Carta científica
Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Reporte de caso
Pulmonary hypertension in Rendu-Osler-Weber disease. A case report
Diego Araiza-Garaygordobila,
, Catalina Lomelí-Estradab, Jorge Cossío-Arandab
Autor para correspondencia
dargaray@gmail.com
Autor para correspondencia. Chimalcoyotl 87, Col. Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, Ciudad de México, México 14050.
Autor para correspondencia. Chimalcoyotl 87, Col. Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, Ciudad de México, México 14050.
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Las manifestaciones clínicas en la THH son causadas por el desarrollo de la vasculatura anormal (incluyendo telangiectasias, malformaciones arteriovenosas y aneurismas). Se han identificado mutaciones de herencia autosómico dominante en al menos 3 genes: endoglina (ENG), ACVRL1 (HHT2) y SMAD4, y las mutaciones en los primeros 2 explican el 85% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica consiste en epistaxis de repetición, así como en telangiectasias mucocutáneas y malformaciones arteriovenosas viscerales. El diagnóstico se basa en los criterios de Curaçao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Si bien las alteraciones mucocutáneas y las malformaciones arteriovenosas son las manifestaciones distintivas del síndrome de Rendu-Osler-Weber, también se ha reportado la asociación de hipertensión pulmonar (HP) como una complicación importante. Reportamos el caso de una paciente con síndrome de Rendu-Osler-Weber e HP.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 42 años que acudió a consulta a nuestro instituto con historia de 2 años de disnea de grandes esfuerzos y fatiga. Entre sus antecedentes patológicos se incluía un embarazo complicado por preeclampsia a los 40 años de edad y sangrado uterino anómalo de repetición. Negaba consumo de medicamentos o drogas. Al interrogatorio dirigido destacaba la presencia de epistaxis recurrente desde los 23 años de edad. El examen físico demostró la presencia de numerosas telangiectasias en cavidad oral y en miembros pélvicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El examen del precordio con 2P reforzado y soplo holosistólico grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> en foco tricúspide. El electrocardiograma en ritmo sinusal, con ondas P pulmonares y crecimiento del ventrículo derecho. Un ecocardiograma transtorácico mostró crecimiento de cavidades derechas, presión sistólica arterial pulmonar de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e insuficiencia tricuspídea moderada a severa. Se realizó una tomografía toracoabdominal que demostró numerosas malformaciones arteriovenosas a nivel de cuello, hígado y bazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se realizó el diagnóstico de síndrome de Rendu-Osler-Weber. Ante la sospecha de HP, se realizó un cateterismo derecho que demostró los resultados citados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Destaca la presencia de gasto cardiaco elevado (17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min; IC 9.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) y de presión sistólica de la arteria pulmonar de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se inició tratamiento diurético con adecuada respuesta y mejoría sintomática. En el seguimiento a 3 meses, la paciente refería asintomática y en buena clase funcional.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias series han reportado una asociación entre el THH y la HP. En un estudio de Ginon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se incluyeron 55 pacientes con THH, malformaciones AV hepáticas y disnea o cualquier síntoma cardiológico a quienes se les realizó ecocardiograma transtorácico para evaluar la causa de su disnea. En esta serie, el 25% de los pacientes presentaron una PSAP mayor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En otra serie de la Clínica Mayo, el 13% de los pacientes con THH podrían mostrar cierto grado de HP utilizando el ecocardiograma como herramienta de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 2 mecanismos causales de HP en THH: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> mediante remodelado vascular con aumento en las resistencias vasculares pulmonares, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> mediante hiperflujo sistémico y aumento del índice cardiaco (insuficiencia cardiaca de alto gasto). El primer grupo comprende a aquellos pacientes con hipertensión arterial pulmonar clasificados dentro del grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud (en específico dentro del subgrupo 1.2.2, hipertensión arterial pulmonar hereditaria asociada a mutaciones de ALK-1 o ENG). En esta entidad se encuentran aumentadas las resistencias vasculares pulmonares y existe un remodelado arterial patológicamente indistinguible de la hipertensión arterial pulmonar tipo 1.