Procedimiento de Cox-maze III para la fibrilación auricular. Un estudio preliminar

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Por otra parte, los nuevos anticoagulantes orales no han probado tener efectividad en los pacientes con FA de origen valvular.El procedimiento de Cox-maze III está diseñado para tratar en forma efectiva cualquier tipo de FA, incluyendo el flutter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. En este sentido, la efectividad del procedimiento de Cox-maze III es superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">10</a>. La toma de decisión en el momento quirúrgico valvular debe de ir acompañada de un enfoque dirigido a eliminar simultáneamente la FA. El resultado último que se busca con este tipo de decisiones es evitar el tratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo. Tradicionalmente, el procedimiento de Cox-maze III estándar de corte-y-sutura clásico ha sido confinado por las guías clínicas exclusivamente para aquellos pacientes que van a ser sometidos a otro procedimiento quirúrgico cardíaco primario, que muestren recidivas después de 2 o más ablaciones con catéter, intolerancia a los antiarrítmicos, y por preferencia expresa del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">11</a>. Esto es debido a su gran invasividad y complejidad en ejecución. De hecho, el grado de complejidad para realizar un procedimiento de Cox-maze III clásico estándar de corte-y-sutura es 9.5 en una escala del 1 al 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>.No obstante, el procedimiento de Cox-maze III ofrece una excelente alternativa para aquellos casos que van a ser sometidos a cirugía valvular mitral con FA concomitante.Material y métodoCincuenta pacientes con enfermedad valvular mitral reumática y FA fueron sometidos a cirugía valvular mitral además de un procedimiento de Cox-maze III o IV, entre enero del 2011 y octubre del 2014 en nuestra institución. La población total de pacientes estudiados se dividió en 2 grupos, dependiente del tipo de procedimiento de maze utilizado: grupo i (Cox-maze III estándar de corte-y-sutura) 36 casos, y grupo ii (Cox-maze IV con aplicación intraoperatoria de radiofrecuencia bipolar) 14 casos. Las características preoperatorias basales de todos los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En todos los casos, la duración preoperatoria de la FA fue mayor a un año de evolución. El punto final a analizar fue la ausencia de FA después de 3 meses de la cirugía. En todos los casos se realizó un estudio Holter de ritmo cardíaco de 24h, a los 3 y 6 meses postoperatorios.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Todos los casos se realizaron a través de esternotomía media y en derivación cardiopulmonar. En los casos del grupo i se realizó un procedimiento de Cox-maze III clásico estándar de corte-y-sutura exclusivamente, siguiendo un patrón completo y biauricular de las incisiones quirúrgicas, según ha sido descrito por Cox et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. En los casos del grupo ii se recurrió a la aplicación de energía de radiofrecuencia a través del uso de una pinza bipolar.Los valores de p se calcularon utilizando la prueba Z para 2 proporciones de población, y la t-Student para 2 medias independientes. La prueba de Chi cuadrada se utilizó para la asociación entre 2 variables categóricas. Finalmente, se utilizó un paquete estadístico SSPS (versión 15.0; SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.).ResultadosLos resultados de ambos grupos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Hubo 2 casos de mortalidad operatoria en el grupo i. Los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzado aórtico fueron más largos en el grupo i (175±22 y 135±28min, respectivamente) que en el grupo ii (142±31 y 106±22min, respectivamente). Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0.399 y p=0.371, respectivamente). Hubo 3 casos de reoperación por sangrado, 2 en el grupo i y uno en el grupo ii (p=0.652). Se observó una marcada tendencia hacia la colocación de bioprótesis mitral en el grupo i (28 casos) que en el grupo ii (2 casos), con un valor de p<0.001. Respecto al análisis del punto final, 33 (92%) de los casos del grupo i estaban libres de FA a los 3 y 6 meses, en comparación con 7 (53%) del grupo ii. Más aún, el 77% de los pacientes del grupo i estaban libres de tratamiento con anticoagulantes orales al momento del seguimiento (a los 3 y 6 meses postoperatorios) contra el 21% del grupo ii, con un valor de p<0.001, OR=12.8 (IC95%: 2.8-57.4). En cuanto a la instalación de marcapasos definitivo, esta fue necesaria en 3 casos del grupo i (8.8%) y en ningún caso del grupo ii (p=0.30). Todos los pacientes que continuaban con FA después del tercer mes postoperatorio siguieron bajo un régimen medicamentoso a base de amiodarona (grupo i, 3 [8.8%]; grupo ii, 7 [53%]). El valor de p<0.05, OR=0.09 (IC95%: 0.02-0.44).