Reunión multidisciplinaria sobre el uso de los anticoagulantes orales directos en la fibrilación auricular no valvular

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Modificado de Lai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">46</a>, Faraoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">45</a>, Heidbuchel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es el trastorno del ritmo cardiaco más común, con una prevalencia del 1 al 2%. Su incidencia aumenta con la edad, ya que más de una tercera parte son mayores de 80años, aproximadamente el 12% tienen de 75 a 84años y alrededor del 1% son <60años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">1,2</a>. En el primer registro mexicano de FA (ReMeFa), que incluyó 1,193 pacientes recientemente diagnosticados con FA, la edad promedio reportada fue de 65.9±13.4años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>.La FA no valvular (FANV) es un factor de riesgo importante para presentar evento vascular cerebral (EVC) isquémico y embolismo sistémico (ES), provocando un aumento en la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.El EVC es la complicación más importante, con un riesgo relativo (RR) de 2 a 7 veces mayor que el de los pacientes sin FA. Además, los EVC asociados a FANV son especialmente severos, tienen mayor recurrencia y morbimortalidad que los EVC asociados a enfermedad aterotrombótica, generando un alto costo por el tratamiento individualizado y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,5</a>.Se ha demostrado que el tratamiento con anticoagulantes orales directos (AOD) reduce la mortalidad por todas las causas en un 10% (RR: 0.90; IC95%: 0.85-0.95; p=0.003) vs. warfarina en pacientes con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes reciben tratamiento subóptimo. Existen 2 escalas exclusivas para la estadificación de riesgo tromboembólico para pacientes con FA: CHADS2 y CHA2DS2-Vasc (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0215">Anexo 1,2</a>), siendo esta última la recomendada actualmente por las guías, ya que es una versión perfeccionada de la CHADS2 que integra otros factores de riesgo de EVC. En base a la escala CHA2DS2-Vasc, los pacientes con puntuación ≥2 deben recibir un anticoagulante oral (AO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>. Los antagonistas de la vitaminaK (AVK), como la warfarina, los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factorX activado (apixabán y rivaroxabán), son los AOD aprobados por la FDA para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">7</a>.Tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina KLimitaciones y oportunidades perdidasLos AVK han sido usados durante más de 60años y tienen numerosas ventajas, entre las que se incluyen múltiples estudios clínicos bien controlados que han dado evidencia de su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">8</a>. Se ha probado la alta eficacia de la warfarina y de otros AVK (como acenocumarina) en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FANV paroxística, persistente o permanente, así como la reducción del riesgo de EVC en dos terceras partes de los pacientes aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,9</a>.El tratamiento con AVK de alta calidad tiene como propósito obtener la máxima eficacia para prevenir eventos tromboembólicos, manteniendo un elevado índice de seguridad para prevenir las complicaciones hemorrágicas. Dentro de las ventajas se encuentra que su acción anticoagulante permanece por varios días y se puede graduar la intensidad de la anticoagulación, logrando obtener rápidamente un índice internacional normalizado (INR) en nivel terapéutico de 2 a 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>.Para su prescripción se requiere experiencia y conocimiento por parte de los médicos involucrados, un sistema de evaluación organizado, la vigilancia del INR por medio de un laboratorio confiable, una buena comunicación con el paciente y un programa de educación continua tanto para los pacientes como para los diferentes profesionales que participan en la organización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>. Este proceso incluye iniciar el tratamiento con dosis apropiadas para evitar las complicaciones hemorrágicas por la sobreanticoagulación en la primera semana de tratamiento. También se debe hacer una transición adecuada de los AVK con algún tipo de heparina que se haya empleado en el inicio del tratamiento (disminuyendo la actividad de los factores IIa, VIIa, IXa y Xa), como ocurre en pacientes con trombosis venosa profunda o con embolia pulmonar.Los AVK son medicamentos de bajo costo que no tienen efecto de reacción inversa. Además se cuenta con diversas maneras para revertir su efecto, entre las que se incluye la administración de vitaminaK y de factores de la coagulación en forma de plasma fresco o como concentrado protrombínico.Frente a ello existen numerosas desventajas, ya que el margen terapéutico es muy estrecho, tienen lento inicio de acción y requieren un estricto control, tanto por el laboratorio como por vigilancia clínica para mantener el INR en rango terapéutico a largo plazo, ya que este puede variar por numerosos factores, entre los que se incluyen la interacción con diversos alimentos y una gran cantidad de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>.Además, la respuesta individual es variable, ya que depende de polimorfismos, como del VitaminK epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1), que explican hasta el 40% de la variabilidad en la dosis requerida, y del citocromo CYP2C9, que causa hasta el 10% de la variación individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>.Al decidir un tratamiento anticoagulante con AVK se debe considerar si existe dificultad para mantener el INR en niveles óptimos, ya que numerosos factores pueden incrementarlo o disminuirlo. Los pacientes anticoagulados deben tener cuidados especiales para evitar traumatismos, limitarse en la práctica de algunos deportes y otras actividades de riesgo; incluso se debe tener precaución en la selección de otros medicamentos que pueden interferir con la respuesta a los mismos (ciprofloxacino, fluconazol, metronidazol, isoniazida, amiodarona, diltiazem, propafenona, propranolol, piroxicam, entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>. En relación con un paciente no anticoagulado, el individuo que ingiere AVK se encuentra en mayor riesgo cuando requiere cirugías electivas o de urgencia, o cuando presenta enfermedades intercurrentes, infecciones o embarazo.Generalidades de los nuevos anticoagulantes oralesAlgunos ensayos clínicos han demostrado que los nuevos AOD, como apixabán, dabigatrán y rivaroxabán, son una alternativa al tratamiento convencional con AVK en la profilaxis de eventos cardioembólicos en pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">11</a>. Fueron creados ante la necesidad de contar con un medicamento oral que no requiriera la monitorización de su efecto, se pudiera tomar en dosis fijas y pudiera superar las limitaciones de los anticoagulantes convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">12,13</a>. Los AOD pueden vencer las limitaciones de los AVK, como el lento inicio de acción, la necesidad de monitorización frecuente del INR, la ventana terapéutica estrecha, las marcadas variaciones del metabolismo del medicamento inter e intrapacientes y las múltiples interacciones con medicamentos y alimentos, las cuales incrementan el riesgo de sangrado o la falta de efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.A diferencia de la warfarina, que bloquea la síntesis de múltiples factores de la cascada de la coagulación (IIa, VIIa, IXa, Xa), los AOD actúan específicamente inhibiendo un solo factor de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">14</a>. Según su mecanismo de acción se dividen en 2 grandes clases: los inhibidores directos de la trombina, representados por el dabigatrán, y los inhibidores del factorX activado, apixabán y rivaroxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">15</a>. Cada uno de ellos tiene una ventana terapéutica más amplia, un inicio de acción más rápido, permiten el uso de dosis fijas sin necesidad de monitorización y, comparados con la warfarina, tienen menos interacciones alimentarias o medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">16</a>.Farmacocinética, farmacodinámica y mecanismo de acciónDabigatránEl dabigatrán es un inhibidor oral directo de la trombina, el cual presenta una alta afinidad con uniones reversibles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a>. El etexilato de dabigatrán es un profármaco que se convierte rápidamente a dabigatrán, su forma activa, mediante esterasas séricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">18</a>. Tiene una baja biodisponibilidad (3 a 7%) y requiere un pH ácido para su absorción. Es un sustrato de la glicoproteína-P (Gp-P), un transportador de flujo, por lo que la coadministración con inductores o inhibidores de la Gp-P puede afectar su concentración plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a>.El pico plasmático se consigue a las 2h de su administración y su vida media es de 8h tras una dosis única y de 12 a 17h después de múltiples dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">5,20</a>. El porcentaje de unión a proteínas es de aproximadamente el 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">20</a>. Se puede administrar con alimentos o agua para minimizar la dispepsia, aunque los alimentos no afectan la biodisponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">21</a>.El metabolismo es predominantemente renal (80%) y es el único AOD que se puede hemodializar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,18</a>. Su metabolismo es hepático, pero este es independiente del citocromo P450. Para el tratamiento de la FANV existen 2 presentaciones (110 y 150mg) que se administran 2veces al día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>RivaroxabánEl rivaroxabán es un inhibidor oral directo del factorX activado (libre y unido al complejo protrombinasa). Es un sustrato de la Gp-P. El inicio de acción es a las 3h (concentración máxima) y su vida media es de 5 a 9h en adultos jóvenes y de 11 a 13h en adultos mayores. Tiene una biodisponibilidad del 80 al 100% con dosis de 15 a 20mg si se ingiere con alimentos, ya que aumenta la concentración plasmática en un 39%; su absorción no se afecta con el pH. Se une a las proteínas en un 90%. Su metabolismo es hepático (66%) dependiente del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y posteriormente su excreción es renal (33%). Para la FA existen 2 presentaciones (15 y 20mg) y se administra una vez al día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">16,17,20</a>.ApixabánEl apixabán es un inhibidor oral reversible y selectivo que se une al sitio activo del factor Xa. Al igual que el rivaroxabán, inhibe tanto al factor Xa libre como al que se encuentra unido al complejo protrombinasa. Tiene una biodisponibilidad del 50% y es un sustrato de la Gp-P. El inicio de acción es de 3h posteriores a su administración y su vida media es de 9 a 14h. Su metabolismo es hepático dependiente del citocromo CYP3A4 y posteriormente su excreción es renal (25%) y el resto por las heces. Presenta unión a las proteínas del 90%. Se puede administrar con o sin alimentos. Existen 2 presentaciones (2.5 y 5mg) y se administran 2 veces al día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">5,17,20</a>.Interacciones farmacológicasLos AOD son metabolizados por el sistema de la Gp-P y/o el sistema citocromo P450. El citocromo P450 es un sistema oxidativo dependiente de hierro localizado primordialmente en el retículo sarcoplásmico del hígado; el sistema de la Gp-P se encuentra involucrado en el transporte de múltiples fármacos. Dado que los 3AOD son un sustrato de la Gp-P, las concentraciones plasmáticas aumentan o disminuyen con la presencia de inhibidores o agonistas de la Gp-P, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">15</a>. Los inhibidores de la Gp-P como ketoconazol, verapamilo, amiodarona, dronedarona, quinidina y claritromicina aumentan las concentraciones plasmáticas de los AOD; en cambio, inductores de la Gp-P como fenitoína, carbamazepina, rifampicina y la hierba de San Juan disminuyen los niveles de los AOD a rangos subóptimos y, por lo tanto, su coadministración debe evitarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El rivaroxabán está contraindicado en combinación con fármacos que inhiben fuertemente tanto al CYP3A4 como a laGp-P como los azoles (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, claritromicina y quinidina) y los inhibidores de la proteasa de VIH, ya que aumentan sus concentraciones plasmáticas. Los fármacos inductores fuertes del CYP3A4 como la rifampicina, la carbamazepina, el fenobarbital y la hierba de San Juan disminuyen su concentración plasmática. El uso concomitante con atorvastatina, digoxina o midazolam no ha demostrado generar interacciones clínicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,10</a>.En cuanto al apixabán, se debe reducir la dosis a 2.5mg 2veces al día si se utiliza con inhibidores duales de la CYP3A4 y Gp-P, y debe ser evitado en pacientes que se encuentran tomando dosis reducidas de los mismos. El uso concomitante con inductores de estas vías también debe evitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">14</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan las interacciones farmacológicas de los AOD.La coadministración del dabigatrán con inhibidores de bomba de protones (IBP) o bloqueadores H2 provoca reducciones pequeñas en la biodisponibilidad, pero sin alteración en la eficacia; por lo tanto, no constituye una contraindicación.La asociación de los AOD con otros anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico [AAS], clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, entre otros) y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aumenta el riesgo de sangrado, el cual puede llegar a ser del 60% cuando se asocia con agentes antiplaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">22</a>.Eventos adversosLos eventos adversos más frecuentes son el sangrado y las alteraciones gastrointestinales (dispepsia, gastritis, esofagitis). Comparada con warfarina la tasa de hemorragia mayor fue similar con dabigatrán 150mg (p=0.32) y rivaroxabán (p=0.58), y fue significativamente menor con apixabán (p<0.001) y dabigatrán 110mg (p=0.003). Rivaroxabán presenta menos riesgo de hemorragia intracraneal; sin embargo, se asocia a mayor hemorragia gastrointestinal. La tasa anual de hemorragia gastrointestinal fue similar con apixabán y warfarina (p=0.37). En cuanto a las alteraciones gastrointestinales, estas fueron mayores con warfarina que con dabigatrán (p<0.001) en ambas dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">14,19</a>.Importancia de la adherenciaLos AOD tienen un efecto anticoagulante muy predecible, y la monitorización del efecto anticoagulante no está indicada como con los AVK (a menos que cursen con enfermedades específicas, como la enfermedad renal crónica [ERC]). Sin embargo, el efecto se pierde rápidamente después de 12 a 24h posteriores a la última dosis; por tal motivo, la adherencia estricta al tratamiento es fundamental. Se sabe que el apego al tratamiento en promedio es <80%. Por eso es importante tener estrategias para lograr un mayor apego al tratamiento anticoagulante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La dosis de una vez al día se ha relacionado con mayor adherencia comparada con la dosis de 2veces al día en pacientes con patología cardiovascular y en FA (en el caso de medicamentos para diabetes mellitus [DM] e hipertensión arterial [HTA]). Es probable que para los AOD la dosis de una vez al día tenga la misma adherencia, aunque realmente se desconoce si alguna de estas 2 opciones es superior para prevenir un evento trombótico o de sangrado como en los estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Errores de dosificaciónUna ventaja o desventaja de los AOD ante los AVK es la vida media: mientras que para la warfarina es de 48 a 72h, para los AOD es de 10 a 12h en promedio (excepto para rivaroxabán, que en pacientes jóvenes es de 5 a 6h). La vida media de los nuevos anticoagulantes requiere un apego estricto a la prescripción del medicamento; la falta de toma de una dosis o el retraso en la misma pueden exponer al paciente a presentar un evento tromboembólico central o periférico, particularmente con los medicamentos con dosis de una vez al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Dado que los AOD tienen una vida media corta, es de suma importancia el apego al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>. Para este efecto los AOD se dividen según su posología, y los errores de dosificación se esquematizan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La descontinuación de los anticoagulantes orales directos a largo plazoLa falta de adherencia es más frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas que en las terapias a corto plazo por padecimientos agudos. Los factores asociados a la baja adherencia identificados en diversos estudios incluyen la frecuencia de administración, problemas sociales, la deficiente relación médico-paciente, el nivel educacional, el número de dosis, el estado ocupacional y la discapacidad. Algunos estudios han reportado que dosis más altas son necesarias para alcanzar niveles de eficacia de anticoagulación similares para el mismo medicamento en pacientes con mala adherencia a los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>.Los AOD con esquemas de 2 veces al día como dabigatrán y apixabán tienen mayores tasas de no adherencia debido a que la frecuencia de su administración es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>.Sin embargo, un metaanálisis de 18 estudios (101,801 pacientes) evaluó la descontinuación de los AOD a largo plazo. Los pacientes tenían varias indicaciones para anticoagulación a largo plazo: tromboembolia venosa, pulmonar, prevención de EVC en pacientes con FANV y pacientes con síndrome coronario agudo. Dentro de los resultados se observó que no hay diferencia significativa en el abandono del tratamiento entre los AOD, independientemente de la dosis usada, y la warfarina en todos los escenarios, a excepción del tratamiento del síndrome coronario agudo, donde el abandono fue mayor que con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>.SeguimientoEl seguimiento es de suma importancia, particularmente por tratarse de una población vulnerable con posibilidades de sufrir un evento vascular isquémico o una hemorragia. Los AOD, aunque tienen pocas interacciones con otros medicamentos, no están libres de las mismas y de tener complicaciones, por lo que se recomienda un adecuado control y seguimiento Para tal efecto, en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">Anexo 3</a> se muestra un ejemplo de tarjeta de control de AOD.Intercambio de terapia: AVK-AOD, AOD-AVK, AOD-AODCambio de terapia anticoagulanteEs importante asegurar la continuidad del tratamiento anticoagulante mientras se minimiza el riesgo de hemorragia cuando se hace el cambio entre las diferentes terapias. Para hacer el cambio es necesario tener el conocimiento de la farmacocinética y la farmacodinamia de los diferentes anticoagulantes a utilizar, ya que es importante individualizar la decisión para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cambio de los antagonistas de la vitamina K a anticoagulantes orales directosLos AOD pueden iniciarse inmediatamente cuando un paciente que esté tomando antagonistas de la vitaminaK tenga un INR menor de 2; si el INR es de 2.0 a 2.5 los AOD pueden iniciarse al día siguiente. Cuando el INR es mayor de 2.5 debe tenerse en cuenta la vida media de los anticoagulantes antes de iniciar la terapia con AOD: la vida media de la acenocumarina es de 8 a 14h, mientras que de la warfarina es de 36 a 42h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cambio de anticoagulación intravenosa a anticoagulantes orales directosCuando algún paciente esté recibiendo heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, los AOD se pueden iniciar una vez que esta sea interrumpida, recordando que la vida media de la HNF es de ±2h, prestando atención a los pacientes que tengan datos de ERC, en los que generalmente su eliminación suele tomar más tiempo. En los pacientes que estén recibiendo heparina de bajo peso molecular (HBPM), generalmente los AOD pueden iniciarse cuando esté prevista la siguiente dosis de HBPM, tomando en cuenta el AOD a utilizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cambio de los anticoagulantes orales directos hacia antagonistas de la vitamina KEl inicio de acción de los AVK puede tardar hasta 5 a 10días antes de que se obtenga un INR en rango terapéutico, y ello obedece a una amplia variabilidad en cada paciente; por lo tanto, ambos deben administrarse de manera concomitante hasta obtener un INR en rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.No es recomendable usar dosis de impregnación para acenocumarina y/o warfarina, ya que los AOD pueden aumentar el valor del INR, especialmente los inhibidores del factorXa. Durante el traslape debe determinarse el INR antes de recibir la siguiente dosis del AOD y nuevamente 24h después de la última dosis de AOD para estar seguro de tener buena anticoagulación. Es recomendable una monitorización continua del INR dentro del primer mes hasta obtener valores estables entre 2.0 y 3.0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cambio de anticoagulantes orales directos hacia anticoagulación intravenosaDebido al metabolismo de la HNF y la HBPM, estos anticoagulantes pueden iniciarse cuando corresponda la siguiente dosis del AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cambio de un anticoagulante oral directo a otroLos AOD pueden iniciarse cuando le corresponda la siguiente dosis del AOD; sin embargo, debe tenerse cuidado en los pacientes que pueden tener altas concentraciones plasmáticas del medicamento, como es el caso de pacientes con ERC (en los que es recomendable tener un intervalo más largo en la siguiente dosis) y considerar siempre la depuración de creatinina (DCr)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo de evento vascular cerebral isquémicoEl EVC es una de las complicaciones más importantes que puede sufrir un paciente con FA, y se tiene estimado que sin tromboprofilaxis este riesgo aumenta hasta 7veces por encima del que tiene la población general; los EVC relacionados con FANV tienen mayor recurrencia y morbimortalidad si se comparan con los EVC no relacionados con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">25</a>.Se han identificado varios factores de riesgo asociados con un incremento en la ocurrencia de un EVC de tipo isquémico. Las características clínicas que de manera más consistente han sido relacionadas son: el antecedente de un EVC o ataque isquémico transitorio (AIT), HTA, DM y edad. Otros factores son la disfunción ventricular izquierda, la enfermedad aterosclerosa de la aorta (placa observada por ecocardiograma transesofágico), la EAP, y también hay evidencia de que las mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">26</a>.Tomando en cuenta los factores clínicos antes mencionados, se han estudiado diversos modelos para cuantificar el riesgo de EVC en pacientes con FA y para orientar las decisiones de tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">25</a>. La escala CHADS2 estima el riesgo basándose en la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), HTA, edad ≥75años, DM, antecedente de EVC o AIT o tromboembolismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0215">Anexo 1</a>). Esta escala ha sido validada en múltiples estudios que indican una tasa aproximada del 2% de aumento de riesgo por cada punto que incrementa el CHADS2. Una limitación es que una puntuación de 1 se considera como riesgo intermedio; por lo tanto, aquellos con riesgo más bajo no están bien identificados. También pacientes con puntuación de 2 debido a antecedente de EVC tienen mayor riesgo del que indica la escala. Para contrarrestar estas limitaciones se formuló la escala CHA2DS2-Vasc (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0220">Anexo 2</a>), la cual toma en cuenta, además de las variables incluidas en la CHADS2, los factores de enfermedad vascular, la edad entre 65 y 74años y el género. Cuando se compararon ambas escalas, se observó que el CHA2DS2-Vasc es capaz de discriminar mejor a los pacientes con CHADS2 de 0 a 1, logrando una mejor habilidad predictiva, y ha definido recomendaciones de anticoagulación más claras. Por tal motivo, actualmente las guías recomiendan el uso de la escala CHA2DS2-Vasc para cuantificar el riesgo de EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.La estratificación del riesgo ayuda a tomar la decisión terapéutica en lo que respecta al tratamiento antitrombótico. En términos generales, las guías recomiendan que los pacientes con FANV y un CHA2DS2-Vasc de 0 se mantengan sin tratamiento antitrombótico; con un CHA2DS2-Vasc de 1 tampoco se recomienda anticoagulación o se puede considerar tratamiento con AO o AAS; con un antecedente de EVC, TIA o CHA2DS2-Vasc≥2 se recomienda la anticoagulación con warfarina, apixabán, dabigatrán o rivaroxabán. En pacientes con ERC moderada a severa y CHA2DS2-Vasc≥2 se pueden considerar dosis bajas de AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.Estratificación del riesgo de hemorragiaLa hemorragia mayor se convierte en un riesgo adicional propio del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA, particularmente la hemorragia intracerebral (HIC), siendo esta la principal controversia en el tratamiento entre el riesgo de trombosis y hemorragia. Aunque la HIC es la complicación más grave y mortal, también las hemorragias se pueden localizar en el espacio retroperitoneal, intraespinal, pericárdico e intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">1,27</a>.La incidencia anual de hemorragia mayor en los diferentes estudios que comparan la warfarina con los AOD se reporta en rangos que varían entre 3.09 a 3.4 y de 2.13 a 3.6, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a>. Además, se calcula que la tasa de HIC se ha quintuplicado en los años recientes en relación con el aumento en el uso de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes en adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Las escalas para cuantificar el riesgo de hemorragia mayor (hemorragia que involucra sitios anatómicos críticos como intracraneal, que requiera hospitalización, transfusión de ≥2 unidades o paquetes celulares, o una disminución de ≥2g/l de hemoglobina) incluyen la HAS-BLED (HTA, función renal o hepática anormal, EVC, antecedente o predisposición de sangrado, INR lábil, edad avanzada, uso concomitante de alcohol o drogas), la RIETE (anemia, edad >75años, cáncer o embolia pulmonar), la HEMORR2hages (enfermedad hepática o renal, abuso de etanol, cáncer, edad avanzada, trombocitopenia, resangrado, HTA, anemia, factores genéticos, riesgo excesivo de caídas o de EVC) y la ATRIA (anemia, IRC, edad >75años, hemorragia previa, HTA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,25</a>.La escala HAS-BLED es una escala práctica validada para la estimación del riesgo de hemorragia y se considera mejor que los sistemas de puntuación de HEMORR2hages y ATRIA para discriminar el riesgo, aunque todas presentan un rendimiento modesto y baja precisión predictiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">Anexo 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">16</a>. Por lo tanto, no debe utilizarse para tomar decisiones acerca de la anticoagulación de un paciente, por ejemplo para excluirlos, sino que se sugiere su uso para identificar a aquellos con riesgo alto (puntuación ≥3) en quienes se deberá vigilar de manera más estrecha y monitorizar su INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">15</a>.Manejo de la hemorragia y sus complicacionesEstudios muestran que, por año, aproximadamente del 0.2 al 0.5% de los pacientes con FA en tratamiento con AOD tienen como complicación una hemorragia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">26</a>. Los riesgos relativos de hemorragia cambian de acuerdo a la dosis y al medicamento, y comparado con la warfarina, el riesgo de hemorragia en la mayoría de los casos es menor o comparable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a>.Aunque los AOD no requieren monitorización, esta sí es necesaria en casos especiales como las hemorragias para asegurar que no exista sobre anticoagulación y para determinar la eficacia de los agentes que revierten su efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">21,25</a>. Las pruebas como el tiempo de ecarina, el tiempo de trombina (TT) o el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) evalúan el efecto del dabigatrán, y el tiempo de protrombina y una prueba anti-Xa pueden evaluar el efecto de apixabán y rivaroxabán, aunque su utilidad en ambos casos es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">23,28</a>.Debido a que no se cuenta con mediciones apropiadas de la intensidad de la anticoagulación con estos fármacos ni se dispone de antídotos específicos, la mayoría de las recomendaciones para el manejo de hemorragias derivan de consensos de expertos o de criterios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">23,29</a>.Los pacientes con hemorragia deben ser estratificados de acuerdo a su estabilidad hemodinámica, el sitio de sangrado y la severidad de la hemorragia. También se deben tomar en cuenta factores como la indicación de la anticoagulación, la dosis y la hora de la última toma, la función renal y las comorbilidades. Debido a las limitaciones en cuanto a la falta de agentes específicos que reviertan el efecto de los AOD y la poca información acerca de terapias no específicas, las medidas de soporte y la referencia urgente se consideran los pilares del manejo de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.De acuerdo a su severidad, las hemorragias se pueden clasificar en menores, que son aquellas que pueden necesitar atención médica pero que no requieren transfusión u hospitalización, suelen autolimitarse y no necesitan la suspensión de anticoagulación (solo necesaria en caso de no autolimitarse), y en hemorragias mayores, que son las que involucran sitios críticos (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericárdica, intramuscular con síndrome compartimental), causan una disminución de la hemoglobina ≥20g/l en 24h o requieren transfusión de más de 2 paquetes globulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">29,30</a>. Dependiendo