Reparación quirúrgica de coartación aórtica en lactantes menores

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La corrección de la CoAo está descrita por el beneficio de la disminución de la presentación de las complicaciones inherentes a dicha cardiopatía como son el choque cardiogénico por insuficiencia cardíaca congestiva, endocarditis y endoarteritis a corto plazo, y a largo plazo disfunción valvular aórtica y mitral, hipertrofia ventricular y hemorragias intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>; además de un riesgo incrementado de HAS en la etapa adulta en pacientes con reparación tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En estudios aleatorizados se menciona que la reparación quirúrgica de la CoAo tiene ventajas en los resultados a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La reparación quirúrgica de la CoAo ha sido desarrollada en los últimos 60 años desde su primera descripción inicial en 1945. Inicialmente la reparación quirúrgica consistía en resecar solo el sitio de la coartación, ahora la reparación quirúrgica incluye la resección de parte del arco aórtico hipoplásico y tejido de conducto arterioso con el fin de reducir la incidencia de recoartación. De todas las técnicas de corrección quirúrgica, la resección extendida con anastomosis término-terminal (REATT) ofrece el potencial más grande para corregir arco aórtico hipoplásico y tejido ductal extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En el servicio de cirugía cardiotorácica se realiza la cirugía de la CoAo en recién nacidos y lactantes menores, referidos al hospital por presentar datos de bajo gasto cardíaco, desde que inició el programa de cirugía cardíaca en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, llevándolos a corrección quirúrgica como primera opción de tratamiento, e incluimos a 20 niños hasta el 2011. El propósito del presente estudio es dar a conocer nuestra experiencia con la corrección quirúrgica de la CoAo en pacientes menores de 6 meses en quienes la morbilidad según la literatura mundial se ve incrementada, así como el riesgo de reintervención por recoartación, que es más alto que en otros grupo de edad. También, evaluar los factores de riesgo con los resultados a corto y mediano plazo de nuestra técnica quirúrgica, particularmente en la necesidad de reintervención, morbimortalidad y recoartación.MétodosEl presente estudio es retrospectivo observacional y descriptivo. Se incluyeron todos los pacientes de entre los 0 a 6 meses de edad con diagnóstico de CoAo que recibieron corrección quirúrgica en el período de octubre del 2007 a julio del 2011. Se incluyeron 20 pacientes, a quienes se les realizó coartectomía como primera opción de tratamiento. Todos los pacientes con CoAo aislada o con coartación e hipoplasia del arco. Se excluyeron aquellos pacientes con otra cardiopatía congénita compleja asociada. El cuadro clínico en todos los pacientes fue de choque cardiogénico el cual se definió por disfunción ventricular izquierda, acidosis metabólica (pH -7.3) y datos de bajo gasto cardíaco, llevándolos a disfunción respiratoria que requirió apoyo ventilatorio mecánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Todos los datos para determinar las características demográficas y detalles perioperatorios (tiempo de pinzamiento aórtico, técnica quirúrgica, tiempo de intubación posquirúrgica, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), tiempo de estancia intrahospitalaria, morbimortalidad posquirúrgica, gradiente ecocardiográfico del sitio de la plastia) se obtuvieron de la revisión de expedientes electrónicos de la base de datos del hospital incluyendo notas médicas, laboratorio y gabinete, así como del ecocardiograma. Todos los parámetros hemodinámicos se obtuvieron por medio de ecocardiograma Doppler por un solo ecocardiografista pediatra. Se midió gradiente en el sitio de la plastia postoperatorio.El análisis estadístico se realizó con programa minitab 15, utilizando estadística descriptiva. Las variables con distribución normal se reportaron con media y desviación estándar y las no paramétricas con mediana e intervalos de confianza.El criterio anatómico para definir arco aórtico hipoplásico es: arco aórtico transverso proximal menor del 60% de la aorta ascendente, o arco aórtico transverso distal menor del 50% de la aorta ascendente o un istmo menor del 40%. Como «regla general» en los neonatos se define como arco transverso con un diámetro en milímetros menor que el peso en kilogramos del niño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.El gradiente significativo se definió como gradiente ecocardiográfico transplastía en la presión arterial sistólica mayor de 20mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.ResultadosSe incluyeron 20 pacientes con CoAo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), la media de edad fue de 85. 5±69.7 días (IC 59.9-111.1, mediana de 60 y rango de 1-180), incluidos 4 neonatos (20%), de los cuales fueron del sexo masculino 13 (65%) y del sexo femenino 7 (35%) con un peso promedio de 4.15kg. Seis pacientes (30%), incluidos los 4 neonatos, se manejaron con prostaglandinas preoperatorias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el 100% de los pacientes se llevó a cabo el diagnóstico por ecocardiografía, 4 pacientes se encontraron en el período neonatal y fueron llevados a corrección quirúrgica inmediatamente después del diagnóstico, ya que presentaron datos de choque cardiogénico.En el transoperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), a los 20 pacientes (100%) se les realizó abordaje por toracotomía izquierda, la técnica quirúrgica empleada fue coartectomía ampliada en 19 pacientes (95%), y en un paciente (5%) se realizó colgajo de subclavia con técnica Waldhausen. El tiempo de pinzamiento aórtico fue en promedio 18.6±4.94min (IC: 16.43-20.7, mediana 18, rango de 12-29). En 5 pacientes (25%) se encontró hipoplasia de arco aórtico.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En el posquirúrgico inmediato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) todos los pacientes fueron manejados en la UCIP. Todos los pacientes pasan a la UCIP con ventilación mecánica e intubación endotraqueal, el tiempo promedio de intubación posquirúrgica fue de 62+91.1 (IC:19.4-104.6, rango de 8-360h) El gradiente posquirúrgico fue de 12.20+8.11 (IC:10.37-20.63, mediana de 11 y rango 5-40). Y la estancia intrahospitalaria total fue de 12.35±23.73 (mediana de 8.5 y rango de 4-90 días).