Manejo de la mediastinitis postrasplante cardiaco mediante mediastinoscopia y perlas antibióticas de liberación prolongada

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De este modo, los términos esternitis, mediastinitis, complicación de la herida e infección de la herida quirúrgica han sido utilizados indistintamente para denotar infección mediastinal profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>.En aquellos pacientes sometidos a trasplante cardiaco (TC), la mediastinitis posquirúrgica constituye una complicación grave y de difícil diagnóstico, que pone en riesgo la vida de los pacientes; además, muestra aspectos únicos debido al estado de inmunosupresión en el que estos se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">2</a>.Una vez establecido el diagnóstico, debe instituirse el tratamiento de inmediato, generalmente combinando antibioticoterapia con cirugía, lavado y desbridamiento intensivos. Por desgracia, el tratamiento convencional tiene varias desventajas, tales como la inestabilidad de la caja torácica, la inmovilización prolongada y el trauma quirúrgico sustancialmente mayor, que puede ser perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">3,4</a>.Al respecto, se ha descrito un gran número de abordajes quirúrgicos para el manejo de la mediastinitis; sin embargo, el tratamiento quirúrgico óptimo continúa siendo controversial. Basándose en los hallazgos tomográficos y los datos clínicos, resulta posible realizar incisiones y drenajes por vía transcervical, subxifoidea y toracoscópica y por toracotomía y mediastinoscopia videoasistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">3</a>.El otro punto angular del tratamiento es la terapia con antibióticos. Uno de sus principales objetivos consiste en alcanzar altas concentraciones farmacológicas en el sitio de infección. Stimulan® (Biocomposites Ltd., Keele, Staffordshire, Reino Unido) es un medio absorbible para la liberación de antibióticos a nivel local y que ha probado su eficacia con anterioridad en la cirugía ortopédica, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">5</a>.A continuación presentamos nuestra experiencia con 2 casos de mediastinitis manejados mediante procedimiento de mínima invasión y colocación de perlas de liberación de antibióticos en pacientes sometidos a TC.Se trató de 2 pacientes masculinos, ambos con antecedente de TC y bajo tratamiento inmunosupresor (a base de ácido micofenólico, prednisona y sirolimus), de 42 y 62 años de edad y con diagnóstico establecido de mediastinitis tipo iiib y v de Oakley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>, respectivamente.Con base en los hallazgos tomográficos de ambos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a b) se optó por realizar abordaje subxifoideo y mediastinoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). Se realizó drenaje de las colecciones, lavado con abundante solución salina y desbridación del tejido infectado; además, se tomaron muestras de tejido y del exudado para cultivo. Se utilizó después del lavado instrumental limpio para la liberación in situ de antibióticos, con cambio de batas, campos y guantes para todo el equipo quirúrgico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Posteriormente, se colocaron perlas de sulfato de calcio con antibiótico para liberación in situ (Stimulan®); en el primer caso se utilizó imipenem/amikacina, y en el segundo paciente, imipenem/vancomicina y clindamicina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d). Al final de la cirugía se dejó un sistema de drenaje cerrado a derivación (Drenovac, S. A. de C. V.), que se retiró al reducir los gastos a menos de 40cc/24h.Las perlas fueron preparadas transoperatoriamente mediante la mezcla del antibiótico seleccionado junto con el polvo de Stimulan®. Las dosis recomendadas dependen del tipo de antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">5–11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Dicha solución fue posteriormente mezclada durante aproximadamente 30s, y la mezcla se aplicó en una estera para perlas, en donde se colocó en un periodo de tiempo de 3-5min. Después de la colocación, las perlas fueron retiradas de la estera y se aplicaron en el sitio seleccionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ambos pacientes fueron extubados en el quirófano, inmediatamente después de la cirugía, y ninguno de los 2 requirió apoyo con aminas durante la cirugía ni durante su estancia en Terapia Postquirúrgica. Los drenajes fueron retirados a las 48h postoperatorias y egresaron a piso a las 72h de la cirugía, por buena evolución clínica, finalizando su esquema antimicrobiano y siendo dados de alta por mejoría. Tanto los valores de laboratorio como el recuento de leucocitos, linfocitos, reactantes de fase aguda y procalcitonina al egreso fueron normales, mientras que las tomografías de control únicamente mostraron cambios posquirúrgicos.En el seguimiento a 3 meses no se presentó ninguna recidiva y los 2 pacientes se han reintegrado a su vida y actividades diarias. La incidencia de complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica en los receptores de TC se presenta en un 