Fisiopatología de la hipertensión arterial secundaria a obesidad

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Al constituirse como un detonante de morbimortalidad, se ha establecido su relación como un factor de riesgo cardiovascular que predispone frecuentemente al desarrollo de múltiples dolencias que deterioran la calidad de vida, tales como hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus, relacionadas con algunos de los criterios que se deben tener en cuenta en el diagnóstico del síndrome metabólico.En las últimas décadas los estudios han establecido cierta relación entre la obesidad y la hipertensión, pues la ganancia de peso genera un riesgo mayor de desarrollar hipertensión. Se ha estimado que el 60-70% de la hipertensión en adultos es debida a la adiposidad. Sin embargo, esta relación es compleja, ya que el tejido adiposo de manera innata es metabólicamente activo y participa de manera muy importante en la fisiopatología de la hipertensión. Adicionalmente, se ha logrado demostrar que la adiposidad que rodea los riñones es la clave en la hipertensión relacionada con la obesidad. Los mecanismos que intervienen en el desarrollo de hipertensión en pacientes obesos incluyen la resistencia a la insulina, la retención de sodio, el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y una alteración en la función vascular que favorece el desarrollo y mantenimiento de esta dolencia que día a día afecta a un mayor porcentaje de la población a nivel mundial.EpidemiologíaLa prevalencia de la obesidad está aumentando rápidamente en los países en desarrollo, así como en los países industrializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, con grandes consecuencias para la salud mundial y la economía. Los estudios transversales y longitudinales documentan una asociación de la presión arterial con el peso corporal, y encuentran que la presión arterial aumenta con el tiempo debido a la ganancia de peso. El Nurse's Health Study, que involucró a 80.000 mujeres, reveló que una ganancia de peso de 5kg después de los 18 años se asoció con un riesgo relativo del 60% de desarrollar hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, en comparación con aquellas mujeres que aumentaron 2kg o menos. Así mismo, las personas que ganaron 10kg o más aumentaron su riesgo 2,2 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Se documentó que los individuos obesos tienen 3.5 veces mayor probabilidad de tener hipertensión que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Además, del 60% de los adultos hipertensos, más del 20% tienen sobrepeso y se ha estimado que el 60-70% de la hipertensión en adultos puede ser directamente atribuible a la adiposidad. Adicionalmente, otros estudios documentan que la ganancia de peso está asociada con el aumento de la presión arterial y de la incidencia de la hipertensión. Por ejemplo, en The Framingham Study, un aumento de peso del 5% se asoció con un aumento del 20-30% en la incidencia de la hipertensión. Por otra parte, The Harvard Male Alumni Study encontró que un aumento de peso de 25 libras se asoció con un aumento del 60% de la incidencia de hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Cambios estructurales y funcionales en el riñónGrandes reportes epidemiológicos apoyan la relación entre la obesidad e hipertensión. Se ha observado que hay una relación directamente proporcional entre el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial. Cabe destacar que estos reportes revelan que no todos los obesos tienen hipertensión arterial, sin embargo, el aumento en el IMC aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Los mecanismos por los cuales la obesidad genera hipertensión son, inicialmente, el aumento en la absorción de sodio en el asa de Henle y el aumento de la presión arterial con el fin de excretar sodio (natriuresis por presión). Tanto la hiperinsulinemia, el aumento de la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, la compresión de la grasa perirrenal y la invasión de esta última en la médula renal, como los aumentos de la actividad simpática, son considerados los causantes de provocar la natriuresis por presión y el aumento en la absorción tubular de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. De forma compensatoria hay un aumento en la filtración glomerular, que termina siendo insuficiente en comparación con la aumentada reabsorción tubular. Incluyendo la hiperfiltración y la hipertensión, todos los anteriores mecanismos resultan siendo nefrotóxicos y causantes de glomeruloesclerosis, proteinuria y oligoalbuminuria, de tal forma que las perpetuaciones de estos factores provocan un daño continuo renal.Por otro lado, se ha descrito la glomerulopatía inducida por