Artículo especial
En la estenosis carotídea asintomática, salvo excepciones, el tratamiento médico es el más adecuado
With few exceptions, medical treatment is the most appropriate in asymptomatic carotid stenosis
J.I. Blanes Mompó
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital de Manises, Valencia, España
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Un 20% se desarrollan en pacientes con EC, el 80% de estos como primer evento, es decir en pacientes con EC asintomática (ECA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque un 20 a un 45% de ellos son debidos a enfermedad de pequeño vaso o cardioembólicos a pesar de la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de EC de algún grado en varones y mujeres mayores de 65 años es del 75 y 62%, mayor del 50% de estenosis del 7 y 5%, y mayor del 80% del 2,4 y 1,1% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mayor aún en pacientes con lesiones arterioscleróticas a otros niveles. Un 11-26% de pacientes con enfermedad coronaria y un 25-49% con enfermedad arterial de las extremidades tienen una ECA. Los hallazgos morfológicos en la placa arteriosclerótica carotídea son en muchos aspectos similares a los hallados en las placas de cualquier otro territorio, e incluyen un núcleo rico en lípidos y una placa fibrosa. La presencia de una placa de ateroma en la bifurcación carotídea pone al paciente en situación de alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular, ictus, infarto de miocardio y muerte cardiovascular, muy superior al de la población normal, por lo que debe aplicarse un tratamiento médico intensivo (TMI) para controlar los factores de riesgo e inhibir la aterotrombosis como en cualquier otro paciente arterioscleroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del TMI que debe aplicarse, la ECA puede tratarse mediante cirugía, bien endarterectomía (TEA), bien stent (CAS), existiendo recomendaciones de las distintas sociedades según la evidencia científica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas indicaciones están basadas en 2 ensayos clínicos, ACAS, publicado en 1995, que incluyó a 1.662 pacientes y ACST, publicado en 2004, que incluyó a 3.120 pacientes. Los datos brutos de los estudios ACAS y ACST muestran un riesgo anual de ictus ipsilateral en pacientes tratados con TEA más tratamiento médico del 1% y con tratamiento médico de aproximadamente el 2% y a los 5 años del 5,5 vs 11,2%, sin beneficio en mujeres y teniendo en cuenta los criterios selectivos de exclusión y la bajísima tasa de eventos, un 3%. El número necesario para tratar (NNT) a los 2 años es de 83 y a los 3 años de aproximadamente 33, lo que puede implicar que 82 pacientes a 2 años y 32 a 3 van a intervenirse sin beneficio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los propios autores del ACST advierten sobre la interpretación y generalización de los resultados. Los beneficios solamente son con una tasa de eventos peroperatorios menor del 3%, lo que es inferior a los registros habituales. Además, no se encontró beneficio en mayores de 75 años y no había diferencia en relación con el grado de estenosis, lo que contrasta con los estudios de historia natural de ECA. Estos ensayos aleatorizaron pacientes desde finales de los 80 hasta los primeros años del 2000, una época en que el tratamiento médico era subóptimo comparado con el actual, y en los ensayos el tratamiento médico se dejaba a la discreción del médico. En el ACAS un porcentaje tomaba antiagregantes, pero no estatinas, ni tenía un control estricto de la presión arterial. En el ACST, más reciente, el 90% de los pacientes estaba con antiagregación, un 65% con tratamiento antihipertensivo y una media del 45% tomaba estatinas, variando del 10% al inicio del estudio al 80% en los últimos pacientes incluidos. Por ello, la eficacia de la TEA para ECAS en la actual práctica clínica es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio CREST, que compara resultados de TEA vs CAS en estenosis carotídea sintomática y asintomática, sin rama médica, los pacientes asintomáticos tuvieron un riesgo quirúrgico de ictus o muerte del 2,5% para stent y del 1,4% para endarterectomía. El riesgo a 4 años fue del 4,5% con stent y un 2,7% con endarterectomía, lo que comparado con el riesgo de la endarterectomía en los estudios ACAS y ACST parece razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Actualmente el riesgo de ictus en pacientes tratados con el TMI es de entre el 0,5 y el 1,2% al año, lo que mejora los resultados de las ramas médicas y quirúrgicas de los estudios ACAS, ACST o CREST. Este descenso también se ha asociado a una disminución de síndrome coronario agudo y de muerte súbita, y