8 al 15% de los casos, aunque se han reportado incidencias tan altas como de un 40%. A este respecto, las heridas superficiales varían entre 3.9 y 16% de los receptores de TC, mientras que las infecciones profundas, incluyendo mediastinitis, tienen una incidencia de 2.4 a 35%. Por otra parte, la dehiscencia esternal ocurre en un 12.5% a 25% de los receptores de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">6</a>.Con el fin de unificar criterios y determinar el mejor tratamiento se han utilizado las siguientes definiciones: 1) dehiscencia mediastinal: apertura de la esternotomía en ausencia de evidencia de infección clínica o microbiológica; 2) infección de herida mediastinal: evidencia clínica o microbiológica de tejido preesternal y osteomielitis esternal, con o sin sepsis mediastinal y con o sin inestabilidad esternal; los subtipos incluyen; A) infección superficial de la herida, confinada a tejido celular subcutáneo; B) infección profunda de la herida (mediastinitis), y finalmente, C) infección de la herida asociada con osteomielitis esternal con o sin espacio restroesternal infectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>.Al hablar de TC y mediastinitis postesternotomía se ha observado que la incidencia es al menos 2 veces superior después de TC que en pacientes sometidos a cirugía cardiaca convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">2</a>.Los gérmenes más comúnmente aislados en estos casos también son grampositivos (especialmente Staphylococcus aureus), generalmente resistentes a meticilina, así como Enterococcus faecalis; además, se han aislado gramnegativos, como Escherichia coli y Acinetobacter. Notablemente, se ha descrito una incidencia mayor de infecciones por hongos en receptores de TC con respecto de otras cirugías cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">6</a>.Sin embargo, la mayoría de los estudios de mediastinitis han examinado a pacientes que no han recibido terapia de inducción (aproximadamente 2.5-7.5% de los pacientes postoperados de TC). Y varios investigadores han postulado la teoría de que es más probable un incremento en la tasa de infecciones en aquellos pacientes inmunocomprometidos a los cuales se les realizará TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">2</a>.Los factores de riesgo independientes para desarrollar complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica en TC resultan más controversiales que para cirugía cardiaca convencional. Se acepta que algunos comúnmente mencionados, como son la diabetes mellitus, las reoperaciones, la ventilación mecánica asistida, la estancia hospitalaria prolongada y el incremento en el IMC, son de relevancia en estos pacientes. Sin embargo, se consideran también aquellos factores propios de TC como más relevantes, como el uso de un esquema específico de inmunosupresión y un deterioro en el estado general de salud previo a la recepción del injerto, la falla renal y el antecedente de DAV, como puente a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">2,6</a>.Para establecer el diagnóstico de mediastinitis en los receptores de TC, especialmente en aquellos en los cuales existe algún factor de riesgo adicional para complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, se necesita un alto nivel de precaución. El abordaje deberá llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario y utilizar las herramientas diagnósticas adecuadas, que permitan establecer un diagnóstico temprano de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">6</a>.Clínicamente, los síntomas de mediastinitis pueden diferir en los receptores de TC al compararse con otras cirugías. La inmunosupresión (incluyendo el uso de esteroides) puede cambiar los signos típicos de infección, y los signos locales, como eritema y exudado purulento, pueden estar ausentes. La fiebre (definida como una temperatura>38°C) está presente en el 30% de los casos, mientras que la leucocitosis se presenta en el 40% de los pacientes con mediastinitis y TC, siendo el síntoma más común el dolor torácico retroesternal (60%) con desproporción respecto a los hallazgos clínicos; por otro lado, el exudado y el eritema solo están presentes en el 33% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">6</a>.La tomografía axial computarizada muestra como hallazgos aire y/o colecciones hasta en el 60% de los pacientes con infección profunda, mientras que la radiografía de tórax solo apoyará el diagnóstico con base en los hallazgos clínicos. La aspiración con aguja guiada por tomografía axial computarizada puede ser útil para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">6</a>.Existe un consenso de que, una vez establecido el diagnóstico de mediastinitis, el tratamiento quirúrgico intensivo es esencial, y que debe realizarse desbridamiento, incluyendo la escisión radical del tejido necrótico. Aparte de esta acción inicial, las opciones recomendadas para el manejo quirúrgico óptimo difieren. Se ha reportado el desbridamiento intensivo y a continuación irrigación subesternal con Isodine®, con cierre primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">8</a>, así como una serie de 15 pacientes con mediastinitis