obesidad, que es un término usado para referirse a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria que produce la obesidad. Dentro de esta glomerulopatía, un estudio mostró que los riñones de estos pacientes presentaban: hipertrofia de los podocitos, engrosamiento de la membrana basal, incremento de la matriz mesangial y proliferación de las células del mesangio. Sin embargo, el cambio que permite diferenciar y caracterizar de forma adecuada la glomerulopatía inducida por obesidad es la alteración de los podocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. A pesar de todos estos cambios, varios estudios han mostrado que este tipo de nefropatía no se manifiesta con proteinuria, ya que solo el 4% tienen macroalbuminuria y el 41%, oligoalbuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Del mismo modo, se ha observado que los animales obesos presentan un aumento del peso renal, correspondiente a un incremento en la proliferación endotelial y la deposición de lípidos y hialuronato en la matriz y la médula interna renal, lo que ocasiona la alteración de las fuerzas mecánicas intrarrenales. Un claro ejemplo de esta afirmación es el aumento de la presión hidrostática intersticial, que ocasiona prolapso del parénquima y obstrucción del flujo urinario, lo que genera un flujo intrarrenal lento y aumento en la reabsorción de sodio.Otro cambio que es importante destacar es el papel que juega la grasa perirrenal. En un estudio se tomaron muestras de tejido renal proveniente de 180 autopsias y se evidenció que el 100% de los riñones de los pacientes con IMC>40 presentaban cambios en la médula renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se cree que la relación entre la grasa perirrenal y el aumento de la presión arterial se debe a una compresión de la matriz intersticial de la médula renal, que conlleva un aumento en la presión del tejido renal y, por lo tanto, una disminución del flujo en el asa de Henle y del aporte sanguíneo a la médula, lo que provoca un aumento en la reabsorción de sodio y, finalmente, un aumento en la presión arterial.Relación apnea del sueño, obesidad e hipertensión arterialLa apnea obstructiva del sueño se define clínicamente como la presencia de ronquidos fuertes, despertares nocturnos, interrupciones de la respiración presenciadas, despertares debido a jadeo o asfixia en presencia de, al menos, 5episodios obstructivos de la respiración (apnea, hipopnea) en menos de una hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Desde la última década, el estudio de este síndrome ha venido en aumento y, consigo, la investigación de sus complicaciones, entre estas, la hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Es así como se sabe que el síndrome de apnea obstructiva del sueño es la principal causa de hipertensión arterial secundaria y, de igual manera, que es una causa tratable y en algunos casos curable. Dentro de la fisiopatología, se describe un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, hipoxia intermitente, hipercapnia y aumento en la presión negativa en la cavidad torácica, lo que produce una serie de alteraciones en la fisiología cardiovascular y pulmonar que explican un número importante de complicaciones a las cuales están predispuestas aquellas personas que presentan esta enfermedad, por lo que se considera importante su identificación y tratamiento oportunos.Dentro de los mecanismos relacionados con la aparición de hipertensión en estos pacientes se encuentra la hipoxia intermitente, producida por el colapso de la vía aérea superior, que conlleva la liberación de endotelina, un potente vasoconstrictor que es liberado principalmente en períodos en los que la concentración de oxígeno desciende. Adicionalmente, la disminución parcial de la saturación de la oxihemoglobina produce la activación desproporcionada del sistema nervioso simpático, lo que genera una alteración del tono vascular y, por lo tanto, un aumento en sus resistencias. Finalmente, se ha demostrado que las personas con obesidad y apnea obstructiva del sueño presentan alteraciones en la liberación de óxido nítrico del endotelio. Un estudio realizado por Kato et al. demuestra la anterior afirmación a través de la administración de acetilcolina a varios sujetos, en los cuales se encontró que aquellos con apnea obstructiva del sueño tenían un compromiso en el mecanismo de relajación del músculo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Estas bases fisiopatológicas explican en parte la relación que existe con la hipertensión arterial nocturna, en la cual se presentan cifras tensionales superiores a 120/70, o la falta de disminución de la tensión arterial de al menos el 10% de la tensión arterial basal.Rol del sistema nervioso