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La morbimortalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) en nuestros pacientes estuvo dada por un paciente (5%) que falleció por sepsis secundaria a foco neumónico, aislándose Staphylococcus aereus. Un paciente (5%) se reoperó por tener gradiente transplastia alto (50mmhg), realizando técnica de REATT. La principal causa de morbilidad posquirúrgica inmediata fue la hipertensión arterial sistémica que se presentó en 7 pacientes (35%), sepsis identificada con germen aislado en 4 pacientes (20%) y un paciente (5%) presentó síndrome colestásico. La transfusión de hemoderivados fue requerida en 18 pacientes (90%).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El tiempo promedio de seguimiento es de 17.7meses (mínimo de 2meses y un máximo de 45meses) con relación al tiempo desde que se llevó a cabo la cirugía de coartectomía.DiscusiónLa prevalencia de CoAo sin otra cardiopatía asociada, exceptuando la persistencia de conducto arterioso o la hipoplasia tubular del arco aórtico que son morfológicamente consideradas como parte de la CoAo, es de 40/100.000 nacidos vivos, siendo el 6.5% del total de cardiopatías congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Otros autores reportan que las lesiones del arco aórtico o de la porción proximal de la aorta descendente son comunes y constituyen el 5-8% de la patología congénita de corazón y grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En nuestra institución hospitalaria, desde que inició el programa de cirugía cardíaca, la cirugía de CoAo es el 15.6% del total de los pacientes llevados a cirugía por cardiopatía congénita; el 50% de estos fueron menores de 6 meses. La CoAo sin otra cardiopatía asociada se presenta en el género masculino con mayor frecuencia que en el femenino en relación 2:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>; en nuestro grupo de estudio se observó una relación 1.8:1.La CoAo no corregida está asociada a una reducción de la expectativa de vida; muchos pacientes mueren antes de los 40 años por falla cardíaca, rotura de los vasos cerebrales o por endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La indicación quirúrgica en los pacientes con CoAo es para prevenir las complicaciones a corto, mediano y largo plazo, ya que la historia natural de la enfermedad en estos pacientes es hacia la disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca secundaria a hipertrofia miocárdica, cambios ateroscleróticos en las arterias coronarias, formación de aneurismas intracraneales o aórticos (estos últimos se encuentran presentes en el 10% de los pacientes en la segunda década de la vida y hasta en el 20% al final de la tercera década) y cambios valvulares aórticos y mitrales. La mortalidad es del 10% en el primer mes de vida, del 20% al primer año y del 30% en los primeros 4 años, llegando hasta el 50% en los primeros 10 años secundario a falla cardíaca. El 25% de los pacientes con CoAo entre los 14-20 años mueren por endocarditis, rotura aórtica o hemorragia intracraneal; el 25% muere entre los 20-50 años por complicaciones de la hipertensión arterial sistémica, disfunción ventricular izquierda o por enfermedad valvular. La supervivencia a los 50 años es menor del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La cirugía correctiva fue introducida en 1944 y los estudios subsecuentes mostraron un éxito temprano en términos de supervivencia, síntomas y reducción en la presión arterial. Sin embargo, varios estudios a largo plazo han sugerido que a pesar del resultado quirúrgico exitoso, la supervivencia es más corta y una gran proporción de pacientes tiene complicaciones cardiovasculares y de hipertensión en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,11</a>. Maron et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> reportaron una serie de 248 pacientes que sobrevivieron de coartectomía, y encontraron hipertensión postoperatoria tardía en un tercio de los pacientes y una muerte prematura de origen cardiovascular en el 12% de los pacientes. Clarkson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> reportaron 160 pacientes y encontraron que a 10-28 años de seguimiento el 69% estuvieron libres de complicaciones a los 10 años, pero a los 25 años solo el 20% permanecía libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El programa de cirugía cardíaca en nuestro hospital lleva 4 años, y el promedio de seguimiento de nuestro grupo de pacientes es de 17.7 meses, por lo que no es posible aun analizar la supervivencia y la presencia de complicaciones tardías.La mejor supervivencia se ha encontrado en los pacientes operados de 1 a 9 años de edad. Aun así, un análisis multivariable encontró la hipertensión posquirúrgica como un factor de riesgo independiente para muerte prematura. De hecho, el subgrupo con menor incidencia de hipertensión posquirúrgica es el de menores de 9 años de edad. Cohen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> sugieren que la edad de corrección debe ser antes de los 9 años. Dada la influencia de la edad, tanto en la supervivencia como en el desarrollo de hipertensión arterial tardía, uno puede argumentar que la corrección de la coartación debe realizarse tan pronto como se lleva a cabo el diagnóstico. El grupo de pacientes de Cohen operados antes del año de edad tuvieron excelente supervivencia (93%) y un bajo grado de hipertensión posquirúrgica tardía (7%). De hecho, en este grupo de pacientes la cirugía por recoartación no influyó negativamente en los resultados a largo plazo. Los avances recientes en la técnica quirúrgica de coartectomía en los infantes, como las descritas por Lansman y Vouhe, han resultado en una baja incidencia de reoperaciones e hipertensión tardía. No obstante, ya que Cohen et al. encontraron un 26% de reoperaciones en menores de un año de edad, se valora caso a caso este grupo de edad, para determinar cuál es la mejor edad para la corrección. El rango incrementado de hipertensión arterial observado en el grupo de 1 a 4 años de edad no está asociado con una reducción en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La principal causa de morbilidad en nuestros pacientes fue la hipertensión arterial, que estuvo presente en el 35%.Uno de los mecanismos responsables de la hipertensión persistente está asociado al tiempo en que se lleva a cabo la reparación de la coartación, con un riesgo incrementado de hipertensión a mayor edad. Debido a esto, la intervención temprana es preferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>; y por eso la corrección de la CoAo se realiza en cuanto el paciente es diagnosticado y están incluidos los recién nacidos y los lactantes menores. Todos nuestros pacientes se presentaron con falla cardíaca manifestada por disnea, dependencia de apoyo ventilatorio o hipertensión arterial.La CoAo es frecuentemente asociada a otras cardiopatías congénitas; el 11% se asocia a defectos en el tabique interventricular y el 7% a otra cardiopatía importante. La aorta bicúspide se encuentra presente según algunas series en el 27-46%, encontrándose estenosis aórtica en el 6-7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Las