de su severidad, se pueden tomar varias rutas de tratamiento, que incluyen una tercera categoría intermedia en la que la hemorragia es grave pero no implica sitios de alto riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las hemorragias menores (epistaxis, equimosis, menorragia) pueden tratarse con manejo conservador, como medidas de hemostasia local y evaluar la posibilidad de suspender al menos una dosis del anticoagulante, al poner en la balanza el riesgo de trombosis contra el de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">29,30</a>.Las hemorragias con sangrado moderado requieren de las medidas generales, y además es necesario suspender el anticoagulante, considerando su reinicio dependiendo del estado del paciente y de las intervenciones mecánicas o locales de hemostasia. En pacientes con alto riesgo trombótico se puede considerar la aplicación de una dosis parenteral baja de anticoagulante, transfusiones de paquetes globulares, plasma o plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.Las hemorragias severas o que amenazan la vida necesitan ser tratadas en un ámbito de cuidados intensivos, con acceso rápido a todos los medios necesarios, ya que, además del soporte hemodinámico, requieren manejo quirúrgico y el empleo de factores procoagulantes como el concentrado de complejo protrombínico (CCP) que contiene altas dosis de factores de coagulación derivados de vitaminaK (ii, vii, ix, x) inactivados y cantidades variables de proteína C y S o del concentrado de complejo protrombínico activado (aCCP) que contiene cantidades pequeñas de estos factores en su forma activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.Cuando el paciente ha ingerido la última dosis de anticoagulante en un lapso menor a 2-3h de su llegada a un servicio médico, se puede administrar carbón activado. La hemodiálisis puede considerarse en casos de hemorragia severa por dabigatrán y en pacientes con insuficiencia renal, en quienes se puede remover hasta el 68% del fármaco (en algunos estudios, hasta un 77%). Apixabán y rivaroxabán no son dializables por su elevado nivel de unión a proteínas. Por otro lado, el hecho de suspender una o 2 dosis del medicamento puede ayudar a controlar la hemorragia, ya que la vida media de los AOD es más estable que las de los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.Es necesario recordar que muchos de los productos mencionados para el control de la hemorragia se desarrollaron para el tratamiento de las hemofilias, por lo que su uso en personas sin la deficiencia de los factores de la coagulación puede ocasionar trombosis. Este mismo fenómeno ocurre con el factorvii activado, que además no ha demostrado utilidad en los pacientes tratados con AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.Algunos nuevos antídotos se encuentran actualmente en desarrollo y evaluación, dado el caso del andexanet alfa, un antídoto de proteína recombinante específico para los inhibidores del factor Xa, que se encuentra en fase2 de experimentación, reportando alta capacidad de reversibilidad para apixabán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,29</a>. También se está desarrollando un anticuerpo monoclonal contra dabigatrán (aDabi-Fab)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,29</a>.No se cuenta con datos clínicos suficientes sobre el uso de plasma, hemoperfusión con carbón activado, desmopresina y otros antifibrinolíticos (ácido tranexámico o aminocaproico) en los pacientes tratados con AOD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">21,30</a>.Reinicio de la anticoagulación después de hemorragia intracerebralEl reinicio de la anticoagulación después de una HIC debe ser individualizado, considerando, por un lado, el riesgo de hemorragia recurrente y, por otro, el riesgo de EVC o de embolia sistémica con y sin anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.El riesgo de HIC recurrente parece ser mayor en pacientes con hemorragia lobar que en hemorragias de localización en los ganglios basales. Otros predictores de recurrencia de HIC incluyen el antecedente de EVC isquémico, DM, uso de AAS y los predictores de riesgo de la escala HAS-BLED. En contraste, el riesgo es menor en pacientes con un adecuado control de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.Se ha visto que hay menor riesgo de recurrencia de HIC en pacientes tratados con los AOD comparado con warfarina; por tal motivo, en pacientes que sufrieron una HIC durante el tratamiento a base de warfarina se sugiere reiniciar la anticoagulación con los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.Algunos estudios recomiendan que el tiempo óptimo para reiniciar la anticoagulación es entre las 10 y las 30semanas posteriores a la HIC, aunque otros estudios sugieren que sea entre la primera a la tercera semana en caso de alto riesgo tromboembólico y bajo riesgo de HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.Pacientes con evento vascular cerebral isquémico agudo en tratamiento con anticoagulantes orales directosTrombólisis en pacientes con infarto cerebral agudo tratados con anticoagulantes orales directosDiferentes ensayos clínicos sugieren que cada año entre el 1.0 y el 2.0% de los pacientes con FA y del 0.1 al 0.2% de los pacientes con trombosis venosa profunda que se encuentran en tratamiento con los AOD desarrollan un infarto cerebral agudo (ICA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.El único tratamiento que ha probado modificar la evolución natural de los pacientes con ICA es el activador tisular del plasminógeno humano (rtPA) administrado por vía intravenosa en las primeras 3 a 4.5h de evolución; sin embargo, las principales complicaciones de su administración son las hemorrágicas, especialmente devastadoras cuando ocurren a nivel cerebral, como la HIC. Las guías actuales sugieren que en pacientes tratados con acenocumarina o warfarina se puede administrar rtPA, siempre y cuando se encuentren en las primeras 3h de evolución y la determinación de INR sea menor a 1.7 o el tiempo de protrombina (TP) <15s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">31</a>. Los pacientes tratados con los AOD que desarrollan un ICA no deben ser considerados para tratamiento con trombólisis intravenosa, a menos que se constate la ausencia clínica y por laboratorio (TTPa, INR, recuento plaquetario, tiempo de coagulación con eucarina, TT) de su efecto anticoagulante, o si la última dosis del medicamento fue el equivalente, en tiempo, a 2veces la vida media del AOD (aproximadamente 24h) en pacientes con función renal normal; otros autores recomiendan que el tiempo sea de por lo menos 4 vidas medias del medicamento (48h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">28,31</a>. Se sabe que están en desarrollo pruebas específicas para evaluar las concentraciones plasmáticas y el efecto anticoagulante. Mientras tanto, y dado que no se cuenta con agentes específicos que reviertan el efecto anticoagulante de los AOD, se sugiere no utilizar rtPA en pacientes con ICA en tratamiento con AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.Otras alternativas para pacientes con ICA son la terapia endovascular, en la que puede utilizarse trombólisis selectiva o intraarterial, dispositivos para trombectomía mecánica o por aspiración, uso de guía o microcatéter para manipular el coágulo y angioplastia y colocación de stent<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">28,31</a>.Reinicio de anticoagulación después de un infarto cerebral agudoEl reinicio de la anticoagulación después de un ICA es un tema de amplio debate, sobre todo por el alto riesgo de transformación hemorrágica o hemorragia cerebral en infartos cerebrales de etiología embólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.El riesgo de recurrencia de un EVC o de ES es mayor en pacientes con FA y puntajes altos de CHADS2 y CHA2DS2-Vasc, disfunción ventricular izquierda evidenciada por ecocardiograma transesofágico y crecimiento o trombo en la aurícula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.En una revisión sistemática que incluyó a 23,748 pacientes, el tratamiento con anticoagulantes en los primeros días de evolución disminuyó la frecuencia de recurrencia pero incrementó la tasa de hemorragia cerebral sintomática. Es por ello que algunas guías sugieren que en pacientes con FANV e ICA los anticoagulantes deben reiniciarse una a 2 semanas después del infarto cerebral, tiempo en el cual disminuye el riesgo de transformación hemorrágica. Los ensayos clínicos con AOD (ROCKET AF, RELLY, ARISTOTLE) solo incluyeron pacientes con ICA en este periodo de tiempo. Algunas guías de tratamiento recomiendan continuar los AOD dependiendo del tamaño del infarto cerebral, mientras que, en la práctica diaria, en muchos centros se utiliza la regla de 1-3-6-12días: en pacientes con AIT se puede reiniciar la anticoagulación el día uno de evolución, en pacientes con infarto menor no incapacitante después de 3días, en infartos menores de un tercio de la cerebral media después del día 6, y en infartos extensos después de 2 a 3semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>.Pacientes con cardiopatía isquémicaUso de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con síndrome coronario agudo y fibrilación auricularPosterior a un síndrome coronario agudo (SICA), los pacientes permanecen con un riesgo significativo de presentar recurrencia de eventos tromboembólicos como infarto agudo de miocardio (IAM), isquemia, EVC o muerte en los siguientes meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,32</a>. Por lo tanto, se recomienda el uso de terapia antitrombótica para la prevención a largo plazo de eventos isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>.La terapia antiplaquetaria dual (TAPD), que incluye el AAS en combinación con clopidogrel, ha demostrado una reducción del 20% de riesgo de muerte, IAM y EVC después de un mes y hasta por un año, comparado con AAS como monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>. Sin embargo, a pesar de la TAPD, del 9 al 11% de los pacientes con SICA continúan presentando eventos al año del episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">34</a>.Se ha investigado el uso de los AOD en el manejo de pacientes con SICA como aditivo a la TAPD en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">35</a>.Un metaanálisis que incluyó a 31,286 pacientes y comparó el riesgo-beneficio del uso de los AOD en pacientes tratados con terapia antiplaquetaria posterior a un SICA mostró una reducción en los eventos isquémicos a costa de un aumento en el riesgo de hemorragia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a>.Estudios de fase ii y iii como el RE-DEEM para dabigatrán, el ATLAS ACS TIMI-46 para rivaroxabán y el APRAISE-1 y 2 para apixabán han investigado la seguridad y la eficacia del uso de los AOD asociados con terapia antiplaquetaria sola (AAS) o dual en pacientes con SICA, comparados con placebo. Los resultados han demostrado un aumento significativo en el riesgo de hemorragia mayor sin mejoría clínica de los desenlaces con el uso de AOD más TAPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,33,35</a>. Por lo tanto, ningún AOD ha sido aprobado por la FDA en este escenario; rivaroxabán es el único aprobado en Europa por la European Medicines Agency (EMA), pero continúa sin su aprobación por la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">35</a>. Las guías de la AHA/ACC/HRS tampoco recomiendan su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.Manejo del síndrome coronario agudo en pacientes con fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales directosEn el momento que un paciente con FA tratado con AOD presenta un SICA es recomendable interrumpirlo temporalmente. Se debe iniciar una TAPD a menos de que el paciente presente alto riesgo de hemorragia. En estos pacientes se sugiere utilizar AAS hasta que se termine el efecto del AOD y proseguir con la TAPD. Se sugiere como tratamiento estándar administrar dosis bajas de AAS a su ingreso (150 a 300mg de carga; 75 a 100mg posteriormente) y combinarlo con inhibidores de los receptores de ADP (preferir ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel). Posteriormente, se debe iniciar anticoagulación parenteral con fondaparinux en el caso de SICA sin elevación del segmento ST (SICASEST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.En el caso de que se trate de un IAM con elevación del segmento ST, se prefiere la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria sobre la fibrinólisis. Si esta última es la única disponible, se debe evitar el uso de HNF o enoxaparina hasta que desaparezca el efecto de los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Para el SICASEST debe evaluarse la urgencia; de no haberla, es recomendable retrasar la angiografía coronaria hasta que disminuya el efecto del AOD. Se debe iniciar la terapia de anticoagulación en la fase periprocedimiento con HNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.En la ICP se prefiere el abordaje radial sobre el femoral. Si está indicado se puede realizar angioplastia con balón evitando el uso de stent, aunque si es requerido se deben utilizar stents metálicos no recubiertos (bare metal stent), utilizando anticoagulación parenteral adicional al tratamiento integral. Se recomienda la bivalirudina periprocedimiento, suspendiéndola tras la ICP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Se sugiere la cirugía de bypass en los pacientes que requieren terapia de revascularización extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Al reiniciar un AOD hay que considerar la reducción de dosis de acuerdo al riesgo aterotrombótico y de sangrado, así como minimizar el tiempo de terapia antitrombótica dual o triple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cardiopatía isquémica crónicaEn pacientes con SICA antiguo (>1año) con FA de reciente inicio se ha demostrado que la anticoagulación oral sin un agente antiplaquetario adicional es suficiente para el adecuado tratamiento de la mayoría de pacientes con FA y enfermedad arterial coronaria estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Los AOD pueden ser una alternativa segura y eficaz a los AVK. En el caso de que se decida usar dabigatrán, debe considerarse la dosis más baja (110mg 2veces al día), además de adicionar dosis bajas de AAS (o clopidogrel en caso de alergia al AAS) en pacientes con alto riesgo aterotrombótico y bajo riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Cardioversión en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales directosLos pacientes con FA frecuentemente requieren de la cardioversión eléctrica o farmacológica para restaurar rápidamente el ritmo sinusal o para mejorar los síntomas. Sin embargo, esta se asocia a un riesgo incrementado de EVC perioperatorio o de ES. El riesgo de presentar eventos tromboembólicos es alto, del 5 al 7% si la anticoagulación es inadecuada y del 0.7 al 0.8%, con anticoagulación en rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">36,37</a>.Las guías de la ESC recomiendan que a los pacientes con FA de más de 48h de duración o FA con duración no determinada que se sometan a cardioversión se les debe iniciar anticoagulación oral al menos 3 semanas antes del procedimiento, o realizar un ecocardiograma transesofágico (TEE) para excluir la presencia de trombos en la aurícula izquierda. Posterior a la cardioversión se debe continuar la anticoagulación oral por 4 semanas más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Desde la aparición de los AOD, una gran cantidad de estudios han demostrado su beneficio en comparación con los AVK. Sin embargo, la información de la eficacia y la seguridad de los AOD en pacientes con FANV sometidos a cardioversión eléctrica o farmacológica es limitada. Se han realizado diferentes análisis post hoc de estudios clínicos a gran escala (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) para valorar desenlaces posteriores a la cardioversión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">36,37</a>.En el análisis post hoc del estudio RE-LY se comparó dabigatrán 110 y 150mg cada 12h contra warfarina. Se realizaron un total de 1,983 cardioversiones en 1,270 pacientes. Se encontró que la frecuencia de EVC y de hemorragia mayor a los 30días de la cardioversión con las 2 dosis de dabigatrán fue baja y comparable con warfarina con o sin TEE. Se concluyó que dabigatrán es una alternativa razonable en pacientes que requieran cardioversión. Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>El análisis post hoc del estudio ARISTOTLE comparó apixabán vs. warfarina. Se realizaron un total de 743 cardioversiones en 540 pacientes: 265 en pacientes tratados con apixabán y 275 con warfarina. Las características y los resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>. En este estudio se observó que el EVC y el ES son poco frecuentes en los primeros 30días de la cardioversión de la FA y la tasa es comparable entre apixabán y warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">39</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>En el análisis post hoc del estudio ROCKET-AF cuyo objetivo fue describir la incidencia, los predictores y los desenlaces asociados a cardioversión y ablación con catéter en pacientes tratados con rivaroxabán y warfarina, se incluyeron 321 pacientes que se sometieron a 460 procedimientos durante un seguimiento de 2.1años. Un total de 143 fueron sometidos a cardioversión eléctrica (CVE), 142 a cardioversión farmacológica (CVF) y 79 a ablación con catéter. No se encontró diferencia significativa en los desenlaces a largo plazo (tiempo para el primer evento, riesgo de EVC o ES, muerte cardiovascular, muerte por todas las causas) antes y después de los procedimientos. El riesgo de hospitalización (HR: 2.01; IC95%: 1.51-2.68, p<0.0001) y la hemorragia clínicamente relevante mayor y menor (HR: 1.51; IC95%: 1.12-2.05, p<0.0072) fueron mayores después de los procedimientos. La tasa de EVC y ES (1.88 vs. 1.86%) y muerte por todas las causas (1.88 vs. 3.73%) fueron similares en el grupo de rivaroxabán y warfarina, respectivamente. En conclusión, salvo por el aumento en la hospitalización, no se encontró diferencia significativa en los desenlaces a largo plazo tras los procedimientos. En los otros desenlaces se demostró que todos los procedimientos fueron similares en pacientes tratados con rivaroxabán o warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">40</a>.El eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with non valvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion (X-VeRT) es el primer estudio prospectivo y aleatorizado con los AOD (rivaroxabán) en pacientes con FA expuestos a cardioversión. Un total de 1,504 pacientes fueron distribuidos al azar en una proporción 2:1 rivaroxabán (n=1,002) y AVK (n=502). Se realizó cardioversión electiva temprana (dentro de uno a 5días) o tardía (3 a 8semanas) en ambos grupos. Se investigaron los desenlaces de EVC, AIT, ES, IAM, muerte CV y hemorragia mayor. Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>. En conclusión, se obtuvo que el rivaroxabán es una alternativa eficaz y segura a los AVK, además de que puede permitir que la cardioversión sea más temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">41</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>La evidencia actual, aunque limitada aún, proporciona información valiosa para el empleo de los AOD en los pacientes candidatos a cardioversión de la FA, con resultados de eficacia y seguridad comparables a los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a>.Casos especialesPacientes con enfermedad renal crónicaLa ERC constituye un factor de riesgo para presentar hemorragias y eventos tromboembólicos en pacientes con FA, particularmente con depuración de creatinina <60ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Las nuevas guías recomiendan el uso de los AOD en pacientes con enfermedad renal leve o moderada haciendo los ajustes de dosis recomendados para cada fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>). El apixabán se puede utilizar con DCr entre 15 y 29ml/min, con ajuste de dosis de 2.5mg 2veces al día. Con una DCr entre 15 y 49ml/min se recomienda la reducción de dosis de rivaroxabán a 15mg al día. El dabigatrán fue aprobado por la FDA a dosis de 75mg en pacientes con DCr de 15 a 30ml/min mediante modelos farmacológicos pero no en estudios clínicos. En el caso de una DCr<15ml/min o pacientes en hemodiálisis no se recomienda el uso de AOD: en ellos la warfarina se considera como el anticoagulante de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Es importante también tener en cuenta las especificaciones individuales de los AOD para poder elegir el que brinde mayor beneficio al paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>. También se sugiere una monitorización cada 6meses en pacientes con enfermedad renal leve y cada 3meses cuando es moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>Nuevos anticoagulantes en prevención del evento vascular cerebral en el adulto mayor con fibrilación auricular no valvularA pesar de que la prevalencia de la FA y el riesgo de EVC aumentan con la edad, se ha visto que los adultos mayores se encuentran subtratados con AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a>. Múltiples estudios han encontrado que los pacientes geriátricos reciben menos terapia anticoagulante que los pacientes de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>.En un estudio retrospectivo en el cual se revisaron las admisiones hospitalarias de pacientes con FA y EVC isquémico se observó que el 75% de los pacientes menores de 75años recibieron anticoagulación, comparado con el 33% de los mayores de 85años. De igual manera, otro estudio prospectivo encontró que la tasa de disminución de anticoagulación aumenta con la edad, siendo del 75% en pacientes de 65 a 69años, del 59% con 70 a 79años, del 45% con 80 a 89años y del 24% en mayores de 90años tratados con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>. Esto se debe a las limitaciones de los AVK, la preocupación de mayor riesgo de hemorragia y caídas, así como a las interacciones farmacológicas y alimentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">42,43</a>.Los AOD han demostrado tener eficacia mayor o similar a la warfarina en la prevención de EVC; así mismo, se asocian a riesgo menor o equivalente en la disminución de hemorragia. Los 4 estudios más recientes de AOD en FANV en adultos mayores de 75años de edad incluyeron 21,062 pacientes y ofrecen una sustancial evidencia de su eficacia en este grupo de edad. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a> se muestran los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">44</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>En los adultos mayores se deben tomar consideraciones especiales durante el tratamiento con los AOD, ya que debido a su edad presentan una disminución en la función renal, menos peso corporal y se encuentran polimedicados, lo que ocasiona un mayor número de interacciones farmacológicas que los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>.En pacientes ≥75años la concentración plasmática del dabigatrán aumenta hasta 1.3 veces, en ≥65años se incrementa 1.5 veces más para rivaroxabán y en >65años es 1.3 veces mayor para apixabán. Debido a estas variaciones, en este grupo de pacientes se requieren ajustes de las dosis de AOD. Pacientes en tratamiento con apixabán deben ser tratados con una dosis más baja de 2.5mg 2veces al día si cumplen con al menos 2 características: ≥80años, peso ≤60kg y creatinina sérica ≥1.5mg/dl. Para dabigatrán se sugieren un ajuste de dosis de 75mg en mayores de 80años. En cuanto a rivaroxabán, no se cuenta con estudios donde se indique el ajuste de dosis en adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>.Para mantener una mayor adherencia y seguridad en el uso de los AOD es indispensable tener en cuenta las recomendaciones para su prescripción y que el paciente reconozca que el efecto anticoagulante declina rápidamente en 12 a 24h al dejar de tomarlos. La educación al paciente y su familia, tener una hoja de instrucciones, tablas de seguridad y sesiones grupales pueden mejorar la adhesión, la seguridad y la eficacia de los AOD en los adultos mayores con FANV.Manejo perioperatorio de los nuevos anticoagulantes oralesPara poder entender la forma de suspender y reiniciar los AOD de manera previa a intervenciones quirúrgicas o procedimientos intervencionistas es fundamental tomar en cuenta diferentes factores determinantes de la conducta respecto a las modificaciones del tratamiento antitrombótico. Es necesario comprender adecuadamente las características farmacodinámicas y farmacocinéticas del anticoagulante empleado, tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes (en especial la función renal) y los factores relacionados a la cirugía (si es electiva o de urgencia), así como el riesgo de sangrado del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">45</a>.Según las guías de la EHRA, se recomienda clasificar los procedimientos quirúrgicos en 3 categorías: intervenciones que no requieren descontinuación del anticoagulante y procedimientos con riesgo bajo y alto de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Las intervenciones que no requieren descontinuación, como las dentales, las oftalmológicas para glaucoma o cataratas, la endoscopia y las cirugías superficiales, como incisión de absceso o escisiones dermatológicas pequeñas, se pueden realizar después de 12 a 24h de la última toma de AOD (18 a 24h de preferencia) y reiniciar el tratamiento 6h tras a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.En pacientes con adecuada función renal, en los procedimientos con bajo riesgo de sangrado como la endoscopia sin biopsia, la biopsia prostática o vesical, la angiografía y la implantación de marcapasos o desfibrilador se recomienda suspender el AOD 24h antes de la cirugía electiva. En el caso de alto riesgo de sangrado, como en las cirugías torácica, abdominal y ortopédica mayores, la RTUP, la biopsia hepática o renal, la anestesia espinal o epidural y la punción lumbar, se recomienda tomar la última dosis de AOD 48h antes. En cuanto a los pacientes con enfermedad renal, se sugieren diferentes indicaciones para cada AOD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Procedimientos con hemostasia completa e inmediata, anestesia espinal o epidural atraumática o punción lumbar limpia, el reinicio de AOD se realiza a las 6 a 8h posteriores. Sin embargo, si el riesgo de hemorragia es mayor al de trombosis, se debe reiniciar el tratamiento después de 48 a 72h del procedimiento. En caso de que el paciente tenga que estar inmovilizado y, por consiguiente, aumente su riesgo de tromboembolismo, se requiere tromboprofilaxis con HBPM a las 6 a 8h posquirúrgicas y reiniciar el AOD hasta las 48 a 72h después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">23,45</a>.Debido a que no se cuenta con antídotos específicos para los AOD, el manejo perioperatorio de cirugías de emergencia o por trauma es de especial preocupación. Si es posible, se sugiere posponer la cirugía 12h (idealmente 24h) después de la última dosis del AOD. Si la ingesta fue 2h antes del ingreso, se puede utilizar carbón activado, hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal en tratamiento con dabigatrán y, en caso de hemorragia severa, como HIC, utilizar CCP o plasma fresco congelado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">46,47</a>.Costo-beneficio de la anticoagulación en la fibrilación auricularLas hospitalizaciones frecuentes, las alteraciones hemodinámicas y los eventos tromboembólicos relacionados con la FA causan una gran morbimortalidad y costos muy elevados para su atención médica. Los pacientes con FA tienen un riesgo 5 veces mayor para desarrollar embolias cerebrales, y el cual aumenta con la edad, además de incrementarse 3 veces más el riesgo de IC y 2 veces el riesgo de demencia y mortalidad.Las hospitalizaciones por FA son el diagnóstico primario en más de 467,000 personas anualmente en Estados Unidos y contribuyen a más de 99,000 muertes por año. Estos pacientes tienen 20 veces más probabilidad de ser hospitalizados y 3 veces más de rehospitalización, generando un costo aproximado de $8,700 dólares/persona por año (estimado entre 2004 a 2006). El costo calculado de todos los pacientes tratados por FA es de $26billones de dólares anuales en los servicios de salud de Estados Unidos. Considerando que la FA afecta entre 2.7 y 6.1 millones de adultos americanos, se espera que el número se duplique en los siguientes 25años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.Las diferencias en los costos médicos de los AOD en comparación con la warfarina dependen del AOD específico utilizado y del riesgo de EVC. En este análisis, apixabán se asoció con costos médicos reducidos consistentemente respecto a la warfarina en pacientes con FANV con riesgo moderado o alto. Los principales indicadores de la reducción de costos médicos asociados con el uso de apixabán en relación con la warfarina fueron la reducción de las tasas de embolia cerebral, siendo 14 y 32% menor, y la hemorragia mayor, que disminuyó 20 y 25% para los pacientes con FANV CHADS2=2 y CHADS2 ≥3, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">48</a>.El uso de dabigatrán o rivaroxabán en lugar de warfarina se asoció con un menor riesgo de embolia cerebral, pero los riesgos no fueron consistentemente más bajos para otros eventos clínicos y, por lo tanto, su diferencia de costos fue menor. Este análisis se basa en datos de ensayos clínicos, y la aplicación de los resultados a la práctica clínica habitual requiere una evaluación adicional. Debido a que la incidencia de EVC y de hemorragia puede ser mayor en la práctica clínica habitual, la diferencia de costos puede haber sido subestimada. Además, los eventos de hemorragia y sus tasas relativas fueron reportados originalmente como cocientes de riesgo, siendo que el análisis mide el riesgo relativo de «tiempo hasta el primer evento». El enfoque utilizado en este análisis no consideró ningún impacto de oportunidad y, por lo tanto, puede haber subestimado la tasa de hemorragia mayor. Para los pacientes con FANV con riesgo moderado para presentar un EVC (CHADS2=2) las diferencias en los costos médicos de eventos clínicos frente a la warfarina fueron: −298, −143 y +117 dólares por paciente y año para apixabán, dabigatrán (150mg) y rivaroxabán, respectivamente (los números negativos indican reducción de costos). Para los pacientes con alto riesgo de EVC (CHADS2≥3) la diferencia en costo de gastos médicos vs. warfarina fue de −697, +2 y −100 dólares para apixabán, dabigatrán (150mg) y rivaroxabán, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">48</a>.En Europa existen artículos realizados en poblaciones con características clínicas similares y analizando el uso de los AOD en pacientes con FA comparados con warfarina. En el estudio realizado por González-Juanatey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a> se realizó una adaptación de un modelo de Markov que simula la historia natural de la enfermedad para una cohorte de 10,000 pacientes con FANV a lo largo de su vida. Se comparó el dabigatrán con warfarina en un primer escenario y el patrón de prescripción habitual en la práctica clínica española (60% con AVK, 30% con AAS y 10% sin tratamiento) en el segundo. Se realizaron análisis de sensibilidad y probabilidad. En ambos escenarios, dabigatrán disminuyó el número de eventos presentados, reflejándose una mejoría en cantidad y calidad de vida. El incremento en la razón costo-efectividad de dabigatrán fue de 17,581 y de 14,118 euros/año de vida ajustado por calidad ganada comparado con warfarina y respecto al patrón de prescripción habitual, respectivamente. Incorporando los costos sociales al análisis, dabigatrán es una estrategia dominante (más efectiva y de menor costo). Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, dabigatrán resulta una estrategia eficiente para la prevención de EVC en pacientes con FANV en comparación con warfarina y con el patrón de prescripción habitual, ya que en ambas comparaciones realizadas los valores de incremento de la razón costo-efectividad estuvieron por debajo del umbral de 30,000 euros/año de vida ajustado por calidad.Asimismo, se realizó un estudio con el objetivo de evaluar la relación costo-eficacia de warfarina, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán en un entorno de salud pública en Noruega, creando un modelo probabilístico de Markov analítico de decisión para simular la vida de los pacientes con FA. Se realizaron análisis estadísticos en diferentes escenarios, incluyendo el cambio de la edad para dabigatrán de 80 a 75años. Siguiendo las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, dabigatrán (150mg 2veces al día hasta los 80años de edad y 110mg 2veces al día a partir de los 80años), parece ser la alternativa más rentable para los pacientes con FA de alto riesgo. Para los pacientes con riesgo intermedio, apixabán (5mg, 2veces al día) parece ser un poco más eficaz que el dabigatrán, pero dabigatrán sigue siendo la alternativa más rentable. En el análisis del escenario donde se redujo dabigatrán de 150mg 2veces al día a 110mg 2veces al día a partir de los 75años de edad en lugar de a los 80años, apixabán (5mg, 2veces al día) resultó ser la alternativa más costo-efectiva para ambos grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a>.Ahora hay que recordar que existen indicaciones específicas para el uso de warfarina e indicaciones específicas para los AOD en la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FANV, por lo que cada caso debe ser individualizado. Los AOD incrementan el armamentario terapéutico y son una estrategia que mejorará en gran medida el futuro de la anticoagulación. Sin embargo, con la evidencia actual se deben considerar con el paciente los beneficios, los riesgos y la conveniencia del costo-efectividad aplicados a la práctica clínica diaria considerando los aspectos trascendentes a la hora de la vida real y no deben ser recomendados todos los AO como una panacea o como el tratamiento de primera línea para todos los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Muchos de estos pacientes, particularmente los que tienen un alto riesgo tromboembólico y de hemorragia con pobre control del INR o que no aceptan el uso de terapia con warfarina (principalmente por las restricciones alimentarias y farmacológicas, así como la necesidad de estudios de laboratorio frecuentes), son los que probablemente se beneficiarán más con los AOD. Para los siguientes años, a estos grupos de pacientes se les ofrecerá alguno de estos como de primera línea, se ampliarán las indicaciones, se conocerá más sobre la seguridad de los mismos y el costo-beneficio seguirá mejorando incluso entre cada uno de ellos en particular y probablemente la warfarina vaya perdiendo lugar como el anticoagulante más comúnmente utilizado para los pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">51</a>.Oclusores de orejuela izquierda en pacientes con contraindicación o intolerancia a los anticoagulantes oralesPara los pacientes que tienen contraindicación o no toleran los AO se han desarrollado nuevas técnicas para reducir el riesgo de un EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">52</a>. Como ya es bien sabido, la mayoría de los trombos en pacientes con FANV se forman en la orejuela izquierda, y por esta razón los oclusores de orejuela izquierda son una alternativa recomendada para reducir el riesgo de embolismos en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">53</a>. De las técnicas disponibles (quirúrgica y transcatéter), se ha estudiado más ampliamente la técnica transcatéter, la cual ha logrado no inferioridad vs warfarina y, a la vez, ser una alternativa segura y efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">54</a>.FinanciamientoSe recibió patrocinio del laboratorio farmacéutico Pfizer para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres840757" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec836339" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres840756" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec836338" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Limitaciones y oportunidades perdidas" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Generalidades de los nuevos anticoagulantes orales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ 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Para cumplir con este objetivo, se reunió a un grupo de especialistas en el área de cardiología, electrofisiología, neurología y hematología que, dada su experiencia en ciertas áreas, compartieron la evidencia científica disponible ante el panel de expertos para dejar abierta una discusión sobre la información que se presentaría en el presente artículo. Este documento reúne la mejor evidencia científica disponible y pretende ser una herramienta útil que agilice la toma de decisiones para uso de los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular y cardiopatía isquémica, o referente al manejo de pacientes que presentan evento vascular cerebral, o insuficiencia renal, e incluso en aquellos que serán sometidos a procedimientos invasivos y cirugía electiva. En la misma se manejan esquemas comparativos de seguimiento y tratamiento que simplifica la toma de decisión por los especialistas participantes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Knowing the real impact of atrial fibrillation in the stroke, the Sociedad Mexicana of Electrofisiología y Estimulación Cardiaca (SOMEEC) had the initiative to develop a multidisciplinary meeting of experts the with the purpose to update the available scientific evidence from clinical practice guidelines, meta-analyses, controlled clinical trials, and complementing with the experience and views of a group of experts. To meet this goal, SOMEEC gathered a group of specialists in the area of cardiology, electrophysiology, neurology and hematology that given their experience in certain areas, they share the scientific evidence with the panel of experts to leave open a discussion about the information presented in this article. This document brings together the best scientific evidence available and aims to be a useful tool in the decision to use of new oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation and ischemic heart disease, or relating to the management of patients with stroke or renal failure, and even those that will be submitted to elective surgery and invasive procedures. In the same, they handled comparative schemes of follow-up and treatment which simplifies the decision making by the specialists participants." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:4 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 1" "identificador" => "sec0215" ] 1 => array:3 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 2" "identificador" => "sec0220" ] 2 => array:3 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 3" "identificador" => "sec0225" ] 3 => array:3 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 4" "identificador" => "sec0230" ] ] ] ] "multimedia" => array:20 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1608 "Ancho" => 2999 "Tamanyo" => 253453 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento sugerido para los pacientes con hemorragia aguda en tratamiento con anticoagulantes orales directos. aCCP: concentrado de complejo de protrombínico activado; AOD: anticoagulantes orales directos; CCP: concentrado de complejo de protrombínico. 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Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inh. trombina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inh. Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biodisponibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 a 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentración máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 a 14h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 a 17h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 a 9h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Excreción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% renal 75% fecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80% renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2/3 hepática 1/3 renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metabolismo hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP3A4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP3A4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.5 a 5mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110 a 150mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 a 20mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Unión a proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420347.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabla comparativa de la farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "cr: creatinina; Gp-P1: glicoproteína-P1, VIH: virus de inmunodeficiencia humana.Modificado de Tanaka-Esposito y Chung<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">16</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de interacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Dabigatrán</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inductor Gp-P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuye su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibición Gp-P1 (depuración de cr 30-50ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ketoconazol, dronedarona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir dosis a 75mg 2veces al día o considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibición Gp-P1 (depuración de cr 15-30ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ketoconazol, dronedarona, amiodarona, verapamilo, diltiazem, claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Rivaroxabán</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inducción fuerte de CYP3A4 Gp-P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuye su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibición fuerte de CYP3A4 Gp-P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ketoconazol, itraconazol, inhibidores de la proteasa de VIH, conivaptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibición leve o moderada de CYP3A4 Gp-P1 (depuración de cr 15-50ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amiodarona, verapamilo, diltiazem, eritromicina, cloranfenicol, cimetidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Apixabán</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inducción fuerte de CYP3A4 Gp-P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuye su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibición fuerte de CYP3A4 Gp-P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ketoconazol, itraconazol, inhibidores de la proteasa de VIH, claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta su acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir la dosis a 2.5mg 2veces al día o considerar otro anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420355.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativo de interacciones farmacológicas de los nuevos anticoagulantes orales" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AOD: anticoagulantes orales directos; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: índice internacional normalizado.Modificado de Heidbuchel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La educación del paciente en la estricta adherencia es el objetivo de mayor importancia. Deben buscarse las herramientas adecuadas como la información en el consultorio, llevar un registro de las tomas del medicamento, grupos de apoyo, alarmas en dispositivos inteligentes, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los miembros de la familia deben involucrarse de la misma manera usando estas herramientas. Les debe quedar clara la importancia del correcto uso de los medicamentos en su familiar enfermo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dejar en claro que la monitorización por laboratorio no será necesaria con los AOD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diseño de herramientas adecuadas para el recordatorio de la toma de los medicamentos mediante llamadas telefónicas, alarmas de relojes, uso de dispositivos inteligentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reconsiderar a los pacientes que prefieren la monitorización de la anticoagulación con el uso del INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A los pacientes con mala adherencia al tratamiento a los AOD se les debe tratar con AVK por su larga vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420350.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consideraciones prácticas para mejorar el apego al tratamiento de los nuevos anticoagulantes orales" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificado de Heidbuchel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis faltante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis doble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incertidumbre respecto a la dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sobredosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos veces al día (dabigatrán, apixabán) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta 6h después de la dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omitir la siguiente dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No tomar otra dosis; continuar normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Dependiendo de la cantidad de sobredosis sospechada, se sugieren tomar medidas como la hospitalización para monitorización o medidas urgentes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Una vez al día (rivaroxabán) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta 12h después de la dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Continuar la siguiente dosis normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tomar otra dosis; continuar normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Errores de dosificación" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EVC: evento vascular cerebral.Modificado de Camm et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">52</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="5" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RE-LY (dabigatrán)</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ROCKET-AF (rivaroxabán)</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ARISTOTLE (apixabán)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados (% anual)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">D 150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">D 110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">n=6,022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">n=6,076 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">n=6,015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">n=7,133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">n=7,131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">n=9,081 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">n=9,120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(RR, IC 95%, p) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(RR, IC 95%, p) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(HR, IC 95%, p) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(HR, IC 95%, p) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.11 (0.93, 0.81-1.07, p=0.31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.71 (0.8, 0.69-0.93, p=0.003) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.6 (p=0.58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.13 (0.69, 0.6-0.8, p<0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.3 (0.4, 0.27-0.6, p<0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.23 (0.31, 0.2-0.47, p<0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.5 (0.67; 0.47-0.93, p=0.02) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.33 (0.42; 0.3-0.58, p<0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia extracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.84 (1.07; 0.92-1.25, p=0.38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.51 (0.94; 0.8-1.1, p=0.45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVC hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.92 (0.76, 0.6-0.98, p<0.03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.34 (1.11, 0.89-1.4, p<0.35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.34 (0.94; 0.75-1.17, p=0.581) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.97 (0.92; 0.74-1.13, p<0.42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.51 (1.5; 1.19-1.89, p<0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.12 (1.1; 0.86-1.41, p=0.43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.2 (p<0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.76 (0.89; 0.7-1.15, p=0.37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420361.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativo de incidencia anual de hemorragia con los nuevos anticoagulantes orales" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AI: ataque isquémico; ES: embolismo sistémico; EVC: evento vascular cerebral; TEE: ecocardiograma transesofágico.Modificado de Nagarakanti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=1,983 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% con TEE antes de la cardioversión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia de trombo en AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Mantenimiento de la terapia anticoagulante ≥3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% EVC y ES en 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVC y hemorragia en 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán 110mg (n=647) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76.4 (p<0.01 vs. warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.8 (p=0.71 vs. warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.7 (p=0.06 vs. warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comparable a warfarina con y sin TEE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán 150mg (n=672) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79.2 (p<0.01 vs. warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.3 (p=0.40 vs. warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.6 (p=0.99 vs. warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comparable a warfarina con y sin TEE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Warfarina (n=664) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420351.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Eficacia de dabigatrán en comparación con warfarina en pacientes que se sometieron a cardioversión" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AI: ataque isquémico; ES: embolismo sistémico; EVC: evento vascular cerebral.Adaptado de Flaker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">39</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=540 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán (n=265) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Warfarina (n=275) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombo en AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo para la primera cardioversión (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">243±231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">252±248 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mínima duración con anticoagulación para cardioversión (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVC o ES (30 días poscardioversión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infarto del miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420359.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del análisis post hoc del estudio ARISTOTLE" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AIT: ataque isquémico transitorio; CV: cardiovascular; ES: embolismo sistémico; EVC: evento vascular cerebral; IAM: infarto agudo de miocardio.Modificado de Cappato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">41</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=1504 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% ocurrencia de desenlaces con cardioversión temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% ocurrencia de desenlaces con cardioversión tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% EVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% IAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% muerte CV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán (n=978) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Warfarina (n=492) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420352.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del estudio X-VeRT" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DCr: depuración de creatinina; ERC: enfermedad renal crónica.Modificado de January et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal/ERC leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 o 2.5mg c/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150mg c/12 h (DCr>30ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20mg c/24 h (DCr>50ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 o 2.5mg c/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150mg c/12 h (DCr>30ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg c/24 h (DCr 30-50ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75mg c/12 h (DCr 15-30ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg c/24 h (DCr 15-30ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC sin diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC con diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420348.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal en tratamiento con nuevos anticoagulantes orales" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AOD: anticoagulantes orales directos; DCr: depuración de creatinina.Modificado de Heidbuchel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% dosis absorbida excretada en el riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% dosis administrada excretada por el riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aprobada para esta DCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">> 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">> 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">> 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420353.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Absorción y eliminación renal de los anticoagulantes orales" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at11" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AOD: anticoagulantes orales directos; DCr: depuración de creatinina; EVC: evento vascular cerebral; HR: riesgo de hospitalización.Modificado de Ng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">44</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">> 75 años (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR riesgo EVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RE-LY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110mg c/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150mg c/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,258 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ROCKET-AF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−20mg/d −15mg/d (DCr 30-49ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,229 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ARISTOTLE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5mg c/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,678 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVERROES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−5mg c/12h −2.5mg c/12 con 2 o más: (CrS ≥133ml/min, ≥80 años, ≤60kg) vs. AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,897 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0.46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420354.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de AOD en adultos mayores de 75 años" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla A1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at12" "detalle" => "Tabla A" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CHF=insuficiencia cardiaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Age=edad ≥ 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Stroke=EVC/AIT/TE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntaje máximo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">AIT: ataque isquémico transitorio; EVC: evento cerebral vascular; TE: tromboembolia 0 puntos: bajo riesgo; 1 punto: riesgo intermedio; ≥ 2 puntos: riesgo alto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="8" align="left" valign="top">Incidencia anual ajustada de EVC</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incidencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala CHADS2" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla A2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at13" "detalle" => "Tabla A" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cardiaco=ICC/ disfunción ventricular izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Age=edad ≥ 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Stroke=EVC/AIT/TE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vascular=enfermedad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Age=edad 65 a 74 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sex category=sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Puntaje máximo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">AIT: ataque isquémico transitorio; EVC: evento vascular cerebral; TE: tromboembolia, enfermedad vascular=infarto previo del miocardio, enfermedad arterial periférica, aterosclerosis aórtica 0 puntos: bajo riesgo; 1 punto: riesgo intermedio; ≥ 2 puntos: riesgo alto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="11" align="left" valign="top">Incidencia anual ajustada de EVC</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incidencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420360.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala CHA2DS2-Vasc" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "Tabla A3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at14" "detalle" => "Tabla A" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Heidbuchel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>. Tarjeta de control de anticoagulantes orales directos, del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, cortesía del Dr. Izaguirre." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201705190117424541"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201705190117424542"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420357.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tarjeta de control de tratamiento con anticoagulantes orales directos" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0075" "etiqueta" => "Tabla A4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at15" "detalle" => "Tabla A" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión TAS ≥ 160mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anormal=disfunción renal o hepática (un punto cada uno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 o 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Stroke=historia de EVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bleeding=hemorragia o anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lábil=INR inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elderly=pacientes geriátricos (edad ≥ 65 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drugs=alcohol o medicamentos (un punto cada uno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 o 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntaje máximo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Disfunción renal: diálisis, trasplante renal o creatinina sérica ≥ 2.6mg/dl; disfunción hepática: hepatopatía crónica (cirrosis); bilirrubinas ≥ 2 veces normal; AST, ALT, FA ≥ 3 veces normal; EVC: evento vascular cerebral; Drugs: fármacos (antiplaquetarios, analgésicos, etc.). 0 puntos: bajo riesgo; 1 punto: riesgo intermedio; ≥ 2 puntos: riesgo alto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="8" align="left" valign="top">Incidencia anual ajustada de hemorragia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incidencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cualquier punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420349.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala HAS-BLED" ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "201705190117424541" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1943 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 405275 ] ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "201705190117424542" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 1941 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 435054 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the management of atrial fibrillation" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Guidelines Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. 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Artículo de revisión

