¿Es la hipertensión sensible a sal una enfermedad inflamatoria? Papel de los linfocitos y macrófagos

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Es el principal factor de riesgo para la presencia de eventos vasculares cerebrales, enfermedad cardiaca e insuficiencia renal.En Estados Unidos en el año 2000, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) reportó una prevalencia del 29%, es decir que cerca de 58.5 millones de individuos tenían cifras tensionales superiores a 140mmHg (presión sistólica) y/o 90mmHg (presión diastólica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las cifras en México son más alarmantes. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) reportó que en 2006 la prevalencia de HAS era de 43.1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El estado más afectado era Sonora, con 58.4% de prevalencia, mientras que el menos hipertenso era Morelos con 34.4%. Como puede observarse, incluso el estado con menos sujetos afectados tiene una media superior a la reportada en las estadísticas internacionales. Otro aspecto que es importante mencionar es que del total de los pacientes hipertensos, sólo el 40% conoce el diagnóstico, el 30% de éstos recibe tratamiento y únicamente el 15% del total de individuos tratados están bien controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Como lo ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, durante las últimas décadas se ha observado un aumento en la prevalencia de HAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Hay evidencia de que ese incremento se asocia con la introducción y adopción del estilo de vida y dieta occidentales (rica en grasas saturadas, carbohidratos refinados y alto contenido de sal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Hasta años recientes había discusión en cuanto al efecto que tiene la carga de sodio (Na) sobre el control de la tensión arterial (TA), debido a que no todos los sujetos muestran la misma respuesta al ser sometidos a dieta alta en cloruro de sodio (NaCl).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El grupo de Weinberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> fue de los primeros en establecer que la respuesta al Na es diferente en sujetos jóvenes y adultos/adultos-mayores. Mediante la exposición de los pacientes a una sobrecarga de Na y posteriormente a una depleción del mismo, establecieron que los individuos mayores de 60 años tenían una mayor sensibilidad de la TA al Na que los pacientes más jóvenes. La TA se modificaba más de 10mmHg al comparar las cifras obtenidas tras la administración de solución salina, con aquellas encontradas después de la depleción de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Además de los resultados anteriores, Midgley en un meta-análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> demostró que los estudios clínicos en los que se evaluaba el efecto de la depleción del Na dietético sobre las cifras de TA observaban resultados diferentes en sujetos jóvenes comparados con aquellos encontrados en adultos mayores. En promedio, por cada 100 mmol de depleción en la ingesta diaria de Na, se encontraba una disminución de 6.3mmHg en la TA sistólica de los pacientes mayores de 60 años y de 2.4mmHg en los pacientes más jóvenes; de manera similar, la disminución en la TA diastólica fue de 2.2mmHg y 0.1mmHg, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La HAS que se presenta por la ingesta de sal necesariamente requiere de la participación del riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.DefiniciónLa hipertensión sensible a sal (HSS) es el incremento de la TA media mayor a 10mmHg después de ingerir una dieta alta en Na, en un contexto de depleción de sal inducido por diurético y/o dieta hiposódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El contenido de Na extracelular determina el volumen de agua corporal total, y por ende, el volumen plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Las modificaciones en el control de Na del organismo son muy importantes porque llevan a alteraciones de la TA. La incapacidad para excretar este catión a través de la orina invariablemente se asocia a HAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Una de las principales funciones del riñón es la regulación del volumen extracelular mediante la excreción de Na y agua, y se lleva a cabo mediante 2 mecanismos: 1) el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y 2) la excreción de Na urinario (NaU) secundaria a los cambios en la perfusión renal, mecanismo conocido como natriuresis de presión (a mayor presión en la arteria renal, mayor excreción de NaU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Natriuresis de presiónEl término “natriuresis de presión” se refiere al mecanismo por el cual los riñones controlan la TA mediante la modificación del volumen corporal. En condiciones de balance, cuando la TA aumenta, los riñones incrementan la excreción de Na y agua, disminuyendo el volumen plasmático y ocasionando que la presión regrese a valores basales.La importancia de la natriuresis de presión en el control de la TA se puso en evidencia mediante estudios realizados por Guyton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>: administró el 30% del volumen sanguíneo total a perros y observó que el incremento del gasto cardiaco y la TA, ocasionaban también aumento del gasto urinario y de la excreción de NaU, normalizándose las cifras de TA a las 2 horas de haber administrado la carga de volumen.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se ilustran los mecanismos que controlan la TA después de una modificación súbita. Como puede observarse, los mecanismos de control nervioso (barorreceptores, quimiorreceptores y sistema nervioso central) son los primeros en actuar para estabilizar la TA. La excreción de NaU tiene un papel incipiente a los 60 minutos y preponderante, y prácticamente único después de las 8-16 horas de haberse presentado el cambio de TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. El incremento de la TA aumenta también el flujo sanguíneo renal, que a su vez incrementa el flujo del líquido tubular que pasa a través de la mácula densa. En este punto se desencadena un mecanismo de retroalimentación entre mácula densa y arteriola aferente consistente en la vasoconstricción de esta última e incremento de la resistencia vascular, teniendo como efecto final la elevación de la resistencia renal total y disminución del flujo sanguíneo renal.