anomalías cardíacas asociadas resultan en un incremento significativo de la morbimortalidad en estos pacientes. La válvula aórtica bicúspide y la lesión valvular mitral requieren reemplazo valvular en casi el 10% de la población estudiada. En resumen, el 1% del total de las muertes fue directamente atribuible a las complicaciones perioperatorias tempranas durante la cirugía valvular o a la insuficiencia cardíaca en estadio final resultado de insuficiencia aórtica crónica no corregida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En nuestro estudio solo se incluyeron pacientes con CoAo aislada o con hipoplasia de arco aórtico.Durante medio siglo se han descrito diferentes técnicas para corrección de CoAo, tanto endovasculares como quirúrgicas; estas incluyen angioplastia con balón, colocación de stents y, dentro de las técnicas quirúrgicas, la resección de la coartación con anastomosis término-terminal, resección extendida con anastomosis: coartectomía ampliada, plastia aórtica con relación de colgajo de subclavia izquierda, angioplastia con colocación de parche sintético, interposición de injerto protésico sintético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, la alta recurrencia anticipada de estas técnicas llevó a la realización de REATT en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>; ahora otros centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> utilizan esta técnica no solo en neonatos, sino también en niños o en adolescentes con CoAo. Los avances de esta técnica incluyen una resección completa de la coartación y del tejido ductal, y una anastomosis amplia a través de arco aórtico transverso hipoplásico y crecimiento potencial de la reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Muchos otros centros han reportado éxito con esta técnica. Sin embargo, algunos centros aun recomiendan el colgajo con subclavia, y otros con reparación de coartectomía por abordaje de esternotomía con colocación de bypass cardiopulmonar. Otros han recomendado el uso de anastomosis término-terminal.En la actualidad el tratamiento quirúrgico es el indicado en este grupo de edad, por lo que la totalidad de los pacientes es manejado con cirugía; la técnica empleada fue la REATT en el 95% de los casos, ya que aunque en únicamente el 45% de los pacientes se documentó hipoplasia de arco o istmo aórtico, los resultados con esta técnica han sido satisfactorios, y solo en un paciente (5%) se realizó plastia aórtica con colgajo de arteria subclavia izquierda, dadas las características anatómicas del paciente en el que se encontró un istmo largo e hipoplásico y en quien se pensaba que la anastomosis término-terminal llegaría a tener gran tensión; el seguimiento de este paciente hasta este momento no ha mostrado complicaciones asociadas a la técnica como son el retardo en el crecimiento del brazo izquierdo o la poca tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Ninguno de nuestros pacientes presentó síndrome poscoartectomía.Los resultados obtenidos a corto y mediano plazo en nuestros pacientes sometidos a REATT muestran buenos resultados ya que tenemos una mortalidad temprana de 5% y un bajo índice de recoartación de 5%. Una colección de 5 series quirúrgicas llevó a un total de 535 pacientes con REATT para CoAo con una mortalidad del 2.3% y una recoartación de 3.4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En nuestro país, Cervantes et al. reportan una mortalidad temprana de 1.3% y un índice de recoartacion de 7.5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Pearl reporta 0% de recoartación en pacientes operados después de los 6 meses de edad y 2.4% en aquellos operados antes de esa edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Nuestro único paciente que tuvo mortalidad presentó como comorbilidad médica la presencia de neumonía por S. Aereus. Y en el 95% de nuestros pacientes con un tiempo de seguimiento promedio de 17.7 meses el gradiente postquirúrgico medido por ecocardiografía fue en promedio fue de 14.7mmHg (mínimo de 5 y máximo de 20mmHg) por lo que se han mantenido libres de recoartación. En nuestro estudio encontramos una estancia intrahospitalaria mediana de 8.5 días, comparable con otros estudios, ya que según lo que reporta Kaushal et al. en su estudio de 201 pacientes sometidos a REATT la estancia intrahospitalaria promedio fue de 7 días.La limitación de nuestro estudio es el seguimiento promedio corto de 17.7 meses, aunque la mayoría de las recoartaciones (75%) según lo reportado por Kaushal et al. ocurren después del primer año de la reparación inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Algunas otras series reportan que la mayoría de las reestenosis después de la reparación inicial, independientemente de la técnica ocurren de manera temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. Estos hallazgos pueden reflejar el hecho de que el crecimiento es más alto en el primer año después de la reparación, especialmente en el período neonatal. Pero aún así, para tener un mejor entendimiento de los resultados postoperatorios a largo tiempo y las variables que afectan los resultados después de la corrección quirúrgica, el seguimiento a largo tiempo de un gran número de pacientes es esencial. En nuestro hospital el seguimiento de los pacientes se lleva a cabo por el cardiólogo pediatra y se realiza ecocardiograma para medición de gradientes transanastomosis en cada consulta.ConclusionesEl programa de cirugía cardíaca en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío inició en mayo del 2007, desde entonces la cirugía de CoAo es una de las enfermedades que con frecuencia se realiza en nuestro servicio, incluyen el 15.7% del total de los pacientes operados por cardiopatías congénitas de los cuales el 50% (20 pacientes) fueron menores de 6 meses de edad. Como se informa en los resultados la mortalidad fue del 5% asociada a sepsis y la morbilidad estuvo asociada sobre todo a procesos de hipertensión arterial sistémica y a sepsis, como complicación quirúrgica soló un paciente fue reintervenido por presentar un gradiente alto. Los resultados han sido favorables hasta el momento ya que no se ha presentado ningún paciente con recoartación aunque el tiempo de seguimiento ha sido variable. Podemos concluir que el programa ha tenido éxito y los resultados son comparables con otros estudios. La técnica quirúrgica empleada en nuestra institución en la mayoría de los pacientes es la REATT que ha demostrado baja mortalidad y complicaciones y el seguimiento a mediano plazo muestra bajo índice de recoartación.FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres274863" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec256744" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres274862" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Method" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec256743" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-09-20" "fechaAceptado" => "2013-03-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec256744" "palabras" => array:4 [ 0 => "Coartación" 1 => "Aórtica" 2 => "Lactante" 3 => "México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec256743" "palabras" => array:4 [ 0 => "Coarctation" 1 => "Aortic" 2 => "Infancy" 3 => "Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoConocer la experiencia con la corrección quirúrgica de coartación aórtica en niños menores de 6 meses de edad, incluidos los neonatos, a corto y mediano plazo, haciendo énfasis en la morbimortalidad. MétodoEstudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Incluidos los pacientes menores de 6 meses de edad sometidos a corrección quirúrgica de coartación aórtica. Datos obtenidos de la revisión de expedientes electrónicos. ResultadosSe incluyeron 20 pacientes con coartación aórtica. La técnica quirúrgica empleada fue coartectomía ampliada en 19 pacientes y en uno se realizó colgajo de arteria subclavia. El tiempo promedio de pinzamiento aórtico fue de 18min. El gradiente posquirúrgico promedio determinado por ecocardiografía fue de 12.2mmHg. Un paciente falleció por sepsis secundaria a foco neumónico. La principal morbilidad posquirúrgica inmediata fue la hipertensión arterial sistémica en 7 pacientes, infección intrahospitalaria en 4 pacientes, con desarrollo de sepsis, un paciente se reoperó por gradiente alto. Un paciente presentó síndrome colestásico. Dieciocho pacientes requirieron transfusión en algún momento de su estancia intrahospitalaria. Y el tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fue 12 días. ConclusiónLa coartectomía ampliada ha tenido resultados favorables, la técnica quirúrgica empleada ha mostrado baja mortalidad y complicaciones relacionadas con la técnica, y el seguimiento muestra bajo índice de recoartación." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveThe study's purpose is to present our experience with surgical correction of aortic coarctation in infants, at short and medium term, particularly morbidity and mortality. MethodThis is a retrospective observational and descriptive trial. We included all infant patients undergoing surgical correction of AC. All data were obtained from the clinical database of the hospital. ResultsWe included 20 patients with AC. The surgical technique was extended coarctectomy in 19 patients and, in one patient, a subclavian artery flap was performed. In all patients, the average time of aortic clamping was 18min. The residual gradient measured by echocardiography was in average of 12.2mmHg. One patient died of sepsis secondary to pneumonia. The main cause of immediate postoperative morbidity was systemic hypertension in seven patients, nosocomial infection in four patients with development of sepsis, one patient had to be reoperated due to high gradient. One patient had cholestatic syndrome. Eighteen patients required a transfusion at some time during their hospital stay. Average in-hospital stay was of 12 days. ConclusionThe aortic coarctation surgery has had favorable results so far and we can conclude that the program has been successful. The surgical technique has shown low mortality and complications and midterm follow-up shows low rate of recoarctation." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IC: intervalo de confianza." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número (%) N=20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (días)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85.5±69.7; IC: 59.9-111.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neonato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.15kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prostaglandinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab395131.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IC: intervalo de confianza." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62±91.1 (IC:19.4-104.6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-360 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gradiente mmHg</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.20±8.11(IC:10.37-20.63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días de estancia intrahospitalaria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.35±23.73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab395129.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución postoperatoria" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número (%) N=20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad temprana</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reoperación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusión de hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome colestásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recoartación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab395132.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Morbimortalidad" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => 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Estadísticas

Investigación clínica

Surgery repair of aortic coarctation in infancy

Iliana Acevedo-Bañuelosa,

Autor para correspondencia

ilian_med78@yahoo.com.mx

Autor para correspondencia: Blvd. Milenio 130, Col. San Carlos La Rocha, León, Guanajuato. México. CP 37670. Teléfono: (477) 267-2000. Celular: 3313200372.

, Javier González-Peñaa, Miguel Ángel Chagolla-Santillána, Gunter Hernández-Moralesb, Claudia Vianey Farías-Serratosb

a Cirugía Cardiotorácica, Cardiotorácicos, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Guanajuato, México

b Cardiología Pediátrica, Cardiotorácicos, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Guanajuato, México

