Carta Científica
Trombos biventriculares, embolismo pulmonar y miocardiopatía dilatada en una paciente con síndrome antifosfolípido
Biventricular thrombi, pulmonary embolism and dilated cardiomyopathy in a patient with antiphospholipid syndrome
Carlos Eduardo Vergara-Uzcategui
Autor para correspondencia
carting1@gmail.com
Avenida 16 de Septiembre, Hospital Universitario de Los Andes, Nivel Emergencia, Mérida, Venezuela, Código postal 05101.
Avenida 16 de Septiembre, Hospital Universitario de Los Andes, Nivel Emergencia, Mérida, Venezuela, Código postal 05101.
Servicio de Cardiología, Instituto de Investigaciones Cardiovasculares, Hospital Universitario de Los Andes, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela
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Constituye la principal causa adquirida de hipercoagulabilidad, estando presente en el 2% de la población general y conlleva una alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel cardiaco, este síndrome puede causar afectación valvular (endocarditis seudoinfecciosa, valvulopatías con engrosamiento valvular, etc.), puede comportarse como factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo, trombosis de la microcirculación, oclusión de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronarios, trombos intracardiacos y miocardiopatías), e hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los hallazgos ecocardiográficos más comunes en pacientes con SAF son vegetaciones valvulares o engrosamiento de las valvas de la válvula afectada. Estos hallazgos son más frecuentes que los trombos intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 45 años con antecedente de hipertensión arterial de larga duración, tratada irregularmente, acude a nuestro hospital por presentar tos seca de 3 semanas de duración, acompañada de aumento de temperatura corporal no cuantificada, recibió antibioticoterapia empírica, sin mejoría. Una semana antes de su ingreso presenta disnea progresiva, que progresa a ortopnea. Paciente obesa quien al examen físico presenta ruidos cardiacos hipofonéticos y crepitantes basales bilaterales. El electrocardiograma mostró crecimiento auricular derecho y trastornos inespecíficos de la repolarización ventricular. Inicialmente, la paciente recibió antibióticos de amplio espectro, sin mejoría de los síntomas respiratorios, ni disminución de los agregados pulmonares. La paciente fue evaluada por el servicio de cardiología y se realizó ecocardiograma transtorácico en el cual se observó ventrículo izquierdo (VI) dilatado con hipocinesia global, FEVI 30%, ventrículo derecho (VD) dilatado, TAPSE 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, insuficiencia mitral, tricuspídea y pulmonar leve. La presión sistólica de la arteria pulmonar fue estimada en 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se observaron imágenes ecogénicas móviles en el VI, sugestivas de trombo unidas al ápex, <span class="elsevierStyleItalic">septum</span> interventricular y al tracto de salida del VI de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y en el VD se observó trombo en tránsito, unido a la pared anterior y <span class="elsevierStyleItalic">septum</span> interventricular de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó eco-Doppler de miembros inferiores y se encontró trombosis venosa profunda en vena femoral derecha y vena poplítea derecha. Tres días después de haberse efectuado el ecocardiograma, se realizó angiotomografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y se observó dilatación del tronco y de las ramas de la arteria pulmonar con embolismo pulmonar agudo submasivo en ambas ramas, con múltiples imágenes hipodensas centrales, con bordes irregulares que ocupaban más del 75% de la luz que se distribuye en las ramas subsegmentarias de forma dispersa. Además se observó dilatación severa de las cámaras cardiacas con presencia de imágenes sugestivas de trombos localizados en el <span class="elsevierStyleItalic">septum</span> del VI con extensión inferior y anterior (67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), no se observaron trombos en el VD. Después de estos hallazgos, se encontraron títulos positivos de anticuerpos anticardiolipina IgG, diagnosticándose síndrome antifosfolípido. Las pruebas para anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-DNA fueron negativas, descartándose lupus.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome antifosfolípido ha sido asociado con eventos trombóticos venosos y arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La trombosis intracardiaca raramente ocurre, excepto en presencia de disfunción ventricular, puede ser encontrada en cualquier cámara cardiaca siendo, sin embargo, más común del lado derecho, y constituye una causa potencial de embolismo sistémico o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el presente caso, la aparición de trombos en ambos ventrículos se atribuye al SAF. Pocos casos de trombos biventriculares en presencia de síndrome antifosfolípido han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAF es diagnosticado por la presencia de 2 componentes mayores: clínico (al menos una ocurrencia de trombosis vascular, trombosis venosa