Carta científica
Trombosis valvular protésica tratada con infusión lenta de fibrinolíticos en paciente con accidente cerebrovascular isquémico agudo
Prosthetic heart valve thrombosis treated with slow infusion fibrinolytic therapy in patient with acute isquemic stroke
Fernando Garagolia,
, Francisco José Romeoa, Luciano Lucasa, Vadim Kotowiczb, César Belzitia
Autor para correspondencia
Fernando.garagoli@hospitalitaliano.org.ar
Autor para correspondencia. Hospital Italiano de Buenos Aires. Unidad Coronaria. Perón 4190. Capital Federal Código Postal C1199ABB. Teléfono: +541149590200, interno 8920/8921; fax: +541149590200, interno 8758.
Autor para correspondencia. Hospital Italiano de Buenos Aires. Unidad Coronaria. Perón 4190. Capital Federal Código Postal C1199ABB. Teléfono: +541149590200, interno 8920/8921; fax: +541149590200, interno 8758.
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En derivaciones precordiales puede apreciarse un bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, con eje del QRS en el plano frontal de +120°. El segmento ST se observa plano y con onda T acuminada con base amplia. El intervalo PR prolongado con 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms sugiere bloqueo AV de primer grado. El intervalo QTm 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y QTc 473<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, en límites superiores para la edad.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Daniel Hurtado-Sierra, Leonardo Rivera-Rodríguez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Hurtado-Sierra" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Leonardo" "apellidos" => "Rivera-Rodríguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1405994016300301?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008700000002/v1_201705190116/S1405994016300301/v1_201705190116/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1405994016300696" "issn" => "14059940" "doi" => "10.1016/j.acmx.2016.06.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-04-01" "aid" => "298" "copyright" => "Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez" "documento" => "article" "crossmark" => 1 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(B) Angiotomografía de vasos intracraneales evidencia compromiso de arteria cerebral anterior izquierda con lesión oclusiva a nivel del ramo A3 (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis de válvula protésica mecánica es una seria complicación, dada su alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 80-90%. Su incidencia varía de acuerdo a las diferentes series, encontrándose entre el 0.3% y el 1.3% por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la misma son: la posición mitral de la prótesis y una anticoagulación en subrango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuadro puede manifestarse clínicamente como disfunción valvular protésica (que ocasiona insuficiencia cardiaca o arritmias) o embolias sistémicas. El ecocardiograma transesofágico (ETE) es el método de referencia para el diagnóstico de disfunción protésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas son: la anticoagulación, la trombectomía quirúrgica y la trombólisis sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En líneas generales, las guías de valvulopatías, tanto europeas como americanas, recomiendan la cirugía de urgencia cuando el paciente se encuentra descompensado hemodinámicamente, con disnea de reposo, o cuando el trombo es móvil y tiene un tamaño mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Por el contrario, la terapia fibrinolítica se reserva para los pacientes estables hemodinámicamente con disnea de esfuerzo o cuando la cirugía de urgencia no está disponible, o el paciente es de alto riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es importante resaltar que las características anatómicas de la válvula halladas en el procedimiento de reemplazo valvular podrán condicionar el abordaje terapéutico posterior.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la estrategia terapéutica en pacientes que cursan con un accidente cerebrovascular isquémico secundario a trombosis valvular mecánica protésica es controversial.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Informe de caso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 54 años de edad que consultó a la guardia de nuestro hospital refiriendo hemiparesia derecha. El paciente tenía antecedentes de fibrilación auricular persistente y reemplazo valvular mitral (estenosis mitral reumática) con prótesis mecánica un mes atrás.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se hallaba anticoagulado con antagonistas de la vitamina K.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al momento de la admisión, sus signos vitales eran: tensión arterial, 118/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; frecuencia cardiaca, 83 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 18 por minuto; saturación de oxígeno 98% aire ambiente; temperatura axilar de 36.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C. El examen neurológico reveló como datos positivos: debilidad braquiocrural derecha 4/5, con disminución de los reflejos osteotendinosos en los 4 miembros, escala del National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): 3 puntos. El examen cardiovascular no evidenció signos de insuficiencia cardiaca ni soplos audibles.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la cirugía, el paciente no logra un tiempo en rango terapéutico adecuado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tomografía computada y resonancia magnética nuclear de cerebro que evidenciaron un infarto agudo en territorio de la arteria cerebral anterior izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ETE evidenció 2 imágenes móviles compatibles con trombos del lado auricular de la prótesis mitral, que prolapsaban hacia el ventrículo izquierdo en diástole (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se realizó una tomografía computada de control que descartó transformación hemorrágica, por lo que se inició anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa, rotando luego a enoxaparina. El paciente evolucionó clínicamente estable, sin nuevos síntomas. Al octavo día del ingreso se realiza un nuevo ETE que mostró crecimiento del trombo, alcanzando un diámetro máximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con importante movilidad transvalvular.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso fue discutido en forma multidisciplinaria, entre cardiólogos, cirujanos cardiovasculares y neurólogos. Debido a la extensa calcificación a nivel del aparato valvular observado al momento del reemplazo valvular, con riesgo inadmisible de rotura del surco auriculoventricular, se decide optar a pesar de un riesgo de transformación hemorrágica intracraneal no menor (10%) y/o fragmentación del trombo (20%) por el tratamiento con fibrinolíticos sistémicos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administró estreptocinasa a razón de 500,000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y 1,500,000 en infusión continua lenta en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El paciente no presentó ninguna complicación. Tanto el tiempo de protrombina, KPTT y recuento plaquetario se mantuvieron en valores normales luego de la infusión salvo una marcada hipofibrinogenemia con valores por debajo de 100. Luego de efectuar una tomografía computada de cerebro de control a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin evidencia de sangrado se decide iniciar enoxaparina 0.