está probablemente relacionado con la mayor eficacia del tratamiento médico de la enfermedad arterial, debido a un mejor conocimiento de la misma. Ha habido una expansión de los umbrales utilizados para definir y tratar la diabetes mellitus, la hipertensión y la hiperlipidemia, así como una mejora en el conocimiento de la protección vascular que ofrecen los nuevos fármacos: antiagregantes, antihipertensivos e hipolipidemiantes. Entre los antiagregantes el ácido acetilsalicílico como monoterapia, o asociado a dipiridamol, que en sintomáticos ha demostrado una disminución del riesgo relativo de accidente isquémico cerebral transitorio (AIT) e ictus del 37%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Respecto a los fármacos antihipertensivos debe mantenerse en pacientes con estenosis carotídea unos niveles de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90 en no diabéticos y de 130/80 en diabéticos. Además, se ha demostrado que con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ramipril), a igual control de la presión arterial que con otros antihipertensivos, se reduce la tasa de eventos un 32% y con perindopril asociado a diurético se redujo la tasa de ictus un 43%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, probablemente por el efecto proinflamatorio que la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> ejerce sobre la pared arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Respecto a los hipolipidemiantes, para pacientes con ECA no hay ensayos aleatorizados. Sin embargo, el <span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Iniciative</span> recomienda el tratamiento con estatinas salvo contraindicación. Además, en el estudio SPARCL, que administraba 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atorvastatina o placebo a pacientes con AIT o ictus reciente, los pacientes con EC (n: 1.007) tuvieron una reducción del riesgo relativo de ictus del 36% y de síndrome coronario agudo del 42%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, probablemente debido al efecto antiinflamatorio que tienen las estatinas sobre la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Esta disminución de la tasa de ictus se ha producido a pesar de un incremento en la edad de la población, pero acompañado de un descenso del tabaquismo y de la cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior sugiere que el mejor tratamiento para los pacientes con ECA es el llamado TMI, el <span class="elsevierStyleItalic">best medical treatment</span> de los anglosajones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, y a pesar de la baja tasa de ictus actuales con el TMI, todavía existe un subgrupo de pacientes con ECA que podría beneficiarse de la cirugía, y no depende del grado de estenosis, sino de otros factores, en general dependientes fundamentalmente de la placa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios histológicos han demostrado que en las placas de pacientes sintomáticos, inestables, la cantidad de lípidos es mayor y la rotura, ulceración, inflamación y capa fibrosa fina son más frecuentes. La rotura de la placa puede provocar hemorragia intraplaca, trombosis intraluminal y embolización.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estudios ultrasonográficos el grado de ecogenicidad de una placa carotídea se expresa en una escala de grises. Una baja escala de grises (placa hipoecogénica) sugiere una placa rica en lípidos. Existen clasificaciones de ella, como la de Gray-Wale, de 1 a 4 grados, o la de Geroulakos, de 1 a 5, de menor a mayor ecogenicidad o de mayor a menor ecolucencia. Las placas ecolucentes, que se caracterizan por valores menores en la escala mediana de grises (GSM), sugieren inestabilidad de la placa y desarrollan una mayor tasa de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la escala de grises también determina un mayor riesgo de ictus el volumen de la placa y su heterogenicidad. Las placas situadas en el cuartil de volumen más alto tienen una mayor tasa de eventos, que desciende si la aplicación del tratamiento médico intensivo disminuye el área de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La heterogenicidad de la placa, con la presencia de áreas blancas discretas no calcificadas dentro de áreas negras, incrementa la aparición de eventos. Estas áreas blancas se demuestran mediante la utilización de contrastes ecográficos y corresponden a neovascularización y aumento del número de macrófagos en la histología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de microembolias mediante doppler transcraneal se considera un índice de inestabilidad de la placa, y es uno de los factores con mayor poder de predicción de ictus en