Imagen en cardiología
Tromboendarterectomía pulmonar en el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Ana Isabel Franco-Morenoa,
, Eduardo Alegría-Barrerob, Francisco Muñiz-Gonzálezc, Rodrigo Teijeiro-Mestreb, José Enrique Rodríguez-Hernándezd, María José García-Navarroa
Autor para correspondencia
aifranco@torrejonsalud.com
Autor para correspondencia. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Torrejón. C/ Mateo Inurria, s/n (Soto del Henares), 28850 Torrejón de Ardoz, Madrid, España.
Autor para correspondencia. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Torrejón. C/ Mateo Inurria, s/n (Soto del Henares), 28850 Torrejón de Ardoz, Madrid, España.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
d Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
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El paciente, con antecedente de hipertensión arterial bien controlada, con tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, consultó por astenia y disnea de varios meses de evolución, que había ido en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos, presentando 7 días antes de su ingreso un episodio de mareo intenso. Su estado general era bueno, con adecuada perfusión de la piel y las mucosas. En la exploración física, la tensión arterial era de 120/64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la frecuencia cardiaca de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y la respiratoria de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm. Presentaba ventilación pulmonar conservada y un soplo sistólico en foco tricuspídeo, grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, sin irradiación y con segundo tono normal en la auscultación cardiaca. La radiografía de tórax mostró una silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad, y sin datos de enfermedad pleuropulmonar. En el electrocardiograma se advertía un ritmo sinusal con extrasístoles auriculares aisladas. La saturación arterial de oxígeno (SpaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) era del 94,2%, con una presión parcial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 68,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una presión parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 34,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La determinación del dímero D resultó normal. La angio-tomografía computarizada (angio-TC) torácica evidenció defectos de repleción en ambas arterias pulmonares principales, compatible con trombo crónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La eco-Doppler de miembros inferiores no mostró datos de trombosis venosa profunda. Se practicó un ecocardiograma Doppler que mostró un ventrículo izquierdo con diámetros normales con función global conservada, así como una insuficiencia tricuspídea (IT) moderada y una presión sistólica pulmonar estimada (PSAPe) de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con moderada dilatación de cavidades derechas. El paciente fue diagnosticado de hipertensión pulmonar (HP) secundaria a embolia pulmonar (EP) crónica y tratada con anticoagulación. En el seguimiento a los 3 meses, el paciente mantenía disnea clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de la World Health Organization (WHO), y en la ecocardiografía Doppler cavidades derechas moderadamente dilatadas con una IT leve y una PSAPe de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. El estudio de hipercoagulabilidad resultó normal. El paciente fue sometido al protocolo diagnóstico de HPTEC: se practicó una gammagrafía de perfusión pulmonar que mostró múltiples defectos de perfusión intrapulmonares en segmentos superior e inferior de ambos campos pulmonares, hallazgos compatibles con alta probabilidad de EP; la espirometría mostró una limitación ventilatoria restrictiva de grado moderado; la prueba de marcha de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (PM6M), realizada en aire ambiente, mostró una distancia total recorrida de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, SpaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 94% y SpaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> final del 88% (puntuación 7 en la escala Borg); el cateterismo cardiaco derecho confirmó una presión media arterial pulmonar (PmAP) de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; y finalmente, se realizó una arteriografía digital pulmonar que mostró defectos de vascularización centrales en ambos pulmones, y una coronariografía que descartó enfermedad arterial coronaria. Previa implantación de un filtro de Greenfield en la vena cava inferior, se practicó al paciente una EAP bilateral mediante esternotomía media, con apoyo de circulación extracorpórea y periodos de parada circulatoria intermitente en hipotermia profunda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No se produjeron complicaciones posoperatorias. En el control a los 90 días, tras la cirugía, el paciente se encontraba en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de la WHO con una SpaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 99%, respirando aire ambiente. La nueva PM6M mostró una distancia total recorrida de 470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y una SpaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 99% con una SpaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> final del 94% (puntuación 1 en la escala de Borg). El estudio de la función pulmonar resultó normal y el ecocardiograma Doppler mostró una PSAPe de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con cavidades derechas de tamaño normal. En la angio-TC torácica no se identificaron defectos de repleción intravasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Todos los pacientes con HPTEC deben recibir anticoagulación indefinida con el fin de prevenir la trombosis <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y el tromboembolismo recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La cirugía de EAP es el tratamiento de elección de la HPTEC, en los casos en que se estime que esta intervención permitirá la extracción de una cantidad significativa de material fibrotrombótico de las arterias pulmonares. La EAP es el único tratamiento que puede lograr la curación de la HPTEC, y es apropiada para más del 60% de los pacientes. La EAP consiste en la extracción quirúrgica del material trombótico intravascular organizado, la capa íntima engrosada, a la cual aquel está firmemente adherido, y parte de la capa muscular. La endarterectomía debe ser bilateral y completa, es decir, extirpando el material fibrotrombótico más periférico. Para ello se requiere esternotomía media, circulación extracorpórea y pausas de parada circulatoria completa que permitan visualizar adecuadamente el árbol vascular. Para evitar el posible daño cerebral durante la parada circulatoria, estas se limitan a una duración menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por lado, y se realizan en hipotermia profunda de entre 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. La intervención proporciona unos excelentes resultados, con un porcentaje de curación de la HP (valor de PmAP posoperatorio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) cercano al 50%, mejoría de la hemodinámica y de la tolerancia al esfuerzo francas, y buena supervivencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La EAP no está exenta de complicaciones y requiere de experiencia, tanto del procedimiento quirúrgico como del manejo perioperatorio. La mortalidad en el periodo posoperatorio en los centros con mayor experiencia es actualmente del 4-5%. En un registro en el que se incluyeron 386 pacientes de 26 centros expertos europeos y uno canadiense, la mortalidad en el posoperatorio inmediato fue del 4,7%. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes son el edema de reperfusión y la HP persistente tras la cirugía. La decisión debe ser individualizada para cada paciente, puesto que en el éxito de la cirugía interviene la relación que existe entre las lesiones trombóticas accesibles quirúrgicamente y el estado hemodinámico, la función del ventrículo derecho, la edad del paciente y las comorbilidades, entre otros factores. La angioplastia con balón de las arterias pulmonares es una técnica que se ha postulado en los últimos años, y que se podría tener en cuenta para pacientes que se consideran inoperables debido a enfermedad predominantemente distal o a enfermedades asociadas o en aquellos pacientes con HP persistente o recurrente después de la