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Además de los mecanismos anteriores, el aumento de flujo tubular a través de la mácula densa disminuye la secreción de renina y la formación de angiotensina II (AngII) (menor actividad del SRAA). Debido a que la AngII tiene un efecto vasoconstrictor sobre la arteriola eferente, la reducción en la concentración del péptido se acompaña de disminución en la resistencia arteriolar y de menor filtración glomerular (FG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La excreción de NaU depende de la relación de 2 factores: la FG y la resorción tubular de Na. Como se ha mencionado anteriormente, cuando la TA aumenta se llevan a cabo mecanismos que mantienen estable o disminuyen la FG, por lo que la mayor eliminación de NaU depende de la menor resorción tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Algunos estudios han encontrado que esta menor captación tubular de Na puede estar relacionada con aumento de la presión intersticial renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>, aumento del flujo sanguíneo medular renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> e incremento de prostaglandinas y del sistema calicreína-cininas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>; sin embargo, el estudio de estos mecanismos está fuera del objetivo del presente trabajo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa un esquema que describe los mecanismos que participan en la natriuresis de presión.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La natriuresis de presión se representa gráficamente mediante una curva denominada curva de función renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Esta figura registra en las abscisas la TA, y en las ordenadas la eliminación de NaU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En esta gráfica se puede observar que conforme aumenta la TA, llega a un punto en el que la excreción de NaU aumenta exponencialmente, de tal forma que pequeños cambios de presión inducen grandes cambios en la excreción de NaU. Del mismo modo puede observarse que en condiciones de balance la ingesta de Na hasta 7 u 8 veces el valor normal, no modifica la TA.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> también establece que la TA está relacionada con la eliminación de NaU y con la ingesta de sal, de tal forma que si la ingesta es superior a la eliminación de Na y al gasto urinario, el volumen corporal se incrementa junto con la TA. Este hallazgo sugiere que en condiciones de balance, la presión arterial se encuentra exactamente en el mismo punto en que la eliminación de NaU y la ingesta de sal se encuentran en equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Este punto de equilibrio se localiza gráficamente en el sitio donde ambas curvas se intersectan (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Este punto puede ser utilizado para predecir el valor de TA a largo plazo. Cuando existe un valor de TA superior al punto de equilibrio, tanto la eliminación de NaU como el volumen urinario aumentan más que la ingesta de Na; por el contrario, cuando el valor de TA se encuentra por debajo del punto de equilibrio, se produce una mayor ingesta de Na en comparación con la eliminación de NaU y el volumen de orina.La natriuresis de presión permite un control muy exacto de la TA y está regulado por el principio de retroalimentación de ganancia infinita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Este mecanismo de control del volumen corporal siempre mantendrá la TA en su nivel basal (punto de equilibrio), independientemente de la magnitud y dirección del cambio temporal de las cifras de TA. Este principio de ganancia infinita se sustenta en 3 leyes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">I)Es imposible modificar el control crónico de la TA a un valor distinto sin alterar primeramente el punto de equilibrio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">II)Si el punto de equilibrio se modifica, lo hará también de manera subsecuente, el nivel TA a largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">III)Las 2 principales determinantes del control de la TA a largo plazo son la curva de función renal y la curva de ingesta de Na, por lo tanto sólo aquellos factores que modifiquen alguna de estas variables tienen la capacidad de alterar la TA.</li></ul>Curvas de función renal anormalesLa curva de función renal que representa a la HSS es aquella en que la pendiente es menor con respecto a la curva normal y existe desviación hacia la derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Esta alteración traduce menor capacidad de excreción de NaU, defecto que se acompaña de cifras elevadas de la TA sistémica. Analizando esta gráfica resulta evidente que conforme se incremente la ingesta de Na, aumentará también la TA.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Algunos investigadores, entre ellos Kimura y Brenner<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a> consideran que este tipo de curva está determinada por el coeficiente de filtración (Kf) y la tasa de reabsorción tubular de Na, por lo que la disminución en el primero o aumento en la segunda, ocasionan HSS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>; sin embargo, aunque el Kf y la reabsorción tubular son factores muy importantes, no son los únicos involucrados en la excreción de NaU ni en las anormalidades de la curva de natriuresis de presión. Se considera que alteraciones en la regulación del SRAA, la hiperactividad del sistema simpático (SNS) y la disminución de nefronas son los principales factores que modifican la curva de natriuresis de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Génesis de hipertensión sensible a salRecientemente, Johnson publicó una teoría que explica los mecanismos patogénicos que anteceden a la elevación de cifras de TA secundarios a ingesta abundante de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Según su teoría, el desarrollo de HAS pasa a través de estadios en los cuales la TA se eleva episódicamente antes de mantenerse persistentemente alta.Las cifras de TA oscilan durante el día, llegando a registrar presión sistólica de hasta 150mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>, incluso en sujetos catalogados como normotensos. Es probable que esta elevación transitoria de TA esté relacionada con hiperactividad del SNS inducida por factores genéticos, ambientales o familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, y activación del SRAA; los individuos que experimentan estos cambios de TA son los llamados sujetos hiperreactores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Estas oscilaciones representan la primera fase de la HSS.El mecanismo de autorregulación renal tiene como objetivo aumentar la resistencia de la arteriola aferente para evitar que las elevaciones de presión arterial sistémica sean transmitidas al glomérulo. La autorregulación comprende 2 factores principales: el mecanismo miogénico, propio de la mayoría de los lechos vasculares, y el mecanismo de retroalimentación túbulo glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La teoría de Johnson se fundamenta en que este mecanismo no es inmediato ni protege completamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>; al menos de manera transitoria, la HAS puede ser transmitida a los capilares peritubulares posglomerulares. Estos cambios hemodinámicos se asocian con incremento en la presión capilar peritubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>, y contrario a lo que se esperaría, no se acompañan de incremento de flujo sanguíneo local, por el contrario, hay evidencia de hipoperfusión renal, sobre todo a nivel medular y yuxtamedular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.La exposición transitoria de los vasos sanguíneos renales a TA elevada en forma repetida y frecuente, facilita la transición hacia un estado de HAS persistente y desarrollo de sensibilidad a sal. Los capilares glomerulares, a diferencia de los posglomerulares están mejor adaptados a cambios de TA, debido a la existencia de podocitos y células mesangiales, estructuras que brindan soporte a la pared capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Los capilares peritubulares al estar desprovistos de células musculares y/o pericitos, son más susceptibles de experimentar cambios estructurales secundarios a alteraciones hemodinámicas, como son la transformación pericapilar de fibroblastos a miofibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Además de los cambios en los capilares peritubulares descritos previamente, existen otras alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>: proliferación del músculo liso vascular (principalmente de la arteriola aferente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, atrofia y dilatación tubular, fibrosis intersticial en parches, rarefacción capilar, presencia de osteopontina e infiltrado intersticial de linfocitos y macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En conjunto, estas anormalidades se conocen como lesión túbulointersticial (TI).Con ayuda de los postulados de Johnson se han explicado las diferencias de la respuesta encontrada, después de la disminución de Na en la dieta de sujetos jóvenes adultos y adultos mayores con hipertensión. En los primeros, el mecanismo de natriuresis de presión se encuentra íntegro y la HAS encontrada es resistente a sal; por el contrario, en los individuos mayores, en quienes la elevación repetida de la presión arterial ha producido el daño estructural de los capilares peritubulares, se observa incapacidad para eliminar eficientemente el Na a través de la orina. La HAS de estos sujetos es HSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Lesión intersticial renal e hipertensión sensible a salEn estudios previos, Lombardi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> infundió dosis presoras de AngII a ratas durante 2 semanas, produciendo HAS y proteinuria. Después de la suspensión del péptido, como era de esperarse, la TA elevada regresaba a valores cercanos a lo normal y la función renal se recuperaba. El análisis estructural corroboró los cambios histológicos comentados en párrafos anteriores. La segunda fase de estos experimentos consistió en someter a las ratas a dieta baja y alta en sal (NaCl al 0.1% y 4%, respectivamente) durante 6 semanas. A las 3 semanas de iniciada la dieta, los animales con ingesta alta en sal desarrollaron nuevamente HAS, no así los animales alimentados con una dieta baja en Na. De esta forma se corroboró que las alteraciones TI son capaces de inducir HSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La lesión estructural que induce HSS en los modelos animales se produce no sólo con AngII sino también con la administración de fenilefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, desoxicorticosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> e inhibidores de la síntesis de óxido nítrico (NO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,34</a>. Algunos estudios reportan que el grado de HAS se correlaciona con el grado de lesión TI (r2=0.744)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.El infiltrado TI renal es un hallazgo universal en los modelos animales de HSS y un elemento de importancia crítica en la desviación hacia la derecha de la curva de natriuresis de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, por lo que algunos investigadores como Rodríguez-Iturbe, sugieren que la disminución del infiltrado TI con compuestos que eviten la acumulación de células inflamatorias en el riñón previene el desarrollo de HSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.La importancia del infiltrado TI en la patogenia de la HSS se puso en evidencia por primera vez por Svendsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> hace casi 3 décadas, al observar que la HSS después de la administración de desoxicorticosterona no se presentaba en ratones sin timo y que los injertos de este órgano restauraban la hipertensión dependiente de sal. Estos resultados fueron corroborados de manera contundente por Guzik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> al infundir AngII durante 3 semanas a ratas, cuyas concentraciones de linfocitos B y T fueron modificadas mediante ingeniería genética. Cuando la AngII era administrada a animales carentes de linfocitos B y T, no se presentaba hipertensión arterial. Si la maniobra se repetía en ratas con mayor población de linfocitos B, la respuesta era la misma, es decir normotensión. Por el contario, cuando el experimento se realizaba en ratas con presencia de linfocitos T se observaba desarrollo de HAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Atenuación del infiltrado intersticial renal y disminución de la tensión arterialCon la finalidad de establecer el papel del infiltrado intersticial en la génesis de HSS, Quiroz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> y