postrasplante, manejada exitosamente mediante drenaje cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">9</a>. Y un protocolo de manejo con tórax abierto, que involucra desbridamiento intensivo del tejido necrótico y drenaje con VAC, acompañado por, al menos, 6 semanas con antibióticos IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">10</a>.En el año 2006, Shimizu et al. realizaron el primer drenaje por mediastinoscopia videoasistida, en una paciente con diagnóstico de mediastinitis, demostrando que esta técnica es segura, que permitía la manipulación bimanual, con inserción de varios instrumentos y una excelente visualización, lo cual facilitaba el drenaje y el desbridamiento de los abscesos mediastinales. Es un procedimiento sencillo en pacientes seleccionados y no requiere de intubación selectiva, como en el caso de la toracoscopia o la toracotomía, lo cual evita el riesgo de empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">3</a>.El otro hecho a considerar es que la administración sistémica de antibióticos puede causar toxicidad a altas dosis; y he aquí por qué la liberación local de antibióticos resulta una opción útil. El sistema de liberación local ideal debe ser capaz de proporcionar una dosis adecuada para combatir la infección y también ser biodegradable, con el fin de evitar otro procedimiento quirúrgico al retirarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">5</a>.El sulfato de calcio –CaSO4– es un químico común industrial y de laboratorio; ha sido utilizado en cirugía ortopédica durante varios años. Al mezclar el polvo de hemihidrato con agua, se consigue la formación de dihidrato de calcio –CaSO42H2O–, el cual puede ser moldeado en perlas. Combinar los antibióticos con dicho polvo resulta en la formación de perlas cargadas con antibióticos. El antibiótico es liberado lentamente a medida que las perlas son reabsorbidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">5,11</a>. Una gran cantidad de antibióticos puede combinarse con el sulfato de calcio, incluyendo vancomicina, tobramicina, teicoplanina, cefazolina y fucidina (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El tiempo de preparación depende del lapso que tarda en convertirse el hemihidrato en dihidrato; y dicho tiempo varía con los antibióticos empleados. Además, pueden combinarse 2 antibióticos simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">5,11</a>.Stimulan® es un producto sintético a base de sulfato de calcio, biodegradable y que se absorbe completamente in vivo. Puesto que es preparado sintéticamente, no contiene las impurezas que podrían presentar las formas naturales de sulfato de calcio. Se absorbe completamente en 3 o 4 semanas, y permite la liberación completa de los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">5</a>.El volumen de las perlas utilizadas varía entre 5 y 70cc, con un promedio de 20cc, y se ha documentado previamente el uso de Stimulan® en el tratamiento de la osteomielitis crónica en extremidades inferiores, con unas tasas de resolución de la infección de hasta el 93% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">5</a>.Como se ha comentado anteriormente, el diagnóstico temprano y la intervención oportuna son determinantes para mejorar la sobrevida y el pronóstico. El manejo tradicional incluye desbridamiento de la herida, irrigación con antibióticos y valoración del uso de epiplón y/o superposición de músculos pectorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">2,6</a>. El tratamiento con mediastinoscopia, por otra parte, cumple con estas recomendaciones, reduce la extensión del área cruenta, sustituye la irrigación por la aplicación de cápsulas para la liberación local de antibiótico, y además ocasiona una menor respuesta inflamatoria y acorta la recuperación posquirúrgica.Como conclusiones, podemos decir que la mediastinitis postesternotomía es una complicación grave, con una morbimortalidad alta y de difícil manejo, cuyas consecuencias generalmente son devastadoras cuando se presentan.Los receptores de TC representan un grupo especial de pacientes inmunosuprimidos en los cuales la mediastinitis muestra aspectos únicos y cuyo tratamiento tradicional implica un manejo quirúrgico bastante intensivo, el cual la mayoría de las veces conlleva un alto índice de recidivas y complicaciones.Consideramos que esta modalidad terapéutica puede ser una alternativa en el manejo de la mediastinitis postesternotomía en pacientes seleccionados y que es necesario realizar más estudios al respecto, involucrando un mayor número de pacientes, con la finalidad de determinar la efectividad de esta modalidad terapéutica." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1853 "Ancho" => 2128 "Tamanyo" => 391330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía axial computarizada; cortes axial (1a) y sagital (1b); se observa la presencia de gas (flecha blanca) mediastinal y enfisema subcutáneo (flecha gris). Vista mediastinoscópica (1c): nótese la salida de material purulento una vez realizado el abordaje quirúrgico (flecha negra). Vista mediastinoscópica (1d) en donde se aprecian las perlas de sulfato de calcio con antibióticos para liberación prolongada in situ." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "A: ADD 0.5ml agua estéril; B: ADD 1.25ml agua estéril; C: ADD 1.5ml agua estéril; L: líquido; P: polvo; ADD: agregar." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CaSO4, cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo, min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg/2ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imipenem+cilastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g/1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tigeciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+tigeciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g/200mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceftriaxona+amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g/1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P (Ceftr)/L (Amika) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg/2ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceftriaxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g/1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P (Vanco)/L (Amika) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg/2ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g/2g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+Ceftriaxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g/2g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg/40ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">240mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80mg/2ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefepima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefepima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+gentamicina+anfotericina-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg (Vanc)/240mg (Gent)/200mg (Anfo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P (Vanc)/L (Gent)/P (Anfo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80mg/2ml (gent) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.0g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.5ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.0g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.5ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg (Vanc)/500mg (Cefo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg (Vanc)/60mg (Cipro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P (Vanc)/L (Cipro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg (Vanco)/40ml (Cipro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg (Vanc)/400mg (Claritr) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500mg (Vanc)/240mg (Gent) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P (Vanc)/L (gent) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80mg/2ml (gent) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+piperacilina/tazobactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg (Vanc)/3.375GM (Piper) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420430.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top">Antimicóticos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Anfotericina-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">200mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">A+B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">29min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+anfotericina-B+clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg (Vanc)/200mg (anfo)/600mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A+C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina+anfotericina-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,000mg (Vanc)/200mg (anfo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1L+A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420431.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Concentración del antibiótico en líquido/antimicótico solamente. Fuente: Agarwal y Healey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">5</a> y Aiken et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">11</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Combinaciones y dosis recomendadas de antibióticos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postoperative mediastinitis: Classification and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.M. El Oakley" 1 => "J.E. Wright" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/0003-4975(95)01035-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "1996" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "1030" "paginaFinal" => "1036" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8619682" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgical treatment of mediastinitis after cardiac transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N.K. Chou" 1 => "J.L. Wang" 2 => "N.H. 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Carta científica

Dissolvable and extended release antibiotic beads in mediastinoscopic management of mediastinitis after heart transplantation

Luis Raúl Meza-Lópeza,

Autor para correspondencia

luisraulml@hotmail.com

Autor para correspondencia. Avenida Cuauhtémoc N.o 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06720, Ciudad de México, México.