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónNuestros resultados confirman que la mejor opción de tratamiento quirúrgico para la FA sigue siendo el procedimiento de Cox-maze III estándar mediante corte-y-sutura, aun para pacientes pertenecientes al grupo de enfermedad valvular mitral reumática. La tasa de éxito para eliminación de la FA reportada por diversos autores empleando el procedimiento de Cox-maze III varía desde el 76 al 99%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">13–15</a>.De acuerdo a la teoría de Allesie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">16</a>, se había pensado exclusivamente que la FA sucede en base a macrocircuitos de reentrada localizados en ambas aurículas. Consecuentemente, el procedimiento de maze o Cox-maze fue diseñado en base a varias incisiones quirúrgicas realizadas en las aurículas en un intento por evitar que las aurículas fibrilen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a>. Ahora sabemos que la génesis de la FA es en base a gatillos disparadores localizados habitualmente en las venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">18</a>. El mantenimiento de la misma está regulado por la existencia de uno o varios macrocircuitos de reentrada en una o en ambas aurículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a>. El procedimiento de Cox-maze III completo debe seguir un patrón biauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. Una parte clave en esta cirugía es que las incisiones quirúrgicas o líneas de quemadura no deben de ir separadas a una distancia superior a 5cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a>. Además, el procedimiento incluye el aislamiento de las venas pulmonares como parte fundamental de la técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. Es decir, la eficacia del procedimiento de Cox-maze III puede ser en gran medida explicada debido a que ataca a las 2 premisas anteriormente mencionadas. Por una parte aísla las venas pulmonares y con eso excluye el origen de la FA en dichas venas, y por otra, todas las incisiones van dirigidas a romper todos los macrocircuitos de reentrada en ambas aurículas. De hecho, nosotros obtuvimos el 93% de éxito respecto a la eliminación de la FA en los casos en los que se realizó Cox-maze III.Desde su creación, el Cox-maze III ha sido severamente criticado debido a su alto grado de complejidad e invasividad. Es una cirugía que se realiza en circulación extracorpórea. Además, en una escala del 1 al 10 en grado de dificultad, esta operación ha sido evaluada en 9.5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>. Las fuentes de energía surgen como alternativa a las incisiones quirúrgicas en base a la quemadura, en el entendido de que el fibrocito es la célula que conduce la electricidad en menor grado en toda la naturaleza. La radiofrecuencia y la criolesión son las más utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">20</a>. La radiofrecuencia bipolar ha probado ser superior a la unipolar. Cuando se utiliza radiofrecuencia unipolar no se puede garantizar la transmuralidad ni la uniformidad de la quemadura lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">21</a>. Todos nuestros casos del grupo ii fueron realizados utilizando radiofrecuencia bipolar. Existen detalles técnicos que pudieran explicar la superioridad del corte-y-sutura sobre la radiofrecuencia bipolar. Primero, en el corte-y-sutura no hay duda, se corta y se sutura. La división del tejido es inmediata, mientras que con la aplicación de radiofrecuencia el bloqueo conductivo de los macrocircuitos de reentrada está confinado a la fibrosis generada por la quemadura, la cual no siempre es inmediata. Segundo, el «planchado» para extender a la perfección la aurícula izquierda puede llegar a ser virtualmente imposible. Tercero, la línea de quemadura pudiera tener un efecto aislante del estímulo eléctrico casi inmediato. Sin embargo, se ha comprobado que casi el 40% del área de la quemadura estaría dada por edema, en lugar de necrosis tisular. Estas áreas de edema al resolverse y desaparecer pudieran generar hendiduras eléctricas en las mismas líneas de quemadura que pueden originar recidivas de la FA por reentradas en esos niveles. Nuestra casuística ha demostrado una amplia superioridad del corte-y-sutura sobre la aplicación de radiofrecuencia bipolar. La tasa de éxito eliminando la FA en un seguimiento a 6 meses fue del 92% para el grupo de corte-y-sutura contra el 53% para el de radiofrecuencia bipolar (p<0.001).Se observó una fuerte tendencia para la colocación de bioprótesis mitral cuando se realiza un procedimiento de Cox-maze III y cirugía valvular mitral (p<0.001; OR=21 [IC95%: 3.87-113.88]). Creemos que la explicación para este fenómeno está fundamentada en 2 situaciones en particular. La primera es que dado el gran margen de seguridad que representa el Cox-maze III para eliminar la FA, es bastante congruente que la elección del cirujano sea hacia un procedimiento que evite la anticoagulación oral. La bioprótesis mitral y la reparación valvular mitral representan esa opción. Sin embargo, dada la baja incidencia de reparación valvular mitral que se presenta en el paciente reumático (todos los casos fueron reumáticos), es preferible instalar una bioprótesis en este rubro de pacientes. De hecho, en esta serie, 28 casos en el grupo i y 2 en el grupo ii (p<0.001) fueron bioprótesis mitrales. Más aún, cuando combinamos ambos factores (Cox-maze III y bioprótesis mitral y/o reparación mitral) logramos evitar la anticoagulación a largo plazo en el 77% de los casos del grupo i y solo en el 21% del grupo ii, con un valor de p<0.001, OR=12.8 (IC95%: 2.8-57.4).Tradicionalmente se ha mencionado que la alta incidencia de colocación de marcapasos definitivo en el Cox-maze III pudiera estar relacionada con una enfermedad del seno subyacente previa a la cirugía y enmascarada por la FA. De forma que cuando la FA se elimina, la enfermedad del seno enfermo es reconocida típicamente. Al revisar la técnica operatoria del Cox-maze III, no existe ninguna razón de peso para pensar en que alguna de las incisiones quirúrgicas pudiera lesionar el nodo sinusal o el auriculoventricular. Otra de las