Rodríguez-Iturbe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> observaron la respuesta tanto de la TA como del infiltrado TI encontradas con la administración de mofetil micofenolato (MMF, inmunosupresor que regula la síntesis de novo de purinas e inhibe la proliferación linfocitaria, así como la producción de moléculas de adhesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>) en un modelo de HSS con NG-Nitro-L-Arginina Metil Ester (L-NAME, inhibidor de la síntesis de óxido nítrico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> y con AngII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.La exposición de la rata a la inhibición de la producción de NO mediante L-NAME incrementó la TA, incluso en presencia de MMF. Sin embargo, una segunda fase de alimentación alta en sal tras la suspensión de este fármaco, no producía la HAS característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Este estudio concluyó que MMF evitó el desarrollo de HSS. Observaciones posteriores hallaron que la administración de este inmunosupresor no disminuyó la lesión TI característica de la infusión de L-NAME (definida como dilatación tubular, formación de cilindros y/o expresión de osteopontina por parte de los túbulos), pero sí disminuyó significativamente el infiltrado de macrófagos, linfocitos T, linfocitos T activados y linfocitos T que expresan AngII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.La importancia del infiltrado TI de linfocitos T y macrófagos, así como su relación con la TA en un modelo de HSS se puso en evidencia por Franco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> mediante experimentos con técnicas de microdiálisis: después de alimentar a ratas con dieta alta en sal, los niveles plasmáticos de AngII tenían una correlación negativa (p<0.0001) con la TA. Por el contrario, la concentración intrarrenal de AngII, el infiltrado TI de linfocitos T - macrófagos y la TA tuvieron una correlación positiva (p<0.0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.El efecto de MMF sobre la TA, por razones éticas ha sido difícil de evaluar en grandes cohortes de pacientes hipertensos; sin embargo, estudios clínicos con un número pequeño de pacientes sugieren que la disminución del infiltrado TI tiene traducción clínica: en un grupo de 8 pacientes hipertensos con diagnóstico de artritis reumatoide o psoriasis, con indicación para iniciar MMF como parte de su tratamiento, Herrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> documentó menor TA durante los 3 meses de duración del tratamiento inmunosupresor, con elevación ulterior de la misma luego de su suspensión.El mecanismo mediante el que MMF normaliza la TA en modelos de HSS se conoce de manera parcial. Franco y Rodríguez-Iturbe evaluaron la curva de función renal de ratas con HSS tratadas con MMF (información no publicada). Los animales tratados con MMF presentaron una concentración urinaria y fracción excretada Na muy similares a los del grupos control (ratas no hipertensas), demostrando que la disminución del infiltrado TI normaliza la curva de función renal; dicho en otras palabras MMF normaliza la natriuresis de presión.ConclusionesLos mecanismos moleculares que asocian la respuesta de la TA a la inflamación no se han determinado, sin embargo la información derivada de estos estudios abre nuevas alternativas para el desarrollo de fármacos que controlen eficazmente el desarrollo y las complicaciones asociadas a la HAS, enfermedad considerada actualmente como un problema de salud pública. Conocer los mecanismos patogénicos de la HAS es de suma utilidad para todo el personal médico involucrado en el manejo de estos pacientes y permite planear estrategias terapéuticas encaminadas a mejorar el estado de salud de estos enfermos.FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Artículo de opinión

Is salt sensitive hypertension an inflammatory disease? Role of lymphocytes and macrophages

Rafael González-Toledo

Autor para correspondencia

rtoledo29@hotmail.com

Autor para correspondencia. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Juan Badiano 1, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: +55732911.

, Martha Franco

Departamento de Nefrología y Fisiología Renal, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México D.F., México

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y&#47;o 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;presi&#243;n diast&#243;lica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras en M&#233;xico son m&#225;s alarmantes&#46; La Encuesta Nacional de Salud y Nutrici&#243;n &#40;ENSANUT&#41; report&#243; que en 2006 la prevalencia de HAS era de 43&#46;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El estado m&#225;s afectado era Sonora&#44; con 58&#46;4&#37; de prevalencia&#44; mientras que el menos hipertenso era Morelos con 34&#46;4&#37;&#46; Como puede observarse&#44; incluso el estado con menos sujetos afectados tiene una media superior a la reportada en las estad&#237;sticas internacionales&#46; Otro aspecto que es importante mencionar es que del total de los pacientes hipertensos&#44; s&#243;lo el 40&#37; conoce el diagn&#243;stico&#44; el 30&#37; de &#233;stos recibe tratamiento y &#250;nicamente el 15&#37; del total de individuos tratados est&#225;n bien controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como lo ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado un aumento en la prevalencia de HAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hay evidencia de que ese incremento se asocia con la introducci&#243;n y adopci&#243;n del estilo de vida y dieta occidentales &#40;rica en grasas saturadas&#44; carbohidratos refinados y alto contenido de sal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hasta a&#241;os recientes hab&#237;a discusi&#243;n en cuanto al efecto que tiene la carga de sodio &#40;Na&#41; sobre el control de la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#44; debido a que no todos los sujetos muestran la misma respuesta al ser sometidos a dieta alta en cloruro de sodio &#40;NaCl&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Weinberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> fue de los primeros en establecer que la respuesta al Na es diferente en sujetos j&#243;venes y adultos&#47;adultos-mayores&#46; Mediante la exposici&#243;n de los pacientes a una sobrecarga de Na y posteriormente a una depleci&#243;n del mismo&#44; establecieron