Cartas científicas
Tratamiento con trombina de seudoaneurisma femoral poscateterismo en neonato
Treatment of a postcatheter femoral pseudoaneurysm with thrombin in a newborn
J. Alvarez-Garcia
, L.F. Riera-Del-Moral, A. Fernandez-Heredero, S. Stefanov-Kiuri, L. Riera-De-Cubas
Autor para correspondencia
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Se encuentra colonizada por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> VIN y presenta insuficiencia tricuspídea moderada con hipertensión arterial pulmonar. Precisa oxigenoterapia domiciliaria a 0,25l de fracción de inspiración de oxígeno y porta sondaje nasogástrico para nutrición enteral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es traída por segunda vez en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a urgencias del hospital infantil por presentar tumoración inguinal pulsátil en miembro inferior izquierdo de crecimiento progresivo, tras cateterismo cardiaco realizado 5 días antes. En la primera visita se consideró posible adenopatía y se pautó amoxicilina-clavulánico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración presenta pulsos distales en ambos miembros inferiores, si bien en la pierna afecta son de menor intensidad. La tumoración pulsátil, de gran tamaño y dolorosa a la palpación, impresiona de seudoaneurisma femoral.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eco-Doppler objetiva un seudoaneurisma en transición ilíaco-femoral de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro que produce compresión sobre una arteria femoral común de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro máximo, sin apreciarse cuello del seudoaneurisma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras informar a los padres de las posibilidades terapéuticas en una paciente de alto riesgo quirúrgico, se decidió realizar la trombosis mediante inyección de trombina recombinante humana (porción trombina de Tissucol<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Baxter, Deerfieel, IL, EE. UU.).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo anestesia general se realizó punción ecoguiada de la lesión e introducción de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de trombina. Durante la inyección, se objetivó un vasoespasmo distal severo con palidez y frialdad de la extremidad, aunque manteniendo flujo Doppler a nivel femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se heparinizó a dosis plenas a la paciente, produciéndose recuperación de la perfusión distal y pulso pedio, pocos minutos después.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución fue satisfactoria, manteniendo los pulsos distales y disminuyendo la masa inguinal. Fue dada de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, una vez comprobado en la ecografía control la ausencia de flujo en el seudoaneurisma, que aparecía totalmente trombosado con permeabilidad tanto de vena como de arterias femorales.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un control ambulatorio primero semanal y después mensual hasta comprobar la completa reabsorción y desaparición del seudoaneurisma a los 2 meses del procedimiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia a la agresividad intervencionista en edades cada vez más temprana asocia de forma inherente un incremento de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En particular, las cateterizaciones cardiacas, principal causa de iatrogenia, alcanzan incidencias de entre el 0,3 al 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. Dentro de los factores de riesgo de complicaciones locales encontramos una edad menor a 3 años, la necesidad de múltiples punciones y el uso de catéteres de más de 6 French<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, siendo el tamaño del catéter el principal factor de riesgo para la lesión arterial y el vasoespasmo que suele acompañar estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las publicaciones sobre el tema son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, parece claro que la exploración clínica suele ser suficiente para el diagnóstico, corroborada mediante eco-Doppler, que en estas edades suele ser accesible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con trombina está ampliamente validado en adultos, con resultados a corto-medio plazo muy buenos, y con menor morbilidad comparada con la cirugía tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es cierto que precisa de características anatómicas para garantizar la seguridad del procedimiento, aunque también hay documentados casos de trombosis en seudoaneurismas que no cumplen estas particularidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones para el uso de trombina humana en el tratamiento en niños. No obstante, la alternativa quirúrgica con parche o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de vena es un tema controvertido, sobre todo en pacientes de muy corta edad, ya que el tamaño de los vasos y su tendencia al espasmo, hacen de la reparación quirúrgica una técnica muy compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, la incidencia de complicaciones isquémicas tras el tratamiento es alto, con hasta un 41,2% de incidencia para isquemia aguda y 17,5% de isquemia crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro lado, como sucede en nuestro caso, se trata de pacientes que con frecuencia van a necesitar en el futuro nuevos cateterismos cardiacos, de manera que el tratamiento con trombina puede evitando un terreno reoperado para un acceso femoral futuro, lo que en nuestra opinión es otra ventaja.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la isquemia arterial aguda, tanto como consecuencia de la punción como complicación de la cirugía reparadora, es necesario puntualizar que raramente conlleva pérdida tisular dada la reserva funcional en estas edades para producir colateralidad, si bien, sí que pueden suponer secuelas severas con alteraciones sobre el crecimiento de la extremidad afectada, sobre todo en edades tempranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3,6</span></a>. Resaltamos la experiencia vivida del vasoespasmo severo y clínicamente significativo inmediatamente después de la inyección de trombina que revirtió con calor local y heparinización sistémica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 643 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 117887 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen color que muestra flujo bidireccional tanto en el modo color como en la señal Doppler, correspondiente a seudoaneurisma dependiente de AFC de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 591 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 81420 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se comprueba en ecografía la ausencia de flujo en el interior del seudoaneurisma y permeabilidad de AFC.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute arterial thrombosis in the very young" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2024 Septiembre | 7 | 12 | 19 |
| 2024 Agosto | 18 | 7 | 25 |
| 2024 Julio | 11 | 2 | 13 |
| 2024 Junio | 13 | 2 | 15 |
| 2024 Mayo | 8 | 9 | 17 |
| 2024 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2024 Marzo | 21 | 4 | 25 |
| 2024 Febrero | 21 | 7 | 28 |
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| 2023 Diciembre | 16 | 3 | 19 |
| 2023 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
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| 2022 Marzo | 26 | 11 | 37 |
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| 2021 Noviembre | 15 | 6 | 21 |
| 2021 Octubre | 62 | 13 | 75 |
| 2021 Septiembre | 34 | 7 | 41 |
| 2021 Agosto | 13 | 7 | 20 |
| 2021 Julio | 14 | 10 | 24 |
| 2021 Junio | 11 | 8 | 19 |
| 2021 Mayo | 15 | 6 | 21 |
| 2021 Abril | 83 | 16 | 99 |
| 2021 Marzo | 34 | 3 | 37 |
| 2021 Febrero | 30 | 8 | 38 |
| 2021 Enero | 13 | 9 | 22 |
| 2020 Diciembre | 10 | 6 | 16 |
| 2020 Noviembre | 9 | 3 | 12 |
| 2020 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2020 Septiembre | 9 | 5 | 14 |
| 2020 Agosto | 11 | 9 | 20 |
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| 2017 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2017 Marzo | 18 | 29 | 47 |
| 2017 Febrero | 18 | 1 | 19 |
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| 2016 Diciembre | 37 | 5 | 42 |
| 2016 Noviembre | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Octubre | 28 | 2 | 30 |
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| 2016 Febrero | 14 | 9 | 23 |
| 2016 Enero | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Diciembre | 17 | 9 | 26 |
| 2015 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Octubre | 30 | 6 | 36 |
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| 2015 Marzo | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
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