explicaciones es que pudiera tener relación con el gran edema que se forma como resultado de la tracción sobre el plano auricular ejercida en el momento de la cirugía. La exposición necesaria para llevar a cabo el Cox-maze III es mucho mayor que para el Cox-maze IV. En nuestra serie, se observó que la implantación de marcapasos definitivo fue necesaria en 3 casos del grupo i (8.8%) y en ningún caso en el grupo ii (p=0.30). Cabe mencionar que los 3 casos de implante de marcapasos definitivo fueron debido a bradicardia sinusal inferior a 50 latidos por minuto acompañados por sintomatología clínica de bajo gasto cardíaco.Nuestro protocolo marca que después del tercer mes postoperatorio los medicamentos antiarrítmicos son suspendidos en ausencia de FA. Se ha tomado este tiempo debido a que es el tiempo que tardan las incisiones o líneas de quemadura en resolverse del edema. De hecho, el edema como tal puede ser una fuente de generación de microcircuitos de reentrada los cuales motivan la aparición de focos ectópicos disparadores de FA. Además, el edema tisular contribuye a hacer más corto el período refractario efectivo de las aurículas, lo cual es un factor predisponente para la aparición de FA. El período refractario efectivo se hace más pequeño y la masa crítica necesaria para la formación de un macrocircuito de reentrada también<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a>. Nosotros tuvimos solo 3 casos (8.8%) en el grupo i con necesidad de continuar el tratamiento con amiodarona más allá del tercer mes postoperatorio, y 7 casos (53%) en el grupo ii (p<0.05, OR=0.09 [IC95%: 0.02-0.44]). Quizá la explicación para este fenómeno es que el edema es más intenso en los casos de Cox-maze IV debido a la quemadura por radiofrecuencia bipolar.Finalmente, respecto a la no utilización de criolesión en los puntos clásicos descritos por Cox, como son el istmo mitral y el istmo cavo-tricuspídeo, existen reportes previos acerca de la no utilización de crioablación en el procedimiento de Cox-maze III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">22</a>. La premisa es que se tiene que dividir quirúrgicamente todo el espesor del tejido muscular hasta llegar a la grasa epicárdica, la cual no es conductora de electricidad. Nosotros hemos aplicado este concepto debido a que no contamos con crioablación en nuestra institución. No obstante, los resultados parecen ser bastante alentadores.ConclusionesNuestros resultados son similares a los descritos previamente en la literatura. El procedimiento de Cox-maze III es superior a aquellos procedimientos que utilizan energías alternativas como substitutos de las incisiones quirúrgicas para eliminar la FA persistente de larga evolución. Especial énfasis debe hacerse en los excelentes resultados logrados aquí sobre un grupo de pacientes con enfermedad valvular mitral reumática, que es un substrato muy difícil de tratar debido a la gran fibrosis tisular que actúa en forma diferente a la FA no valvular en cuanto la génesis de esta arritmia.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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MaterialDe enero del 2011 a octubre del 2014, se operaron 50 pacientes por cirugía para fibrilación auricular. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía valvular mitral como procedimiento predominante, y secundariamente se les realizó un procedimiento quirúrgico para eliminar la fibrilación auricular. Se dividieron en 2 grupos: grupo i (Cox-maze III, corte-y-sutura) y grupo ii (Cox-maze IV, radiofrecuencia bipolar). El grupo i constó de 36 pacientes, y el grupo ii de 14 pacientes. Todos los casos tenían fibrilación auricular de más de un año de evolución. El punto final del estudio fue la ausencia de fibrilación auricular. ResultadosNo hubo diferencia estadísticamente significativa entre las características basales ni operatorias de ambos grupos. La mortalidad operatoria fue de 2 casos para el grupo i vs. 0 en el grupo ii (p=0.9) Se observó una fuerte tendencia para la desaparición de la fibrilación auricular favorable al grupo i (92 vs. 53%, p<0.001) en un seguimiento a 6 meses. ConclusionesEl procedimiento de Cox-maze III clásico de corte-y-sutura mostró superioridad para eliminar la fibrilación auricular sobre el Cox-maze IV con pinza bipolar de radiofrecuencia en pacientes con enfermedad valvular mitral y fibrilación auricular concomitante." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "AimTo compare the efectiveness of the cut-and-sew Cox-maze III procedure against the Cox-maze IV peocedure by means of intraoperative bipolar radiofrequency delivery clamp. MaterialFrom January 2011 to October 2014, 50 patients were operated on with surgery for atrial fibrillation. All cases underwent mitral valve surgery as the first procedure, and secondarily a surgical procedure for atrial fibrillation was also performed. There were 2 groups. Group I (Cox-maze III «cut-and-sew»), and Group II (Cox-maze IV, intraoperative bipolar radiofrequency ablation). Group I was formed by 36 patients, and Group II by 14. All cases had atrial fibrillation longer than 1 year. The end-point was freedom of atrial fibrillation. ResultsThere was no statistically significant difference between both groups regarding the basal and operative characteristics. Operative mortality was of 2 cases in the Group I, and no cases for Group II (P=0.9). A high tendency to eliminate atrial fibrillation in favour of Group I was observed (92% vs 53%, P<.001) in a 6 months follow-up. ConclusionsClassic standard Cox-maze III procedure showed superiority to eliminate atrial fibrillation over the Cox-maze IV procedure made with bipolar radiofrequency ablation clamp in patients with concomitant mitral valve disease." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.313 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51.7±8.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56±6.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.365 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.582 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.582 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CF (NYHA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.4±0.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.1±0.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.297 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Stroke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.283 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración FA (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.9±2.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.1±1.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.279 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tamaño AI (cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.1×7.4×6.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.8×7.2×5.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.306 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombo AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.223 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53.5±6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51.4±7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.309 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSAP (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50±16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61±13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.421 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiarrítmicos (≥2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.308 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.256 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1119061.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "El tamaño de la aurícula izquierda es obtenido en centímetros por ETT bidimensional como diámetros superoinferior×anteroposterior×transverso." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características preoperatorias de los pacientes" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DCP: derivación cardiopulmonar; 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grupo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grupo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo Cox-maze \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III (corte-y-sutura) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV (RF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.313 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reparación mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.308 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bioprótesis mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0.001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prótesis mitral mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.297 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros (adicional a mitral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.265 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DCP (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">175±22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">142±31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.399 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pinzado aórtico (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135±28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106±22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.371 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangrado postoperatorio (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">555±218 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">666±222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.462 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reoperación por sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.652 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Stroke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.744 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4±2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3±2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.283 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia en piso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8±6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9±2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad operatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.923 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Libres de FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (92%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0.001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1119062.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados en ambos grupos de pacientes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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Estadísticas

Investigación clínica

Cox-maze III procedure for atrial fibrillation. A preliminary study

Ovidio A. García-Villarreal

Autor para correspondencia

ovidiogv@hotmail.com

Sierra Nayarita 143, Col. Virginia Tafich; Santa Catarina, Nuevo León. CP: 66374, Teléfono: +52 1 81 8388 8917, celular: +52 1 81 8259 9519.