que los individuos mayores de 60 a&#241;os ten&#237;an una mayor sensibilidad de la TA al Na que los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46; La TA se modificaba m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg al comparar las cifras obtenidas tras la administraci&#243;n de soluci&#243;n salina&#44; con aquellas encontradas despu&#233;s de la depleci&#243;n de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s de los resultados anteriores&#44; Midgley en un meta-an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> demostr&#243; que los estudios cl&#237;nicos en los que se evaluaba el efecto de la depleci&#243;n del Na diet&#233;tico sobre las cifras de TA observaban resultados diferentes en sujetos j&#243;venes comparados con aquellos encontrados en adultos mayores&#46; En promedio&#44; por cada 100 mmol de depleci&#243;n en la ingesta diaria de Na&#44; se encontraba una disminuci&#243;n de 6&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la TA sist&#243;lica de los pacientes mayores de 60 a&#241;os y de 2&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#59; de manera similar&#44; la disminuci&#243;n en la TA diast&#243;lica fue de 2&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y 0&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La HAS que se presenta por la ingesta de sal necesariamente requiere de la participaci&#243;n del ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n sensible a sal &#40;HSS&#41; es el incremento de la TA media mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg despu&#233;s de ingerir una dieta alta en Na&#44; en un contexto de depleci&#243;n de sal inducido por diur&#233;tico y&#47;o dieta hipos&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de Na extracelular determina el volumen de agua corporal total&#44; y por ende&#44; el volumen plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las modificaciones en el control de Na del organismo son muy importantes porque llevan a alteraciones de la TA&#46; La incapacidad para excretar este cati&#243;n a trav&#233;s de la orina invariablemente se asocia a HAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Una de las principales funciones del ri&#241;&#243;n es la regulaci&#243;n del volumen extracelular mediante la excreci&#243;n de Na y agua&#44; y se lleva a cabo mediante 2 mecanismos&#58; 1&#41; el sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; y 2&#41; la excreci&#243;n de Na urinario &#40;NaU&#41; secundaria a los cambios en la perfusi&#243;n renal&#44; mecanismo conocido como natriuresis de presi&#243;n &#40;a mayor presi&#243;n en la arteria renal&#44; mayor excreci&#243;n de NaU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Natriuresis de presi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#8220;natriuresis de presi&#243;n&#8221; se refiere al mecanismo por el cual los ri&#241;ones controlan la TA mediante la modificaci&#243;n del volumen corporal&#46; En condiciones de balance&#44; cuando la TA aumenta&#44; los ri&#241;ones incrementan la excreci&#243;n de Na y agua&#44; disminuyendo el volumen plasm&#225;tico y ocasionando que la presi&#243;n regrese a valores basales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la natriuresis de presi&#243;n en el control de la TA se puso en evidencia mediante estudios realizados por Guyton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; administr&#243; el 30&#37; del volumen sangu&#237;neo total a perros y observ&#243; que el incremento del gasto cardiaco y la TA&#44; ocasionaban tambi&#233;n aumento del gasto urinario y de la excreci&#243;n de NaU&#44; normaliz&#225;ndose las cifras de TA a las 2 horas de haber administrado la carga de volumen&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se ilustran los mecanismos que controlan la TA despu&#233;s de una modificaci&#243;n s&#250;bita&#46; Como puede observarse&#44; los mecanismos de control nervioso &#40;barorreceptores&#44; quimiorreceptores y sistema nervioso central&#41; son los primeros en actuar para estabilizar la TA&#46; La excreci&#243;n de NaU tiene un papel incipiente a los 60 minutos y preponderante&#44; y pr&#225;cticamente &#250;nico despu&#233;s de las 8-16 horas de haberse presentado el cambio de TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El incremento de la TA aumenta tambi&#233;n el flujo sangu&#237;neo renal&#44; que a su vez incrementa el flujo del l&#237;quido tubular que pasa a trav&#233;s de la m&#225;cula densa&#46; En este punto se desencadena un mecanismo de retroalimentaci&#243;n entre m&#225;cula densa y arteriola aferente consistente en la vasoconstricci&#243;n de esta &#250;ltima e incremento de la resistencia vascular&#44; teniendo como efecto final la elevaci&#243;n de la resistencia renal total y disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los mecanismos anteriores&#44; el aumento de flujo tubular a trav&#233;s de la m&#225;cula densa disminuye la secreci&#243;n de renina y la formaci&#243;n de angiotensina II &#40;AngII&#41; &#40;menor actividad del SRAA&#41;&#46; Debido a que la AngII tiene un efecto vasoconstrictor sobre la arteriola eferente&#44; la reducci&#243;n en la concentraci&#243;n del p&#233;ptido se acompa&#241;a de disminuci&#243;n en la resistencia arteriolar y de menor filtraci&#243;n glomerular &#40;FG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreci&#243;n de NaU depende de la relaci&#243;n de 2 factores&#58; la FG y la resorci&#243;n tubular de Na&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; cuando la TA aumenta se llevan a cabo mecanismos que mantienen estable o disminuyen la FG&#44; por lo que la mayor eliminaci&#243;n de NaU depende de la menor resorci&#243;n tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Algunos estudios han encontrado que esta menor captaci&#243;n tubular de Na puede estar relacionada con aumento de la presi&#243;n intersticial renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; aumento del flujo sangu&#237;neo medular renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e incremento de prostaglandinas y del sistema calicre&#237;na-cininas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; sin embargo&#44; el estudio de estos mecanismos est&#225; fuera del objetivo del presente trabajo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa un esquema que describe los mecanismos que participan en la natriuresis de presi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La