, José Angel Cigarroa-Lópezb, Silvia Hernández-Menesesa, David Arturo Castán-Floresb, Genaro Hiram Mendoza-Zavalab, José Antonio Barragán-Zamoraa, Arturo Carrillo-Muñozb, Daniel Alejandro Munguía-Canalesa

a Departamento de Cirugía Cardiotorácica, UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

b Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

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adem&#225;s&#44; muestra aspectos &#250;nicos debido al estado de inmunosupresi&#243;n en el que estos se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico&#44; debe instituirse el tratamiento de inmediato&#44; generalmente combinando antibioticoterapia con cirug&#237;a&#44; lavado y desbridamiento intensivos&#46; Por desgracia&#44; el tratamiento convencional tiene varias desventajas&#44; tales como la inestabilidad de la caja tor&#225;cica&#44; la inmovilizaci&#243;n prolongada y el trauma quir&#250;rgico sustancialmente mayor&#44; que puede ser perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al respecto&#44; se ha descrito un gran n&#250;mero de abordajes quir&#250;rgicos para el manejo de la mediastinitis&#59; sin embargo&#44; el tratamiento quir&#250;rgico &#243;ptimo contin&#250;a siendo controversial&#46; Bas&#225;ndose en los hallazgos tomogr&#225;ficos y los datos cl&#237;nicos&#44; resulta posible realizar incisiones y drenajes por v&#237;a transcervical&#44; subxifoidea y toracosc&#243;pica y por toracotom&#237;a y mediastinoscopia videoasistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro punto angular del tratamiento es la terapia con antibi&#243;ticos&#46; Uno de sus principales objetivos consiste en alcanzar altas concentraciones farmacol&#243;gicas en el sitio de infecci&#243;n&#46; Stimulan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Biocomposites Ltd&#46;&#44; Keele&#44; Staffordshire&#44; Reino Unido&#41; es un medio absorbible para la liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos a nivel local y que ha probado su eficacia con anterioridad en la cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n presentamos nuestra experiencia con 2 casos de mediastinitis manejados mediante procedimiento de m&#237;nima invasi&#243;n y colocaci&#243;n de perlas de liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos en pacientes sometidos a TC&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trat&#243; de 2 pacientes masculinos&#44; ambos con antecedente de TC y bajo tratamiento inmunosupresor &#40;a base de &#225;cido micofen&#243;lico&#44; prednisona y sirolimus&#41;&#44; de 42 y 62 a&#241;os de edad y con diagn&#243;stico establecido de mediastinitis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>b y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de Oakley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en los hallazgos tomogr&#225;ficos de ambos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a b&#41; se opt&#243; por realizar abordaje subxifoideo y mediastinoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>c&#41;&#46; Se realiz&#243; drenaje de las colecciones&#44; lavado con abundante soluci&#243;n salina y desbridaci&#243;n del tejido infectado&#59; adem&#225;s&#44; se tomaron muestras de tejido y del exudado para cultivo&#46; Se utiliz&#243; despu&#233;s del lavado instrumental limpio para la liberaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de antibi&#243;ticos&#44; con cambio de batas&#44; campos y guantes para todo el equipo quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se colocaron perlas de sulfato de calcio con antibi&#243;tico para liberaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;Stimulan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#59; en el primer caso se utiliz&#243; imipenem&#47;amikacina&#44; y en el segundo paciente&#44; imipenem&#47;vancomicina y clindamicina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>d&#41;&#46; Al final de la cirug&#237;a se dej&#243; un sistema de drenaje cerrado a derivaci&#243;n &#40;Drenovac&#44; S&#46; A&#46; de <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46;&#41;&#44; que se retir&#243; al reducir los gastos a menos de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perlas fueron preparadas transoperatoriamente mediante la mezcla del antibi&#243;tico seleccionado junto con el polvo de Stimulan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Las dosis recomendadas dependen del tipo de antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Dicha soluci&#243;n fue posteriormente mezclada durante aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; y la mezcla se aplic&#243; en una estera para perlas&#44; en donde se coloc&#243; en un periodo de tiempo de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Despu&#233;s de la colocaci&#243;n&#44; las perlas fueron retiradas de la estera y se aplicaron en el sitio seleccionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos pacientes fueron extubados en el quir&#243;fano&#44; inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; y ninguno de los 2 requiri&#243; apoyo con aminas durante la cirug&#237;a ni durante su estancia en Terapia Postquir&#250;rgica&#46; Los