Departamento de Cirugía Cardíaca, Hospital de Cardiología UMAE 34, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México

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de los AVC isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mortalidad para la asociaci&#243;n de AVC y FA es del 50&#37; a un a&#241;o&#44; y del 11&#37; a un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El &#225;rea cerebral afectada por un AVC debido FA es mayor cuando se compara con otro no relacionado con FA &#40;52 vs&#46; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Seg&#250;n datos a&#250;n no publicados por el autor&#44; hasta el 48&#37; de los pacientes que llegan a quir&#243;fano para ser sometidos a cirug&#237;a valvular mitral presentan FA persistente de larga evoluci&#243;n &#40;m&#225;s de un a&#241;o&#41;&#46; Independientemente de su origen&#44; la sola presencia de FA puede ser motivo para anticoagulaci&#243;n oral a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de hemorragia intracraneal es hasta del 2&#46;5&#37; anual relacionado con el uso de anticoagulantes orales&#44; especialmente con niveles de INR superiores al 3&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los nuevos anticoagulantes orales no han probado tener efectividad en los pacientes con FA de origen valvular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de Cox-maze III est&#225; dise&#241;ado para tratar en forma efectiva cualquier tipo de FA&#44; incluyendo el flutter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este sentido&#44; la efectividad del procedimiento de Cox-maze III es superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La toma de decisi&#243;n en el momento quir&#250;rgico valvular debe de ir acompa&#241;ada de un enfoque dirigido a eliminar simult&#225;neamente la FA&#46; El resultado &#250;ltimo que se busca con este tipo de decisiones es evitar el tratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo&#46; Tradicionalmente&#44; el procedimiento de Cox-maze III est&#225;ndar de corte-y-sutura cl&#225;sico ha sido confinado por las gu&#237;as cl&#237;nicas exclusivamente para aquellos pacientes que van a ser sometidos a otro procedimiento quir&#250;rgico card&#237;aco primario&#44; que muestren recidivas despu&#233;s de 2 o m&#225;s ablaciones con cat&#233;ter&#44; intolerancia a los antiarr&#237;tmicos&#44; y por preferencia expresa del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto es debido a su gran invasividad y complejidad en ejecuci&#243;n&#46; De hecho&#44; el grado de complejidad para realizar un procedimiento de Cox-maze III cl&#225;sico est&#225;ndar de corte-y-sutura es 9&#46;5 en una escala del 1 al 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el procedimiento de Cox-maze III ofrece una excelente alternativa para aquellos casos que van a ser sometidos a cirug&#237;a valvular mitral con FA concomitante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cincuenta pacientes con enfermedad valvular mitral reum&#225;tica y FA fueron sometidos a cirug&#237;a valvular mitral adem&#225;s de un procedimiento de Cox-maze III o IV&#44; entre enero del 2011 y octubre del 2014 en nuestra instituci&#243;n&#46; La poblaci&#243;n total de pacientes estudiados se dividi&#243; en 2 grupos&#44; dependiente del tipo de procedimiento de maze utilizado&#58; grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;Cox-maze III est&#225;ndar de corte-y-sutura&#41; 36 casos&#44; y grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;Cox-maze IV con aplicaci&#243;n intraoperatoria de radiofrecuencia bipolar&#41; 14 casos&#46; Las caracter&#237;sticas preoperatorias basales de todos los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No se encontr&#243; ninguna diferencia estad&#237;sticamente significativa entre ambos grupos&#46; En todos los casos&#44; la duraci&#243;n preoperatoria de la FA fue mayor a un a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; El punto final a analizar fue la ausencia de FA despu&#233;s de 3 meses de la cirug&#237;a&#46; En todos los casos se realiz&#243; un estudio Holter de ritmo card&#237;aco de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; a los 3 y 6 meses postoperatorios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se realizaron a trav&#233;s de esternotom&#237;a media y en derivaci&#243;n cardiopulmonar&#46; En los casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se realiz&#243; un procedimiento de Cox-maze III cl&#225;sico est&#225;ndar de corte-y-sutura exclusivamente&#44; siguiendo un patr&#243;n completo y biauricular de las incisiones quir&#250;rgicas&#44; seg&#250;n ha sido descrito por Cox et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> se recurri&#243; a la aplicaci&#243;n de energ&#237;a de radiofrecuencia a trav&#233;s del uso de una pinza bipolar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de p se calcularon utilizando la prueba Z para 2 proporciones de poblaci&#243;n&#44; y la t-Student para 2 medias independientes&#46; La prueba de Chi cuadrada se utiliz&#243; para la asociaci&#243;n entre 2 variables categ&#243;ricas&#46; Finalmente&#44; se utiliz&#243; un paquete estad&#237;stico SSPS &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#59; SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de ambos grupos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Hubo 2 casos de mortalidad operatoria en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Los tiempos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y de pinzado a&#243;rtico fueron m&#225;s largos