natriuresis de presi&#243;n se representa gr&#225;ficamente mediante una curva denominada curva de funci&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Esta figura registra en las abscisas la TA&#44; y en las ordenadas la eliminaci&#243;n de NaU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En esta gr&#225;fica se puede observar que conforme aumenta la TA&#44; llega a un punto en el que la excreci&#243;n de NaU aumenta exponencialmente&#44; de tal forma que peque&#241;os cambios de presi&#243;n inducen grandes cambios en la excreci&#243;n de NaU&#46; Del mismo modo puede observarse que en condiciones de balance la ingesta de Na hasta 7 u 8 veces el valor normal&#44; no modifica la TA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> tambi&#233;n establece que la TA est&#225; relacionada con la eliminaci&#243;n de NaU y con la ingesta de sal&#44; de tal forma que si la ingesta es superior a la eliminaci&#243;n de Na y al gasto urinario&#44; el volumen corporal se incrementa junto con la TA&#46; Este hallazgo sugiere que en condiciones de balance&#44; la presi&#243;n arterial se encuentra exactamente en el mismo punto en que la eliminaci&#243;n de NaU y la ingesta de sal se encuentran en equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este <span class="elsevierStyleItalic">punto de equilibrio</span> se localiza gr&#225;ficamente en el sitio donde ambas curvas se intersectan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Este punto puede ser utilizado para predecir el valor de TA a largo plazo&#46; Cuando existe un valor de TA superior al punto de equilibrio&#44; tanto la eliminaci&#243;n de NaU como el volumen urinario aumentan m&#225;s que la ingesta de Na&#59; por el contrario&#44; cuando el valor de TA se encuentra por debajo del punto de equilibrio&#44; se produce una mayor ingesta de Na en comparaci&#243;n con la eliminaci&#243;n de NaU y el volumen de orina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La natriuresis de presi&#243;n permite un control muy exacto de la TA y est&#225; regulado por el <span class="elsevierStyleItalic">principio de retroalimentaci&#243;n de ganancia infinita</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este mecanismo de control del volumen corporal siempre mantendr&#225; la TA en su nivel basal &#40;punto de equilibrio&#41;&#44; independientemente de la magnitud y direcci&#243;n del cambio temporal de las cifras de TA&#46; Este principio de ganancia infinita se sustenta en 3 leyes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">I&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imposible modificar el control cr&#243;nico de la TA a un valor distinto sin alterar primeramente el punto de equilibrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">II&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el punto de equilibrio se modifica&#44; lo har&#225; tambi&#233;n de manera subsecuente&#44; el nivel TA a largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">III&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 principales determinantes del control de la TA a largo plazo son la curva de funci&#243;n renal y la curva de ingesta de Na&#44; por lo tanto s&#243;lo aquellos factores que modifiquen alguna de estas variables tienen la capacidad de alterar la TA&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Curvas de funci&#243;n renal anormales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva de funci&#243;n renal que representa a la HSS es aquella en que la pendiente es menor con respecto a la curva normal y existe desviaci&#243;n hacia la derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Esta alteraci&#243;n traduce menor capacidad de excreci&#243;n de NaU&#44; defecto que se acompa&#241;a de cifras elevadas de la TA sist&#233;mica&#46; Analizando esta gr&#225;fica resulta evidente que conforme se incremente la ingesta de Na&#44; aumentar&#225; tambi&#233;n la TA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos investigadores&#44; entre ellos Kimura y Brenner<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> consideran que este tipo de curva est&#225; determinada por el coeficiente de filtraci&#243;n &#40;Kf&#41; y la tasa de reabsorci&#243;n tubular de Na&#44; por lo que la disminuci&#243;n en el primero o aumento en la segunda&#44; ocasionan HSS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#59; sin embargo&#44; aunque el Kf y la reabsorci&#243;n tubular son factores muy importantes&#44; no son los &#250;nicos involucrados en la excreci&#243;n de NaU ni en las anormalidades de la curva de natriuresis de presi&#243;n&#46; Se considera que alteraciones en la regulaci&#243;n del SRAA&#44; la hiperactividad del sistema simp&#225;tico &#40;SNS&#41; y la disminuci&#243;n de nefronas son los principales factores que modifican la curva de natriuresis de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">G&#233;nesis de hipertensi&#243;n sensible a sal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Johnson public&#243; una teor&#237;a que explica los mecanismos patog&#233;nicos que anteceden a la elevaci&#243;n de cifras de TA secundarios a ingesta abundante de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Seg&#250;n su teor&#237;a&#44; el desarrollo de HAS pasa a trav&#233;s de estadios en los cuales la TA se eleva epis&#243;dicamente antes de mantenerse persistentemente alta&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de TA oscilan durante el d&#237;a&#44; llegando a registrar presi&#243;n sist&#243;lica de hasta 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; incluso en sujetos catalogados como normotensos&#46; Es probable que esta elevaci&#243;n transitoria de TA est&#233; relacionada con hiperactividad del SNS inducida por factores gen&#233;ticos&#44; ambientales o familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y activaci&#243;n del SRAA&#59; los individuos que experimentan estos cambios de TA son los llamados sujetos hiperreactores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estas oscilaciones representan la primera fase de la HSS&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de autorregulaci&#243;n renal tiene como objetivo aumentar la resistencia de la arteriola aferente para evitar que las elevaciones de presi&#243;n arterial sist&#233;mica sean transmitidas al glom&#233;rulo&#46; La autorregulaci&#243;n comprende 2 factores principales&#58; el mecanismo miog&#233;nico&#44; propio de la mayor&#237;a