Multidisciplinary meeting about the use of direct oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation

Humberto Rodríguez-Reyesa,

Autor para correspondencia

humbertorodriguezr2@gmail.com

Autor para correspondencia: Priv. Ipacaray n.¿ 111-115, Fracc. Las Américas, CP. 20230, Aguascalientes, México. Teléfono: +449 9162242; fax: +449 9154000; extensión 0.

, Antonio Arauz-Góngorab, Enrique Asensio-Lafuentec, Manuel de Jesús Celaya-Cotad, Alejandro Cordero-Cabrae, Milton Guevara-Valdiviaf, Raúl Izaguirre-Avilag, Susano Lara-Vacah, Vitelio Mariona-Morenoi, Enrique Martínez-Floresj, Santiago Nava-Townsendk, Gerardo Pozas-Garzal, Gerardo Rodríguez-Diezm

a Sociedad Cardiovascular y Arritmias, Aguascalientes, México

b Clínica de Enfermedad Vascular Cerebral, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México, México

c Departamento de Medicina Interna, Hospital Médica TEC 100, Querétaro, México

d Instituto de Corazón CIMA Hermosillo, Sonora, México

e Instituto Cardiovascular de Guadalajara, Guadalajara, México

f UMAE Hospital de Especialidades «Dr. Antonio Fraga Mouret», Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México, México

g Departamento de Hematología, Clínica de anticoagulantes, Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez», Ciudad de México, México

h Servicio de Arritmias, Centro Médico IMSS, León Guanajuato, México

i Servicio de Cardiología, Centro Médico Nacional de Occidente IMSS, Guadalajara, México

j Servicio de Electrofisiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México, México

k Departamento de Electrocardiología, Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez», Ciudad de México, México

l Instituto de Cardiología y Medicina vascular del TEC de Monterrey, Monterrey, México

m Departamento de Electrofisiología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Ciudad de México, México