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo de pacientes comprende a aquellos con resistencias vasculares pulmonares normales y con la presencia de gasto cardiaco elevado. No existe un subgrupo específico en el consenso de Niza (2013) para clasificar a estos pacientes. Algunas situaciones similares donde existe alto gasto cardiaco incluyen a pacientes con esquistosomiasis (1.4.5), con anemia hemolítica crónica (1.4.6) o a pacientes con desórdenes hematológicos como síndromes mieloproliferativos (donde se ha identificado alto gasto cardiaco e HP, con resistencias pulmonares normales). Sin embargo, al momento de la redacción, la HP asociada a gasto cardiaco elevado por malformaciones AV sistémicas en pacientes con Rendu-Osler-Weber no se incluye dentro de la clasificación de la OMS para HP.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos asociados a estados de alto flujo pulmonar se asocian a su vez a malformaciones AV hepáticas y sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el segundo escenario, la hipertensión arterial pulmonar se asocia a mutaciones en las proteínas ALK-1 y ENG (receptor similar a la activina cinasa-1 y ENG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El diagnóstico diferencial entre ambos mecanismos fisiopatológicos se realiza mediante parámetros hemodinámicos del cateterismo derecho. En el caso de nuestra paciente, los parámetros hemodinámicos son compatibles con un estado de alto gasto cardiaco (17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) que lleva a la HP en presencia vasculatura pulmonar (arterial y venosa) normal y corazón izquierdo normal (estado de alto flujo pulmonar).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia en el tratamiento médico de los pacientes con HP en el contexto de la THH se limita a reportes de casos. No existen ensayos clínicos aleatorios, y es improbable que sean realizados. Los pacientes con HP secundaria a insuficiencia cardiaca de alto flujo pueden beneficiarse del tratamiento con restricción de sal y diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; la embolización transarterial de malformaciones AV hepáticas se ha propuesto como una opción, pero puede causar complicaciones como infarto o sepsis, por lo que en general no se utiliza. El trasplante hepático podría ser una opción terapéutica en casos especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El tratamiento dirigido a la THH (bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe el factor de crecimiento vascular endotelial) podría revertir las lesiones hepáticas y reducir el gasto cardiaco en pacientes con importante carga de malformaciones AV hepáticas y sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con hipertensión arterial pulmonar, el tratamiento estándar incluyendo bosentan y tadalafil, se ha extrapolado con algunos resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo es importante recordar que estas terapias pueden incrementar el riesgo de sangrado, el cual es alto en los pacientes con THH.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabbà et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> demostraron una disminución aproximada de 7 años en la expectativa de vida en pacientes con HP y THH. El estudio de la Clínica Mayo falló en alcanzar significación estadística, pero si mostró una tendencia de la HP como factor predictivo de pronóstico adverso y sobrevida disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es por esto que resulta importante aumentar el grado de sospecha clínica, y clarificar la importancia del cateterismo derecho para confirmar el diagnóstico e identificar el mecanismo fisiopatológico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener una alta sospecha clínica sobre el diagnóstico de la HP en aquellos pacientes con THH que presenten disnea, o en quienes un ecocardiograma identifique incremento en la presión sistólica del ventrículo derecho o incremento en la presión de la aurícula derecha.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 800 "Ancho" => 892 "Tamanyo" => 130105 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telangiectasias en cavidad oral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 901 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 134439 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Malformaciones AV hepáticas (reconstrucción volumétrica).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">THH: telangiectasia hemorrágica hereditaria.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deben ser espontáneas y recurrentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Telangiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples en sitios característicos: labios, cavidad oral, dedos, nariz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesiones viscerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Telangiectasias gastrointestinales (con o sin sangrado)<br>– Malformaciones arteriovenosas pulmonares<br>– Malformaciones arteriovenosas hepáticas<br>– Malformaciones arteriovenosas cerebrales<br>– Malformaciones arteriovenosas espinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descendente de un primer grado diagnosticado de THH según estos criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1480757.