Carta al Editor
¿Es útil evaluar la reactividad vascular pulmonar por ecocardiografía en la hipertensión pulmonar? Un reto aún por resolver
It is useful to evaluate pulmonary vascular reactivity by echocardiography in the pulmonary hypertension? A challenge to solve
Luis Efren Santos-Martíneza,
, Alicia Contreras-Rodríguezb, Agustina Moreno-Gonzálezb, Luz Elena Medina-Concebidac, Nielzer Armando Rodríguez-Almendrosa, Jorge Guillermo Arenas-Fonsecab, Patricia Soto-Márquezd
Autor para correspondencia
luis.santosma@imss.gob.mx
Autor para correspondencia. Avenida Cuauhtémoc n.o 330 Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06720, Distrito Federal, México.
Autor para correspondencia. Avenida Cuauhtémoc n.o 330 Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06720, Distrito Federal, México.
a Departamento de Hipertensión Pulmonar y Corazón Derecho, UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México
b Departamento de Gabinetes, UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México
c Departamento de Terapia Intensiva Posquirúrgica Pediátrica, UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México
d División de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento, UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México
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Con estos valores de presión arterial pulmonar media y la evaluación clínica se puede categorizar en 5 grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 1: hipertensión arterial pulmonar (HAP);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 2. HP debida a enfermedades de corazón izquierdo;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 3: HP debida a enfermedades pulmonares e hipoxia;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 4: HP tromboembólica crónica;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 5: HP por mecanismos multifactoriales desconocidos.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al primer grupo se le ha conocido como portadores de HAP, el resto (grupos 2 al 5) se considera que cursan con HP.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función del tratamiento, si se demuestra vasorreactividad vascular pulmonar el paciente recibirá tratamiento con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, amlodipina y diltiacem); si no hay respuesta al estímulo farmacológico, pueden recibir monoterapia con un medicamento de las líneas de tratamiento actual como los análogos de la prostaciclina (epoprostenol, beraprost, treprostinil e iloprost), antagonistas de los receptores de la endotelina (bosentan, ambrisentan y macitentan), inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil y vardenafil), o el estimulador de la guanilato ciclasa soluble, el riociguat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ante el deterioro clínico el tratamiento combinado secuencial es la siguiente opción. Las combinaciones podrían ser realizadas entre algunos de los fármacos de las vías de tratamiento enunciadas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda alguna la valoración hemodinámica invasiva de la HP de acuerdo con guías de tratamiento es de suma importancia en la actualidad para el diagnóstico y el tratamiento, pero ante la imposibilidad de realizar el CCD, ¿qué hacer para tener datos hemodinámicos?, ¿cómo categorizar la enfermedad en alguno de los grupos del consenso de HP como la HAP idiopática?, ¿cómo saber si la HP es precapilar o poscapilar?, ¿cómo guiar el tratamiento ante un diagnóstico mal sustentado o no clasificado por falta de datos hemodinámicos?, preguntas que aún no tienen respuesta ante este escenario clínico.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente reportamos en una carta científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> el caso clínico de una paciente en edad pediátrica con HAP severa quien recibió tratamiento combinado con sildenafil e iloprost inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a largo plazo de forma exitosa. A esta paciente no se le realizó el CCD con reto farmacológico debido a que los padres negaron el consentimiento. En consecuencia no fue posible categorizarla como idiopática o conocer el estado de la circulación pulmonar previo a tratamiento. Esta situación también es posible afrontarla en el paciente adulto con HP.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta observación abre la posibilidad de estudiar la respuesta hemodinámica evaluada por un método no invasivo como es la ecocardiografía (ECO) en sus diferentes modalidades. De ser mejor caracterizada y confiable, limitaría al CCD a casos especiales y facilitaría el estudio y seguimiento de estos pacientes con HP.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el consenso de HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> la ECO no tiene aún ningún lugar en la evaluación de la reactividad vascular pulmonar ya que esta es de índole hemodinámica; sin embargo, también se ha notificado que la ECO tiene un papel muy importante dentro de los estudios de cribado, estratificación, algoritmo diagnóstico, pronóstico, monitoreo de la eficacia de intervenciones terapéuticas específicas y detección del estadio clínico de la HAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además de ser confiable como estudio complementario de la HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y junto al CCD completa la evaluación de la circulación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el uso de la ECO tiene limitaciones que han restringido su aceptación como un método alterno al CCD, y esto se refiere a la falta de consistencia y de acuerdo al compararse las variables hemodinámicas obtenidas por ECO y las conseguidas por CCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta falta de acuerdo ha resultado en la búsqueda de otros métodos ecocardiográficos para estimar la probabilidad de HP y su magnitud como con la cuantificación de la regurgitación tricuspídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; además se ha minimizado su potencial para la evaluación que podría tener la ECO en esta enfermedad al tratar de igualar las variables del ecocardiograma con los de la