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Comunicación breve
Defecto de la tabicación atrioventricular con 2 válvulas asociado a ausencia del pericardio. Informe de un caso
Atrioventricular defect with 2 valves associated with absence of the pericardium. Report of a case
Irma Miranda-Cháveza,
Autor para correspondencia
imirch@yahoo.com.mx

Autor para correspondencia: Juan Badiano # 1. Col Sección XVI. México, DF. Teléfono: +55732911ext1193; fax: +55730994.
, Luis Muñoz-Castellanosb, Erick Kimura-Hayamac, Paola Vidal-Rojoa, Javier Figueroa-Solanod, Alfredo de Micheli Serrae, Alfonso Buendía-Hernándeza
a Departamento de Cardiología Pediátrica, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF, México
b Departamento de Embriología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF, México
c Departamento de Tomografía, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF, México
d Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF, México
e Departamento de Investigación, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF, México
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en mayo de 2009&#44; originaria de Oaxaca&#44; sin antecedentes heredofamiliares de importancia&#46; Era producto de la octava gestaci&#243;n con control prenatal irregular&#46; Se obtuvo por parto eut&#243;cico siendo atendida por partera&#44; sin complicaciones&#46; Se desconoce el peso y la talla al nacer&#46; Historia cardiovascular&#58; se detect&#243; soplo a los 3 a&#241;os de edad&#46; Desde los 12 a&#241;os presenta fatiga con los grandes esfuerzos&#46; A los 15 a&#241;os&#44; en su lugar de origen&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de comunicaci&#243;n interauricular e interventricular&#44; estenosis pulmonar y conducto arterioso&#46; Se acord&#243; la conveniencia de cerrar el conducto arterioso&#46; Se practic&#243; esternotom&#237;a media exploradora y se envi&#243; a este instituto para su evaluaci&#243;n integral y manejo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica inicial&#58; peso 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; talla120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; FC 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; FR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y saturaci&#243;n 96&#37;&#46; Sin facies caracter&#237;stica&#46; T&#243;rax con cicatriz de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la l&#237;nea media esternal&#46; Sin deformaci&#243;n precordial&#46; Soplo expulsivo en foco pulmonar&#46; Segundo ruido desdoblado fijo&#46; Pulsos amplios en las 4 extremidades&#46; Sin deformaci&#243;n de lechos ungueales&#46; Electrocardiograma &#40;26-05-09&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se observa coraz&#243;n en posici&#243;n el&#233;ctrica horizontal&#44; situs solitus&#44; FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; &#194;QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;30&#176;&#44; PR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; bloqueo de la rama derecha del haz de His de grado intermedio e inversi&#243;n de la onda T de tipo secundario en las derivaciones derechas&#46; Ondas R altas y T invertida en DI y aVL&#46; El ECG sugiere crecimiento biventricular con sobrecarga mixta del ventr&#237;culo derecho y sobrecarga sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;26-05-09&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se observa elevaci&#243;n del hemidiafragma izquierdo asociado a p&#233;rdida de volumen pulmonar&#46; Silueta cardiaca desplazada a la izquierda&#46; Tr&#225;quea desplazada a la derecha&#46; Cono de la arteria pulmonar prominente&#46; Rama pulmonar derecha dilatada y flujo pulmonar aumentado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transtor&#225;cico y el transesof&#225;gico mostraron levocardia&#44; orejuela derecha elongada con m&#250;sculos pect&#237;neos&#46; No se defini&#243; en su totalidad la orejuela izquierda&#46; Retornos venosos sist&#233;mico y pulmonar normales&#46; Conexiones atrioventricular y ventriculovascular