en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; respectivamente&#41; que en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 y 106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;399 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;371&#44; respectivamente&#41;&#46; Hubo 3 casos de reoperaci&#243;n por sangrado&#44; 2 en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y uno en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;652&#41;&#46; Se observ&#243; una marcada tendencia hacia la colocaci&#243;n de biopr&#243;tesis mitral en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;28 casos&#41; que en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;2 casos&#41;&#44; con un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#46; Respecto al an&#225;lisis del punto final&#44; 33 &#40;92&#37;&#41; de los casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> estaban libres de FA a los 3 y 6 meses&#44; en comparaci&#243;n con 7 &#40;53&#37;&#41; del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el 77&#37; de los pacientes del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> estaban libres de tratamiento con anticoagulantes orales al momento del seguimiento &#40;a los 3 y 6 meses postoperatorios&#41; contra el 21&#37; del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; con un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#44; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;8 &#40;IC95&#37;&#58; 2&#46;8-57&#46;4&#41;&#46; En cuanto a la instalaci&#243;n de marcapasos definitivo&#44; esta fue necesaria en 3 casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;8&#46;8&#37;&#41; y en ning&#250;n caso del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;30&#41;&#46; Todos los pacientes que continuaban con FA despu&#233;s del tercer mes postoperatorio siguieron bajo un r&#233;gimen medicamentoso a base de amiodarona &#40;grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; 3 &#91;8&#46;8&#37;&#93;&#59; grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; 7 &#91;53&#37;&#93;&#41;&#46; El valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#44; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;09 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#46;02-0&#46;44&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados confirman que la mejor opci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico para la FA sigue siendo el procedimiento de Cox-maze III est&#225;ndar mediante corte-y-sutura&#44; aun para pacientes pertenecientes al grupo de enfermedad valvular mitral reum&#225;tica&#46; La tasa de &#233;xito para eliminaci&#243;n de la FA reportada por diversos autores empleando el procedimiento de Cox-maze III var&#237;a desde el 76 al 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la teor&#237;a de Allesie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se hab&#237;a pensado exclusivamente que la FA sucede en base a macrocircuitos de reentrada localizados en ambas aur&#237;culas&#46; Consecuentemente&#44; el procedimiento de maze o Cox-maze fue dise&#241;ado en base a varias incisiones quir&#250;rgicas realizadas en las aur&#237;culas en un intento por evitar que las aur&#237;culas fibrilen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Ahora sabemos que la g&#233;nesis de la FA es en base a gatillos disparadores localizados habitualmente en las venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El mantenimiento de la misma est&#225; regulado por la existencia de uno o varios macrocircuitos de reentrada en una o en ambas aur&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El procedimiento de Cox-maze III completo debe seguir un patr&#243;n biauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una parte clave en esta cirug&#237;a es que las incisiones quir&#250;rgicas o l&#237;neas de quemadura no deben de ir separadas a una distancia superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el procedimiento incluye el aislamiento de las venas pulmonares como parte fundamental de la t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es decir&#44; la eficacia del procedimiento de Cox-maze III puede ser en gran medida explicada debido a que ataca a las 2 premisas anteriormente mencionadas&#46; Por una parte a&#237;sla las venas pulmonares y con eso excluye el origen de la FA en dichas venas&#44; y por otra&#44; todas las incisiones van dirigidas a romper todos los macrocircuitos de reentrada en ambas aur&#237;culas&#46; De hecho&#44; nosotros obtuvimos el 93&#37; de &#233;xito respecto a la eliminaci&#243;n de la FA en los casos en los que se realiz&#243; Cox-maze III&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su creaci&#243;n&#44; el Cox-maze III ha sido severamente criticado debido a su alto grado de complejidad e invasividad&#46; Es una cirug&#237;a que se realiza en circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Adem&#225;s&#44; en una escala del 1 al 10 en grado de dificultad&#44; esta operaci&#243;n ha sido evaluada en 9&#46;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las fuentes de energ&#237;a surgen como alternativa a las incisiones quir&#250;rgicas en base a la quemadura&#44; en el entendido de que el fibrocito es la c&#233;lula que conduce la electricidad en menor grado en toda la naturaleza&#46; La radiofrecuencia y la criolesi&#243;n son las m&#225;s utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La radiofrecuencia bipolar ha probado ser superior a la unipolar&#46; Cuando se utiliza radiofrecuencia unipolar no se puede garantizar la transmuralidad ni la uniformidad de la quemadura lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Todos