de los lechos vasculares&#44; y el mecanismo de retroalimentaci&#243;n t&#250;bulo glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La teor&#237;a de Johnson se fundamenta en que este mecanismo no es inmediato ni protege completamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; al menos de manera transitoria&#44; la HAS puede ser transmitida a los capilares peritubulares posglomerulares&#46; Estos cambios hemodin&#225;micos se asocian con incremento en la presi&#243;n capilar peritubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; y contrario a lo que se esperar&#237;a&#44; no se acompa&#241;an de incremento de flujo sangu&#237;neo local&#44; por el contrario&#44; hay evidencia de hipoperfusi&#243;n renal&#44; sobre todo a nivel medular y yuxtamedular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n transitoria de los vasos sangu&#237;neos renales a TA elevada en forma repetida y frecuente&#44; facilita la transici&#243;n hacia un estado de HAS persistente y desarrollo de sensibilidad a sal&#46; Los capilares glomerulares&#44; a diferencia de los posglomerulares est&#225;n mejor adaptados a cambios de TA&#44; debido a la existencia de podocitos y c&#233;lulas mesangiales&#44; estructuras que brindan soporte a la pared capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los capilares peritubulares al estar desprovistos de c&#233;lulas musculares y&#47;o pericitos&#44; son m&#225;s susceptibles de experimentar cambios estructurales secundarios a alteraciones hemodin&#225;micas&#44; como son la transformaci&#243;n pericapilar de fibroblastos a miofibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s de los cambios en los capilares peritubulares descritos previamente&#44; existen otras alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; proliferaci&#243;n del m&#250;sculo liso vascular &#40;principalmente de la arteriola aferente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; atrofia y dilataci&#243;n tubular&#44; fibrosis intersticial en parches&#44; rarefacci&#243;n capilar&#44; presencia de osteopontina e infiltrado intersticial de linfocitos y macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En conjunto&#44; estas anormalidades se conocen como lesi&#243;n t&#250;bulointersticial &#40;TI&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ayuda de los postulados de Johnson se han explicado las diferencias de la respuesta encontrada&#44; despu&#233;s de la disminuci&#243;n de Na en la dieta de sujetos j&#243;venes adultos y adultos mayores con hipertensi&#243;n&#46; En los primeros&#44; el mecanismo de natriuresis de presi&#243;n se encuentra &#237;ntegro y la HAS encontrada es resistente a sal&#59; por el contrario&#44; en los individuos mayores&#44; en quienes la elevaci&#243;n repetida de la presi&#243;n arterial ha producido el da&#241;o estructural de los capilares peritubulares&#44; se observa incapacidad para eliminar eficientemente el Na a trav&#233;s de la orina&#46; La HAS de estos sujetos es HSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesi&#243;n intersticial renal e hipertensi&#243;n sensible a sal</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios previos&#44; Lombardi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> infundi&#243; dosis presoras de AngII a ratas durante 2 semanas&#44; produciendo HAS y proteinuria&#46; Despu&#233;s de la suspensi&#243;n del p&#233;ptido&#44; como era de esperarse&#44; la TA elevada regresaba a valores cercanos a lo normal y la funci&#243;n renal se recuperaba&#46; El an&#225;lisis estructural corrobor&#243; los cambios histol&#243;gicos comentados en p&#225;rrafos anteriores&#46; La segunda fase de estos experimentos consisti&#243; en someter a las ratas a dieta baja y alta en sal &#40;NaCl al 0&#46;1&#37; y 4&#37;&#44; respectivamente&#41; durante 6 semanas&#46; A las 3 semanas de iniciada la dieta&#44; los animales con ingesta alta en sal desarrollaron nuevamente HAS&#44; no as&#237; los animales alimentados con una dieta baja en Na&#46; De esta forma se corrobor&#243; que las alteraciones TI son capaces de inducir HSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n estructural que induce HSS en los modelos animales se produce no s&#243;lo con AngII sino tambi&#233;n con la administraci&#243;n de fenilefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; desoxicorticosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> e inhibidores de la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span></a>&#46; Algunos estudios reportan que el grado de HAS se correlaciona con el grado de lesi&#243;n TI &#40;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61;0&#46;744&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infiltrado TI renal es un hallazgo universal en los modelos animales de HSS y un elemento de importancia cr&#237;tica en la desviaci&#243;n hacia la derecha de la curva de natriuresis de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; por lo que algunos investigadores como Rodr&#237;guez-Iturbe&#44; sugieren que la disminuci&#243;n del infiltrado TI con compuestos que eviten la acumulaci&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias en el ri&#241;&#243;n previene el desarrollo de HSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del infiltrado TI en la patogenia de la HSS se puso en evidencia por primera vez por Svendsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> hace casi 3 d&#233;cadas&#44; al observar que la HSS despu&#233;s de la administraci&#243;n de desoxicorticosterona no se presentaba en ratones sin timo y que los injertos de este &#243;rgano restauraban la hipertensi&#243;n dependiente de sal&#46; Estos resultados fueron corroborados de manera contundente por Guzik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> al infundir AngII durante 3 semanas a ratas&#44; cuyas concentraciones de linfocitos B y T fueron modificadas mediante ingenier&#237;a gen&#233;tica&#46; Cuando la AngII era administrada a animales carentes de linfocitos B y T&#44; no se presentaba hipertensi&#243;n arterial&#46; Si la maniobra se repet&#237;a en ratas con mayor poblaci&#243;n de linfocitos B&#44; la respuesta era la misma&#44; es decir normotensi&#243;n&#46; Por el contario&#44; cuando el experimento se realizaba en ratas con presencia de linfocitos T se observaba desarrollo de HAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Atenuaci&#243;n del infiltrado intersticial renal y disminuci&#243;n de la tensi&#243;n