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descrita por el beneficio de la disminuci&#243;n de la presentaci&#243;n de las complicaciones inherentes a dicha cardiopat&#237;a como son el choque cardiog&#233;nico por insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; endocarditis y endoarteritis a corto plazo&#44; y a largo plazo disfunci&#243;n valvular a&#243;rtica y mitral&#44; hipertrofia ventricular y hemorragias intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; adem&#225;s de un riesgo incrementado de HAS en la etapa adulta en pacientes con reparaci&#243;n tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En estudios aleatorizados se menciona que la reparaci&#243;n quir&#250;rgica de la CoAo tiene ventajas en los resultados a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n quir&#250;rgica de la CoAo ha sido desarrollada en los &#250;ltimos 60 a&#241;os desde su primera descripci&#243;n inicial en 1945&#46; Inicialmente la reparaci&#243;n quir&#250;rgica consist&#237;a en resecar solo el sitio de la coartaci&#243;n&#44; ahora la reparaci&#243;n quir&#250;rgica incluye la resecci&#243;n de parte del arco a&#243;rtico hipopl&#225;sico y tejido de conducto arterioso con el fin de reducir la incidencia de recoartaci&#243;n&#46; De todas las t&#233;cnicas de correcci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la resecci&#243;n extendida con anastomosis t&#233;rmino-terminal &#40;REATT&#41; ofrece el potencial m&#225;s grande para corregir arco a&#243;rtico hipopl&#225;sico y tejido ductal extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de cirug&#237;a cardiotor&#225;cica se realiza la cirug&#237;a de la CoAo en reci&#233;n nacidos y lactantes menores&#44; referidos al hospital por presentar datos de bajo gasto card&#237;aco&#44; desde que inici&#243; el programa de cirug&#237;a card&#237;aca en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Baj&#237;o&#44; llev&#225;ndolos a correcci&#243;n quir&#250;rgica como primera opci&#243;n de tratamiento&#44; e incluimos a 20 ni&#241;os hasta el 2011&#46; El prop&#243;sito del presente estudio es dar a conocer nuestra experiencia con la correcci&#243;n quir&#250;rgica de la CoAo en pacientes menores de 6 meses en quienes la morbilidad seg&#250;n la literatura mundial se ve incrementada&#44; as&#237; como el riesgo de reintervenci&#243;n por recoartaci&#243;n&#44; que es m&#225;s alto que en otros grupo de edad&#46; Tambi&#233;n&#44; evaluar los factores de riesgo con los resultados a corto y mediano plazo de nuestra t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; particularmente en la necesidad de reintervenci&#243;n&#44; morbimortalidad y recoartaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es retrospectivo observacional y descriptivo&#46; Se incluyeron todos los pacientes de entre los 0 a 6 meses de edad con diagn&#243;stico de CoAo que recibieron correcci&#243;n quir&#250;rgica en el per&#237;odo de octubre del 2007 a julio del 2011&#46; Se incluyeron 20 pacientes&#44; a quienes se les realiz&#243; coartectom&#237;a como primera opci&#243;n de tratamiento&#46; Todos los pacientes con CoAo aislada o con coartaci&#243;n e hipoplasia del arco&#46; Se excluyeron aquellos pacientes con otra cardiopat&#237;a cong&#233;nita compleja asociada&#46; El cuadro cl&#237;nico en todos los pacientes fue de choque cardiog&#233;nico el cual se defini&#243; por disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; acidosis metab&#243;lica &#40;pH -7&#46;3&#41; y datos de bajo gasto card&#237;aco&#44; llev&#225;ndolos a disfunci&#243;n respiratoria que requiri&#243; apoyo ventilatorio mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todos los datos para determinar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y detalles perioperatorios &#40;tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; tiempo de intubaci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#44; tiempo de estancia intrahospitalaria&#44; morbimortalidad posquir&#250;rgica&#44; gradiente ecocardiogr&#225;fico del sitio de la plastia&#41; se obtuvieron de la revisi&#243;n de expedientes electr&#243;nicos de la base de datos del hospital incluyendo notas m&#233;dicas&#44; laboratorio y gabinete&#44; as&#237; como del ecocardiograma&#46; Todos los par&#225;metros hemodin&#225;micos se obtuvieron por medio de ecocardiograma Doppler por un solo ecocardiografista pediatra&#46; Se midi&#243; gradiente en el sitio de la plastia postoperatorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con programa minitab 15&#44; utilizando estad&#237;stica descriptiva&#46; Las variables con distribuci&#243;n normal se reportaron con media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y las no param&#233;tricas con mediana e intervalos de confianza&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio anat&#243;mico para definir arco a&#243;rtico hipopl&#225;sico es&#58; arco a&#243;rtico transverso proximal menor del 60&#37; de la aorta ascendente&#44; o arco a&#243;rtico transverso distal menor del 50&#37; de la aorta ascendente o un istmo menor del 40&#37;&#46; Como &#171;regla general&#187; en los neonatos se define como arco transverso con un di&#225;metro en mil&#237;metros menor que el peso en kilogramos del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gradiente significativo se defini&#243; como gradiente ecocardiogr&#225;fico transplast&#237;a en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 20 pacientes con CoAo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; la media de edad fue de 85&#46; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#46;7 d&#237;as &#40;IC 59&#46;9-111&#46;1&#44; mediana de 60 y rango de 1-180&#41;&#44; incluidos 4 neonatos &#40;20&#37;&#41;&#44; de los cuales fueron del sexo masculino 13 &#40;65&#37;&#41; y del sexo femenino 7 &#40;35&#37;&#41; con un peso promedio de 4&#46;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Seis pacientes &#40;30&#37;&#41;&#44; incluidos los 4 neonatos&#44; se manejaron con prostaglandinas preoperatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 100&#37; de los pacientes se llev&#243; a cabo el diagn&#243;stico por ecocardiograf&#237;a&#44; 4 pacientes se encontraron en el per&#237;odo neonatal y fueron llevados a correcci&#243;n quir&#250;rgica inmediatamente despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; ya que presentaron datos de choque cardiog&#233;nico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transoperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; a los 20 pacientes &#40;100&#37;&#41; se les realiz&#243; abordaje por toracotom&#237;a izquierda&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada fue coartectom&#237;a ampliada en 19 pacientes &#40;95&#37;&#41;&#44; y en un paciente &#40;5&#37;&#41; se realiz&#243; colgajo de subclavia con t&#233;cnica Waldhausen&#46; El tiempo de pinzamiento a&#243;rtico fue en promedio 18&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IC&#58; 16&#46;43-20&#46;7&#44; mediana 18&#44; rango de 12-29&#41;&#46; En 5 pacientes &#40;25&#37;&#41; se encontr&#243; hipoplasia de arco a&#243;rtico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el posquir&#250;rgico inmediato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; todos los pacientes fueron manejados en la UCIP&#46; Todos los pacientes pasan a la UCIP con ventilaci&#243;n mec&#225;nica e intubaci&#243;n endotraqueal&#44; el tiempo promedio de intubaci&#243;n posquir&#250;rgica fue de 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;1 &#40;IC&#58;19&#46;4-104&#46;6&#44; rango de 8-360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; El gradiente posquir&#250;rgico fue de 12&#46;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;11 &#40;IC&#58;10&#46;37-20&#46;63&#44; mediana de 11 y