simpático, mediadores hormonales, bioquímicos y neuroquímicosSistema nervioso simpáticoMuchos mecanismos y mediadores bioquímicos han sido postulados en la producción de la hiperactividad adrenérgica en la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Se ha establecido que los niveles elevados de insulina se relacionan con la activación de nervios renales aferentes, que a su vez estimulan la activación de los mecanorreceptores renales y aumentan la presión intrarrenal.En la actualidad existen múltiples razones para creer que la activación del sistema nervioso simpático puede contribuir de manera significativa en el síndrome obesidad-hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Sujetos obesos tienen elevada la actividad del sistema nervioso simpático; en la dieta que conduce a la obesidad se ha encontrado un incremento de los niveles de norepinefrina que amplifica la respuesta simpática e incrementa, a su vez, los niveles de catecolaminas en los tejidos periféricos. Por otro lado, la pérdida de peso reduce de forma significativa la actividad simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Adicionalmente, los medicamentos que suprimen o disminuyen la actividad simpática a nivel central causan una gran reducción en la presión arterial en personas obesas comparadas con aquellas que tienen un IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Para apoyar dicha hipótesis, la denervación de los riñones tiene un efecto negativo en la retención de sodio y, por lo tanto, en la hipertensión inducida por la obesidad.Resistencia a la insulina e hiperinsulinemiaLa hiperinsulinemia ha sido considerada como el factor clave en la hipertensión inducida por la obesidad. Hoy sabemos que las personas obesas tienen niveles de insulina elevados, los cuales son requeridos para mantener el metabolismo de los ácidos grasos y la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La resistencia a la insulina no se presenta en todos los tejidos: existen algunos tejidos que tienen mayor sensibilidad a dicha resistencia. Estudios recientes señalan que la insulina juega un papel fundamental en la retención de sodio y en la actividad simpática, lo que conduce a la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.No obstante, existen estudios que indican que la insulina juega un papel fundamental en la regulación de la presión arterial. Aunque es controversial la afirmación anterior, fisiopatológicamente la insulina produce vasodilatación, en especial, cuando existen estados de hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. En sujetos sanos, las infusiones de insulina estimulan la endotelina 1 y la actividad del óxido nítrico. En medicamentos como las tiazolidinedionas, que pertenecen a los sensibilizadores de insulina, se han observado propiedades antihipertensivas en ratones y humanos. Adicionalmente, la troglitazona reduce tanto la presión sistólica como la diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Ácidos grasos libresHan sido relacionados con la elevación de la presión por el incremento en la actividad simpática y la conducción de respuesta vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Sujetos con obesidad visceral entregan una carga importante de ácidos grasos libres a nivel hepático, lo que activa las vías de señalización aferente a dicho nivel, que contribuye a generar resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Adicionalmente altos niveles de ácidos grasos libres inducen un incremento en la reactividad vascular a los agonistas alfaadrenérgicos. En humanos, la infusión de heparina causa un leve incremento en la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.LeptinaEs un péptido constituido por 167 aminoácidos, el cual es secretado por los adipocitos. Los niveles de leptina están correlacionados con la cantidad de tejido adiposo. La acción de la leptina a nivel central, específicamente en el hipotálamo, regula el balance de energía, reduciendo el apetito e incrementando la energía a partir de la estimulación simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Mutaciones en el gen de la leptina, en humanos, contribuyen al desarrollo de extrema obesidad.Rol de neuropéptidos, receptores 4 de melanocortina y otros neuroquímicosLa activación de los receptores de leptina en el núcleo arcuato inicia una cascada de eventos, que incluye la inhibición de las neuronas que contienen el neuropéptido orexígeno Y, así como la estimulación de neuronas que contienen proopiomelanocortina (POMC), el precursor de la hormona de estimulación de los melanocitos, y el péptido anorexígeno. NPY es un potente y efectivo agente orexígeno que produce obesidad si se administra en infusión. Adicionalmente, la administración de NPY en el