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Carta científica
Tratamiento endovascular de rotura aórtica infecciosa
Endovascular treatment of an infectious aortic rupture
G. Alonso-Argüeso
Autor para correspondencia
gonsou82@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Fernández-Samos, N. Sanz-Pastor, A. Zorita-Calvo, F. Vaquero-Morillo
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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Entre 1965 y 1984 era <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> el germen m&#225;s frecuentemente aislado en cultivos &#40;30&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;10&#37;&#41;&#46; En las 3 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> aparece como el principal pat&#243;geno &#40;30&#37;&#41; involucrado en infecci&#243;n aneurism&#225;tica&#46; Le siguen <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;19&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;9&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli &#40;E&#46; coli&#41;</span> &#40;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 72 a&#241;os&#44; obeso y con HTA&#44; fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica anticoagulada con acenocumarol&#46; Fue ingresado en otro centro por brucelosis de un mes de evoluci&#243;n con hemocultivos positivos&#46; Recibi&#243; antibioterapia espec&#237;fica &#40;gentamicina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i&#46;v&#46;&#44; rifampicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i&#46;v&#46;&#44; doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i&#46;v&#46;&#41; y comenz&#243; con un cuadro insidioso de dolor lumbar irradiado a test&#237;culos&#46; La TC revel&#243; un hematoma peria&#243;rtico infrarrenal izquierdo con signos de sangrado activo y aorta calcificada de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los datos anal&#237;ticos destacaba hemoglobina 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; plaquetas 74&#46;000&#47;&#956;l&#59; tasa de protrombina 42&#37;&#46; Trasladado a nuestro centro&#44; se le implant&#243; de forma urgente una endopr&#243;tesis aorto-uniil&#237;aca derecha Endurant<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; sellando la rotura&#44; el oclusor izquierdo y el injerto cruzado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Present&#243; evoluci&#243;n favorable desapareciendo el dolor lumbar el primer d&#237;a y la fiebre el tercer d&#237;a postoperatorio&#46; Se realiz&#243; TC a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin evidencia de fuga&#46; Las gammagraf&#237;as &#243;sea y con galio descartaron signos de infecci&#243;n activa&#44; al quinto d&#237;a&#46; Le fue dada el alta al d&#233;cimo d&#237;a de ingreso&#44; para continuar antibioticoterapia &#40;gentamicina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46; durante 2 semanas&#44; rifampicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46; durante 6 meses y doxiciclina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46; durante 6 semanas&#41;&#46; La TC realizada a los 3 meses muestra la permeabilidad de la pr&#243;tesis y una colecci&#243;n hipodensa estable adyacente a la aorta correspondiente al hematoma sin signos de infecci&#243;n activa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se encuentra asintom&#225;tico a los 9 meses de la cirug&#237;a y para su seguimiento se han alternado TC&#44; radiograf&#237;a simple y eco-Doppler&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 70 a&#241;os&#44; tabaquismo&#44; HTA&#44; dislipidemia e importante hepatomegalia de origen en&#243;lico&#46; Ingresado por absceso perianal&#44; con fiebre alta&#44; comenz&#243; con dolor epig&#225;strico irradiado a espalda&#46; Recuento leucocitario normal &#40;5&#46;800&#47;&#956;l&#41; con desviaci&#243;n hacia la izquierda &#40;8&#37; cayados&#41; y hemoglobina de 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; En la TC se observ&#243; aorta abdominal con di&#225;metro de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sangrado activo que comprim&#237;a la cava &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se le implant&#243; de forma urgente una endopr&#243;tesis aorto-uniil&#237;aca derecha Endurant<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; sellando la rotura&#44; el oclusor izquierdo y el injerto cruzado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor desapareci&#243; el segundo d&#237;a y la fiebre el cuarto d&#237;a del postoperatorio&#46; Se dren&#243; el absceso perianal con cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44; Peptostreptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Morganella&#46;</span> Le fue dada el alta para continuar antibioticoterapia consistente en cotrimoxazol&#44; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46; durante 2 semanas&#44; y metronidazol&#44; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o durante 6 semanas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC realizada a los 3 meses se aprecia la pr&#243;tesis permeable y una colecci&#243;n hipodensa peria&#243;rtica derecha&#44; estable y sin signos de infecci&#243;n activa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se encuentra asintom&#225;tico tras 7 meses de la cirug&#237;a y para su seguimiento se han alternado TC&#44; radiograf&#237;a simple y eco-Doppler&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha estandarizado el manejo de los aneurismas infectados pero se han establecido unos principios de actuaci&#243;n basados en la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n y reconstrucci&#243;n arterial&#44; apoyados en antibioterapia de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico deber&#237;a comenzar previo a la cirug&#237;a y mantenerse al menos 6 semanas en el postoperatorio&#44; en algunos casos de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La intervenci&#243;n quir&#250;rgica no debe demorarse a la espera del resultado del cultivo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quir&#250;rgico de un aneurisma a&#243;rtico infeccioso es similar al de una pr&#243;tesis infectada&#58; resecci&#243;n del aneurisma&#44; desbridamiento de tejido infectado&#44; ligadura a&#243;rtica e injerto extraanat&#243;mico&#46; La reconstrucci&#243;n in situ con injertos impregnados de agentes antibi&#243;ticos &#40;rifampicina o plata&#41; o los criopreservados representan una alternativa razonable para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad asociada a la cirug&#237;a de estos aneurismas oscila entre el 21 y el 36&#37;&#44; con una morbilidad del 50&#37;&#44; y una supervivencia al a&#241;o y 5 a&#241;os del 82 y 50&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez aparecen m&#225;s series de casos con resultados alentadores con el tratamiento endovascular&#44; con supervivencia al mes del 90&#37; y al a&#241;o del 81&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto grado de sospecha cl&#237;nica es crucial para predecir su desenlace&#44; apoyado en t&#233;cnicas de imagen entre las que la TC es de elecci&#243;n&#46; El cuadro cl&#237;nico es inespec&#237;fico e insidioso con formas de presentaci&#243;n muy variables&#44; hasta el 50&#37; se manifiestan como aneurismas rotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otros factores que influyen en la evoluci&#243;n son la virulencia del microorganismo&#44; la respuesta a los antibi&#243;ticos y la gravedad y extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen pautas de tratamiento ni de seguimiento estandarizados en estos pacientes&#44; por lo que su abordaje supone un desaf&#237;o para el cirujano vascular&#46; La reparaci&#243;n endovascular urgente simplifica el procedimiento de sellado de fuga por rotura a&#243;rtica en contexto de sepsis&#44; aunque no est&#225; exenta de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Su principal desventaja es la ausencia de desbridamiento del tejido infectado&#44; que va en contra de los fundamentos quir&#250;rgicos de limpieza y resecci&#243;n del mismo&#46; Se requiere antibioterapia prolongada&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular&#44; menos agresivo&#44; supone una alternativa efectiva con menor morbimortalidad y puede demorar en un segundo tiempo la reparaci&#243;n quir&#250;rgica convencional en determinados casos si se demuestra una mala evoluci&#243;n o la recidiva durante el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00033170
Idioma original: Español
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