rango 5-40&#41;&#46; Y la estancia intrahospitalaria total fue de 12&#46;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46;73 &#40;mediana de 8&#46;5 y rango de 4-90 d&#237;as&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; en nuestros pacientes estuvo dada por un paciente &#40;5&#37;&#41; que falleci&#243; por sepsis secundaria a foco neum&#243;nico&#44; aisl&#225;ndose <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aereus</span>&#46; Un paciente &#40;5&#37;&#41; se reoper&#243; por tener gradiente transplastia alto &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmhg&#41;&#44; realizando t&#233;cnica de REATT&#46; La principal causa de morbilidad posquir&#250;rgica inmediata fue la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica que se present&#243; en 7 pacientes &#40;35&#37;&#41;&#44; sepsis identificada con germen aislado en 4 pacientes &#40;20&#37;&#41; y un paciente &#40;5&#37;&#41; present&#243; s&#237;ndrome colest&#225;sico&#46; La transfusi&#243;n de hemoderivados fue requerida en 18 pacientes &#40;90&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo promedio de seguimiento es de 17&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un m&#225;ximo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; con relaci&#243;n al tiempo desde que se llev&#243; a cabo la cirug&#237;a de coartectom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de CoAo sin otra cardiopat&#237;a asociada&#44; exceptuando la persistencia de conducto arterioso o la hipoplasia tubular del arco a&#243;rtico que son morfol&#243;gicamente consideradas como parte de la CoAo&#44; es de 40&#47;100&#46;000 nacidos vivos&#44; siendo el 6&#46;5&#37; del total de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otros autores reportan que las lesiones del arco a&#243;rtico o de la porci&#243;n proximal de la aorta descendente son comunes y constituyen el 5-8&#37; de la patolog&#237;a cong&#233;nita de coraz&#243;n y grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestra instituci&#243;n hospitalaria&#44; desde que inici&#243; el programa de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; la cirug&#237;a de CoAo es el 15&#46;6&#37; del total de los pacientes llevados a cirug&#237;a por cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#59; el 50&#37; de estos fueron menores de 6 meses&#46; La CoAo sin otra cardiopat&#237;a asociada se presenta en el g&#233;nero masculino con mayor frecuencia que en el femenino en relaci&#243;n 2&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; en nuestro grupo de estudio se observ&#243; una relaci&#243;n 1&#46;8&#58;1&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CoAo no corregida est&#225; asociada a una reducci&#243;n de la expectativa de vida&#59; muchos pacientes mueren antes de los 40 a&#241;os por falla card&#237;aca&#44; rotura de los vasos cerebrales o por endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica en los pacientes con CoAo es para prevenir las complicaciones a corto&#44; mediano y largo plazo&#44; ya que la historia natural de la enfermedad en estos pacientes es hacia la disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; insuficiencia card&#237;aca secundaria a hipertrofia mioc&#225;rdica&#44; cambios ateroscler&#243;ticos en las arterias coronarias&#44; formaci&#243;n de aneurismas intracraneales o a&#243;rticos &#40;estos &#250;ltimos se encuentran presentes en el 10&#37; de los pacientes en la segunda d&#233;cada de la vida y hasta en el 20&#37; al final de la tercera d&#233;cada&#41; y cambios valvulares a&#243;rticos y mitrales&#46; La mortalidad es del 10&#37; en el primer mes de vida&#44; del 20&#37; al primer a&#241;o y del 30&#37; en los primeros 4 a&#241;os&#44; llegando hasta el 50&#37; en los primeros 10 a&#241;os secundario a falla card&#237;aca&#46; El 25&#37; de los pacientes con CoAo entre los 14-20 a&#241;os mueren por endocarditis&#44; rotura a&#243;rtica o hemorragia intracraneal&#59; el 25&#37; muere entre los 20-50 a&#241;os por complicaciones de la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; disfunci&#243;n ventricular izquierda o por enfermedad valvular&#46; La supervivencia a los 50 a&#241;os es menor del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a correctiva fue introducida en 1944 y los estudios subsecuentes mostraron un &#233;xito temprano en t&#233;rminos de supervivencia&#44; s&#237;ntomas y reducci&#243;n en la presi&#243;n arterial&#46; Sin embargo&#44; varios estudios a largo plazo han sugerido que a pesar del resultado quir&#250;rgico exitoso&#44; la supervivencia es m&#225;s corta y una gran proporci&#243;n de pacientes tiene complicaciones cardiovasculares y de hipertensi&#243;n en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46; Maron et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> reportaron una serie de 248 pacientes que sobrevivieron de coartectom&#237;a&#44; y encontraron hipertensi&#243;n postoperatoria tard&#237;a en un tercio de los pacientes y una muerte prematura de origen cardiovascular en el 12&#37; de los pacientes&#46; Clarkson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> reportaron 160 pacientes y encontraron que a 10-28 a&#241;os de seguimiento el 69&#37; estuvieron libres de complicaciones a los 10 a&#241;os&#44; pero a los 25 a&#241;os solo el 20&#37; permanec&#237;a libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El programa de cirug&#237;a card&#237;aca en nuestro hospital lleva 4 a&#241;os&#44; y el promedio de seguimiento de nuestro grupo de pacientes es de 17&#46;7 meses&#44; por lo que no es posible aun analizar la supervivencia y la presencia de complicaciones tard&#237;as&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor supervivencia se ha encontrado en los pacientes operados de 1 a 9 a&#241;os de edad&#46; Aun as&#237;&#44; un an&#225;lisis multivariable encontr&#243; la hipertensi&#243;n posquir&#250;rgica como un factor de riesgo independiente para muerte prematura&#46; De hecho&#44; el subgrupo con menor incidencia de hipertensi&#243;n posquir&#250;rgica es el de menores de 9 a&#241;os de edad&#46; Cohen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sugieren que la edad de correcci&#243;n debe ser antes de los 9 a&#241;os&#46; Dada la influencia de la edad&#44; tanto en la supervivencia como en el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial tard&#237;a&#44; uno puede argumentar que la correcci&#243;n de la coartaci&#243;n debe realizarse tan pronto como se lleva a cabo el diagn&#243;stico&#46; El grupo de pacientes de Cohen operados antes del a&#241;o de edad tuvieron excelente supervivencia &#40;93&#37;&#41; y un bajo grado de hipertensi&#243;n posquir&#250;rgica tard&#237;a &#40;7&#37;&#41;&#46; De hecho&#44; en este grupo de pacientes la cirug&#237;a por recoartaci&#243;n no