drenajes fueron retirados a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias y egresaron a piso a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#44; por buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; finalizando su esquema antimicrobiano y siendo dados de alta por mejor&#237;a&#46; Tanto los valores de laboratorio como el recuento de leucocitos&#44; linfocitos&#44; reactantes de fase aguda y procalcitonina al egreso fueron normales&#44; mientras que las tomograf&#237;as de control &#250;nicamente mostraron cambios posquir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento a 3 meses no se present&#243; ninguna recidiva y los 2 pacientes se han reintegrado a su vida y actividades diarias&#46; La incidencia de complicaciones relacionadas con la herida quir&#250;rgica en los receptores de TC se presenta en un 8 al 15&#37; de los casos&#44; aunque se han reportado incidencias tan altas como de un 40&#37;&#46; A este respecto&#44; las heridas superficiales var&#237;an entre 3&#46;9 y 16&#37; de los receptores de TC&#44; mientras que las infecciones profundas&#44; incluyendo mediastinitis&#44; tienen una incidencia de 2&#46;4 a 35&#37;&#46; Por otra parte&#44; la dehiscencia esternal ocurre en un 12&#46;5&#37; a 25&#37; de los receptores de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de unificar criterios y determinar el mejor tratamiento se han utilizado las siguientes definiciones&#58; 1&#41; dehiscencia mediastinal&#58; apertura de la esternotom&#237;a en ausencia de evidencia de infecci&#243;n cl&#237;nica o microbiol&#243;gica&#59; 2&#41; infecci&#243;n de herida mediastinal&#58; evidencia cl&#237;nica o microbiol&#243;gica de tejido preesternal y osteomielitis esternal&#44; con o sin sepsis mediastinal y con o sin inestabilidad esternal&#59; los subtipos incluyen&#59; A&#41; infecci&#243;n superficial de la herida&#44; confinada a tejido celular subcut&#225;neo&#59; B&#41; infecci&#243;n profunda de la herida &#40;mediastinitis&#41;&#44; y finalmente&#44; C&#41; infecci&#243;n de la herida asociada con osteomielitis esternal con o sin espacio restroesternal infectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al hablar de TC y mediastinitis postesternotom&#237;a se ha observado que la incidencia es al menos 2 veces superior despu&#233;s de TC que en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los g&#233;rmenes m&#225;s com&#250;nmente aislados en estos casos tambi&#233;n son grampositivos &#40;especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#41;&#44; generalmente resistentes a meticilina&#44; as&#237; como <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span>&#59; adem&#225;s&#44; se han aislado gramnegativos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span>&#46; Notablemente&#44; se ha descrito una incidencia mayor de infecciones por hongos en receptores de TC con respecto de otras cirug&#237;as cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los estudios de mediastinitis han examinado a pacientes que no han recibido terapia de inducci&#243;n &#40;aproximadamente 2&#46;5-7&#46;5&#37; de los pacientes postoperados de TC&#41;&#46; Y varios investigadores han postulado la teor&#237;a de que es m&#225;s probable un incremento en la tasa de infecciones en aquellos pacientes inmunocomprometidos a los cuales se les realizar&#225; TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo independientes para desarrollar complicaciones relacionadas con la herida quir&#250;rgica en TC resultan m&#225;s controversiales que para cirug&#237;a cardiaca convencional&#46; Se acepta que algunos com&#250;nmente mencionados&#44; como son la diabetes mellitus&#44; las reoperaciones&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica asistida&#44; la estancia hospitalaria prolongada y el incremento en el IMC&#44; son de relevancia en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; se consideran tambi&#233;n aquellos factores propios de TC como m&#225;s relevantes&#44; como el uso de un esquema espec&#237;fico de inmunosupresi&#243;n y un deterioro en el estado general de salud previo a la recepci&#243;n del injerto&#44; la falla renal y el antecedente de DAV&#44; como puente a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagn&#243;stico de mediastinitis en los receptores de TC&#44; especialmente en aquellos en los cuales existe alg&#250;n factor de riesgo adicional para complicaciones relacionadas con la herida quir&#250;rgica&#44; se necesita un alto nivel de precauci&#243;n&#46; El abordaje deber&#225; llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario y utilizar las herramientas diagn&#243;sticas adecuadas&#44; que permitan establecer un diagn&#243;stico temprano de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; los s&#237;ntomas de mediastinitis pueden diferir en los receptores de TC al compararse con otras cirug&#237;as&#46; La inmunosupresi&#243;n &#40;incluyendo el uso de esteroides&#41; puede cambiar los signos t&#237;picos de infecci&#243;n&#44; y los signos locales&#44; como eritema y exudado purulento&#44; pueden estar ausentes&#46; La fiebre &#40;definida como una temperatura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; est&#225; presente