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la edad promedio reportada fue de 65&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA no valvular &#40;FANV&#41; es un factor de riesgo importante para presentar evento vascular cerebral &#40;EVC&#41; isqu&#233;mico y embolismo sist&#233;mico &#40;ES&#41;&#44; provocando un aumento en la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EVC es la complicaci&#243;n m&#225;s importante&#44; con un riesgo relativo &#40;RR&#41; de 2 a 7 veces mayor que el de los pacientes sin FA&#46; Adem&#225;s&#44; los EVC asociados a FANV son especialmente severos&#44; tienen mayor recurrencia y morbimortalidad que los EVC asociados a enfermedad aterotromb&#243;tica&#44; generando un alto costo por el tratamiento individualizado y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el tratamiento con anticoagulantes orales directos &#40;AOD&#41; reduce la mortalidad por todas las causas en un 10&#37; &#40;RR&#58; 0&#46;90&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#46;85-0&#46;95&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;003&#41; vs&#46; warfarina en pacientes con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un gran porcentaje de pacientes reciben tratamiento sub&#243;ptimo&#46; Existen 2 escalas exclusivas para la estadificaci&#243;n de riesgo tromboemb&#243;lico para pacientes con FA&#58; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0215">Anexo 1&#44;2</a>&#41;&#44; siendo esta &#250;ltima la recomendada actualmente por las gu&#237;as&#44; ya que es una versi&#243;n perfeccionada de la CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> que integra otros factores de riesgo de EVC&#46; En base a la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc&#44; los pacientes con puntuaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 deben recibir un anticoagulante oral &#40;AO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41;&#44; como la warfarina&#44; los inhibidores directos de la trombina &#40;dabigatr&#225;n&#41; y los inhibidores del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X activado &#40;apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n&#41;&#44; son los AOD aprobados por la FDA para la prevenci&#243;n de eventos cardioemb&#243;licos en pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Limitaciones y oportunidades perdidas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVK han sido usados durante m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y tienen numerosas ventajas&#44; entre las que se incluyen m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos bien controlados que han dado evidencia de su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha probado la alta eficacia de la warfarina y de otros AVK &#40;como acenocumarina&#41; en la prevenci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos en pacientes con FANV parox&#237;stica&#44; persistente o permanente&#44; as&#237; como la reducci&#243;n del riesgo de EVC en dos terceras partes de los pacientes aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con AVK de alta calidad tiene como prop&#243;sito obtener la m&#225;xima eficacia para prevenir eventos tromboemb&#243;licos&#44; manteniendo un elevado &#237;ndice de seguridad para prevenir las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; Dentro de las ventajas se encuentra que su acci&#243;n anticoagulante permanece por varios d&#237;as y se puede graduar la intensidad de la anticoagulaci&#243;n&#44; logrando obtener r&#225;pidamente un &#237;ndice internacional normalizado &#40;INR&#41; en nivel terap&#233;utico de 2 a 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su prescripci&#243;n se requiere experiencia y conocimiento por parte de los m&#233;dicos involucrados&#44; un sistema de evaluaci&#243;n organizado&#44; la vigilancia del INR por medio de un laboratorio confiable&#44; una buena comunicaci&#243;n con el paciente y un programa de educaci&#243;n continua tanto para los pacientes como para los diferentes profesionales que participan en la organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este proceso incluye iniciar el tratamiento con dosis apropiadas para evitar las complicaciones hemorr&#225;gicas por la sobreanticoagulaci&#243;n en la primera semana de tratamiento&#46; Tambi&#233;n se debe hacer una transici&#243;n adecuada de los AVK con alg&#250;n tipo de heparina que se haya empleado en el inicio del tratamiento &#40;disminuyendo la actividad de los factores IIa&#44; VIIa&#44; IXa y Xa&#41;&#44; como ocurre en pacientes con trombosis venosa profunda o con embolia pulmonar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVK son medicamentos de bajo costo que no tienen efecto de reacci&#243;n inversa&#46; Adem&#225;s se cuenta con diversas maneras para revertir su efecto&#44; entre las que se incluye la administraci&#243;n de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K y de factores de la coagulaci&#243;n en forma de plasma fresco o como concentrado protromb&#237;nico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a ello existen numerosas desventajas&#44; ya que el margen terap&#233;utico es muy estrecho&#44; tienen lento inicio de acci&#243;n y requieren un estricto control&#44; tanto por el laboratorio como por vigilancia cl&#237;nica para mantener el INR en rango terap&#233;utico a largo plazo&#44; ya que este puede variar por numerosos factores&#44; entre los que se incluyen la interacci&#243;n con diversos alimentos y una gran cantidad de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la respuesta individual es variable&#44; ya que depende de polimorfismos&#44; como del <span class="elsevierStyleItalic">Vitamin<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K epoxide reductase complex subunit 1</span> &#40;VKORC1&#41;&#44; que explican hasta el 40&#37; de la variabilidad en la dosis requerida&#44; y del citocromo CYP2C9&#44; que causa hasta el 10&#37; de la variaci&#243;n individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al decidir un tratamiento anticoagulante con AVK se debe considerar si existe dificultad para mantener el INR en niveles &#243;ptimos&#44; ya que numerosos factores pueden incrementarlo o disminuirlo&#46; Los pacientes anticoagulados deben tener cuidados especiales para evitar traumatismos&#44; limitarse en la pr&#225;ctica de algunos deportes y otras actividades de riesgo&#59; incluso se debe tener precauci&#243;n en la selecci&#243;n de otros medicamentos que pueden interferir con la respuesta a los mismos &#40;ciprofloxacino&#44; fluconazol&#44; metronidazol&#44; isoniazida&#44; amiodarona&#44; diltiazem&#44; propafenona&#44; propranolol&#44; piroxicam&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En relaci&#243;n con un paciente no anticoagulado&#44; el individuo que ingiere AVK se encuentra en mayor riesgo cuando requiere cirug&#237;as electivas o de urgencia&#44; o cuando presenta enfermedades intercurrentes&#44; infecciones o embarazo&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Generalidades de los nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos ensayos cl&#237;nicos han demostrado que los nuevos AOD&#44; como apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n y rivaroxab&#225;n&#44; son una alternativa al tratamiento convencional con AVK en la profilaxis de eventos cardioemb&#243;licos en pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Fueron creados ante la necesidad de contar con un medicamento oral que no requiriera la monitorizaci&#243;n de su efecto&#44; se pudiera tomar en dosis fijas y pudiera superar las limitaciones de los anticoagulantes convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Los AOD pueden vencer las limitaciones de los AVK&#44; como el lento inicio de acci&#243;n&#44; la necesidad de monitorizaci&#243;n frecuente del INR&#44; la ventana terap&#233;utica estrecha&#44; las marcadas variaciones del metabolismo del medicamento inter e intrapacientes y las m&#250;ltiples interacciones con medicamentos y alimentos&#44; las cuales incrementan el riesgo de sangrado o la falta de efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la warfarina&#44; que bloquea la s&#237;ntesis de m&#250;ltiples factores de la cascada de la coagulaci&#243;n &#40;IIa&#44; VIIa&#44; IXa&#44; Xa&#41;&#44; los AOD act&#250;an espec&#237;ficamente inhibiendo un solo factor de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Seg&#250;n su mecanismo de acci&#243;n se dividen en 2 grandes clases&#58; los inhibidores directos de la trombina&#44; representados por el dabigatr&#225;n&#44; y los inhibidores del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X activado&#44; apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cada uno de ellos tiene una ventana terap&#233;utica m&#225;s amplia&#44; un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; permiten el uso de dosis fijas sin necesidad de monitorizaci&#243;n y&#44; comparados con la warfarina&#44; tienen menos interacciones alimentarias o medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Farmacocin&#233;tica&#44; farmacodin&#225;mica y mecanismo de acci&#243;n</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n es un inhibidor oral directo de la trombina&#44; el cual presenta una alta afinidad con uniones reversibles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El etexilato de dabigatr&#225;n es un prof&#225;rmaco que se convierte r&#225;pidamente a dabigatr&#225;n&#44; su forma activa&#44; mediante esterasas s&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tiene una baja biodisponibilidad &#40;3 a 7&#37;&#41; y requiere un pH &#225;cido para su absorci&#243;n&#46; Es un sustrato de la glicoprote&#237;na-P &#40;Gp-P&#41;&#44; un transportador de flujo&#44; por lo que la coadministraci&#243;n con inductores o inhibidores de la Gp-P puede afectar su concentraci&#243;n plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pico plasm&#225;tico se consigue a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administraci&#243;n y su vida media es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras una dosis &#250;nica y de 12 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de m&#250;ltiples dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a>&#46; El porcentaje de uni&#243;n a prote&#237;nas es de aproximadamente el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se puede administrar con alimentos o agua para minimizar la dispepsia&#44; aunque los alimentos no afectan la biodisponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo es predominantemente renal &#40;80&#37;&#41; y es el &#250;nico AOD que se puede hemodializar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46; Su metabolismo es hep&#225;tico&#44; pero este es independiente del citocromo P450&#46; Para el tratamiento de la FANV existen 2 presentaciones &#40;110 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; que se administran 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rivaroxab&#225;n es un inhibidor oral directo del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X activado &#40;libre y unido al complejo protrombinasa&#41;&#46; Es un sustrato de la Gp-P&#46; El inicio de acci&#243;n es a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;concentraci&#243;n m&#225;xima&#41; y su vida media es de 5 a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en adultos j&#243;venes y de 11 a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en adultos mayores&#46; Tiene una biodisponibilidad del 80 al 100&#37; con dosis de 15 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si se ingiere con alimentos&#44; ya que aumenta la concentraci&#243;n plasm&#225;tica en un 39&#37;&#59; su absorci&#243;n no se afecta con el pH&#46; Se une a las prote&#237;nas en un 90&#37;&#46; Su metabolismo es hep&#225;tico &#40;66&#37;&#41; dependiente del citocromo P450 3A4 &#40;CYP3A4&#41; y posteriormente su excreci&#243;n es renal &#40;33&#37;&#41;&#46; Para la FA existen 2 presentaciones &#40;15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y se administra una vez al d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Apixab&#225;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apixab&#225;n es un inhibidor oral reversible y selectivo que se une al sitio activo del factor Xa&#46; Al igual que el rivaroxab&#225;n&#44; inhibe tanto al factor Xa libre como al que se encuentra unido al complejo protrombinasa&#46; Tiene una biodisponibilidad del 50&#37; y es un sustrato de la Gp-P&#46; El inicio de acci&#243;n es de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a su administraci&#243;n y su vida media es de 9 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Su metabolismo es hep&#225;tico dependiente del citocromo CYP3A4 y posteriormente su excreci&#243;n es renal &#40;25&#37;&#41; y el resto por las heces&#46; Presenta uni&#243;n a las prote&#237;nas del 90&#37;&#46; Se puede administrar con o sin alimentos&#46; Existen 2 presentaciones &#40;2&#46;5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y se administran 2 veces al d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Interacciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD son metabolizados por el sistema de la Gp-P y&#47;o el sistema citocromo P450&#46; El citocromo P450 es un sistema oxidativo dependiente de hierro localizado primordialmente en el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico del h&#237;gado&#59; el sistema de la Gp-P se encuentra involucrado en el transporte de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#46; Dado que los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AOD son un sustrato de la Gp-P&#44; las concentraciones plasm&#225;ticas aumentan o disminuyen con la presencia de inhibidores o agonistas de la Gp-P&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los inhibidores de la Gp-P como ketoconazol&#44; verapamilo&#44; amiodarona&#44; dronedarona&#44; quinidina y claritromicina aumentan las concentraciones plasm&#225;ticas de los AOD&#59; en cambio&#44; inductores de la Gp-P como fenito&#237;na&#44; carbamazepina&#44; rifampicina y la hierba de San Juan disminuyen los niveles de los AOD a rangos sub&#243;ptimos y&#44; por lo tanto&#44; su coadministraci&#243;n debe evitarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rivaroxab&#225;n est&#225; contraindicado en combinaci&#243;n con f&#225;rmacos que inhiben fuertemente tanto al CYP3A4 como a laGp-P como los azoles &#40;ketoconazol&#44; itraconazol&#44; voriconazol&#44; posaconazol&#44; claritromicina y quinidina&#41; y los inhibidores de la proteasa de VIH&#44; ya que aumentan sus concentraciones plasm&#225;ticas&#46; Los f&#225;rmacos inductores fuertes del CYP3A4 como la rifampicina&#44; la carbamazepina&#44; el fenobarbital y la hierba de San Juan disminuyen su concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#46; El uso concomitante con atorvastatina&#44; digoxina o midazolam no ha demostrado generar interacciones cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al apixab&#225;n&#44; se debe reducir la dosis a 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a si se utiliza con inhibidores duales de la CYP3A4 y Gp-P&#44; y debe ser evitado en pacientes que se encuentran tomando dosis reducidas de los mismos&#46; El uso concomitante con inductores de estas v&#237;as tambi&#233;n debe evitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan las interacciones farmacol&#243;gicas de los AOD&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coadministraci&#243;n del dabigatr&#225;n con inhibidores de bomba de protones &#40;IBP&#41; o bloqueadores H<span class="elsevierStyleInf">2</span> provoca reducciones peque&#241;as en la biodisponibilidad&#44; pero sin alteraci&#243;n en la eficacia&#59; por lo tanto&#44; no constituye una contraindicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de los AOD con otros anticoagulantes&#44; antiagregantes plaquetarios &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico &#91;AAS&#93;&#44; clopidogrel&#44; ticlopidina&#44; prasugrel&#44; ticagrelor&#44; entre otros&#41; y de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; aumenta el riesgo de sangrado&#44; el cual puede llegar a ser del 60&#37; cuando se asocia con agentes antiplaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Eventos adversos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos m&#225;s frecuentes son el sangrado y las alteraciones gastrointestinales &#40;dispepsia&#44; gastritis&#44; esofagitis&#41;&#46; Comparada con warfarina la tasa de hemorragia mayor fue similar con dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;32&#41; y rivaroxab&#225;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;58&#41;&#44; y fue significativamente menor con apixab&#225;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; y dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;003&#41;&#46; Rivaroxab&#225;n presenta menos riesgo de hemorragia intracraneal&#59; sin embargo&#44; se asocia a mayor hemorragia gastrointestinal&#46; La tasa anual de hemorragia gastrointestinal fue similar con apixab&#225;n y warfarina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;37&#41;&#46; En cuanto a las alteraciones gastrointestinales&#44; estas fueron mayores con warfarina que con dabigatr&#225;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; en ambas dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Importancia de la adherencia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD tienen un efecto anticoagulante muy predecible&#44; y la monitorizaci&#243;n del efecto anticoagulante no est&#225; indicada como con los AVK &#40;a menos que cursen con enfermedades espec&#237;ficas&#44; como la enfermedad renal cr&#243;nica &#91;ERC&#93;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el efecto se pierde r&#225;pidamente despu&#233;s de 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la &#250;ltima dosis&#59; por tal motivo&#44; la adherencia estricta al tratamiento es fundamental&#46; Se sabe que el apego al tratamiento en promedio es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46; Por eso es importante tener estrategias para lograr un mayor apego al tratamiento anticoagulante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de una vez al d&#237;a se ha relacionado con mayor adherencia comparada con la dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a en pacientes con patolog&#237;a cardiovascular y en FA &#40;en el caso de medicamentos para diabetes mellitus &#91;DM&#93; e hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#41;&#46; Es probable que para los AOD la dosis de una vez al d&#237;a tenga la misma adherencia&#44; aunque realmente se desconoce si alguna de estas 2 opciones es superior para prevenir un evento tromb&#243;tico o de sangrado como en los estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Errores de dosificaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja o desventaja de los AOD ante los AVK es la vida media&#58; mientras que para la warfarina es de 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para los AOD es de 10 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en promedio &#40;excepto para rivaroxab&#225;n&#44; que en pacientes j&#243;venes es de 5 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La vida media de los nuevos anticoagulantes requiere un apego estricto a la prescripci&#243;n del medicamento&#59; la falta de toma de una dosis o el retraso en la misma pueden exponer al paciente a presentar un evento tromboemb&#243;lico central o perif&#233;rico&#44; particularmente con los medicamentos con dosis de una vez al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los AOD tienen una vida media corta&#44; es de suma importancia el apego al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Para este efecto los AOD se dividen seg&#250;n su posolog&#237;a&#44; y los errores de dosificaci&#243;n se esquematizan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La descontinuaci&#243;n de los anticoagulantes orales directos a largo plazo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de adherencia es m&#225;s frecuente en el tratamiento de enfermedades cr&#243;nicas que en las terapias a corto plazo por padecimientos agudos&#46; Los factores asociados a la baja adherencia identificados en diversos estudios incluyen la frecuencia de administraci&#243;n&#44; problemas sociales&#44; la deficiente relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; el nivel educacional&#44; el n&#250;mero de dosis&#44; el estado ocupacional y la discapacidad&#46; Algunos estudios han reportado que dosis m&#225;s altas son necesarias para alcanzar niveles de eficacia de anticoagulaci&#243;n similares para el mismo medicamento en pacientes con mala adherencia a los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD con esquemas de 2 veces al d&#237;a como dabigatr&#225;n y apixab&#225;n tienen mayores tasas de no adherencia debido a que la frecuencia de su administraci&#243;n es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis de 18 estudios &#40;101&#44;801 pacientes&#41; evalu&#243; la descontinuaci&#243;n de los AOD a largo plazo&#46; Los pacientes ten&#237;an varias indicaciones para anticoagulaci&#243;n a largo plazo&#58; tromboembolia venosa&#44; pulmonar&#44; prevenci&#243;n de EVC en pacientes con FANV y pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Dentro de los resultados se observ&#243; que no hay diferencia significativa en el abandono del tratamiento entre los AOD&#44; independientemente de la dosis usada&#44; y la warfarina en todos los escenarios&#44; a excepci&#243;n del tratamiento del s&#237;ndrome coronario agudo&#44; donde el abandono fue mayor que con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Seguimiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento es de suma importancia&#44; particularmente por tratarse de una poblaci&#243;n vulnerable con posibilidades de sufrir un evento vascular isqu&#233;mico o una hemorragia&#46; Los AOD&#44; aunque tienen pocas interacciones con otros medicamentos&#44; no est&#225;n libres de las mismas y de tener complicaciones&#44; por lo que se recomienda un adecuado control y seguimiento Para tal efecto&#44; en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">Anexo 3</a> se muestra un ejemplo de tarjeta de control de AOD&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intercambio de terapia&#58; AVK-AOD&#44; AOD-AVK&#44; AOD-AOD</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cambio de terapia anticoagulante</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante asegurar la continuidad del tratamiento anticoagulante mientras se minimiza el riesgo de hemorragia cuando se hace el cambio entre las diferentes terapias&#46; Para hacer el cambio es necesario tener el conocimiento de la farmacocin&#233;tica y la farmacodinamia de los diferentes anticoagulantes a utilizar&#44; ya que es importante individualizar la decisi&#243;n para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cambio de los antagonistas de la vitamina K a anticoagulantes orales directos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD pueden iniciarse inmediatamente cuando un paciente que est&#233; tomando antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K tenga un INR menor de 2&#59; si el INR es de 2&#46;0 a 2&#46;5 los AOD pueden iniciarse al d&#237;a siguiente&#46; Cuando el INR es mayor de 2&#46;5 debe tenerse en cuenta la vida media de los anticoagulantes antes de iniciar la terapia con AOD&#58; la vida media de la acenocumarina es de 8 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; mientras que de la warfarina es de 36 a 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cambio de anticoagulaci&#243;n intravenosa a anticoagulantes orales directos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando alg&#250;n paciente est&#233; recibiendo heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; intravenosa&#44; los AOD se pueden iniciar una vez que esta sea interrumpida&#44; recordando que la vida media de la HNF es de &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; prestando atenci&#243;n a los pacientes que tengan datos de ERC&#44; en los que generalmente su eliminaci&#243;n suele tomar m&#225;s tiempo&#46; En los pacientes que est&#233;n recibiendo heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; generalmente los AOD pueden iniciarse cuando est&#233; prevista la siguiente dosis de HBPM&#44; tomando en cuenta el AOD a utilizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cambio de los