pacientes con ECA. La presencia de microembolias, que se encuentra entre un 8 y un 15% de los pacientes con ECA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%, aumenta la tasa de ictus respecto a los que no las tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, aunque con la aplicación del TMI disminuye la tasa de microembolias y de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otos factores no dependientes de la placa son factores clínicos y cerebrales. La combinación de estenosis 90-99%, AIT contralateral y creatinina elevada identifica un subgrupo de mayor riesgo de ictus, con una tasa anual del 6,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de infartos cerebrales silentes o la disminución de la reserva cerebral en pacientes con ECA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% incrementa el riesgo de ictus de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la ECA tiene una alta prevalencia y una pequeña posibilidad de ictus. Su tratamiento implica la aplicación del llamado TMI de la arteriosclerosis, y en casos seleccionados la cirugía carotídea, bien mediante TEA o CAS. Las indicaciones actuales están basadas en ensayos clínicos antiguos donde no se aplicaba el tratamiento médico actual y el único criterio de selección en relación con la lesión era el grado de estenosis. Actualmente, con la aplicación del TMI, la tasa de ictus en pacientes con ECA es similar a la obtenida en la rama quirúrgica de los ensayos cínicos, resultados que son mejores que en la práctica habitual. Sí que existe un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse de la cirugía, y son aquellos con una placa inestable a pesar del TMI. Por todo esto debemos ser cautos a la hora de practicar una intervención quirúrgica en pacientes con ECA, y serían necesarios ensayos clínicos aleatorizados que compararan el CAS, la TEA y el mejor tratamiento médico en pacientes con ECA.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres351957" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec333432" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres351958" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec333431" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-17" "fechaAceptado" => "2014-03-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec333432" "palabras" => array:2 [ 0 => "Estenosis carotídea asintomática" 1 => "Tratamiento médico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec333431" "palabras" => array:2 [ 0 => "Asymptomatic carotid stenosis" 1 => "Medical treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estenosis carotídea asintomática (ECA) tiene una alta prevalencia y una pequeña posibilidad de ictus. 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With the application of IMT, the stroke rate in patients with ACS is currently similar to that obtained in the surgical arm of the clinical trials, results that are better than in normal practice. If there is a sub-group of patients who could benefit from surgery, then they are those with an unstable plaque despite the IMT. For all this, we should be cautious when performing a surgical intervention in patients with ACS. Randomised clinical trials are needed to compare CAS, TEA, and the improved medical treatment in patients with ACS.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAS: stent carotídeo; ECA: estenosis carotídea asintomática; TEA: endarterectomía carotídea.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Liapis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de recomendación A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La TEA puede recomendarse en varones con ECA menores de 75 años con una estenosis entre el 70 y el 99% si el riesgo asociado a la cirugía es menor del 3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de recomendación A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La TEA en mujeres con ECA, únicamente en aquellas jóvenes y sanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El CAS puede recomendarse en pacientes con ECA solamente en centros de gran volumen, con baja tasa bien registrada de <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span>-muerte periprocedimiento o dentro de un ensayo clínico, pues su beneficio en pacientes asintomáticos todavía tiene que demostrarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526463.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Vascular Surgery</span> de cirugía carotídea en pacientes asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAS: stent carotídeo; ECA: estenosis carotídea asintomática; TEA: endarterectomía carotídea.