concordantes&#46; Defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular con 2 v&#225;lvulas&#59; 2 comunicaciones interauriculares &#40;ostium secundum de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y ostium primum de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y cortocircuito de izquierda a derecha&#44; comunicaci&#243;n interventricular sellada parcialmente por las valvas septales de la v&#225;lvula atrioventricular izquierda con defecto residual de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y cortocircuito de izquierda a derecha&#46; Estenosis pulmonar ligera con gradiente de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Conducto arterioso peque&#241;o&#46; Los di&#225;metros de las cavidades izquierdas eran normales&#59; las derechas estaban dilatadas&#46; El movimiento septal era plano&#46; La fracci&#243;n de expulsi&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71&#37;&#46; La fracci&#243;n de acortamiento era del 44&#37;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica evidenci&#243; desplazamiento del coraz&#243;n a la izquierda y disminuci&#243;n del volumen pulmonar izquierdo&#44; situs solitus en levocardia&#44; retorno venoso sist&#233;mico normal&#46; El retorno venoso de 3 venas pulmonares era normal&#46; Drenaje an&#243;malo de la vena pulmonar inferior derecha&#46; Conexiones atrioventricular y ventriculoarterial concordantes&#46; Defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular con 2 v&#225;lvulas&#46; Comunicaci&#243;n interauricular tipo ostium secundum y otra tipo foramen primum&#46; Comunicaci&#243;n interventricular parcialmente cubierta por las valvas septales de la v&#225;lvula atrioventricular izquierda&#46; Orificio pulmonar trivalvular con estenosis&#46; La v&#237;a de salida del ventr&#237;culo izquierdo sin anormalidad&#46; Aorta trivalva&#46; La aorta ascendente se dirige hacia la derecha y la aorta descendente hacia la izquierda&#46; Origen normal de los troncos supra&#243;rticos&#46; Conducto arterioso permeable&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiotomograf&#237;a mostr&#243; situs solitus visceral&#46; Hipoventilaci&#243;n generalizada del pulm&#243;n izquierdo secundaria a ocupaci&#243;n del espacio pulmonar por el desplazamiento cardiaco a la izquierda&#46; Interposici&#243;n de tejido pulmonar entre la aorta y el segmento principal de la arteria pulmonar sin protrusi&#243;n de la orejuela izquierda a su trav&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cateterismo agreg&#243; que la relaci&#243;n Qp&#47;Qs era de 2&#44; las resistencias pulmonares totales de 3&#46;13 UW y la presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se present&#243; en sesi&#243;n de cirug&#237;a y se acord&#243; su correcci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular comprende un espectro de malformaciones cardiacas que ocurren a nivel del tabique atrioventricular&#44; cuyas formas pueden ser con 2 v&#225;lvulas separadas &#40;antigua forma parcial&#41; o con una v&#225;lvula com&#250;n &#40;antigua forma completa&#41;&#46; Todas ellas carecen de tabique atrioventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En la forma con 2 v&#225;lvulas separadas existen orificios atrioventriculares &#40;derecho e izquierdo&#41;&#44; individualizados pero con un defecto septal en el borde inferior del septum interauricular&#44; y el defecto septal interventricular est&#225; sellado por las valvas septales de la v&#225;lvula atrioventricular izquierda&#46; En la forma con una v&#225;lvula atrioventricular com&#250;n&#44; existe un foramen primum y una comunicaci&#243;n interventricular perimembranosa y de toda la entrada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso representa una forma de transici&#243;n anatomoembriol&#243;gica entre estos 2 tipos &#40;la forma con 2 v&#225;lvulas separadas y la forma con una v&#225;lvula com&#250;n&#41;&#44; en la que las valvas septales de la v&#225;lvula atrioventricular izquierda sellaron casi en su totalidad la comunicaci&#243;n interventricular&#44; excepto en una peque&#241;a