anticoagulantes orales directos hacia antagonistas de la vitamina K</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acci&#243;n de los AVK puede tardar hasta 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de que se obtenga un INR en rango terap&#233;utico&#44; y ello obedece a una amplia variabilidad en cada paciente&#59; por lo tanto&#44; ambos deben administrarse de manera concomitante hasta obtener un INR en rango terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable usar dosis de impregnaci&#243;n para acenocumarina y&#47;o warfarina&#44; ya que los AOD pueden aumentar el valor del INR&#44; especialmente los inhibidores del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa&#46; Durante el traslape debe determinarse el INR antes de recibir la siguiente dosis del AOD y nuevamente 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la &#250;ltima dosis de AOD para estar seguro de tener buena anticoagulaci&#243;n&#46; Es recomendable una monitorizaci&#243;n continua del INR dentro del primer mes hasta obtener valores estables entre 2&#46;0 y 3&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cambio de anticoagulantes orales directos hacia anticoagulaci&#243;n intravenosa</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al metabolismo de la HNF y la HBPM&#44; estos anticoagulantes pueden iniciarse cuando corresponda la siguiente dosis del AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Cambio de un anticoagulante oral directo a otro</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD pueden iniciarse cuando le corresponda la siguiente dosis del AOD&#59; sin embargo&#44; debe tenerse cuidado en los pacientes que pueden tener altas concentraciones plasm&#225;ticas del medicamento&#44; como es el caso de pacientes con ERC &#40;en los que es recomendable tener un intervalo m&#225;s largo en la siguiente dosis&#41; y considerar siempre la depuraci&#243;n de creatinina &#40;DCr&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estratificaci&#243;n del riesgo</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estratificaci&#243;n del riesgo de evento vascular cerebral isqu&#233;mico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EVC es una de las complicaciones m&#225;s importantes que puede sufrir un paciente con FA&#44; y se tiene estimado que sin tromboprofilaxis este riesgo aumenta hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces por encima del que tiene la poblaci&#243;n general&#59; los EVC relacionados con FANV tienen mayor recurrencia y morbimortalidad si se comparan con los EVC no relacionados con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado varios factores de riesgo asociados con un incremento en la ocurrencia de un EVC de tipo isqu&#233;mico&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que de manera m&#225;s consistente han sido relacionadas son&#58; el antecedente de un EVC o ataque isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41;&#44; HTA&#44; DM y edad&#46; Otros factores son la disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; la enfermedad aterosclerosa de la aorta &#40;placa observada por ecocardiograma transesof&#225;gico&#41;&#44; la EAP&#44; y tambi&#233;n hay evidencia de que las mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta los factores cl&#237;nicos antes mencionados&#44; se han estudiado diversos modelos para cuantificar el riesgo de EVC en pacientes con FA y para orientar las decisiones de tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La escala CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> estima el riesgo bas&#225;ndose en la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva &#40;ICC&#41;&#44; HTA&#44; edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; DM&#44; antecedente de EVC o AIT o tromboembolismo <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0215">Anexo 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46; Esta escala ha sido validada en m&#250;ltiples estudios que indican una tasa aproximada del 2&#37; de aumento de riesgo por cada punto que incrementa el CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Una limitaci&#243;n es que una puntuaci&#243;n de 1 se considera como riesgo intermedio&#59; por lo tanto&#44; aquellos con riesgo m&#225;s bajo no est&#225;n bien identificados&#46; Tambi&#233;n pacientes con puntuaci&#243;n de 2 debido a antecedente de EVC tienen mayor riesgo del que indica la escala&#46; Para contrarrestar estas limitaciones se formul&#243; la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0220">Anexo 2</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#44; la cual toma en cuenta&#44; adem&#225;s de las variables incluidas en la CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; los factores de enfermedad vascular&#44; la edad entre 65 y 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y el g&#233;nero&#46; Cuando se compararon ambas escalas&#44; se observ&#243; que el CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2-</span>Vasc es capaz de discriminar mejor a los pacientes con CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0 a 1&#44; logrando una mejor habilidad predictiva&#44; y ha definido recomendaciones de anticoagulaci&#243;n m&#225;s claras&#46; Por tal motivo&#44; actualmente las gu&#237;as recomiendan el uso de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc para cuantificar el riesgo de EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo ayuda a tomar la decisi&#243;n terap&#233;utica en lo que respecta al tratamiento antitromb&#243;tico&#46; En t&#233;rminos generales&#44; las gu&#237;as recomiendan que los pacientes con FANV y un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc de 0 se mantengan sin tratamiento antitromb&#243;tico&#59; con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc de 1 tampoco se recomienda anticoagulaci&#243;n o se puede considerar tratamiento con AO o AAS&#59; con un antecedente de EVC&#44; TIA o CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 se recomienda la anticoagulaci&#243;n con warfarina&#44; apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n o rivaroxab&#225;n&#46; En pacientes con ERC moderada a severa y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 se pueden considerar dosis bajas de AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estratificaci&#243;n del riesgo de hemorragia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia mayor se convierte en un riesgo adicional propio del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA&#44; particularmente la hemorragia intracerebral &#40;HIC&#41;&#44; siendo esta la principal controversia en el tratamiento entre el riesgo de trombosis y hemorragia&#46; Aunque la HIC es la complicaci&#243;n m&#225;s grave y mortal&#44; tambi&#233;n las hemorragias se pueden localizar en el espacio retroperitoneal&#44; intraespinal&#44; peric&#225;rdico e intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual de hemorragia mayor en los diferentes estudios que comparan la warfarina con los AOD se reporta en rangos que var&#237;an entre 3&#46;09 a 3&#46;4 y de 2&#46;13 a 3&#46;6&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se calcula que la tasa de HIC se ha quintuplicado en los a&#241;os recientes en relaci&#243;n con el aumento en el uso de f&#225;rmacos antiplaquetarios y anticoagulantes en adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas para cuantificar el riesgo de hemorragia mayor &#40;hemorragia que involucra sitios anat&#243;micos cr&#237;ticos como intracraneal&#44; que requiera hospitalizaci&#243;n&#44; transfusi&#243;n de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 unidades o paquetes celulares&#44; o una disminuci&#243;n de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l de hemoglobina&#41; incluyen la HAS-BLED &#40;HTA&#44; funci&#243;n renal o hep&#225;tica anormal&#44; EVC&#44; antecedente o predisposici&#243;n de sangrado&#44; INR l&#225;bil&#44; edad avanzada&#44; uso concomitante de alcohol o drogas&#41;&#44; la RIETE &#40;anemia&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; c&#225;ncer o embolia pulmonar&#41;&#44; la HEMORR<span class="elsevierStyleInf">2</span>hages &#40;enfermedad hep&#225;tica o renal&#44; abuso de etanol&#44; c&#225;ncer&#44; edad avanzada&#44; trombocitopenia&#44; resangrado&#44; HTA&#44; anemia&#44; factores gen&#233;ticos&#44; riesgo excesivo de ca&#237;das o de EVC&#41; y la ATRIA &#40;anemia&#44; IRC&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; hemorragia previa&#44; HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala HAS-BLED es una escala pr&#225;ctica validada para la estimaci&#243;n del riesgo de hemorragia y se considera mejor que los sistemas de puntuaci&#243;n de HEMORR<span class="elsevierStyleInf">2</span>hages y ATRIA para discriminar el riesgo&#44; aunque todas presentan un rendimiento modesto y baja precisi&#243;n predictiva <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">Anexo 4</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; no debe utilizarse para tomar decisiones acerca de la anticoagulaci&#243;n de un paciente&#44; por ejemplo para excluirlos&#44; sino que se sugiere su uso para identificar a aquellos con riesgo alto &#40;puntuaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; en quienes se deber&#225; vigilar de manera m&#225;s estrecha y monitorizar su INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Manejo de la hemorragia y sus complicaciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios muestran que&#44; por a&#241;o&#44; aproximadamente del 0&#46;2 al 0&#46;5&#37; de los pacientes con FA en tratamiento con AOD tienen como complicaci&#243;n una hemorragia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los riesgos relativos de hemorragia cambian de acuerdo a la dosis y al medicamento&#44; y comparado con la warfarina&#44; el riesgo de hemorragia en la mayor&#237;a de los casos es menor o comparable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los AOD no requieren monitorizaci&#243;n&#44; esta s&#237; es necesaria en casos especiales como las hemorragias para asegurar que no exista sobre anticoagulaci&#243;n y para determinar la eficacia de los agentes que revierten su efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25</span></a>&#46; Las pruebas como el tiempo de ecarina&#44; el tiempo de trombina &#40;TT&#41; o el tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41; eval&#250;an el efecto del dabigatr&#225;n&#44; y el tiempo de protrombina y una prueba anti-Xa pueden evaluar el efecto de apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n&#44; aunque su utilidad en ambos casos es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no se cuenta con mediciones apropiadas de la intensidad de la anticoagulaci&#243;n con estos f&#225;rmacos ni se dispone de ant&#237;dotos espec&#237;ficos&#44; la mayor&#237;a de las recomendaciones para el manejo de hemorragias derivan de consensos de expertos o de criterios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hemorragia deben ser estratificados de acuerdo a su estabilidad hemodin&#225;mica&#44; el sitio de sangrado y la severidad de la hemorragia&#46; Tambi&#233;n se deben tomar en cuenta factores como la indicaci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#44; la dosis y la hora de la &#250;ltima toma&#44; la funci&#243;n renal y las comorbilidades&#46; Debido a las limitaciones en cuanto a la falta de agentes espec&#237;ficos que reviertan el efecto de los AOD y la poca informaci&#243;n acerca de terapias no espec&#237;ficas&#44; las medidas de soporte y la referencia urgente se consideran los pilares del manejo de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a su severidad&#44; las hemorragias se pueden clasificar en menores&#44; que son aquellas que pueden necesitar atenci&#243;n m&#233;dica pero que no requieren transfusi&#243;n u hospitalizaci&#243;n&#44; suelen autolimitarse y no necesitan la suspensi&#243;n de anticoagulaci&#243;n &#40;solo necesaria en caso de no autolimitarse&#41;&#44; y en hemorragias mayores&#44; que son las que involucran sitios cr&#237;ticos &#40;intracraneal&#44; intraespinal&#44; intraocular&#44; retroperitoneal&#44; intraarticular&#44; peric&#225;rdica&#44; intramuscular con s&#237;ndrome compartimental&#41;&#44; causan una disminuci&#243;n de la hemoglobina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o requieren transfusi&#243;n de m&#225;s de 2 paquetes globulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Dependiendo de su severidad&#44; se pueden tomar varias rutas de tratamiento&#44; que incluyen una tercera categor&#237;a intermedia en la que la hemorragia es grave pero no implica sitios de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">hemorragias menores</span> &#40;epistaxis&#44; equimosis&#44; menorragia&#41; pueden tratarse con manejo conservador&#44; como medidas de hemostasia local y evaluar la posibilidad de suspender al menos una dosis del anticoagulante&#44; al poner en la balanza el riesgo de trombosis contra el de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">hemorragias con sangrado moderado</span> requieren de las medidas generales&#44; y adem&#225;s es necesario suspender el anticoagulante&#44; considerando su reinicio dependiendo del estado del paciente y de las intervenciones mec&#225;nicas o locales de hemostasia&#46; En pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico se puede considerar la aplicaci&#243;n de una dosis parenteral baja de anticoagulante&#44; transfusiones de paquetes globulares&#44; plasma o plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">hemorragias severas o que amenazan la vida</span> necesitan ser tratadas en un &#225;mbito de cuidados intensivos&#44; con acceso r&#225;pido a todos los medios necesarios&#44; ya que&#44; adem&#225;s del soporte hemodin&#225;mico&#44; requieren manejo quir&#250;rgico y el empleo de factores procoagulantes como el concentrado de complejo protromb&#237;nico &#40;CCP&#41; que contiene altas dosis de factores de coagulaci&#243;n derivados de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>&#41; inactivados y cantidades variables de prote&#237;na C y S o del concentrado de complejo protromb&#237;nico activado &#40;aCCP&#41; que contiene cantidades peque&#241;as de estos factores en su forma activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente ha ingerido la &#250;ltima dosis de anticoagulante en un lapso menor a 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su llegada a un servicio m&#233;dico&#44; se puede administrar carb&#243;n activado&#46; La hemodi&#225;lisis puede considerarse en casos de hemorragia severa por dabigatr&#225;n y en pacientes con insuficiencia renal&#44; en quienes se puede remover hasta el 68&#37; del f&#225;rmaco &#40;en algunos estudios&#44; hasta un 77&#37;&#41;&#46; Apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n no son dializables por su elevado nivel de uni&#243;n a prote&#237;nas&#46; Por otro lado&#44; el hecho de suspender una o 2 dosis del medicamento puede ayudar a controlar la hemorragia&#44; ya que la vida media de los AOD es m&#225;s estable que las de los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario recordar que muchos de los productos mencionados para el control de la hemorragia se desarrollaron para el tratamiento de las hemofilias&#44; por lo que su uso en personas sin la deficiencia de los factores de la coagulaci&#243;n puede ocasionar trombosis&#46; Este mismo fen&#243;meno ocurre con el factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado&#44; que adem&#225;s no ha demostrado utilidad en los pacientes tratados con AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos nuevos ant&#237;dotos se encuentran actualmente en desarrollo y evaluaci&#243;n&#44; dado el caso del andexanet alfa&#44; un ant&#237;doto de prote&#237;na recombinante espec&#237;fico para los inhibidores del factor Xa&#44; que se encuentra en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de experimentaci&#243;n&#44; reportando alta capacidad de reversibilidad para apixab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46; Tambi&#233;n se est&#225; desarrollando un anticuerpo monoclonal contra dabigatr&#225;n &#40;aDabi-Fab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se cuenta con datos cl&#237;nicos suficientes sobre el uso de plasma&#44; hemoperfusi&#243;n con carb&#243;n activado&#44; desmopresina y otros antifibrinol&#237;ticos &#40;&#225;cido tranex&#225;mico o aminocaproico&#41; en los pacientes tratados con AOD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Reinicio de la anticoagulaci&#243;n despu&#233;s de hemorragia intracerebral</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reinicio de la anticoagulaci&#243;n despu&#233;s de una HIC debe ser individualizado&#44; considerando&#44; por un lado&#44; el riesgo de hemorragia recurrente y&#44; por otro&#44; el riesgo de EVC o de embolia sist&#233;mica con y sin anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de HIC recurrente parece ser mayor en pacientes con hemorragia lobar que en hemorragias de localizaci&#243;n en los ganglios basales&#46; Otros predictores de recurrencia de HIC incluyen el antecedente de EVC isqu&#233;mico&#44; DM&#44; uso de AAS y los predictores de riesgo de la escala HAS-BLED&#46; En contraste&#44; el riesgo es menor en pacientes con un adecuado control de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que hay menor riesgo de recurrencia de HIC en pacientes tratados con los AOD comparado con warfarina&#59; por tal motivo&#44; en pacientes que sufrieron una HIC durante el tratamiento a base de warfarina se sugiere reiniciar la anticoagulaci&#243;n con los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios recomiendan que el tiempo &#243;ptimo para reiniciar la anticoagulaci&#243;n es entre las 10 y las 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas posteriores a la HIC&#44; aunque otros estudios sugieren que sea entre la primera a la tercera semana en caso de alto riesgo tromboemb&#243;lico y bajo riesgo de HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pacientes con evento vascular cerebral isqu&#233;mico agudo en tratamiento con anticoagulantes orales directos</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tromb&#243;lisis en pacientes con infarto cerebral agudo tratados con anticoagulantes orales directos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes ensayos cl&#237;nicos sugieren que cada a&#241;o entre el 1&#46;0 y el 2&#46;0&#37; de los pacientes con FA y del 0&#46;1 al 0&#46;2&#37; de los pacientes con trombosis venosa profunda que se encuentran en tratamiento con los AOD desarrollan un infarto cerebral agudo &#40;ICA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico tratamiento que ha probado modificar la evoluci&#243;n natural de los pacientes con ICA es el activador tisular del plasmin&#243;geno humano &#40;rtPA&#41; administrado por v&#237;a intravenosa en las primeras 3 a 4&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#59; sin embargo&#44; las principales complicaciones de su administraci&#243;n son las hemorr&#225;gicas&#44; especialmente devastadoras cuando ocurren a nivel cerebral&#44; como la HIC&#46; Las gu&#237;as actuales sugieren que en pacientes tratados con acenocumarina o warfarina se puede administrar rtPA&#44; siempre y cuando se encuentren en las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n y la determinaci&#243;n de INR sea menor a 1&#46;7 o el tiempo de protrombina &#40;TP&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los pacientes tratados con los AOD que desarrollan un ICA no deben ser considerados para tratamiento con tromb&#243;lisis intravenosa&#44; a menos que se constate la ausencia cl&#237;nica y por laboratorio &#40;TTPa&#44; INR&#44; recuento plaquetario&#44; tiempo de coagulaci&#243;n con eucarina&#44; TT&#41; de su efecto anticoagulante&#44; o si la &#250;ltima dosis del medicamento fue el equivalente&#44; en tiempo&#44; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces la vida media del AOD &#40;aproximadamente 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en pacientes con funci&#243;n renal normal&#59; otros autores recomiendan que el tiempo sea de por lo menos 4 vidas medias del medicamento &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46; Se sabe que est&#225;n en desarrollo pruebas espec&#237;ficas para evaluar las concentraciones plasm&#225;ticas y el efecto anticoagulante&#46; Mientras tanto&#44; y dado que no se cuenta con agentes espec&#237;ficos que reviertan el efecto anticoagulante de los AOD&#44; se sugiere no utilizar rtPA en pacientes con ICA en tratamiento con AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas para pacientes con ICA son la terapia endovascular&#44; en la que puede utilizarse tromb&#243;lisis selectiva o intraarterial&#44; dispositivos para trombectom&#237;a mec&#225;nica o por aspiraci&#243;n&#44; uso de gu&#237;a o microcat&#233;ter para manipular el co&#225;gulo y angioplastia y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Reinicio de anticoagulaci&#243;n despu&#233;s de un infarto cerebral agudo</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reinicio de la anticoagulaci&#243;n despu&#233;s de un ICA es un tema de amplio debate&#44; sobre todo por el alto riesgo de transformaci&#243;n hemorr&#225;gica o hemorragia cerebral en infartos cerebrales de etiolog&#237;a emb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia de un EVC o de ES es mayor en pacientes con FA y puntajes altos de CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Vasc&#44; disfunci&#243;n ventricular izquierda evidenciada por ecocardiograma transesof&#225;gico y crecimiento o trombo en la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; a 23&#44;748 pacientes&#44; el tratamiento con anticoagulantes en los primeros d&#237;as de evoluci&#243;n disminuy&#243; la frecuencia de recurrencia pero increment&#243; la tasa de hemorragia cerebral sintom&#225;tica&#46; Es por ello que algunas gu&#237;as sugieren que en pacientes con FANV e ICA los anticoagulantes deben reiniciarse una a 2 semanas despu&#233;s del infarto cerebral&#44; tiempo en el cual disminuye el riesgo de transformaci&#243;n hemorr&#225;gica&#46; Los ensayos cl&#237;nicos con AOD &#40;ROCKET AF&#44; RELLY&#44; ARISTOTLE&#41; solo incluyeron pacientes con ICA en este periodo de tiempo&#46; Algunas gu&#237;as de tratamiento recomiendan continuar los AOD dependiendo del tama&#241;o del infarto cerebral&#44; mientras que&#44; en la pr&#225;ctica diaria&#44; en muchos centros se utiliza la regla de 1-3-6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#58; en pacientes con AIT se puede reiniciar la anticoagulaci&#243;n el d&#237;a uno de evoluci&#243;n&#44; en pacientes con infarto menor no incapacitante despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; en infartos menores de un tercio de la cerebral media despu&#233;s del d&#237;a 6&#44; y en infartos extensos despu&#233;s de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Uso de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo y fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a un s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SICA&#41;&#44; los pacientes permanecen con un riesgo significativo de presentar recurrencia de eventos tromboemb&#243;licos como infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; isquemia&#44; EVC o muerte en los siguientes meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;32</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se recomienda el uso de terapia antitromb&#243;tica para la prevenci&#243;n a largo plazo de eventos isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antiplaquetaria dual &#40;TAPD&#41;&#44; que incluye el AAS en combinaci&#243;n con clopidogrel&#44; ha demostrado una reducci&#243;n del 20&#37; de riesgo de muerte&#44; IAM y EVC despu&#233;s de un mes y hasta por un a&#241;o&#44; comparado con AAS como monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la TAPD&#44; del 9 al 11&#37; de los pacientes con SICA contin&#250;an presentando eventos al a&#241;o del episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha investigado el uso de los AOD en el manejo de pacientes con SICA como aditivo a la TAPD en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis que incluy&#243; a 31&#44;286 pacientes y compar&#243; el riesgo-beneficio del uso de los AOD en pacientes tratados con terapia antiplaquetaria posterior a un SICA mostr&#243; una reducci&#243;n en los eventos isqu&#233;micos a costa de un