en el 30&#37; de los casos&#44; mientras que la leucocitosis se presenta en el 40&#37; de los pacientes con mediastinitis y TC&#44; siendo el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n el dolor tor&#225;cico retroesternal &#40;60&#37;&#41; con desproporci&#243;n respecto a los hallazgos cl&#237;nicos&#59; por otro lado&#44; el exudado y el eritema solo est&#225;n presentes en el 33&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a axial computarizada muestra como hallazgos aire y&#47;o colecciones hasta en el 60&#37; de los pacientes con infecci&#243;n profunda&#44; mientras que la radiograf&#237;a de t&#243;rax solo apoyar&#225; el diagn&#243;stico con base en los hallazgos cl&#237;nicos&#46; La aspiraci&#243;n con aguja guiada por tomograf&#237;a axial computarizada puede ser &#250;til para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un consenso de que&#44; una vez establecido el diagn&#243;stico de mediastinitis&#44; el tratamiento quir&#250;rgico intensivo es esencial&#44; y que debe realizarse desbridamiento&#44; incluyendo la escisi&#243;n radical del tejido necr&#243;tico&#46; Aparte de esta acci&#243;n inicial&#44; las opciones recomendadas para el manejo quir&#250;rgico &#243;ptimo difieren&#46; Se ha reportado el desbridamiento intensivo y a continuaci&#243;n irrigaci&#243;n subesternal con Isodine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; con cierre primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como una serie de 15 pacientes con mediastinitis postrasplante&#44; manejada exitosamente mediante drenaje cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Y un protocolo de manejo con t&#243;rax abierto&#44; que involucra desbridamiento intensivo del tejido necr&#243;tico y drenaje con VAC&#44; acompa&#241;ado por&#44; al menos&#44; 6 semanas con antibi&#243;ticos IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2006&#44; Shimizu et al&#46; realizaron el primer drenaje por mediastinoscopia videoasistida&#44; en una paciente con diagn&#243;stico de mediastinitis&#44; demostrando que esta t&#233;cnica es segura&#44; que permit&#237;a la manipulaci&#243;n bimanual&#44; con inserci&#243;n de varios instrumentos y una excelente visualizaci&#243;n&#44; lo cual facilitaba el drenaje y el desbridamiento de los abscesos mediastinales&#46; Es un procedimiento sencillo en pacientes seleccionados y no requiere de intubaci&#243;n selectiva&#44; como en el caso de la toracoscopia o la toracotom&#237;a&#44; lo cual evita el riesgo de empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro hecho a considerar es que la administraci&#243;n sist&#233;mica de antibi&#243;ticos puede causar toxicidad a altas dosis&#59; y he aqu&#237; por qu&#233; la liberaci&#243;n local de antibi&#243;ticos resulta una opci&#243;n &#250;til&#46; El sistema de liberaci&#243;n local ideal debe ser capaz de proporcionar una dosis adecuada para combatir la infecci&#243;n y tambi&#233;n ser biodegradable&#44; con el fin de evitar otro procedimiento quir&#250;rgico al retirarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sulfato de calcio &#8211;CaSO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#8211; es un qu&#237;mico com&#250;n industrial y de laboratorio&#59; ha sido utilizado en cirug&#237;a ortop&#233;dica durante varios a&#241;os&#46; Al mezclar el polvo de hemihidrato con agua&#44; se consigue la formaci&#243;n de dihidrato de calcio &#8211;CaSO<span class="elsevierStyleInf">4</span>2H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#8211;&#44; el cual puede ser moldeado en perlas&#46; Combinar los antibi&#243;ticos con dicho polvo resulta en la formaci&#243;n de perlas cargadas con antibi&#243;ticos&#46; El antibi&#243;tico es liberado lentamente a medida que las perlas son reabsorbidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; Una gran cantidad de antibi&#243;ticos puede combinarse con el sulfato de calcio&#44; incluyendo vancomicina&#44; tobramicina&#44; teicoplanina&#44; cefazolina y fucidina &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El tiempo de preparaci&#243;n depende del lapso que tarda en convertirse el hemihidrato en dihidrato&#59; y dicho tiempo var&#237;a con los antibi&#243;ticos empleados&#46; Adem&#225;s&#44; pueden combinarse 2 antibi&#243;ticos simult&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stimulan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es un producto sint&#233;tico a base de sulfato de calcio&#44; biodegradable y que se absorbe completamente <span class="elsevierStyleItalic">in vivo&#46;</span> Puesto que es preparado sint&#233;ticamente&#44; no contiene las impurezas que podr&#237;an presentar las formas naturales de sulfato de calcio&#46; Se absorbe completamente en 3 o 4 semanas&#44; y permite la liberaci&#243;n completa de los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen de las perlas utilizadas var&#237;a entre 5 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; con un promedio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; y se ha documentado previamente el uso de Stimulan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en el tratamiento de la