zona cerca de la aorta&#46; Esto se evidencia por la presencia de un peque&#241;o defecto&#46; Cuando ocurre apoptosis en m&#250;ltiples zonas de las valvas que sellan el defecto interventricular se da paso a la forma de una v&#225;lvula atrioventricular com&#250;n tipo A de Rastelli&#44; en la cual los espacios intercordales representan la comunicaci&#243;n interventricular en este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A y B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular puede ocurrir como una malformaci&#243;n aislada&#46; En otros casos se asocia a s&#237;ndrome de Down y tambi&#233;n es parte de otras entidades como pueden ser los s&#237;ndromes de Noonan&#44; Ellis van Cleveld y Smith Lemli-Opitz&#58; el retardo mental&#44; anomal&#237;as faciales&#44; dentales&#44; esquel&#233;ticas&#44; obesidad y atresia duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica y fisiopatol&#243;gicamente este caso se comport&#243; como una comunicaci&#243;n interauricular&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica con un segundo ruido desdoblado y fijo lo confirm&#243;&#46; No tuvo cianosis ni deformaci&#243;n de lechos ungueales lo que sugiere que los cortocircuitos a trav&#233;s de los defectos son de izquierda a derecha&#46; Se dilataron las cavidades derechas y el movimiento septal fue plano&#46; El gradiente encontrado en la v&#225;lvula pulmonar fue por hiperflujo&#44; ya que el cateterismo no mostr&#243; alteraci&#243;n alguna en la v&#225;lvula pulmonar y la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar fue de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del estudio radiol&#243;gico llam&#243; la atenci&#243;n la elevaci&#243;n del hemidiafragma izquierdo y la silueta cardiaca desplazada a la izquierda&#44; hallazgos que se observan en algunos pacientes con ausencia de pericardio&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; un &#225;rea l&#250;cida entre la aorta y el cono de la pulmonar&#44; debido a interposici&#243;n del pulm&#243;n&#46; Este &#250;ltimo hallazgo lo evaluamos en retrospectiva y&#44; como se ha descrito puede evidenciar el diagn&#243;stico de ausencia del pericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el electrocardiograma el intervalo PR prolongado &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; el &#194;QRS desviado a la izquierda &#40;&#8722;30&#176;&#41; y el bloqueo de la rama derecha del haz de His de grado intermedio son hallazgos que sugieren defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular&#46; La onda T invertida hasta V5 es secundaria al bloqueo intermedio de la rama derecha del haz de His&#44; y en aVL y V6 por sobrecarga sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46; De hecho&#44; el crecimiento biventricular es frecuente en esta malformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos electrocardiogr&#225;ficos patognom&#243;nicos de ausencia de pericardio&#59; sin embargo&#44; lo que describimos a continuaci&#243;n expresa de manera puntual lo que el defecto de la tabicaci&#243;n representa desde el punto de vista el&#233;ctrico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explicar por qu&#233; en el electrocardiograma el eje se encuentra desviado a la izquierda debemos recordar que el nodo atrioventricular normalmente se localiza en el v&#233;rtice del tri&#225;ngulo de Koch&#46; El haz de His discurre encima del anillo fibroso de la valva septal de la tric&#250;spide y al llegar al septum membranoso cursa por su borde posteroinferior hasta que se divide en 2 ramas&#58; la derecha que baja por la trab&#233;cula septomarginal y la izquierda que perfora el septum membranoso y desciende por la superficie izquierda del tabique interventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46; En el defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular no hay tri&#225;ngulo de Koch&#46; El nodo atrioventricular se sit&#250;a debajo de la desembocadura del seno coronario&#44; por lo que tiene desplazamiento posterior respecto a lo normal&#46; El haz de His se sit&#250;a en el borde