Editorial
La arteriosclerosis en el siglo XXI
Arteriosclerosis in the 21st century
J.A. Páramo Fernández
Servicio de Hematología, Clínica Universidad de Navarra, Laboratorio de Aterosclerosis e Inflamación, Centro de Investigación Médica Aplicada, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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En respuesta a diversos estímulos como dislipemia, obesidad, tabaquismo, hipertensión, mediadores proinflamatorios, etc., las células endoteliales expresan moléculas de adhesión y favorecen la entrada y retención de partículas de colesterol conteniendo lipoproteínas de baja densidad (LDL). Las LDL, tras una serie de procesos bioquímicos (LDL modificadas), inducen la adhesión de monocitos que se diferencian a macrófagos convirtiéndose en células espumosas, un término que refleja la apariencia microscópica de macrófagos cargados de lípidos. La formación de ateroma conlleva el reclutamiento de células musculares lisas (CML) desde la túnica media a la íntima, produciendo matriz extracelular (MEC), formando la capa fibrosa que recubre el ateroma. En fases ulteriores, las células espumosas sufren apoptosis y eferocitosis (deficiente aclaramiento) promoviendo el acúmulo de material de deshecho intracelular y lípidos extracelulares, constituyendo el núcleo necrótico de la placa, altamente trombogénico por contener cantidades importantes de factor tisular, el principal iniciador de la coagulación <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las placas de ateroma originan manifestaciones clínicas por estenosis vascular que favorece la isquemia, o por rotura y exposición del material procoagulante al contacto con la sangre circulante, desencadenando el proceso trombótico (aterotrombosis), responsable de cuadros clínicos como el infarto agudo de miocardio, el ictus isquémico y la enfermedad arterial periférica. Las placas que se rompen, denominadas vulnerables, se caracterizan por una capa fibrosa fina, amplio núcleo necrótico e infiltrado inflamatorio. La actividad inflamatoria predispone a la rotura de la placa mediada por enzimas proteolíticas, como las metaloproteasas (MMP) que degradan la MEC. Hoy se considera que la composición de la placa más que el grado de estenosis es el mayor determinante de la aparición de los síndromes clínicos aterotrombóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Inflamación en aterosclerosis: una relación bidireccional</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una visión unificada y actual de la fisiopatología de la aterosclerosis asume que la inflamación desempeña un papel fundamental en las diferentes fases del proceso. El descubrimiento de linfocitos T en placas de ateroma humanas y la identificación posterior de todos los tipos celulares que participan en la inmunidad innata y adquirida confirman la participación del sistema inmune. Así, las células T-helper producen citocinas proinflamatorias como TNF, IL-1β e interferon-γ con potentes acciones proateroscleróticas, mientras que citocinas antiinflamatorias, como IL10 y TGF-β, tratan de equilibrar dichas acciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">La importancia de los biomarcadores</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avances en genómica, proteómica y metabolómica han permitido la identificación de biomarcadores de la enfermedad y nuevos y factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones, así como para la monitorización del tratamiento antiaterosclerótico. Los estudios genómicos han identificado y validado regiones del genoma, como el cromosoma 9p21, asociado con un incremento del riesgo de infarto de miocardio. No obstante, los factores genéticos identificados hasta la actualidad contribuyen de forma modesta al riesgo cardiovascular y no justifican el cribado sistemático en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores pueden ser, además de interés para mejorar la estratificación del riesgo más allá de los factores ateroscleróticos tradicionales y facilitar la individualización del tratamiento. Por ejemplo, la inclusión de proteína C-reactiva, un marcador de inflamación, mejora la predicción del riesgo en sujetos sin enfermedad cardiovascular establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De la misma forma, los niveles de troponina pueden detectar daño miocárdico isquémico y los de cistatina-C y péptido natriurético cerebral (pro-BNP) tienen valor predictivo. Finalmente, las MMP también pueden ser marcadores útiles en la estratificación del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Nuevas técnicas de imagen</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas clásicas para la detección de aterosclerosis se han basado tradicionalmente en el estudio angiográfico del vaso lesionado, pero se trata de pruebas invasivas que únicamente permiten objetivar el grado de estenosis. Más recientemente se han incorporado nuevas técnicas, tales como la ultrasonografía intravascular (IVUS), la tomografía de coherencia óptica (OCT), la histología virtual, la angiorresonancia, la angio-TAC y la PET, que permiten determinar y cuantificar no solo el grado de estenosis, sino las características estructurales de la placa, tales como el núcleo necrótico, la placa fibrosa y el contenido lipídico y cálcico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevas plataformas de imagen molecular permiten visualizar moléculas de adhesión, integrinas, proteasas, especies reactivas de oxígeno y lipoproteínas modificadas que permiten testar no solo hipótesis mecanísticas, sino evaluar la eficacia de tratamientos antiarteroscleróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Nuevas estrategias terapéuticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (denominadas de forma colectiva estatinas), que regulan la vía de las LDL, supuso un avance trascendental en la ciencia y medicina cardiovascular de finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span>. Hoy sabemos que en pacientes tratados con estatinas persiste un riesgo cardiovascular residual, y que más del 20% presentarán un episodio recurrente tras un síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es por ello que han emergido nuevos conceptos como el de estabilización de la placa más allá de la remisión del ateroma y nuevas dianas que permitan una mayor reducción del riesgo cardiovascular, como el empleo de anticuerpos andi-PCSK9, o nuevas estrategias antiinflamatorias basadas en la inhibición de dianas como IL-1β<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro conocimiento de la patogenia de la aterosclerosis ha experimentado un avance significativo en los últimos 20 años. Lejos de considerarse un proceso pasivo como resultado del depósito de lípidos a nivel de una superficie vascular inerte que provoca estenosis, hoy sabemos que se trata de un proceso inflamatorio crónico activo que se inicia en la íntima de las arterias, modifica la composición y gobierna la rotura y trombosis de la placa, favoreciendo la aparición de los síndromes clínicos aterotrombóticos. Nuevos biomarcadores y técnicas de imagen permiten una mejor identificación y caracterización de la placa vulnerable. Estrategias basadas en la estabilización de la placa y en un mejor conocimiento de la fisiopatología de la aterosclerosis permitirán, en los próximos años, una reducción significativa de esta enfermedad que representa la principal causa de mortalidad en nuestro medio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Inflamación en aterosclerosis: una relación bidireccional" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La importancia de los biomarcadores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Nuevas técnicas de imagen" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Nuevas estrategias terapéuticas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-12" "fechaAceptado" => "2013-12-14" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathogenesis of acute coronary syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 36 | 2 | 38 |
| 2024 Octubre | 127 | 23 | 150 |
| 2024 Septiembre | 78 | 23 | 101 |
| 2024 Agosto | 35 | 6 | 41 |
| 2024 Julio | 27 | 12 | 39 |
| 2024 Junio | 34 | 22 | 56 |
| 2024 Mayo | 44 | 20 | 64 |
| 2024 Abril | 56 | 21 | 77 |
| 2024 Marzo | 45 | 17 | 62 |
| 2024 Febrero | 73 | 27 | 100 |
| 2024 Enero | 60 | 47 | 107 |
| 2023 Diciembre | 45 | 31 | 76 |
| 2023 Noviembre | 89 | 49 | 138 |
| 2023 Octubre | 112 | 28 | 140 |
| 2023 Septiembre | 65 | 5 | 70 |
| 2023 Agosto | 48 | 13 | 61 |
| 2023 Julio | 73 | 18 | 91 |
| 2023 Junio | 111 | 31 | 142 |
| 2023 Mayo | 115 | 14 | 129 |
| 2023 Abril | 90 | 24 | 114 |
| 2023 Marzo | 88 | 30 | 118 |
| 2023 Febrero | 38 | 24 | 62 |
| 2023 Enero | 52 | 21 | 73 |
| 2022 Diciembre | 35 | 19 | 54 |
| 2022 Noviembre | 39 | 22 | 61 |
| 2022 Octubre | 27 | 8 | 35 |
| 2022 Septiembre | 32 | 26 | 58 |
| 2022 Agosto | 36 | 23 | 59 |
| 2022 Julio | 21 | 15 | 36 |
| 2022 Junio | 23 | 11 | 34 |
| 2022 Mayo | 21 | 13 | 34 |
| 2022 Abril | 26 | 16 | 42 |
| 2022 Marzo | 35 | 19 | 54 |
| 2022 Febrero | 35 | 3 | 38 |
| 2022 Enero | 75 | 16 | 91 |
| 2021 Diciembre | 25 | 20 | 45 |
| 2021 Noviembre | 22 | 22 | 44 |
| 2021 Octubre | 28 | 16 | 44 |
| 2021 Septiembre | 22 | 14 | 36 |
| 2021 Agosto | 27 | 14 | 41 |
| 2021 Julio | 23 | 16 | 39 |
| 2021 Junio | 13 | 9 | 22 |
| 2021 Mayo | 25 | 11 | 36 |
| 2021 Abril | 31 | 11 | 42 |
| 2021 Marzo | 21 | 6 | 27 |
| 2021 Febrero | 13 | 11 | 24 |
| 2021 Enero | 12 | 14 | 26 |
| 2020 Diciembre | 8 | 6 | 14 |
| 2020 Noviembre | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Octubre | 10 | 11 | 21 |
| 2020 Septiembre | 14 | 15 | 29 |
| 2020 Agosto | 9 | 6 | 15 |
| 2020 Julio | 9 | 6 | 15 |
| 2020 Junio | 15 | 19 | 34 |
| 2020 Mayo | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Abril | 5 | 10 | 15 |
| 2020 Marzo | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Diciembre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Julio | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Mayo | 0 | 22 | 22 |
| 2019 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Octubre | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Junio | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Mayo | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Marzo | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Febrero | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Enero | 21 | 4 | 25 |
| 2016 Diciembre | 24 | 10 | 34 |
| 2016 Noviembre | 37 | 10 | 47 |
| 2016 Octubre | 48 | 10 | 58 |
| 2016 Septiembre | 33 | 6 | 39 |
| 2016 Agosto | 32 | 2 | 34 |
| 2016 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Junio | 31 | 15 | 46 |
| 2016 Mayo | 30 | 15 | 45 |
| 2016 Abril | 31 | 12 | 43 |
| 2016 Marzo | 26 | 12 | 38 |
| 2016 Febrero | 28 | 9 | 37 |
| 2016 Enero | 26 | 18 | 44 |
| 2015 Diciembre | 17 | 7 | 24 |
| 2015 Noviembre | 14 | 6 | 20 |
| 2015 Octubre | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Septiembre | 17 | 5 | 22 |
| 2015 Agosto | 35 | 10 | 45 |
| 2015 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2015 Junio | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Mayo | 18 | 3 | 21 |
| 2015 Abril | 16 | 9 | 25 |
| 2015 Marzo | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Enero | 23 | 8 | 31 |
| 2014 Diciembre | 22 | 7 | 29 |
| 2014 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Junio | 3 | 3 | 6 |
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