osteomielitis cr&#243;nica en extremidades inferiores&#44; con unas tasas de resoluci&#243;n de la infecci&#243;n de hasta el 93&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente&#44; el diagn&#243;stico temprano y la intervenci&#243;n oportuna son determinantes para mejorar la sobrevida y el pron&#243;stico&#46; El manejo tradicional incluye desbridamiento de la herida&#44; irrigaci&#243;n con antibi&#243;ticos y valoraci&#243;n del uso de epipl&#243;n y&#47;o superposici&#243;n de m&#250;sculos pectorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; El tratamiento con mediastinoscopia&#44; por otra parte&#44; cumple con estas recomendaciones&#44; reduce la extensi&#243;n del &#225;rea cruenta&#44; sustituye la irrigaci&#243;n por la aplicaci&#243;n de c&#225;psulas para la liberaci&#243;n local de antibi&#243;tico&#44; y adem&#225;s ocasiona una menor respuesta inflamatoria y acorta la recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones&#44; podemos decir que la mediastinitis postesternotom&#237;a es una complicaci&#243;n grave&#44; con una morbimortalidad alta y de dif&#237;cil manejo&#44; cuyas consecuencias generalmente son devastadoras cuando se presentan&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los receptores de TC representan un grupo especial de pacientes inmunosuprimidos en los cuales la mediastinitis muestra aspectos &#250;nicos y cuyo tratamiento tradicional implica un manejo quir&#250;rgico bastante intensivo&#44; el cual la mayor&#237;a de las veces conlleva un alto &#237;ndice de recidivas y complicaciones&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que esta modalidad terap&#233;utica puede ser una alternativa en el manejo de la mediastinitis postesternotom&#237;a en pacientes seleccionados y que es necesario realizar m&#225;s estudios al respecto&#44; involucrando un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; con la finalidad de determinar la efectividad de esta modalidad terap&#233;utica&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CaSO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; cc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo&#44; min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imipenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cilastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tigeciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tigeciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;Ceftr&#41;&#47;L &#40;Amika&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceftriaxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;Vanco&#41;&#47;L &#40;Amika&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ceftriaxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anfotericina-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Gent&#41;&#47;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Anfo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;Vanc&#41;&#47;L &#40;Gent&#41;&#47;P &#40;Anfo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;gent&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Cefo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Cipro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;Vanc&#41;&#47;L &#40;Cipro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanco&#41;&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;Cipro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Claritr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Gent&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;Vanc&#41;&#47;L &#40;gent&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;gent&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperacilina&#47;tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;3&#46;375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GM &#40;Piper&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anfotericina-B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;anfo&#41;&#47;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anfotericina-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Vanc&#41;&#47;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;anfo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#47;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2017.01.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	4	0	4
2024 Octubre	45	7	52
2024 Septiembre	45	3	48
2024 Agosto	32	3	35
2024 Julio	25	7	32
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2021 Junio	43	6	49
2021 Mayo	78	10	88
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2021 Febrero	58	9	67
2021 Enero	60	10	70
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2020 Noviembre	43	5	48
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2020 Agosto	35	8	43
2020 Julio	32	10	42
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2018 Noviembre	15	3	18
2018 Octubre	75	13	88
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2018 Agosto	7	10	17
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2018 Junio	30	14	44
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2018 Abril	23	3	26
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2018 Febrero	17	3	20
2018 Enero	16	5	21
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