superficial, complicaciones del embarazo como abortos recurrentes, etc.) y hallazgos de laboratorio (presencia de al menos un tipo de anticuerpo antifosfolípido: IgG y/o IgM de anticuerpos anticardiolipina, IgG o IgM de anticuerpos anti-beta2-glicoproteína I, anticoagulante lúpico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún no está definido cuál es el mejor tratamiento para estos pacientes: administración de heparina, trombolisis, anticoagulación con warfarina o escisión del trombo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nuestra paciente se anticoaguló con warfarina mostrando evolución satisfactoria y fue egresada con dicho tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> (INR) entre 2-3. Se determinó que la probable causa de la disfunción ventricular severa en este caso es la cardiopatía hipertensiva, razón por la cual también recibió tratamiento para insuficiencia cardiaca, sin complicaciones. Los pacientes portadores de SAF tienen alto riesgo de desarrollar trombos intracardiacos, sin embargo, el trombo puede ser tratado con warfarina exitosamente. Para evitar la formación de trombos en todos los pacientes con SAF está indicada la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no tener resonancia magnética cardiaca u otros paraclínicos para descartar miocarditis, no se plantea en nuestro caso el diagnóstico de miocarditis inducida por embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ya que la dilatación y disfunción de ambos ventrículos fue documentada, previa a la migración de los trombos del VD a las arterias pulmonares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1180 "Ancho" => 2001 "Tamanyo" => 236560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A, B) Vista en eje paraesternal largo donde se observan trombos en VD y VI (flechas). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Octubre | 28 | 5 | 33 |
| 2024 Septiembre | 29 | 4 | 33 |
| 2024 Agosto | 28 | 4 | 32 |
| 2024 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2024 Junio | 25 | 2 | 27 |
| 2024 Mayo | 33 | 2 | 35 |
| 2024 Abril | 23 | 4 | 27 |
| 2024 Marzo | 38 | 4 | 42 |
| 2024 Febrero | 59 | 11 | 70 |
| 2024 Enero | 43 | 1 | 44 |
| 2023 Diciembre | 39 | 6 | 45 |
| 2023 Noviembre | 43 | 18 | 61 |
| 2023 Octubre | 48 | 15 | 63 |
| 2023 Septiembre | 31 | 1 | 32 |
| 2023 Agosto | 23 | 6 | 29 |
| 2023 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2023 Junio | 30 | 6 | 36 |
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| 2023 Abril | 36 | 4 | 40 |
| 2023 Marzo | 34 | 4 | 38 |
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| 2022 Diciembre | 50 | 6 | 56 |
| 2022 Noviembre | 43 | 14 | 57 |
| 2022 Octubre | 46 | 6 | 52 |
| 2022 Septiembre | 45 | 16 | 61 |
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| 2022 Julio | 34 | 7 | 41 |
| 2022 Junio | 30 | 5 | 35 |
| 2022 Mayo | 37 | 5 | 42 |
| 2022 Abril | 36 | 5 | 41 |
| 2022 Marzo | 74 | 7 | 81 |
| 2022 Febrero | 68 | 6 | 74 |
| 2022 Enero | 68 | 5 | 73 |
| 2021 Diciembre | 51 | 11 | 62 |
| 2021 Noviembre | 41 | 7 | 48 |
| 2021 Octubre | 47 | 15 | 62 |
| 2021 Septiembre | 36 | 6 | 42 |
| 2021 Agosto | 55 | 9 | 64 |
| 2021 Julio | 44 | 13 | 57 |
| 2021 Junio | 38 | 6 | 44 |
| 2021 Mayo | 37 | 5 | 42 |
| 2021 Abril | 52 | 21 | 73 |
| 2021 Marzo | 50 | 13 | 63 |
| 2021 Febrero | 34 | 6 | 40 |
| 2021 Enero | 38 | 9 | 47 |
| 2020 Diciembre | 29 | 5 | 34 |
| 2020 Noviembre | 50 | 12 | 62 |
| 2020 Octubre | 39 | 4 | 43 |
| 2020 Septiembre | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2020 Julio | 33 | 11 | 44 |
| 2020 Junio | 26 | 11 | 37 |
| 2020 Mayo | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Abril | 35 | 4 | 39 |
| 2020 Marzo | 49 | 2 | 51 |
| 2020 Febrero | 41 | 9 | 50 |
| 2020 Enero | 37 | 14 | 51 |
| 2019 Diciembre | 63 | 13 | 76 |
| 2019 Noviembre | 18 | 14 | 32 |
| 2019 Octubre | 26 | 11 | 37 |
| 2019 Septiembre | 39 | 17 | 56 |
| 2019 Agosto | 26 | 9 | 35 |
| 2019 Julio | 69 | 16 | 85 |
| 2019 Junio | 121 | 23 | 144 |
| 2019 Mayo | 179 | 40 | 219 |
| 2019 Abril | 52 | 28 | 80 |
| 2019 Marzo | 18 | 5 | 23 |
| 2019 Febrero | 16 | 7 | 23 |
| 2019 Enero | 15 | 7 | 22 |
| 2018 Diciembre | 11 | 11 | 22 |
| 2018 Noviembre | 23 | 13 | 36 |
| 2018 Octubre | 80 | 15 | 95 |
| 2018 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
| 2018 Agosto | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2018 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Mayo | 17 | 15 | 32 |
| 2018 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Marzo | 18 | 1 | 19 |
| 2018 Febrero | 22 | 1 | 23 |
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| 2017 Diciembre | 39 | 4 | 43 |
| 2017 Noviembre | 35 | 4 | 39 |
| 2017 Octubre | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2017 Agosto | 4 | 3 | 7 |
| 2017 Julio | 7 | 5 | 12 |
| 2017 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Abril | 2 | 3 | 5 |
| 2017 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2017 Febrero | 3 | 6 | 9 |
| 2017 Enero | 0 | 4 | 4 |
| 2016 Diciembre | 3 | 8 | 11 |
| 2016 Noviembre | 5 | 16 | 21 |
| 2016 Octubre | 6 | 12 | 18 |
| 2016 Septiembre | 9 | 19 | 28 |
| 2016 Agosto | 9 | 7 | 16 |
| 2016 Julio | 1 | 10 | 11 |
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