EAP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-01" "fechaAceptado" => "2016-06-23" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 630 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 78586 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácica, en la que se aprecian defectos de repleción en ambas arterias pulmonares principales, compatible con tromboembolismo pulmonar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 699 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 101527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pieza quirúrgica de la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 603 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 83402 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácica tras la cirugía, en la que se aprecia repermeabilización endovascular en ambas arterias pulmonares principales.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "ESC Committee for Practice Guidelines (CPG)" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 308 | 7 | 315 |
| 2024 Septiembre | 384 | 15 | 399 |
| 2024 Agosto | 278 | 8 | 286 |
| 2024 Julio | 325 | 6 | 331 |
| 2024 Junio | 292 | 13 | 305 |
| 2024 Mayo | 367 | 13 | 380 |
| 2024 Abril | 230 | 13 | 243 |
| 2024 Marzo | 268 | 15 | 283 |
| 2024 Febrero | 285 | 16 | 301 |
| 2024 Enero | 375 | 12 | 387 |
| 2023 Diciembre | 394 | 18 | 412 |
| 2023 Noviembre | 454 | 28 | 482 |
| 2023 Octubre | 453 | 17 | 470 |
| 2023 Septiembre | 383 | 7 | 390 |
| 2023 Agosto | 308 | 13 | 321 |
| 2023 Julio | 313 | 10 | 323 |
| 2023 Junio | 325 | 7 | 332 |
| 2023 Mayo | 418 | 15 | 433 |
| 2023 Abril | 370 | 16 | 386 |
| 2023 Marzo | 302 | 16 | 318 |
| 2023 Febrero | 238 | 31 | 269 |
| 2023 Enero | 135 | 7 | 142 |
| 2022 Diciembre | 115 | 10 | 125 |
| 2022 Noviembre | 196 | 13 | 209 |
| 2022 Octubre | 214 | 18 | 232 |
| 2022 Septiembre | 230 | 31 | 261 |
| 2022 Agosto | 155 | 10 | 165 |
| 2022 Julio | 126 | 18 | 144 |
| 2022 Junio | 140 | 6 | 146 |
| 2022 Mayo | 154 | 14 | 168 |
| 2022 Abril | 110 | 15 | 125 |
| 2022 Marzo | 132 | 13 | 145 |
| 2022 Febrero | 100 | 5 | 105 |
| 2022 Enero | 83 | 9 | 92 |
| 2021 Diciembre | 118 | 18 | 136 |
| 2021 Noviembre | 130 | 9 | 139 |
| 2021 Octubre | 205 | 20 | 225 |
| 2021 Septiembre | 117 | 22 | 139 |
| 2021 Agosto | 97 | 26 | 123 |
| 2021 Julio | 62 | 10 | 72 |
| 2021 Junio | 67 | 10 | 77 |
| 2021 Mayo | 76 | 12 | 88 |
| 2021 Abril | 192 | 16 | 208 |
| 2021 Marzo | 107 | 12 | 119 |
| 2021 Febrero | 94 | 6 | 100 |
| 2021 Enero | 85 | 21 | 106 |
| 2020 Diciembre | 71 | 12 | 83 |
| 2020 Noviembre | 88 | 30 | 118 |
| 2020 Octubre | 66 | 10 | 76 |
| 2020 Septiembre | 78 | 12 | 90 |
| 2020 Agosto | 86 | 13 | 99 |
| 2020 Julio | 57 | 9 | 66 |
| 2020 Junio | 44 | 14 | 58 |
| 2020 Mayo | 84 | 13 | 97 |
| 2020 Abril | 52 | 10 | 62 |
| 2020 Marzo | 79 | 19 | 98 |
| 2020 Febrero | 52 | 15 | 67 |
| 2020 Enero | 49 | 18 | 67 |
| 2019 Diciembre | 68 | 27 | 95 |
| 2019 Noviembre | 46 | 11 | 57 |
| 2019 Octubre | 69 | 26 | 95 |
| 2019 Septiembre | 63 | 17 | 80 |
| 2019 Agosto | 65 | 24 | 89 |
| 2019 Julio | 66 | 23 | 89 |
| 2019 Junio | 124 | 58 | 182 |
| 2019 Mayo | 300 | 160 | 460 |
| 2019 Abril | 146 | 136 | 282 |
| 2019 Marzo | 36 | 106 | 142 |
| 2019 Febrero | 34 | 79 | 113 |
| 2019 Enero | 32 | 52 | 84 |
| 2018 Diciembre | 27 | 62 | 89 |
| 2018 Noviembre | 24 | 13 | 37 |
| 2018 Octubre | 73 | 12 | 85 |
| 2018 Septiembre | 70 | 5 | 75 |
| 2018 Agosto | 27 | 2 | 29 |
| 2018 Julio | 34 | 2 | 36 |
| 2018 Junio | 38 | 2 | 40 |
| 2018 Mayo | 51 | 8 | 59 |
| 2018 Abril | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Marzo | 25 | 1 | 26 |
| 2018 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Diciembre | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Noviembre | 26 | 3 | 29 |
| 2017 Octubre | 28 | 5 | 33 |
| 2017 Septiembre | 35 | 2 | 37 |
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| 2017 Julio | 51 | 6 | 57 |
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| 2017 Mayo | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Marzo | 2 | 45 | 47 |
| 2017 Febrero | 3 | 9 | 12 |
| 2017 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Diciembre | 6 | 8 | 14 |
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| 2016 Octubre | 11 | 15 | 26 |
| 2016 Septiembre | 12 | 12 | 24 |
| 2016 Agosto | 8 | 9 | 17 |
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