de la comunicaci&#243;n interventricular de entrada por lo que est&#225; desplazado en sentido posteroinferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo al sistema de secuencia diagn&#243;stica hubo dificultad para establecer el <span class="elsevierStyleItalic">situs</span> por orejuelas&#59; sin embargo&#44; los retornos venosos sist&#233;mico y pulmonar est&#225;n lateralizados&#46; Con resonancia magn&#233;tica y tomograf&#237;a&#44; se precis&#243; que una de las venas pulmonares drenaba de forma anormal&#46; Se estableci&#243; por ecocardiograma y resonancia la presencia de 2 v&#225;lvulas atrioventriculares al mismo nivel&#44; que compart&#237;an un anillo fibroso com&#250;n&#46; Por ambos m&#233;todos se vio la peque&#241;a comunicaci&#243;n interventricular&#44; ya que la mayor parte del defecto septal fue sellado por las valvas septales de la v&#225;lvula atrioventricular izquierda&#46; La conexi&#243;n ventriculovascular fue concordante y el conducto arterioso min&#250;sculo fue visto por ambos m&#233;todos&#46; A causa del desplazamiento del coraz&#243;n a la izquierda y la disminuci&#243;n del volumen pulmonar&#44; se solicit&#243; tomograf&#237;a para determinar si hab&#237;a enfermedad pulmonar&#46; Dicho estudio &#40;tomograf&#237;a&#41; revel&#243; interposici&#243;n de tejido pulmonar entre la aorta y el segmento principal de la arteria pulmonar sin protrusi&#243;n de la orejuela izquierda&#46; La hipoventilaci&#243;n generalizada del pulm&#243;n izquierdo es secundaria a la ocupaci&#243;n del espacio pulmonar por el desplazamiento cardiaco a la izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular se han encontrado las siguientes malformaciones asociadas&#58; conducto arterioso&#44; tetralog&#237;a de Fallot&#44; doble salida del ventr&#237;culo derecho con y sin estenosis pulmonar&#44; transposici&#243;n de las grandes arterias y conexi&#243;n an&#243;mala de venas pulmonares&#46; Tambi&#233;n puede ser parte de un <span class="elsevierStyleItalic">situs</span> isom&#243;rfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el caso que nos ocupa&#44; las malformaciones asociadas fueron&#58; una comunicaci&#243;n interauricular del tipo ostium secundum con extensi&#243;n al seno venoso superior&#44; adem&#225;s del conducto arterioso permeable&#46; En nuestro medio es la primera ocasi&#243;n en que&#44; adem&#225;s&#44; esta entidad coexiste con ausencia de pericardio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la ausencia cong&#233;nita del pericardio&#44; se ha informado que es un grupo poco frecuente de lesiones que van desde defectos aislados &#40;peque&#241;as comunicaciones entre el pericardio y el espacio pleural&#41; hasta la ausencia completa del mismo&#46; Del lado izquierdo es m&#225;s com&#250;n la ausencia completa&#46; Las lesiones del lado derecho y la ausencia bilateral completa son extremadamente raras&#46; Puede asociarse a cardiopat&#237;as cong&#233;nitas como conducto arterioso permeable&#44; comunicaci&#243;n interventricular&#44; tetralog&#237;a de Fallot y coraz&#243;n univentricular&#46; Tambi&#233;n puede coexistir con anomal&#237;as pulmonares&#44; de la pared tor&#225;cica y del diafragma como quiste broncog&#233;nico&#44; secuestro pulmonar&#44; pectum excavatum y hernia diafragm&#225;tica&#46; El nervio fr&#233;nico del lado afectado puede tener considerables alteraciones dependiendo de la extensi&#243;n del defecto&#46; En los casos en que el coraz&#243;n no tiene anomal&#237;as estructurales&#44; la mayor parte de los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos&#46; Los s&#237;ntomas pueden desarrollarse en pacientes con ausencia parcial del pericardio por herniaci&#243;n del coraz&#243;n o las orejuelas a trav&#233;s del defecto&#46; Cuando los s&#237;ntomas est&#225;n presentes&#44; pueden ser&#58; dolor inespec&#237;fico &#40;probablemente debido a torsi&#243;n o tensi&#243;n de los grandes vasos&#41;&#44; arritmias&#44; angina&#44; s&#237;ncope y ocasionalmente muerte s&#250;bita&#46; Los s&#237;ntomas pueden agravarse en posici&#243;n