influy&#243; negativamente en los resultados a largo plazo&#46; Los avances recientes en la t&#233;cnica quir&#250;rgica de coartectom&#237;a en los infantes&#44; como las descritas por Lansman y Vouhe&#44; han resultado en una baja incidencia de reoperaciones e hipertensi&#243;n tard&#237;a&#46; No obstante&#44; ya que Cohen et al&#46; encontraron un 26&#37; de reoperaciones en menores de un a&#241;o de edad&#44; se valora caso a caso este grupo de edad&#44; para determinar cu&#225;l es la mejor edad para la correcci&#243;n&#46; El rango incrementado de hipertensi&#243;n arterial observado en el grupo de 1 a 4 a&#241;os de edad no est&#225; asociado con una reducci&#243;n en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La principal causa de morbilidad en nuestros pacientes fue la hipertensi&#243;n arterial&#44; que estuvo presente en el 35&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mecanismos responsables de la hipertensi&#243;n persistente est&#225; asociado al tiempo en que se lleva a cabo la reparaci&#243;n de la coartaci&#243;n&#44; con un riesgo incrementado de hipertensi&#243;n a mayor edad&#46; Debido a esto&#44; la intervenci&#243;n temprana es preferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; y por eso la correcci&#243;n de la CoAo se realiza en cuanto el paciente es diagnosticado y est&#225;n incluidos los reci&#233;n nacidos y los lactantes menores&#46; Todos nuestros pacientes se presentaron con falla card&#237;aca manifestada por disnea&#44; dependencia de apoyo ventilatorio o hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CoAo es frecuentemente asociada a otras cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#59; el 11&#37; se asocia a defectos en el tabique interventricular y el 7&#37; a otra cardiopat&#237;a importante&#46; La aorta bic&#250;spide se encuentra presente seg&#250;n algunas series en el 27-46&#37;&#44; encontr&#225;ndose estenosis a&#243;rtica en el 6-7&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las anomal&#237;as card&#237;acas asociadas resultan en un incremento significativo de la morbimortalidad en estos pacientes&#46; La v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide y la lesi&#243;n valvular mitral requieren reemplazo valvular en casi el 10&#37; de la poblaci&#243;n estudiada&#46; En resumen&#44; el 1&#37; del total de las muertes fue directamente atribuible a las complicaciones perioperatorias tempranas durante la cirug&#237;a valvular o a la insuficiencia card&#237;aca en estadio final resultado de insuficiencia a&#243;rtica cr&#243;nica no corregida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestro estudio solo se incluyeron pacientes con CoAo aislada o con hipoplasia de arco a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante medio siglo se han descrito diferentes t&#233;cnicas para correcci&#243;n de CoAo&#44; tanto endovasculares como quir&#250;rgicas&#59; estas incluyen angioplastia con bal&#243;n&#44; colocaci&#243;n de stents y&#44; dentro de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; la resecci&#243;n de la coartaci&#243;n con anastomosis t&#233;rmino-terminal&#44; resecci&#243;n extendida con anastomosis&#58; coartectom&#237;a ampliada&#44; plastia a&#243;rtica con relaci&#243;n de colgajo de subclavia izquierda&#44; angioplastia con colocaci&#243;n de parche sint&#233;tico&#44; interposici&#243;n de injerto prot&#233;sico sint&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la alta recurrencia anticipada de estas t&#233;cnicas llev&#243; a la realizaci&#243;n de REATT en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; ahora otros centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> utilizan esta t&#233;cnica no solo en neonatos&#44; sino tambi&#233;n en ni&#241;os o en adolescentes con CoAo&#46; Los avances de esta t&#233;cnica incluyen una resecci&#243;n completa de la coartaci&#243;n y del tejido ductal&#44; y una anastomosis amplia a trav&#233;s de arco a&#243;rtico transverso hipopl&#225;sico y crecimiento potencial de la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Muchos otros centros han reportado &#233;xito con esta t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; algunos centros aun recomiendan el colgajo con subclavia&#44; y otros con reparaci&#243;n de coartectom&#237;a por abordaje de esternotom&#237;a con colocaci&#243;n de bypass cardiopulmonar&#46; Otros han recomendado el uso de anastomosis t&#233;rmino-terminal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el tratamiento quir&#250;rgico es el indicado en este grupo de edad&#44; por lo que la totalidad de los pacientes es manejado con cirug&#237;a&#59; la t&#233;cnica empleada fue la REATT en el 95&#37; de los casos&#44; ya que aunque en &#250;nicamente el 45&#37; de los pacientes se document&#243; hipoplasia de arco o istmo a&#243;rtico&#44; los resultados con esta t&#233;cnica han sido satisfactorios&#44; y solo en un paciente &#40;5&#37;&#41; se realiz&#243; plastia a&#243;rtica con colgajo de arteria subclavia izquierda&#44; dadas las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del paciente en el que se encontr&#243; un istmo largo e hipopl&#225;sico y en quien se pensaba que la anastomosis t&#233;rmino-terminal llegar&#237;a a tener gran tensi&#243;n&#59; el seguimiento de este paciente hasta este momento no ha mostrado complicaciones asociadas a la t&#233;cnica como son el retardo en el crecimiento del brazo izquierdo o la poca tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ninguno de nuestros pacientes present&#243; s&#237;ndrome poscoartectom&#237;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos a corto y mediano plazo en nuestros pacientes sometidos a REATT muestran buenos resultados ya que tenemos una mortalidad temprana de 5&#37; y un bajo &#237;ndice de recoartaci&#243;n de 5&#37;&#46; Una colecci&#243;n de 5 series quir&#250;rgicas llev&#243; a un total de 535 pacientes con REATT para CoAo con una mortalidad del 2&#46;3&#37; y una recoartaci&#243;n de 3&#46;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; Cervantes et al&#46; reportan una mortalidad temprana de 1&#46;3&#37; y un &#237;ndice de recoartacion de 7&#46;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Pearl reporta 0&#37; de recoartaci&#243;n en pacientes operados despu&#233;s de los 6 meses de edad y 2&#46;4&#37; en aquellos operados antes de esa edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Nuestro &#250;nico paciente que tuvo mortalidad present&#243; como comorbilidad m&#233;dica la presencia de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; Aereus</span>&#46; Y en el 95&#37; de nuestros pacientes con un tiempo de seguimiento promedio de 17&#46;7 meses el gradiente postquir&#250;rgico medido por ecocardiograf&#237;a fue en promedio fue de 14&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;m&#237;nimo