nuestros casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> fueron realizados utilizando radiofrecuencia bipolar&#46; Existen detalles t&#233;cnicos que pudieran explicar la superioridad del corte-y-sutura sobre la radiofrecuencia bipolar&#46; Primero&#44; en el corte-y-sutura no hay duda&#44; se corta y se sutura&#46; La divisi&#243;n del tejido es inmediata&#44; mientras que con la aplicaci&#243;n de radiofrecuencia el bloqueo conductivo de los macrocircuitos de reentrada est&#225; confinado a la fibrosis generada por la quemadura&#44; la cual no siempre es inmediata&#46; Segundo&#44; el &#171;planchado&#187; para extender a la perfecci&#243;n la aur&#237;cula izquierda puede llegar a ser virtualmente imposible&#46; Tercero&#44; la l&#237;nea de quemadura pudiera tener un efecto aislante del est&#237;mulo el&#233;ctrico casi inmediato&#46; Sin embargo&#44; se ha comprobado que casi el 40&#37; del &#225;rea de la quemadura estar&#237;a dada por edema&#44; en lugar de necrosis tisular&#46; Estas &#225;reas de edema al resolverse y desaparecer pudieran generar hendiduras el&#233;ctricas en las mismas l&#237;neas de quemadura que pueden originar recidivas de la FA por reentradas en esos niveles&#46; Nuestra casu&#237;stica ha demostrado una amplia superioridad del corte-y-sutura sobre la aplicaci&#243;n de radiofrecuencia bipolar&#46; La tasa de &#233;xito eliminando la FA en un seguimiento a 6 meses fue del 92&#37; para el grupo de corte-y-sutura contra el 53&#37; para el de radiofrecuencia bipolar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una fuerte tendencia para la colocaci&#243;n de biopr&#243;tesis mitral cuando se realiza un procedimiento de Cox-maze III y cirug&#237;a valvular mitral &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#59; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 &#91;IC95&#37;&#58; 3&#46;87-113&#46;88&#93;&#41;&#46; Creemos que la explicaci&#243;n para este fen&#243;meno est&#225; fundamentada en 2 situaciones en particular&#46; La primera es que dado el gran margen de seguridad que representa el Cox-maze III para eliminar la FA&#44; es bastante congruente que la elecci&#243;n del cirujano sea hacia un procedimiento que evite la anticoagulaci&#243;n oral&#46; La biopr&#243;tesis mitral y la reparaci&#243;n valvular mitral representan esa opci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; dada la baja incidencia de reparaci&#243;n valvular mitral que se presenta en el paciente reum&#225;tico &#40;todos los casos fueron reum&#225;ticos&#41;&#44; es preferible instalar una biopr&#243;tesis en este rubro de pacientes&#46; De hecho&#44; en esta serie&#44; 28 casos en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y 2 en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; fueron biopr&#243;tesis mitrales&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; cuando combinamos ambos factores &#40;Cox-maze III y biopr&#243;tesis mitral y&#47;o reparaci&#243;n mitral&#41; logramos evitar la anticoagulaci&#243;n a largo plazo en el 77&#37; de los casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y solo en el 21&#37; del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; con un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#44; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;8 &#40;IC95&#37;&#58; 2&#46;8-57&#46;4&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha mencionado que la alta incidencia de colocaci&#243;n de marcapasos definitivo en el Cox-maze III pudiera estar relacionada con una enfermedad del seno subyacente previa a la cirug&#237;a y enmascarada por la FA&#46; De forma que cuando la FA se elimina&#44; la enfermedad del seno enfermo es reconocida t&#237;picamente&#46; Al revisar la t&#233;cnica operatoria del Cox-maze III&#44; no existe ninguna raz&#243;n de peso para pensar en que alguna de las incisiones quir&#250;rgicas pudiera lesionar el nodo sinusal o el auriculoventricular&#46; Otra de las explicaciones es que pudiera tener relaci&#243;n con el gran edema que se forma como resultado de la tracci&#243;n sobre el plano auricular ejercida en el momento de la cirug&#237;a&#46; La exposici&#243;n necesaria para llevar a cabo el Cox-maze III es mucho mayor que para el Cox-maze IV&#46; En nuestra serie&#44; se observ&#243; que la implantaci&#243;n de marcapasos definitivo fue necesaria en 3 casos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;8&#46;8&#37;&#41; y en ning&#250;n caso en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;30&#41;&#46; Cabe mencionar que los 3 casos de implante de marcapasos definitivo fueron debido a bradicardia sinusal inferior a 50 latidos por minuto acompa&#241;ados por sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de bajo gasto card&#237;aco&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro protocolo marca que despu&#233;s del tercer mes postoperatorio los medicamentos antiarr&#237;tmicos son suspendidos en ausencia de FA&#46; Se ha tomado este tiempo debido a que es el tiempo que tardan las incisiones o l&#237;neas de quemadura en resolverse del edema&#46; De hecho&#44; el edema como tal puede ser una fuente de generaci&#243;n de microcircuitos de reentrada los cuales motivan la aparici&#243;n de focos ect&#243;picos disparadores de FA&#46; Adem&#225;s&#44; el edema tisular contribuye a hacer m&#225;s corto el per&#237;odo refractario efectivo de las aur&#237;culas&#44; lo cual es un factor predisponente para la aparici&#243;n de FA&#46; El per&#237;odo refractario efectivo se hace m&#225;s peque&#241;o y la masa cr&#237;tica necesaria para la formaci&#243;n