arterial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de establecer el papel del infiltrado intersticial en la g&#233;nesis de HSS&#44; Quiroz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y Rodr&#237;guez-Iturbe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> observaron la respuesta tanto de la TA como del infiltrado TI encontradas con la administraci&#243;n de mofetil micofenolato &#40;MMF&#44; inmunosupresor que regula la s&#237;ntesis de <span class="elsevierStyleItalic">novo</span> de purinas e inhibe la proliferaci&#243;n linfocitaria&#44; as&#237; como la producci&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#41; en un modelo de HSS con N<span class="elsevierStyleSup">G</span>-Nitro-L-Arginina Metil Ester &#40;L-NAME&#44; inhibidor de la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y con AngII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de la rata a la inhibici&#243;n de la producci&#243;n de NO mediante L-NAME increment&#243; la TA&#44; incluso en presencia de MMF&#46; Sin embargo&#44; una segunda fase de alimentaci&#243;n alta en sal tras la suspensi&#243;n de este f&#225;rmaco&#44; no produc&#237;a la HAS caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Este estudio concluy&#243; que MMF evit&#243; el desarrollo de HSS&#46; Observaciones posteriores hallaron que la administraci&#243;n de este inmunosupresor no disminuy&#243; la lesi&#243;n TI caracter&#237;stica de la infusi&#243;n de L-NAME &#40;definida como dilataci&#243;n tubular&#44; formaci&#243;n de cilindros y&#47;o expresi&#243;n de osteopontina por parte de los t&#250;bulos&#41;&#44; pero s&#237; disminuy&#243; significativamente el infiltrado de macr&#243;fagos&#44; linfocitos T&#44; linfocitos T activados y linfocitos T que expresan AngII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del infiltrado TI de linfocitos T y macr&#243;fagos&#44; as&#237; como su relaci&#243;n con la TA en un modelo de HSS se puso en evidencia por Franco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> mediante experimentos con t&#233;cnicas de microdi&#225;lisis&#58; despu&#233;s de alimentar a ratas con dieta alta en sal&#44; los niveles plasm&#225;ticos de AngII ten&#237;an una correlaci&#243;n negativa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p&#60;</span>0&#46;0001&#41; con la TA&#46; Por el contrario&#44; la concentraci&#243;n intrarrenal de AngII&#44; el infiltrado TI de linfocitos T - macr&#243;fagos y la TA tuvieron una correlaci&#243;n positiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;0&#46;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de MMF sobre la TA&#44; por razones &#233;ticas ha sido dif&#237;cil de evaluar en grandes cohortes de pacientes hipertensos&#59; sin embargo&#44; estudios cl&#237;nicos con un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes sugieren que la disminuci&#243;n del infiltrado TI tiene traducci&#243;n cl&#237;nica&#58; en un grupo de 8 pacientes hipertensos con diagn&#243;stico de artritis reumatoide o psoriasis&#44; con indicaci&#243;n para iniciar MMF como parte de su tratamiento&#44; Herrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> document&#243; menor TA durante los 3 meses de duraci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; con elevaci&#243;n ulterior de la misma luego de su suspensi&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo mediante el que MMF normaliza la TA en modelos de HSS se conoce de manera parcial&#46; Franco y Rodr&#237;guez-Iturbe evaluaron la curva de funci&#243;n renal de ratas con HSS tratadas con MMF &#40;informaci&#243;n no publicada&#41;&#46; Los animales tratados con MMF presentaron una concentraci&#243;n urinaria y fracci&#243;n excretada Na muy similares a los del grupos control &#40;ratas no hipertensas&#41;&#44; demostrando que la disminuci&#243;n del infiltrado TI normaliza la curva de funci&#243;n renal&#59; dicho en otras palabras MMF normaliza la natriuresis de presi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos moleculares que asocian la respuesta de la TA a la inflamaci&#243;n no se han determinado&#44; sin embargo la informaci&#243;n derivada de estos estudios abre nuevas alternativas para el desarrollo de f&#225;rmacos que controlen eficazmente el desarrollo y las complicaciones asociadas a la HAS&#44; enfermedad considerada actualmente como un problema de salud p&#250;blica&#46; Conocer los mecanismos patog&#233;nicos de la HAS es de suma utilidad para todo el personal m&#233;dico involucrado en el manejo de estos pacientes y permite planear estrategias terap&#233;uticas encaminadas a mejorar el estado de salud de estos enfermos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiamiento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio de ning&#250;n tipo para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2012.06.006

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	169	10	179
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2024 Agosto	146	3	149
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2024 Mayo	157	12	169
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2017 Octubre	43	6	49
2017 Septiembre	53	10	63
2017 Agosto	41	8	49
2017 Julio	49	4	53
2017 Junio	59	23	82
2017 Mayo	70	17	87
2017 Abril	53	5	58
2017 Marzo	55	52	107
2017 Febrero	158	6	164
2017 Enero	70	3	73
2016 Diciembre	65	10	75
2016 Noviembre	108	10	118
2016 Octubre	110	15	125
2016 Septiembre	107	15	122
2016 Agosto	88	10	98
2016 Julio	100	2	102
2016 Junio	116	17	133
2016 Mayo	105	18	123
2016 Abril	111	31	142
2016 Marzo	125	9	134
2016 Febrero	131	20	151
2016 Enero	106	13	119
2015 Diciembre	119	14	133
2015 Noviembre	121	10	131
2015 Octubre	143	19	162
2015 Septiembre	94	11	105
2015 Agosto	109	8	117
2015 Julio	167	11	178
2015 Junio	97	6	103
2015 Mayo	133	8	141
2015 Abril	99	14	113
2015 Marzo	136	9	145
2015 Febrero	127	1	128
2015 Enero	88	7	95
2014 Diciembre	102	10	112
2014 Noviembre	100	3	103
2014 Octubre	127	5	132
2014 Septiembre	110	4	114
2014 Agosto	86	6	92
2014 Julio	97	5	102
2014 Junio	123	6	129
2014 Mayo	69	5	74
2014 Abril	48	3	51
2014 Marzo	134	7	141
2014 Febrero	81	6	87
2014 Enero	51	7	58
2013 Diciembre	73	6	79
2013 Noviembre	86	7	93
2013 Octubre	129	8	137
2013 Septiembre	75	16	91
2013 Agosto	77	17	94
2013 Julio	74	10	84
2013 Junio	32	0	32
2013 Mayo	19	0	19
2013 Abril	28	0	28
2013 Marzo	33	0	33
2013 Febrero	15	0	15
2013 Enero	9	0	9
2012 Diciembre	6	0	6
2012 Septiembre	390	0	390

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