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectúa un ETE a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la trombólisis revelando disolución del trombo. Sumado a un dosaje de fibrinógeno mayor a 200 se decide aumentar la administración de enoxaparina a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto día se rota anticoagulación a antagonistas de la vitamina K, logrando rango terapéutico en 6 días. Dada la buena evolución se otorga el alta hospitalaria prescribiéndole aspirina en bajas dosis sumado a anticoagulación con warfarina indicando un objetivo de RIN de 4.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis valvular mecánica protésica es una rara complicación del reemplazo valvular, pero con una alta tasa de morbimortalidad. El diagnóstico precoz es fundamental en el curso de esta enfermedad, dado que una terapéutica temprana exitosa mejora el pronóstico a corto y largo plazo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de embolismo en las trombosis de válvula protésica mecánica depende del tamaño y de la movilidad del trombo, teniendo un riesgo mayor al 80% los trombos mayores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de la cirugía es superior a la fibrinólisis en pacientes que cursan con un accidente cerebrovascular isquémico. La terapia fibrinolítica posee mayor riesgo de sangrado (10-15%) y de embolismo periférico (20-30%) debido a fragmentación. Sin embargo, Özkan et al. reportaron que dosis bajas e infusiones lentas de fibrinolíticos eran no inferiores a las dosis estándar, y que el perfil de seguridad era mayor, con menores tasas de sangrado y embolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mencionamos previamente, la cirugía fue desestimada por cuestiones técnicas, optándose por la fibrinólisis en infusión lenta luego de evidenciar una ausencia de respuesta favorable a la anticoagulación con heparina no fraccionada en rango adecuado durante una semana.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo fibrinolítico elegido fue estreptocinasa a razón de 500,000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguido por la infusión continua lenta de 1,500,000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Sin embargo, existen otros esquemas utilizados y descriptos en la literatura en estudios observacionales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteplasa 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolo seguido por 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en infusión continua durante 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteplasa 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolo seguido por 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en infusión continua durante 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteplasa 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en infusión continua durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin administración de bolo previo.</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de inestabilidad hemodinámica se recomienda un protocolo corto, ya sea R-TPA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en infusión continua por 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min asociado a heparina no fraccionada; o estreptocinasa 1,500,000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos sin heparina no fraccionada. Infusiones más prolongadas pueden ser utilizadas en pacientes estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un esquema de R-TPA más bajo usando 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por hora en infusión continua por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h puede ser utilizado en algunas situaciones.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido descripto un menor rédito de la fibrinólisis sistémica en situaciones como trombosis protésica en posición mitral, trombosis crónicas o presencia de pannus, muchas veces indistinguible del trombo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer caso reportado en la literatura acerca del uso exitoso de la terapia fibrinolítica en pacientes con trombosis de válvula protésica mecánica, en contexto de un accidente cerebrovascular.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos este reporte una contribución al manejo de estos pacientes donde la estrategia de acción a la fecha sigue siendo controversial.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Informe de caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 843 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 151383 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Se observa una lesión hipodensa corticosubcortical en el sector posterior de la circunvolución del cíngulo del lado izquierdo, compatible con infarto agudo en territorio de la arteria cerebral anterior correspondiente (flecha). (B) Angiotomografía de vasos intracraneales evidencia compromiso de arteria cerebral anterior izquierda con lesión oclusiva a nivel del ramo A3 (flecha).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 625 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 102074 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Ecocardiograma bidimensional transesofágico a nivel medioesofágico permite observar a nivel posteroseptal sobre la cara auricular del anillo protésico 2 imágenes hipoecogénicas, móviles, una de 1.25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo (flecha) y otra de 0.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo, compatibles con trombo, a correlacionar con el cuadro clínico. (B) Ecocardiograma bidimensional luego de infusión de fibrinolítico donde se evidencia ausencia de imagen trombótica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thrombosis of prosthetic heart valves: Diagnosis and therapeutic considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Roudaut" 1 => "K. Serri" 2 => "S. Lafitte" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/hrt.2005.071183" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart." 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| 2024 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2024 Octubre | 89 | 6 | 95 |
| 2024 Septiembre | 114 | 8 | 122 |
| 2024 Agosto | 82 | 7 | 89 |
| 2024 Julio | 119 | 9 | 128 |
| 2024 Junio | 107 | 9 | 116 |
| 2024 Mayo | 97 | 10 | 107 |
| 2024 Abril | 52 | 10 | 62 |
| 2024 Marzo | 103 | 13 | 116 |
| 2024 Febrero | 105 | 4 | 109 |
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| 2023 Diciembre | 140 | 6 | 146 |
| 2023 Noviembre | 194 | 13 | 207 |
| 2023 Octubre | 144 | 11 | 155 |
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| 2023 Marzo | 148 | 3 | 151 |
| 2023 Febrero | 108 | 11 | 119 |
| 2023 Enero | 104 | 9 | 113 |
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| 2019 Noviembre | 49 | 7 | 56 |
| 2019 Octubre | 47 | 8 | 55 |
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| 2018 Noviembre | 35 | 5 | 40 |
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| 2018 Junio | 37 | 3 | 40 |
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