de 5 y m&#225;ximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; por lo que se han mantenido libres de recoartaci&#243;n&#46; En nuestro estudio encontramos una estancia intrahospitalaria mediana de 8&#46;5 d&#237;as&#44; comparable con otros estudios&#44; ya que seg&#250;n lo que reporta Kaushal et al&#46; en su estudio de 201 pacientes sometidos a REATT la estancia intrahospitalaria promedio fue de 7 d&#237;as&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de nuestro estudio es el seguimiento promedio corto de 17&#46;7 meses&#44; aunque la mayor&#237;a de las recoartaciones &#40;75&#37;&#41; seg&#250;n lo reportado por Kaushal et al&#46; ocurren despu&#233;s del primer a&#241;o de la reparaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunas otras series reportan que la mayor&#237;a de las reestenosis despu&#233;s de la reparaci&#243;n inicial&#44; independientemente de la t&#233;cnica ocurren de manera temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Estos hallazgos pueden reflejar el hecho de que el crecimiento es m&#225;s alto en el primer a&#241;o despu&#233;s de la reparaci&#243;n&#44; especialmente en el per&#237;odo neonatal&#46; Pero a&#250;n as&#237;&#44; para tener un mejor entendimiento de los resultados postoperatorios a largo tiempo y las variables que afectan los resultados despu&#233;s de la correcci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el seguimiento a largo tiempo de un gran n&#250;mero de pacientes es esencial&#46; En nuestro hospital el seguimiento de los pacientes se lleva a cabo por el cardi&#243;logo pediatra y se realiza ecocardiograma para medici&#243;n de gradientes transanastomosis en cada consulta&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de cirug&#237;a card&#237;aca en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Baj&#237;o inici&#243; en mayo del 2007&#44; desde entonces la cirug&#237;a de CoAo es una de las enfermedades que con frecuencia se realiza en nuestro servicio&#44; incluyen el 15&#46;7&#37; del total de los pacientes operados por cardiopat&#237;as cong&#233;nitas de los cuales el 50&#37; &#40;20 pacientes&#41; fueron menores de 6 meses de edad&#46; Como se informa en los resultados la mortalidad fue del 5&#37; asociada a sepsis y la morbilidad estuvo asociada sobre todo a procesos de hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica y a sepsis&#44; como complicaci&#243;n quir&#250;rgica sol&#243; un paciente fue reintervenido por presentar un gradiente alto&#46; Los resultados han sido favorables hasta el momento ya que no se ha presentado ning&#250;n paciente con recoartaci&#243;n aunque el tiempo de seguimiento ha sido variable&#46; Podemos concluir que el programa ha tenido &#233;xito y los resultados son comparables con otros estudios&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada en nuestra instituci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes es la REATT que ha demostrado baja mortalidad y complicaciones y el seguimiento a mediano plazo muestra bajo &#237;ndice de recoartaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio de ning&#250;n tipo para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study&#39;s purpose is to present our experience with surgical correction of aortic coarctation in infants&#44; at short and medium term&#44; particularly morbidity and mortality&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is a retrospective observational and descriptive trial&#46; We included all infant patients undergoing surgical correction of AC&#46; All data were obtained from the clinical database of the hospital&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We included 20 patients with AC&#46; The surgical technique was extended coarctectomy in 19 patients and&#44; in one patient&#44; a subclavian artery flap was performed&#46; In all patients&#44; the average time of aortic clamping was 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; The residual gradient measured by echocardiography was in average of 12&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; One patient died of sepsis secondary to pneumonia&#46; The main cause of immediate postoperative morbidity was systemic hypertension in seven patients&#44; nosocomial infection in four patients with development of sepsis&#44; one patient had to be reoperated due to high gradient&#46; One patient had cholestatic syndrome&#46; Eighteen patients required a transfusion at some time during their hospital stay&#46; Average in-hospital stay was of 12 days&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aortic coarctation surgery has had favorable results so far and we can conclude that the program has been successful&#46; The surgical technique has shown low mortality and complications and midterm follow-up shows low rate of recoarctation&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero &#40;&#37;&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;d&#237;as&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#46;7&#59; IC&#58; 59&#46;9-111&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prostaglandinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero &#40;&#37;&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toracotom&#237;a izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esternotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coartectom&#237;a ampliada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colgajo de subclavia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de pinzamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;94&#59; IC&#58; 16&#46;43-20&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Media</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;1 &#40;IC&#58;19&#46;4-104&#46;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mediana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rango</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8-360&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gradiente mmHg</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;11&#40;IC&#58;10&#46;37-20&#46;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as de estancia intrahospitalaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero &#40;&#37;&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad temprana</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reoperaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome colest&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2013.03.004

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2024 Octubre	96	0	96
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2015 Marzo	14	8	22
2015 Febrero	33	4	37
2015 Enero	87	10	97
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2014 Noviembre	94	15	109
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