aumento en el riesgo de hemorragia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> como el RE-DEEM para dabigatr&#225;n&#44; el ATLAS ACS TIMI-46 para rivaroxab&#225;n y el APRAISE-1 y 2 para apixab&#225;n han investigado la seguridad y la eficacia del uso de los AOD asociados con terapia antiplaquetaria sola &#40;AAS&#41; o dual en pacientes con SICA&#44; comparados con placebo&#46; Los resultados han demostrado un aumento significativo en el riesgo de hemorragia mayor sin mejor&#237;a cl&#237;nica de los desenlaces con el uso de AOD m&#225;s TAPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;33&#44;35</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; ning&#250;n AOD ha sido aprobado por la FDA en este escenario&#59; rivaroxab&#225;n es el &#250;nico aprobado en Europa por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41;&#44; pero contin&#250;a sin su aprobaci&#243;n por la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las gu&#237;as de la AHA&#47;ACC&#47;HRS tampoco recomiendan su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Manejo del s&#237;ndrome coronario agudo en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular en tratamiento con anticoagulantes orales directos</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento que un paciente con FA tratado con AOD presenta un SICA es recomendable interrumpirlo temporalmente&#46; Se debe iniciar una TAPD a menos de que el paciente presente alto riesgo de hemorragia&#46; En estos pacientes se sugiere utilizar AAS hasta que se termine el efecto del AOD y proseguir con la TAPD&#46; Se sugiere como tratamiento est&#225;ndar administrar dosis bajas de AAS a su ingreso &#40;150 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carga&#59; 75 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg posteriormente&#41; y combinarlo con inhibidores de los receptores de ADP &#40;preferir ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel&#41;&#46; Posteriormente&#44; se debe iniciar anticoagulaci&#243;n parenteral con fondaparinux en el caso de SICA sin elevaci&#243;n del segmento ST &#40;SICASEST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que se trate de un IAM con elevaci&#243;n del segmento ST&#44; se prefiere la intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea &#40;ICP&#41; primaria sobre la fibrin&#243;lisis&#46; Si esta &#250;ltima es la &#250;nica disponible&#44; se debe evitar el uso de HNF o enoxaparina hasta que desaparezca el efecto de los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el SICASEST debe evaluarse la urgencia&#59; de no haberla&#44; es recomendable retrasar la angiograf&#237;a coronaria hasta que disminuya el efecto del AOD&#46; Se debe iniciar la terapia de anticoagulaci&#243;n en la fase periprocedimiento con HNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ICP se prefiere el abordaje radial sobre el femoral&#46; Si est&#225; indicado se puede realizar angioplastia con bal&#243;n evitando el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; aunque si es requerido se deben utilizar <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> met&#225;licos no recubiertos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bare metal stent&#41;</span>&#44; utilizando anticoagulaci&#243;n parenteral adicional al tratamiento integral&#46; Se recomienda la bivalirudina periprocedimiento&#44; suspendi&#233;ndola tras la ICP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> en los pacientes que requieren terapia de revascularizaci&#243;n extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al reiniciar un AOD hay que considerar la reducci&#243;n de dosis de acuerdo al riesgo aterotromb&#243;tico y de sangrado&#44; as&#237; como minimizar el tiempo de terapia antitromb&#243;tica dual o triple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SICA antiguo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#41; con FA de reciente inicio se ha demostrado que la anticoagulaci&#243;n oral sin un agente antiplaquetario adicional es suficiente para el adecuado tratamiento de la mayor&#237;a de pacientes con FA y enfermedad arterial coronaria estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD pueden ser una alternativa segura y eficaz a los AVK&#46; En el caso de que se decida usar dabigatr&#225;n&#44; debe considerarse la dosis m&#225;s baja &#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#41;&#44; adem&#225;s de adicionar dosis bajas de AAS &#40;o clopidogrel en caso de alergia al AAS&#41; en pacientes con alto riesgo aterotromb&#243;tico y bajo riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Cardioversi&#243;n en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales directos</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con FA frecuentemente requieren de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica o farmacol&#243;gica para restaurar r&#225;pidamente el ritmo sinusal o para mejorar los s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; esta se asocia a un riesgo incrementado de EVC perioperatorio o de ES&#46; El riesgo de presentar eventos tromboemb&#243;licos es alto&#44; del 5 al 7&#37; si la anticoagulaci&#243;n es inadecuada y del 0&#46;7 al 0&#46;8&#37;&#44; con anticoagulaci&#243;n en rango terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de la ESC recomiendan que a los pacientes con FA de m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n o FA con duraci&#243;n no determinada que se sometan a cardioversi&#243;n se les debe iniciar anticoagulaci&#243;n oral al menos 3 semanas antes del procedimiento&#44; o realizar un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;TEE&#41; para excluir la presencia de trombos en la aur&#237;cula izquierda&#46; Posterior a la cardioversi&#243;n se debe continuar la anticoagulaci&#243;n oral por 4 semanas m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la aparici&#243;n de los AOD&#44; una gran cantidad de estudios han demostrado su beneficio en comparaci&#243;n con los AVK&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n de la eficacia y la seguridad de los AOD en pacientes con FANV sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica o farmacol&#243;gica es limitada&#46; Se han realizado diferentes an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de estudios cl&#237;nicos a gran escala &#40;RE-LY&#44; ROCKET-AF&#44; ARISTOTLE&#41; para valorar desenlaces posteriores a la cardioversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio RE-LY se compar&#243; dabigatr&#225;n 110 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h contra warfarina&#46; Se realizaron un total de 1&#44;983 cardioversiones en 1&#44;270 pacientes&#46; Se encontr&#243; que la frecuencia de EVC y de hemorragia mayor a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la cardioversi&#243;n con las 2 dosis de dabigatr&#225;n fue baja y comparable con warfarina con o sin TEE&#46; Se concluy&#243; que dabigatr&#225;n es una alternativa razonable en pacientes que requieran cardioversi&#243;n&#46; Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio ARISTOTLE compar&#243; apixab&#225;n vs&#46; warfarina&#46; Se realizaron un total de 743 cardioversiones en 540 pacientes&#58; 265 en pacientes tratados con apixab&#225;n y 275 con warfarina&#46; Las caracter&#237;sticas y los resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#46; En este estudio se observ&#243; que el EVC y el ES son poco frecuentes en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la cardioversi&#243;n de la FA y la tasa es comparable entre apixab&#225;n y warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio ROCKET-AF cuyo objetivo fue describir la incidencia&#44; los predictores y los desenlaces asociados a cardioversi&#243;n y ablaci&#243;n con cat&#233;ter en pacientes tratados con rivaroxab&#225;n y warfarina&#44; se incluyeron 321 pacientes que se sometieron a 460 procedimientos durante un seguimiento de 2&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Un total de 143 fueron sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica &#40;CVE&#41;&#44; 142 a cardioversi&#243;n farmacol&#243;gica &#40;CVF&#41; y 79 a ablaci&#243;n con cat&#233;ter&#46; No se encontr&#243; diferencia significativa en los desenlaces a largo plazo &#40;tiempo para el primer evento&#44; riesgo de EVC o ES&#44; muerte cardiovascular&#44; muerte por todas las causas&#41; antes y despu&#233;s de los procedimientos&#46; El riesgo de hospitalizaci&#243;n &#40;HR&#58; 2&#46;01&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#46;51-2&#46;68&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;0001&#41; y la hemorragia cl&#237;nicamente relevante mayor y menor &#40;HR&#58; 1&#46;51&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#46;12-2&#46;05&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;0072&#41; fueron mayores despu&#233;s de los procedimientos&#46; La tasa de EVC y ES &#40;1&#46;88 vs&#46; 1&#46;86&#37;&#41; y muerte por todas las causas &#40;1&#46;88 vs&#46; 3&#46;73&#37;&#41; fueron similares en el grupo de rivaroxab&#225;n y warfarina&#44; respectivamente&#46; En conclusi&#243;n&#44; salvo por el aumento en la hospitalizaci&#243;n&#44; no se encontr&#243; diferencia significativa en los desenlaces a largo plazo tras los procedimientos&#46; En los otros desenlaces se demostr&#243; que todos los procedimientos fueron similares en pacientes tratados con rivaroxab&#225;n o warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with non valvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion</span> &#40;X-VeRT&#41; es el primer estudio prospectivo y aleatorizado con los AOD &#40;rivaroxab&#225;n&#41; en pacientes con FA expuestos a cardioversi&#243;n&#46; Un total de 1&#44;504 pacientes fueron distribuidos al azar en una proporci&#243;n 2&#58;1 rivaroxab&#225;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;002&#41; y AVK &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>502&#41;&#46; Se realiz&#243; cardioversi&#243;n electiva temprana &#40;dentro de uno a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; o tard&#237;a &#40;3 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; en ambos grupos&#46; Se investigaron los desenlaces de EVC&#44; AIT&#44; ES&#44; IAM&#44; muerte CV y hemorragia mayor&#46; Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; se obtuvo que el rivaroxab&#225;n es una alternativa eficaz y segura a los AVK&#44; adem&#225;s de que puede permitir que la cardioversi&#243;n sea m&#225;s temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual&#44; aunque limitada a&#250;n&#44; proporciona informaci&#243;n valiosa para el empleo de los AOD en los pacientes candidatos a cardioversi&#243;n de la FA&#44; con resultados de eficacia y seguridad comparables a los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Casos especiales</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC constituye un factor de riesgo para presentar hemorragias y eventos tromboemb&#243;licos en pacientes con FA&#44; particularmente con depuraci&#243;n de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas gu&#237;as recomiendan el uso de los AOD en pacientes con enfermedad renal leve o moderada haciendo los ajustes de dosis recomendados para cada f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46; El apixab&#225;n se puede utilizar con DCr entre 15 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; con ajuste de dosis de 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#46; Con una DCr entre 15 y 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min se recomienda la reducci&#243;n de dosis de rivaroxab&#225;n a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; El dabigatr&#225;n fue aprobado por la FDA a dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en pacientes con DCr de 15 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min mediante modelos farmacol&#243;gicos pero no en estudios cl&#237;nicos&#46; En el caso de una DCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o pacientes en hemodi&#225;lisis no se recomienda el uso de AOD&#58; en ellos la warfarina se considera como el anticoagulante de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tambi&#233;n tener en cuenta las especificaciones individuales de los AOD para poder elegir el que brinde mayor beneficio al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tambi&#233;n se sugiere una monitorizaci&#243;n cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con enfermedad renal leve y cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses cuando es moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Nuevos anticoagulantes en prevenci&#243;n del evento vascular cerebral en el adulto mayor con fibrilaci&#243;n auricular no valvular</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la prevalencia de la FA y el riesgo de EVC aumentan con la edad&#44; se ha visto que los adultos mayores se encuentran subtratados con AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios han encontrado que los pacientes geri&#225;tricos reciben menos terapia anticoagulante que los pacientes de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo en el cual se revisaron las admisiones hospitalarias de pacientes con FA y EVC isqu&#233;mico se observ&#243; que el 75&#37; de los pacientes menores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os recibieron anticoagulaci&#243;n&#44; comparado con el 33&#37; de los mayores de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; De igual manera&#44; otro estudio prospectivo encontr&#243; que la tasa de disminuci&#243;n de anticoagulaci&#243;n aumenta con la edad&#44; siendo del 75&#37; en pacientes de 65 a 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; del 59&#37; con 70 a 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; del 45&#37; con 80 a 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 24&#37; en mayores de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tratados con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esto se debe a las limitaciones de los AVK&#44; la preocupaci&#243;n de mayor riesgo de hemorragia y ca&#237;das&#44; as&#237; como a las interacciones farmacol&#243;gicas y alimentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AOD han demostrado tener eficacia mayor o similar a la warfarina en la prevenci&#243;n de EVC&#59; as&#237; mismo&#44; se asocian a riesgo menor o equivalente en la disminuci&#243;n de hemorragia&#46; Los 4 estudios m&#225;s recientes de AOD en FANV en adultos mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad incluyeron 21&#44;062 pacientes y ofrecen una sustancial evidencia de su eficacia en este grupo de edad&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a> se muestran los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adultos mayores se deben tomar consideraciones especiales durante el tratamiento con los AOD&#44; ya que debido a su edad presentan una disminuci&#243;n en la funci&#243;n renal&#44; menos peso corporal y se encuentran polimedicados&#44; lo que ocasiona un mayor n&#250;mero de interacciones farmacol&#243;gicas que los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del dabigatr&#225;n aumenta hasta 1&#46;3 veces&#44; en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se incrementa 1&#46;5 veces m&#225;s para rivaroxab&#225;n y en &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es 1&#46;3 veces mayor para apixab&#225;n&#46; Debido a estas variaciones&#44; en este grupo de pacientes se requieren ajustes de las dosis de AOD&#46; Pacientes en tratamiento con apixab&#225;n deben ser tratados con una dosis m&#225;s baja de 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a si cumplen con al menos 2 caracter&#237;sticas&#58; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y creatinina s&#233;rica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Para dabigatr&#225;n se sugieren un ajuste de dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en mayores de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En cuanto a rivaroxab&#225;n&#44; no se cuenta con estudios donde se indique el ajuste de dosis en adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mantener una mayor adherencia y seguridad en el uso de los AOD es indispensable tener en cuenta las recomendaciones para su prescripci&#243;n y que el paciente reconozca que el efecto anticoagulante declina r&#225;pidamente en 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al dejar de tomarlos&#46; La educaci&#243;n al paciente y su familia&#44; tener una hoja de instrucciones&#44; tablas de seguridad y sesiones grupales pueden mejorar la adhesi&#243;n&#44; la seguridad y la eficacia de los AOD en los adultos mayores con FANV&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Manejo perioperatorio de los nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder entender la forma de suspender y reiniciar los AOD de manera previa a intervenciones quir&#250;rgicas o procedimientos intervencionistas es fundamental tomar en cuenta diferentes factores determinantes de la conducta respecto a las modificaciones del tratamiento antitromb&#243;tico&#46; Es necesario comprender adecuadamente las caracter&#237;sticas farmacodin&#225;micas y farmacocin&#233;ticas del anticoagulante empleado&#44; tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes &#40;en especial la funci&#243;n renal&#41; y los factores relacionados a la cirug&#237;a &#40;si es electiva o de urgencia&#41;&#44; as&#237; como el riesgo de sangrado del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de la EHRA&#44; se recomienda clasificar los procedimientos quir&#250;rgicos en 3 categor&#237;as&#58; intervenciones que no requieren descontinuaci&#243;n del anticoagulante y procedimientos con riesgo bajo y alto de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones que no requieren descontinuaci&#243;n&#44; como las dentales&#44; las oftalmol&#243;gicas para glaucoma o cataratas&#44; la endoscopia y las cirug&#237;as superficiales&#44; como incisi&#243;n de absceso o escisiones dermatol&#243;gicas peque&#241;as&#44; se pueden realizar despu&#233;s de 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la &#250;ltima toma de AOD &#40;18 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de preferencia&#41; y reiniciar el tratamiento 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con adecuada funci&#243;n renal&#44; en los procedimientos con bajo riesgo de sangrado como la endoscopia sin biopsia&#44; la biopsia prost&#225;tica o vesical&#44; la angiograf&#237;a y la implantaci&#243;n de marcapasos o desfibrilador se recomienda suspender el AOD 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a electiva&#46; En el caso de alto riesgo de sangrado&#44; como en las cirug&#237;as tor&#225;cica&#44; abdominal y ortop&#233;dica mayores&#44; la RTUP&#44; la biopsia hep&#225;tica o renal&#44; la anestesia espinal o epidural y la punci&#243;n lumbar&#44; se recomienda tomar la &#250;ltima dosis de AOD 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#46; En cuanto a los pacientes con enfermedad renal&#44; se sugieren diferentes indicaciones para cada AOD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos con hemostasia completa e inmediata&#44; anestesia espinal o epidural atraum&#225;tica o punci&#243;n lumbar limpia&#44; el reinicio de AOD se realiza a las 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores&#46; Sin embargo&#44; si el riesgo de hemorragia es mayor al de trombosis&#44; se debe reiniciar el tratamiento despu&#233;s de 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento&#46; En caso de que el paciente tenga que estar inmovilizado y&#44; por consiguiente&#44; aumente su riesgo de tromboembolismo&#44; se requiere tromboprofilaxis con HBPM a las 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posquir&#250;rgicas y reiniciar el AOD hasta las 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no se cuenta con ant&#237;dotos espec&#237;ficos para los AOD&#44; el manejo perioperatorio de cirug&#237;as de emergencia o por trauma es de especial preocupaci&#243;n&#46; Si es posible&#44; se sugiere posponer la cirug&#237;a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;idealmente 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; despu&#233;s de la &#250;ltima dosis del AOD&#46; Si la ingesta fue 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del ingreso&#44; se puede utilizar carb&#243;n activado&#44; hemodi&#225;lisis en pacientes con enfermedad renal en tratamiento con dabigatr&#225;n y&#44; en caso de hemorragia severa&#44; como HIC&#44; utilizar CCP o plasma fresco congelado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Costo-beneficio de la anticoagulaci&#243;n en la fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hospitalizaciones frecuentes&#44; las alteraciones hemodin&#225;micas y los eventos tromboemb&#243;licos relacionados con la FA causan una gran morbimortalidad y costos muy elevados para su atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Los pacientes con FA tienen un riesgo 5 veces mayor para desarrollar embolias cerebrales&#44; y el cual aumenta con la edad&#44; adem&#225;s de incrementarse 3 veces m&#225;s el riesgo de IC y 2 veces el riesgo de demencia y mortalidad&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hospitalizaciones por FA son el diagn&#243;stico primario en m&#225;s de 467&#44;000 personas anualmente en Estados Unidos y contribuyen a m&#225;s de 99&#44;000 muertes por a&#241;o&#46; Estos pacientes tienen 20 veces m&#225;s probabilidad de ser hospitalizados y 3 veces m&#225;s de rehospitalizaci&#243;n&#44; generando un costo aproximado de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;700 d&#243;lares&#47;persona por a&#241;o &#40;estimado entre 2004 a 2006&#41;&#46; El costo calculado de todos los pacientes tratados por FA es de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>billones de d&#243;lares anuales en los servicios de salud de Estados Unidos&#46; Considerando que la FA afecta entre 2&#46;7 y 6&#46;1 millones de adultos americanos&#44; se espera que el n&#250;mero se duplique en los siguientes 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en los costos m&#233;dicos de los AOD en comparaci&#243;n con la warfarina dependen del AOD espec&#237;fico utilizado y del riesgo de EVC&#46; En este an&#225;lisis&#44; apixab&#225;n se asoci&#243; con costos m&#233;dicos reducidos consistentemente respecto a la warfarina en pacientes con FANV con riesgo moderado o alto&#46; Los principales indicadores de la reducci&#243;n de costos m&#233;dicos asociados con el uso de apixab&#225;n en relaci&#243;n con la warfarina fueron la reducci&#243;n de las tasas de embolia cerebral&#44; siendo 14 y 32&#37; menor&#44; y la hemorragia mayor&#44; que disminuy&#243; 20 y 25&#37; para los pacientes con FANV CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dabigatr&#225;n o rivaroxab&#225;n en lugar de warfarina se asoci&#243; con un menor riesgo de embolia cerebral&#44; pero los riesgos no fueron consistentemente m&#225;s bajos para otros eventos cl&#237;nicos y&#44; por lo tanto&#44; su diferencia de costos fue menor&#46; Este an&#225;lisis se basa en datos de ensayos cl&#237;nicos&#44; y la aplicaci&#243;n de los resultados a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual requiere una evaluaci&#243;n adicional&#46; Debido a que la incidencia de EVC y de hemorragia puede ser mayor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; la diferencia de costos puede haber sido subestimada&#46; Adem&#225;s&#44; los eventos de hemorragia y sus tasas relativas fueron reportados originalmente como cocientes de riesgo&#44; siendo que el an&#225;lisis mide el riesgo relativo de &#171;tiempo hasta el primer evento&#187;&#46; El enfoque utilizado en este an&#225;lisis no consider&#243; ning&#250;n impacto de oportunidad y&#44; por lo tanto&#44; puede haber subestimado la tasa de hemorragia mayor&#46; Para los pacientes con FANV con riesgo moderado para presentar un EVC &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; las diferencias en los costos m&#233;dicos de eventos cl&#237;nicos frente a la warfarina fueron&#58; &#8722;298&#44; &#8722;143 y &#43;117 d&#243;lares por paciente y a&#241;o para apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y rivaroxab&#225;n&#44; respectivamente &#40;los n&#250;meros negativos indican reducci&#243;n de costos&#41;&#46; Para los pacientes con alto riesgo de EVC &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; la diferencia en costo de gastos m&#233;dicos vs&#46; warfarina fue de &#8722;697&#44; &#43;2 y &#8722;100 d&#243;lares para apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y rivaroxab&#225;n&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa existen art&#237;culos realizados en poblaciones con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas similares y analizando el uso de los AOD en pacientes con FA comparados con warfarina&#46; En el estudio realizado por Gonz&#225;lez-Juanatey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> se realiz&#243; una adaptaci&#243;n de un modelo de Markov que simula la historia natural de la enfermedad para una cohorte de 10&#44;000 pacientes con FANV a lo largo de su vida&#46; Se compar&#243; el dabigatr&#225;n con warfarina en un primer escenario y el patr&#243;n de prescripci&#243;n habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;ola &#40;60&#37; con AVK&#44; 30&#37; con AAS y 10&#37; sin tratamiento&#41; en el segundo&#46; Se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad y probabilidad&#46; En ambos escenarios&#44; dabigatr&#225;n disminuy&#243; el n&#250;mero de eventos presentados&#44; reflej&#225;ndose una mejor&#237;a en cantidad y calidad de vida&#46; El incremento en la raz&#243;n costo-efectividad de dabigatr&#225;n fue de 17&#44;581 y de 14&#44;118 euros&#47;a&#241;o de vida ajustado por calidad ganada comparado con warfarina y respecto al patr&#243;n de prescripci&#243;n habitual&#44; respectivamente&#46; Incorporando los costos sociales al an&#225;lisis&#44; dabigatr&#225;n es una estrategia dominante &#40;m&#225;s efectiva y de menor costo&#41;&#46; Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud&#44; dabigatr&#225;n resulta una estrategia eficiente para la prevenci&#243;n de EVC en pacientes con FANV en comparaci&#243;n con warfarina y con el patr&#243;n de prescripci&#243;n habitual&#44; ya que en ambas comparaciones realizadas los valores de incremento de la raz&#243;n costo-efectividad estuvieron por debajo del umbral de 30&#44;000 euros&#47;a&#241;o de vida ajustado por calidad&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se realiz&#243; un estudio con el objetivo de evaluar la relaci&#243;n costo-eficacia de warfarina&#44; dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n y apixab&#225;n en un entorno de salud p&#250;blica en Noruega&#44; creando un modelo probabil&#237;stico de Markov anal&#237;tico de decisi&#243;n para simular la vida de los pacientes con FA&#46; Se realizaron an&#225;lisis estad&#237;sticos en diferentes escenarios&#44; incluyendo el cambio de la edad para dabigatr&#225;n de 80 a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#44; dabigatr&#225;n &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a hasta los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a a partir de los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; parece ser la alternativa m&#225;s rentable para los pacientes con FA de alto riesgo&#46; Para los pacientes con riesgo intermedio&#44; apixab&#225;n &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#41; parece ser un poco m&#225;s eficaz que el dabigatr&#225;n&#44; pero dabigatr&#225;n sigue siendo la alternativa m&#225;s rentable&#46; En el an&#225;lisis del escenario donde se redujo dabigatr&#225;n de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a a partir de los 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad en lugar de a los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; apixab&#225;n &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#41; result&#243; ser la alternativa m&#225;s costo-efectiva para ambos grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora hay que recordar que existen indicaciones espec&#237;ficas para el uso de warfarina e indicaciones espec&#237;ficas para los AOD en la prevenci&#243;n de eventos cardioemb&#243;licos en pacientes con FANV&#44; por lo que cada caso debe ser individualizado&#46; Los AOD incrementan el armamentario terap&#233;utico y son una estrategia que mejorar&#225; en gran medida el futuro de la anticoagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; con la evidencia actual se deben considerar con el paciente los beneficios&#44; los riesgos y la conveniencia del costo-efectividad aplicados a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria considerando los aspectos trascendentes a la hora de la vida real y no deben ser recomendados todos los AO como una panacea o como el tratamiento de primera l&#237;nea para todos los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos pacientes&#44; particularmente los que tienen un alto riesgo tromboemb&#243;lico y de hemorragia con pobre control del INR o que no aceptan el uso de terapia con warfarina &#40;principalmente por las restricciones alimentarias y farmacol&#243;gicas&#44; as&#237; como la necesidad de estudios de laboratorio frecuentes&#41;&#44; son los que probablemente se beneficiar&#225;n m&#225;s con los AOD&#46; Para los siguientes a&#241;os&#44; a estos grupos de pacientes se les ofrecer&#225; alguno de estos como de primera l&#237;nea&#44; se ampliar&#225;n las indicaciones&#44; se conocer&#225; m&#225;s sobre la seguridad de los mismos y el costo-beneficio seguir&#225; mejorando incluso entre cada uno de ellos en particular y probablemente la warfarina vaya perdiendo lugar como el anticoagulante m&#225;s com&#250;nmente utilizado para los pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Oclusores de orejuela izquierda en pacientes con contraindicaci&#243;n o intolerancia a los anticoagulantes orales</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes que tienen contraindicaci&#243;n o no toleran los AO se han desarrollado nuevas t&#233;cnicas para reducir el riesgo de un EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Como ya es bien sabido&#44; la mayor&#237;a de los trombos en pacientes con FANV se forman en la orejuela izquierda&#44; y por esta raz&#243;n los oclusores de orejuela izquierda son una alternativa recomendada para reducir el riesgo de embolismos en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; De las t&#233;cnicas disponibles &#40;quir&#250;rgica y transcat&#233;ter&#41;&#44; se ha estudiado m&#225;s ampliamente la t&#233;cnica transcat&#233;ter&#44; la cual ha logrado no inferioridad vs warfarina y&#44; a la vez&#44; ser una alternativa segura y efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Financiamiento</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibi&#243; patrocinio del laboratorio farmac&#233;utico Pfizer para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflicto de intereses</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inh&#46; Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inh&#46; trombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inh&#46; Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biodisponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 a 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentraci&#243;n m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Excreci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#37; renal<br>75&#37; fecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#37; renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;3 hep&#225;tica<br>1&#47;3 renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metabolismo hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP3A4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP3A4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uni&#243;n a prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inductor Gp-P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n Gp-P1 &#40;depuraci&#243;n de cr 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ketoconazol&#44; dronedarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir dosis a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a o considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n Gp-P1 &#40;depuraci&#243;n de cr 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ketoconazol&#44; dronedarona&#44; amiodarona&#44; verapamilo&#44; diltiazem&#44; claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inducci&#243;n fuerte de CYP3A4<br>Gp-P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rifampicina&#44; carbamazepina&#44; fenito&#237;na&#44; hierba de San Juan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n fuerte de CYP3A4<br>Gp-P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ketoconazol&#44; itraconazol&#44; inhibidores de la proteasa de VIH&#44; conivapt&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n leve o moderada de CYP3A4<br>Gp-P1 &#40;depuraci&#243;n de cr 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amiodarona&#44; verapamilo&#44; diltiazem&#44; eritromicina&#44; cloranfenicol&#44; cimetidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Apixab&#225;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inducci&#243;n fuerte de CYP3A4<br>Gp-P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rifampicina&#44; carbamazepina&#44; fenito&#237;na&#44; hierba de San Juan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n fuerte de CYP3A4<br>Gp-P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ketoconazol&#44; itraconazol&#44; inhibidores de la proteasa de VIH&#44; claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta su acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir la dosis a 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a o considerar otro anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La educaci&#243;n del paciente en la estricta adherencia es el objetivo de mayor importancia&#46; Deben buscarse las herramientas adecuadas como la informaci&#243;n en el consultorio&#44; llevar un registro de las tomas del medicamento&#44; grupos de apoyo&#44; alarmas en dispositivos inteligentes&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los miembros de la familia deben involucrarse de la misma manera usando estas herramientas&#46; Les debe quedar clara la importancia del correcto uso de los medicamentos en su familiar enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dejar en claro que la monitorizaci&#243;n por laboratorio no ser&#225; necesaria con los AOD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dise&#241;o de herramientas adecuadas para el recordatorio de la toma de los medicamentos mediante llamadas telef&#243;nicas&#44; alarmas de relojes&#44; uso de dispositivos inteligentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reconsiderar a los pacientes que prefieren la monitorizaci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n con el uso del INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A los pacientes con mala adherencia al tratamiento a los AOD se les debe tratar con AVK por su larga vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de dosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis faltante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis doble&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incertidumbre respecto a la dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sobredosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos veces al d&#237;a &#40;dabigatr&#225;n&#44; apixab&#225;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Omitir la siguiente dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No tomar otra dosis&#59; continuar normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Dependiendo de la cantidad de sobredosis sospechada&#44; se sugieren tomar medidas como la hospitalizaci&#243;n para monitorizaci&#243;n o medidas urgentes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Una vez al d&#237;a &#40;rivaroxab&#225;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Continuar la siguiente dosis normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tomar otra dosis&#59; continuar normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="5" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RE-LY &#40;dabigatr&#225;n&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ROCKET-AF &#40;rivaroxab&#225;n&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ARISTOTLE &#40;apixab&#225;n&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados &#40;&#37; anual&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">D 150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">D 110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;076&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;081&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;RR&#44; IC 95&#37;&#44; p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;RR&#44; IC 95&#37;&#44; p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;HR&#44; IC 95&#37;&#44; p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;HR&#44; IC 95&#37;&#44; p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;11 &#40;0&#46;93&#44; 0&#46;81-1&#46;07&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;71 &#40;0&#46;8&#44; 0&#46;69-0&#46;93&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;13 &#40;0&#46;69&#44; 0&#46;6-0&#46;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;3 &#40;0&#46;4&#44; 0&#46;27-0&#46;6&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;23 &#40;0&#46;31&#44; 0&#46;2-0&#46;47&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;5 &#40;0&#46;67&#59; 0&#46;47-0&#46;93&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;33 &#40;0&#46;42&#59; 0&#46;3-0&#46;58&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia extracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;84 &#40;1&#46;07&#59; 0&#46;92-1&#46;25&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;51 &#40;0&#46;94&#59; 0&#46;8-1&#46;1&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVC hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;92 &#40;0&#46;76&#44; 0&#46;6-0&#46;98&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;34 &#40;1&#46;11&#44; 0&#46;89-1&#46;4&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;34 &#40;0&#46;94&#59; 0&#46;75-1&#46;17&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;581&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;97 &#40;0&#46;92&#59; 0&#46;74-1&#46;13&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;51 &#40;1&#46;5&#59; 1&#46;19-1&#46;89&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;12 &#40;1&#46;1&#59; 0&#46;86-1&#46;41&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;76 &#40;0&#46;89&#59; 0&#46;7-1&#46;15&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; con TEE antes de la cardioversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia de trombo en AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Mantenimiento de la terapia anticoagulante &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; EVC y ES en 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVC y hemorragia en 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>647&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#46;4 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01 vs&#46; warfarina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;8 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;71 vs&#46; warfarina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;7 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;06 vs&#46; warfarina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comparable a warfarina con y sin TEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>672&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#46;2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01 vs&#46; warfarina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;3 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;40 vs&#46; warfarina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;99 vs&#46; warfarina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comparable a warfarina con y sin TEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Warfarina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>664&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>540&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>265&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Warfarina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>275&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombo en AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo para la primera cardioversi&#243;n &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">243<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">252<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>248&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#237;nima duraci&#243;n con anticoagulaci&#243;n para cardioversi&#243;n &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVC o ES &#40;30 d&#237;as poscardioversi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infarto del miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; ocurrencia de desenlaces con cardioversi&#243;n temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; ocurrencia de desenlaces con cardioversi&#243;n tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; EVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; AIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; IAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; muerte CV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>978&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Warfarina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>492&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal&#47;ERC leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 o 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h &#40;DCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;24 h &#40;DCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 o 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h &#40;DCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;24 h &#40;DCr 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h &#40;DCr 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;24 h &#40;DCr 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC sin di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC con di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; dosis absorbida excretada en el ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; dosis administrada excretada por el ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aprobada para esta DCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 75 a&#241;os &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR riesgo EVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RE-LY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;258&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET-AF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d<br>&#8722;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#40;DCr 30-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;229&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;678&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AVERROES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>&#8722;2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 con 2 o m&#225;s&#58; &#40;CrS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> vs&#46; AAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;897&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">C</span></span>HF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>insuficiencia cardiaca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">H</span></span>ipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">A</span></span>ge<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad &#8805; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">D</span></span>iabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">S</span></span>troke<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EVC&#47;AIT&#47;TE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntaje m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">AIT&#58; ataque isqu&#233;mico transitorio&#59; EVC&#58; evento cerebral vascular&#59; TE&#58; tromboembolia<br>0 puntos&#58; bajo riesgo&#59; 1 punto&#58; riesgo intermedio&#59; &#8805; 2 puntos&#58; riesgo alto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Incidencia anual ajustada de EVC</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">C</span></span>ardiaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICC&#47;<br>disfunci&#243;n ventricular izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">H</span></span>ipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">A</span></span>ge<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad &#8805; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">D</span></span>iabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">S</span></span>troke<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EVC&#47;AIT&#47;TE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">V</span></span>ascular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermedad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">A</span></span>ge<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad 65 a 74 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">S</span></span>ex category<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Puntaje m&#225;ximo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">AIT&#58; ataque isqu&#233;mico transitorio&#59; EVC&#58; evento vascular cerebral&#59; TE&#58; tromboembolia&#44; enfermedad vascular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infarto previo del miocardio&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; aterosclerosis a&#243;rtica<br>0 puntos&#58; bajo riesgo&#59; 1 punto&#58; riesgo intermedio&#59; &#8805; 2 puntos&#58; riesgo alto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="11" align="left" valign="top">Incidencia anual ajustada de EVC</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201705190117424541"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201705190117424542"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">H</span></span>ipertensi&#243;n TAS &#8805; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">A</span></span>normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disfunci&#243;n renal o hep&#225;tica &#40;un punto cada uno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 o 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">S</span></span>troke<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>historia de EVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">B</span></span>leeding<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hemorragia o anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">L</span></span>&#225;bil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">E</span></span>lderly<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes geri&#225;tricos &#40;edad &#8805; 65 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">D</span></span>rugs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alcohol o medicamentos &#40;un punto cada uno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 o 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntaje m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">Disfunci&#243;n renal&#58; di&#225;lisis&#44; trasplante renal o creatinina s&#233;rica &#8805; 2&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#58; hepatopat&#237;a cr&#243;nica &#40;cirrosis&#41;&#59; bilirrubinas &#8805; 2 veces normal&#59; AST&#44; ALT&#44; FA &#8805; 3 veces normal&#59; EVC&#58; evento vascular cerebral&#59; Drugs&#58; f&#225;rmacos &#40;antiplaquetarios&#44; analg&#233;sicos&#44; etc&#46;&#41;&#46;<br>0 puntos&#58; bajo riesgo&#59; 1 punto&#58; riesgo intermedio&#59; &#8805; 2 puntos&#58; riesgo alto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Incidencia anual ajustada de hemorragia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cualquier punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2016.06.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	5	0	5
2024 Octubre	146	9	155
2024 Septiembre	165	9	174
2024 Agosto	130	15	145
2024 Julio	115	5	120
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2024 Febrero	147	4	151
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2023 Noviembre	257	12	269
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2021 Febrero	97	11	108
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2020 Noviembre	82	18	100
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2017 Junio	120	31	151
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2017 Marzo	5	12	17
2017 Febrero	6	15	21
2017 Enero	5	13	18
2016 Diciembre	5	12	17
2016 Noviembre	14	41	55
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