de un macrocircuito de reentrada tambi&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Nosotros tuvimos solo 3 casos &#40;8&#46;8&#37;&#41; en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con necesidad de continuar el tratamiento con amiodarona m&#225;s all&#225; del tercer mes postoperatorio&#44; y 7 casos &#40;53&#37;&#41; en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#44; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;09 &#91;IC95&#37;&#58; 0&#46;02-0&#46;44&#93;&#41;&#46; Quiz&#225; la explicaci&#243;n para este fen&#243;meno es que el edema es m&#225;s intenso en los casos de Cox-maze IV debido a la quemadura por radiofrecuencia bipolar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; respecto a la no utilizaci&#243;n de criolesi&#243;n en los puntos cl&#225;sicos descritos por Cox&#44; como son el istmo mitral y el istmo cavo-tricusp&#237;deo&#44; existen reportes previos acerca de la no utilizaci&#243;n de crioablaci&#243;n en el procedimiento de Cox-maze III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La premisa es que se tiene que dividir quir&#250;rgicamente todo el espesor del tejido muscular hasta llegar a la grasa epic&#225;rdica&#44; la cual no es conductora de electricidad&#46; Nosotros hemos aplicado este concepto debido a que no contamos con crioablaci&#243;n en nuestra instituci&#243;n&#46; No obstante&#44; los resultados parecen ser bastante alentadores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son similares a los descritos previamente en la literatura&#46; El procedimiento de Cox-maze III es superior a aquellos procedimientos que utilizan energ&#237;as alternativas como substitutos de las incisiones quir&#250;rgicas para eliminar la FA persistente de larga evoluci&#243;n&#46; Especial &#233;nfasis debe hacerse en los excelentes resultados logrados aqu&#237; sobre un grupo de pacientes con enfermedad valvular mitral reum&#225;tica&#44; que es un substrato muy dif&#237;cil de tratar debido a la gran fibrosis tisular que act&#250;a en forma diferente a la FA no valvular en cuanto la g&#233;nesis de esta arritmia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo Cox-maze&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;corte-y-sutura&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> &#40;RF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;313&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;365&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;582&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;582&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CF &#40;NYHA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Stroke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;283&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n FA &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;279&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o AI &#40;cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;306&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombo AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;223&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;309&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSAP &#40;mm Hg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;421&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiarr&#237;tmicos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ntomas FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo Cox-maze&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;corte-y-sutura&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> &#40;RF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;313&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reparaci&#243;n mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopr&#243;tesis mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pr&#243;tesis mitral mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros &#40;adicional a mitral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DCP &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;399&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pinzado a&#243;rtico &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;371&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangrado postoperatorio &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">555<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>218&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">666<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;462&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reoperaci&#243;n por sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;652&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Stroke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;744&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;283&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia en piso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad operatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;923&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Libres de FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;92&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;53&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2016.02.003

Datos actualizados diariamente

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2017 Julio	25	5	30
2017 Junio	38	17	55
2017 Mayo	19	4	23
2017 Abril	18	3	21
2017 Marzo	29	25	54
2017 Febrero	19	6	25
2017 Enero	9	3	12
2016 Diciembre	18	8	26
2016 Noviembre	46	18	64
2016 Octubre	86	19	105
2016 Septiembre	73	15	88
2016 Agosto	76	14	90
2016 Julio	60	15	75

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