lateral izquierda por la sobrecarga de los ventr&#237;culos&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos no son espec&#237;ficos&#59; sin embargo&#44; puede existir desplazamiento lateral del &#225;pex&#46; El electrocardiograma es inespec&#237;fico&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; se observa desplazamiento a la izquierda del coraz&#243;n y del bot&#243;n a&#243;rtico&#44; arteria pulmonar prominente y desplazamiento superior del perfil izquierdo cardiaco como en el caso que nos ocupa&#46; En el ecocardiograma se puede apreciar seudocrecimiento del ventr&#237;culo derecho por el desplazamiento del coraz&#243;n &#40;el ventr&#237;culo derecho parece ser m&#225;s grande en ejes paraesternales largo y corto&#41;&#46; Hay excesivo movimiento del coraz&#243;n en direcci&#243;n anterior en s&#237;stole&#46; El septum tiene movimiento parad&#243;jico&#59; sin embargo&#44; las paredes son normales &#40;seudomovimiento parad&#243;jico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los defectos son peque&#241;os o la ausencia es completa uni o bilateral del pericardio&#44; se vigila la historia natural&#46; Los defectos moderados&#44; debido a que tienen riesgo de herniaci&#243;n y estrangulaci&#243;n cardiaca&#44; requieren reparaci&#243;n profil&#225;ctica&#46; Se han llevado a cabo varios procedimientos&#58; cierre primario&#44; pericardiectom&#237;a parcial&#44; o cierre con parche de diversos materiales&#46; En la mayor&#237;a de los casos se sugiere pericardiectom&#237;a para liberar la tensi&#243;n y prevenir la herniaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con una malformaci&#243;n cardiaca que representa una forma de transici&#243;n anatomoembriol&#243;gica entre defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular con 2 v&#225;lvulas y con una sola v&#225;lvula&#46; Esta entidad&#44; adem&#225;s&#44; se asoci&#243; con ausencia de pericardio&#46; A trav&#233;s de los diferentes estudios realizados hemos establecido cu&#225;l fue la aportaci&#243;n de cada m&#233;todo y hemos precisado la nomenclatura del defecto de la tabicaci&#243;n atrioventricular&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 3 15
2024 Octubre 63 12 75
2024 Septiembre 99 7 106
2024 Agosto 55 4 59
2024 Julio 65 4 69
2024 Junio 72 7 79
2024 Mayo 63 4 67
2024 Abril 56 9 65
2024 Marzo 77 9 86
2024 Febrero 146 10 156
2024 Enero 182 4 186
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2023 Noviembre 234 10 244
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2023 Junio 156 6 162
2023 Mayo 220 6 226
2023 Abril 108 4 112
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2022 Noviembre 215 9 224
2022 Octubre 134 10 144
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2022 Agosto 149 15 164
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2022 Mayo 143 20 163
2022 Abril 130 11 141
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2022 Febrero 160 5 165
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2021 Noviembre 196 12 208
2021 Octubre 121 7 128
2021 Septiembre 73 15 88
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2021 Marzo 90 12 102
2021 Febrero 100 4 104
2021 Enero 91 14 105
2020 Diciembre 100 10 110
2020 Noviembre 156 6 162
2020 Octubre 81 3 84
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2020 Julio 50 10 60
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2020 Mayo 87 7 94
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2019 Diciembre 53 20 73
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2019 Julio 66 17 83
2019 Junio 128 30 158
2019 Mayo 358 79 437
2019 Abril 172 29 201
2019 Marzo 55 6 61
2019 Febrero 50 19 69
2019 Enero 31 2 33
2018 Diciembre 37 4 41
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2018 Agosto 31 16 47
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2015 Junio 46 13 59
2015 Mayo 94 6 100
2015 Abril 106 27 133
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2015 Febrero 104 11 115
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2014 Diciembre 46 8 54
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