al décimo día de ingreso, para continuar antibioticoterapia (gentamicina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. durante 2 semanas, rifampicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. durante 6 meses y doxiciclina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. durante 6 semanas). La TC realizada a los 3 meses muestra la permeabilidad de la prótesis y una colección hipodensa estable adyacente a la aorta correspondiente al hematoma sin signos de infección activa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se encuentra asintomático a los 9 meses de la cirugía y para su seguimiento se han alternado TC, radiografía simple y eco-Doppler.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 70 años, tabaquismo, HTA, dislipidemia e importante hepatomegalia de origen enólico. Ingresado por absceso perianal, con fiebre alta, comenzó con dolor epigástrico irradiado a espalda. Recuento leucocitario normal (5.800/μl) con desviación hacia la izquierda (8% cayados) y hemoglobina de 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. En la TC se observó aorta abdominal con diámetro de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sangrado activo que comprimía la cava (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). 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Se drenó el absceso perianal con cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">E. coli, Peptostreptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Morganella.</span> Le fue dada el alta para continuar antibioticoterapia consistente en cotrimoxazol, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. durante 2 semanas, y metronidazol, 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o durante 6 semanas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC realizada a los 3 meses se aprecia la prótesis permeable y una colección hipodensa periaórtica derecha, estable y sin signos de infección activa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se encuentra asintomático tras 7 meses de la cirugía y para su seguimiento se han alternado TC, radiografía simple y eco-Doppler.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha estandarizado el manejo de los aneurismas infectados pero se han establecido unos principios de actuación basados en la erradicación de la infección y reconstrucción arterial, apoyados en antibioterapia de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibiótico debería comenzar previo a la cirugía y mantenerse al menos 6 semanas en el postoperatorio, en algunos casos de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> La intervención quirúrgica no debe demorarse a la espera del resultado del cultivo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quirúrgico de un aneurisma aórtico infeccioso es similar al de una prótesis infectada: resección del aneurisma, desbridamiento de tejido infectado, ligadura aórtica e injerto extraanatómico. La reconstrucción in situ con injertos impregnados de agentes antibióticos (rifampicina o plata) o los criopreservados representan una alternativa razonable para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad asociada a la cirugía de estos aneurismas oscila entre el 21 y el 36%, con una morbilidad del 50%, y una supervivencia al año y 5 años del 82 y 50%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez aparecen más series de casos con resultados alentadores con el tratamiento endovascular, con supervivencia al mes del 90% y al año del 81%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto grado de sospecha clínica es crucial para predecir su desenlace, apoyado en técnicas de imagen entre las que la TC es de elección. El cuadro clínico es inespecífico e insidioso con formas de presentación muy variables, hasta el 50% se manifiestan como aneurismas rotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otros factores que influyen en la evolución son la virulencia del microorganismo, la respuesta a los antibióticos y la gravedad y extensión de la infección.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen pautas de tratamiento ni de seguimiento estandarizados en estos pacientes, por lo que su abordaje supone un desafío para el cirujano vascular. La reparación endovascular urgente simplifica el procedimiento de sellado de fuga por rotura aórtica en contexto de sepsis, aunque no está exenta de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Su principal desventaja es la ausencia de desbridamiento del tejido infectado, que va en contra de los fundamentos quirúrgicos de limpieza y resección del mismo. Se requiere antibioterapia prolongada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular, menos agresivo, supone una alternativa efectiva con menor morbimortalidad y puede demorar en un segundo tiempo la reparación quirúrgica convencional en determinados casos si se demuestra una mala evolución o la recidiva durante el seguimiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1541 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 277972 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) y C) Cortes coronal y axial de TC con rotura izquierda de aorta y hematoma periaórtico. 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| 2024 Octubre | 15 | 1 | 16 |
| 2024 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2024 Agosto | 13 | 3 | 16 |
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