hemodinámica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la paciente pediátrica previamente informada se le realizó reto farmacológico en reposo con iloprost inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a razón de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/kg de peso en dosis única. El comportamiento pre- y posterior al medicamento se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Como se puede observar el reto farmacológico causó mejoría de las variables hemodinámicas cuantificadas por la ECO. Esto es, las variables se modificaron al estímulo farmacológico y el método de medida pudo determinar el cambio. Estos hallazgos nos inducen a pensar que el método podría ser de utilidad en estos casos donde no es posible realizar el CCD. Es evidente que en este momento existen diversas limitaciones para su uso en la estimación de la reactividad vascular pulmonar en la HAP, la principal, la falta de acuerdo entre los 2 métodos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las variables tienen un cambio al estímulo farmacológico, proponemos estudiar las variables de la ECO desde el punto de vista del ecocardiograma, establecer cuáles serían sus valores normales, sus valores de cambio, puntos de corte, definición de positividad a la prueba farmacológica, mejor parámetro para evaluar y desde estos valores incidir en los de la HAP.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que esta forma de estudiar la reactividad vascular pulmonar requerirá de diversos estudios de investigación que aporten la suficiente evidencia científica para sostener su uso. Los diferentes tipos de evidencia científica podrían ser editoriales, casos clínicos, series de casos, observacionales, cohortes, ensayos clínicos controlados; estamos aún muy limitados en el conocimiento desde el punto de vista del ecocardiograma en este rubro. Sería prudente conocer aún más sobre esta forma de estudiar la reactividad vascular pulmonar, y no solo la obtenida de la comparación de acuerdos; la finalidad es beneficiar al paciente con estudios no invasivos, como el que ofrece la ECO.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta carta al editor se ha basado en las observaciones obtenidas de un caso clínico, como ocurre en otras observaciones, y solo propone una forma diferente de enfrentar el estudio de este tópico, con la finalidad de ser el origen de trabajos más sólidos al respecto, por lo tanto, este escrito no justifica aún el uso rutinario del ecocardiograma para evaluar la respuesta farmacológica en la HAP.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 731 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 145459 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deformación del ventrículo derecho preiloprost inhalado y posiloprost inhalado.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FAC: cambio de área fraccional del ventrículo derecho; IINH: iloprost inhalado; PAP-s: presión arterial pulmonar sistólica; TAPSE: desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (por sus siglas en inglés).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-IINH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-IINH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gasto cardiaco derecho, l/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAP-s, mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAPSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Onda S del anillo tricuspídeo (doppler tisular), seg. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FAC, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deformación, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1480758.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respuesta hemodinámica evaluada por ecocardiografía transtorácica al reto farmacológico con iloprost inhalado en paciente pediátrica con hipertensión arterial pulmonar severa</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Fifth World Symposium on Pulmonary Hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Octubre | 50 | 3 | 53 |
| 2024 Septiembre | 57 | 5 | 62 |
| 2024 Agosto | 25 | 2 | 27 |
| 2024 Julio | 30 | 4 | 34 |
| 2024 Junio | 40 | 0 | 40 |
| 2024 Mayo | 31 | 2 | 33 |
| 2024 Abril | 40 | 9 | 49 |
| 2024 Marzo | 44 | 2 | 46 |
| 2024 Febrero | 51 | 6 | 57 |
| 2024 Enero | 76 | 7 | 83 |
| 2023 Diciembre | 49 | 9 | 58 |
| 2023 Noviembre | 62 | 7 | 69 |
| 2023 Octubre | 89 | 13 | 102 |
| 2023 Septiembre | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Agosto | 86 | 7 | 93 |
| 2023 Julio | 47 | 6 | 53 |
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| 2023 Mayo | 73 | 3 | 76 |
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| 2023 Marzo | 73 | 8 | 81 |
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| 2022 Noviembre | 56 | 7 | 63 |
| 2022 Octubre | 61 | 7 | 68 |
| 2022 Septiembre | 83 | 12 | 95 |
| 2022 Agosto | 82 | 11 | 93 |
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| 2021 Noviembre | 55 | 15 | 70 |
| 2021 Octubre | 58 | 14 | 72 |
| 2021 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2021 Agosto | 49 | 12 | 61 |
| 2021 Julio | 49 | 5 | 54 |
| 2021 Junio | 56 | 13 | 69 |
| 2021 Mayo | 55 | 9 | 64 |
| 2021 Abril | 132 | 18 | 150 |
| 2021 Marzo | 71 | 9 | 80 |
| 2021 Febrero | 40 | 10 | 50 |
| 2021 Enero | 56 | 14 | 70 |
| 2020 Diciembre | 53 | 15 | 68 |
| 2020 Noviembre | 77 | 13 | 90 |
| 2020 Octubre | 78 | 10 | 88 |
| 2020 Septiembre | 58 | 9 | 67 |
| 2020 Agosto | 55 | 9 | 64 |
| 2020 Julio | 54 | 11 | 65 |
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| 2020 Marzo | 73 | 4 | 77 |
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| 2020 Enero | 42 | 6 | 48 |
| 2019 Diciembre | 60 | 10 | 70 |
| 2019 Noviembre | 30 | 1 | 31 |
| 2019 Octubre | 45 | 4 | 49 |
| 2019 Septiembre | 35 | 1 | 36 |
| 2019 Agosto | 44 | 10 | 54 |
| 2019 Julio | 58 | 6 | 64 |
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| 2018 Diciembre | 28 | 2 | 30 |
| 2018 Noviembre | 20 | 4 | 24 |
| 2018 Octubre | 36 | 15 | 51 |
| 2018 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
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| 2017 Junio | 4 | 2 | 6 |
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