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de Curaçao para el diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditaria</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">D2VD: diámetro telediastólico del ventrículo derecho; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña; PDAP: presión diastólica de la arteria pulmonar; PDVD: presión telediastólica del ventrículo derecho; PMAP: presión media de la arteria pulmonar; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; PSVD: presión sistólica del ventrículo derecho; RVP: resistencias vasculares pulmonares; UW: unidades Wood.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PDAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PMAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSVD/PDVD/D2VD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55/5/10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dyn*s/cm<span class="elsevierStyleSup">5</span> (0.94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UW) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gasto cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCPC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gradiente transpulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1480756.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros hemodinámicos relevantes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hereditary haemorrhagic telangiectasia: Mutation detection, test sensitivity and novel mutations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 134 | 7 | 141 |
| 2024 Septiembre | 137 | 16 | 153 |
| 2024 Agosto | 110 | 10 | 120 |
| 2024 Julio | 130 | 15 | 145 |
| 2024 Junio | 147 | 7 | 154 |
| 2024 Mayo | 132 | 3 | 135 |
| 2024 Abril | 123 | 7 | 130 |
| 2024 Marzo | 132 | 11 | 143 |
| 2024 Febrero | 197 | 15 | 212 |
| 2024 Enero | 203 | 9 | 212 |
| 2023 Diciembre | 152 | 13 | 165 |
| 2023 Noviembre | 240 | 21 | 261 |
| 2023 Octubre | 261 | 42 | 303 |
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| 2023 Agosto | 205 | 6 | 211 |
| 2023 Julio | 180 | 14 | 194 |
| 2023 Junio | 196 | 15 | 211 |
| 2023 Mayo | 261 | 8 | 269 |
| 2023 Abril | 268 | 13 | 281 |
| 2023 Marzo | 246 | 14 | 260 |
| 2023 Febrero | 191 | 17 | 208 |
| 2023 Enero | 197 | 13 | 210 |
| 2022 Diciembre | 119 | 11 | 130 |
| 2022 Noviembre | 174 | 15 | 189 |
| 2022 Octubre | 185 | 18 | 203 |
| 2022 Septiembre | 172 | 42 | 214 |
| 2022 Agosto | 163 | 38 | 201 |
| 2022 Julio | 156 | 17 | 173 |
| 2022 Junio | 133 | 17 | 150 |
| 2022 Mayo | 174 | 27 | 201 |
| 2022 Abril | 162 | 14 | 176 |
| 2022 Marzo | 220 | 27 | 247 |
| 2022 Febrero | 201 | 24 | 225 |
| 2022 Enero | 203 | 21 | 224 |
| 2021 Diciembre | 126 | 21 | 147 |
| 2021 Noviembre | 178 | 9 | 187 |
| 2021 Octubre | 178 | 20 | 198 |
| 2021 Septiembre | 196 | 25 | 221 |
| 2021 Agosto | 132 | 33 | 165 |
| 2021 Julio | 101 | 41 | 142 |
| 2021 Junio | 133 | 163 | 296 |
| 2021 Mayo | 134 | 23 | 157 |
| 2021 Abril | 183 | 40 | 223 |
| 2021 Marzo | 203 | 33 | 236 |
| 2021 Febrero | 129 | 16 | 145 |
| 2021 Enero | 135 | 15 | 150 |
| 2020 Diciembre | 139 | 15 | 154 |
| 2020 Noviembre | 188 | 12 | 200 |
| 2020 Octubre | 99 | 9 | 108 |
| 2020 Septiembre | 122 | 23 | 145 |
| 2020 Agosto | 174 | 15 | 189 |
| 2020 Julio | 128 | 7 | 135 |
| 2020 Junio | 123 | 22 | 145 |
| 2020 Mayo | 161 | 7 | 168 |
| 2020 Abril | 146 | 10 | 156 |
| 2020 Marzo | 182 | 5 | 187 |
| 2020 Febrero | 128 | 11 | 139 |
| 2020 Enero | 200 | 25 | 225 |
| 2019 Diciembre | 113 | 12 | 125 |
| 2019 Noviembre | 122 | 8 | 130 |
| 2019 Octubre | 164 | 8 | 172 |
| 2019 Septiembre | 193 | 10 | 203 |
| 2019 Agosto | 101 | 6 | 107 |
| 2019 Julio | 1436 | 9 | 1445 |
| 2019 Junio | 273 | 21 | 294 |
| 2019 Mayo | 373 | 34 | 407 |
| 2019 Abril | 275 | 32 | 307 |
| 2019 Marzo | 71 | 7 | 78 |
| 2019 Febrero | 106 | 13 | 119 |
| 2019 Enero | 99 | 11 | 110 |
| 2018 Diciembre | 107 | 8 | 115 |
| 2018 Noviembre | 110 | 6 | 116 |
| 2018 Octubre | 215 | 16 | 231 |
| 2018 Septiembre | 96 | 13 | 109 |
| 2018 Agosto | 77 | 3 | 80 |
| 2018 Julio | 72 | 3 | 75 |
| 2018 Junio | 89 | 4 | 93 |
| 2018 Mayo | 113 | 8 | 121 |
| 2018 Abril | 74 | 5 | 79 |
| 2018 Marzo | 43 | 2 | 45 |
| 2018 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Enero | 34 | 2 | 36 |
| 2017 Diciembre | 49 | 3 | 52 |
| 2017 Noviembre | 37 | 5 | 42 |
| 2017 Octubre | 43 | 4 | 47 |
| 2017 Septiembre | 61 | 13 | 74 |
| 2017 Agosto | 67 | 10 | 77 |
| 2017 Julio | 1 | 6 | 7 |
| 2017 Junio | 2 | 4 | 6 |
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| 2016 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Julio | 0 | 15 | 15 |
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