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Brott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento quirúrgico de los pacientes con ECA debe guiarse por una valoración de su comorbilidad, esperanza de vida y otros factores individuales, debiéndose analizar pormenorizadamente los riesgos y beneficios del procedimiento con un conocimiento de las preferencias del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es razonable realizar TEA en pacientes asintomáticos con una estenosis mayor del 70% si el riesgo preoperatorio de <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span>, infarto de miocardio y muerte es bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con ECA y alto riesgo de complicaciones mediante TEA o CAS, debido a sus comorbilidades, no está establecida la efectividad de la cirugía carotídea vs tratamiento médico únicamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526464.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Society for Vascular Surgery</span> de cirugía carotídea en pacientes asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Atherosclerotic vascular disease conference" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.P. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 113 | 6 | 119 |
| 2024 Septiembre | 131 | 4 | 135 |
| 2024 Agosto | 96 | 6 | 102 |
| 2024 Julio | 191 | 12 | 203 |
| 2024 Junio | 123 | 1 | 124 |
| 2024 Mayo | 85 | 2 | 87 |
| 2024 Abril | 91 | 29 | 120 |
| 2024 Marzo | 83 | 6 | 89 |
| 2024 Febrero | 106 | 7 | 113 |
| 2024 Enero | 107 | 7 | 114 |
| 2023 Diciembre | 120 | 12 | 132 |
| 2023 Noviembre | 81 | 5 | 86 |
| 2023 Octubre | 96 | 8 | 104 |
| 2023 Septiembre | 64 | 3 | 67 |
| 2023 Agosto | 72 | 11 | 83 |
| 2023 Julio | 94 | 9 | 103 |
| 2023 Junio | 78 | 7 | 85 |
| 2023 Mayo | 97 | 13 | 110 |
| 2023 Abril | 85 | 15 | 100 |
| 2023 Marzo | 93 | 6 | 99 |
| 2023 Febrero | 52 | 5 | 57 |
| 2023 Enero | 71 | 7 | 78 |
| 2022 Diciembre | 55 | 8 | 63 |
| 2022 Noviembre | 77 | 5 | 82 |
| 2022 Octubre | 55 | 13 | 68 |
| 2022 Septiembre | 49 | 12 | 61 |
| 2022 Agosto | 61 | 13 | 74 |
| 2022 Julio | 35 | 6 | 41 |
| 2022 Junio | 40 | 7 | 47 |
| 2022 Mayo | 46 | 8 | 54 |
| 2022 Abril | 49 | 16 | 65 |
| 2022 Marzo | 52 | 9 | 61 |
| 2022 Febrero | 88 | 7 | 95 |
| 2022 Enero | 50 | 10 | 60 |
| 2021 Diciembre | 60 | 11 | 71 |
| 2021 Noviembre | 41 | 13 | 54 |
| 2021 Octubre | 48 | 14 | 62 |
| 2021 Septiembre | 35 | 9 | 44 |
| 2021 Agosto | 37 | 8 | 45 |
| 2021 Julio | 54 | 28 | 82 |
| 2021 Junio | 37 | 3 | 40 |
| 2021 Mayo | 26 | 9 | 35 |
| 2021 Abril | 78 | 12 | 90 |
| 2021 Marzo | 34 | 5 | 39 |
| 2021 Febrero | 41 | 10 | 51 |
| 2021 Enero | 20 | 12 | 32 |
| 2020 Diciembre | 13 | 10 | 23 |
| 2020 Noviembre | 20 | 5 | 25 |
| 2020 Octubre | 13 | 8 | 21 |
| 2020 Septiembre | 10 | 9 | 19 |
| 2020 Agosto | 32 | 19 | 51 |
| 2020 Julio | 19 | 7 | 26 |
| 2020 Junio | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Mayo | 15 | 10 | 25 |
| 2020 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2020 Marzo | 4 | 6 | 10 |
| 2020 Febrero | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Mayo | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Febrero | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 47 | 5 | 52 |
| 2018 Enero | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Diciembre | 32 | 3 | 35 |
| 2017 Noviembre | 59 | 9 | 68 |
| 2017 Octubre | 78 | 4 | 82 |
| 2017 Septiembre | 49 | 7 | 56 |
| 2017 Agosto | 69 | 8 | 77 |
| 2017 Julio | 86 | 1 | 87 |
| 2017 Junio | 59 | 20 | 79 |
| 2017 Mayo | 85 | 10 | 95 |
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| 2017 Marzo | 57 | 40 | 97 |
| 2017 Febrero | 39 | 10 | 49 |
| 2017 Enero | 45 | 2 | 47 |
| 2016 Diciembre | 46 | 16 | 62 |
| 2016 Noviembre | 75 | 12 | 87 |
| 2016 Octubre | 82 | 16 | 98 |
| 2016 Septiembre | 53 | 8 | 61 |
| 2016 Agosto | 52 | 9 | 61 |
| 2016 Julio | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Junio | 35 | 13 | 48 |
| 2016 Mayo | 31 | 17 | 48 |
| 2016 Abril | 27 | 17 | 44 |
| 2016 Marzo | 26 | 9 | 35 |
| 2016 Febrero | 32 | 15 | 47 |
| 2016 Enero | 31 | 14 | 45 |
| 2015 Diciembre | 21 | 11 | 32 |
| 2015 Noviembre | 24 | 9 | 33 |
| 2015 Octubre | 29 | 12 | 41 |
| 2015 Septiembre | 40 | 5 | 45 |
| 2015 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2015 Julio | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Junio | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Mayo | 27 | 9 | 36 |
| 2015 Abril | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Marzo | 61 | 5 | 66 |
| 2015 Febrero | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Enero | 20 | 7 | 27 |
| 2014 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Agosto | 4 | 3 | 7 |
| 2014 Julio | 3 | 8 | 11 |
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