núcleo vagal del tracto solitario o en la médula ventrolateral caudal causa una reducción en la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La vía de POMC puede interactuar con la leptina en la interacción de la actividad simpática y regular el balance de energía. MC4-R juega un papel importante en los mecanismos de alimentación, mientras que la administración de agonistas de MC4-R a nivel central disminuye la alimentación; la disminución de MC4-R induce obesidad en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Los mecanismos de control de los factores orexígenos hacen oposición a la acción de la leptina, por lo tanto, los niveles están reducidos en situaciones en las que la leptina está incrementada, como en el caso de la obesidad, lo que probablemente no esté mediado por los efectos hipertensivos de la leptina. Sin embargo, la importancia de los orexígenos y otras vías de neuropéptidos en el hipotálamo es la modulación de los efectos crónicos de la leptina en la actividad simpática, la termogénesis y la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Eje renina angiotensina aldosterona y obesidadA pesar de la retención de sodio y la expansión de volumen que se produce en la obesidad, se ha visto que el eje renina-angiotensina-aldosterona se encuentra activado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Adicionalmente, se ha demostrado que existe una relación directamente proporcional entre los niveles plasmáticos de este angiotensinógeno, la actividad de la renina y la enzima convertidora de angiotensina con el aumento en el IMC en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La fisiopatología de la relación entre la obesidad y la actividad anormal del eje renina-angiotensina-aldosterona se puede entender basándose en la relación proporcional entre el aumento de los niveles de leptina (reflejo de la masa de tejido adiposo) y el angiotensinógeno plasmático. Este fenómeno se puede explicar apoyándose en varios estudios que afirman que los adipocitos son una fuente local de angiotensinógeno y angiotensina ii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Del mismo modo, se ha evidenciado que la expresión del ARNm de angiotensinógeno es mayor en el tejido adiposo abdominal que en el subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y que los adipocitos expresan receptores de angiotensina II, lo cual apoya la teoría de la producción local de angiotensina, que, además de sus funciones sistémicas ya conocidas, actúa como un factor de crecimiento en los adipocitos.Tradicionalmente se ha creído que la expresión del ARNm de angiotensinógeno (AGT-ARNm) es mayor en el hígado que en órganos como el cerebro, grandes arterias, pulmones, riñones y tejido adiposo. Sin embargo, se ha demostrado que la expresión de AGT-ARNm es mayor en los adipocitos que en el hígado y que la expresión de AGT-ARNm reducida durante el ayuno y aumentada durante la «realimentación» es controlada por el tejido adiposo en vez de por el hígado. De esta forma se evidencia la importancia de la regulación del angiotensinógeno y, por lo tanto, del eje renina-angiotensina-aldosterona por parte del tejido adiposo. Un ejemplo de esto es la relación que existe entre la presión arterial y la ingesta, ya que se ha visto como la presión arterial aumenta con la «realimentación» y disminuye durante el ayuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Por último, la angiotensina II se ha visto que actúa como regulador de la norepinefrina. En un estudio, las arterias revestidas con un anillo de tejido adiposo tenían una respuesta aumentada a la contracción después de recibir un estímulo eléctrico, en comparación con las arterias que no tenían el revestimiento de tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Además, al bloquear los receptores de angiotensina, se evidenció una disminución en la respuesta contráctil de las arterias con anillo adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Todo esto indica que la angiotensina II controla la receptación y liberación de norepinefrina y, por lo tanto, se puede concluir que el tejido adiposo perivascular actúa como un importante regulador neurohumoral.Rol del sistema del péptido natriuréticoEste sistema está constituido por el péptido auricular natriurético (ANP), el péptido cerebral natriurético (BNP) y el péptido natriurético de tipo C (CNP); cada uno es codificado por un gen diferente. Estos son sintetizados principalmente en el corazón, riñón y cerebro y actúan en receptores específicos denominados NPr-A, NPr-B, y NPr-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Los péptidos natriuréticos tienen efectos sobre el volumen plasmático, el control renal de sodio y, por ende, tienen influencia sobre las cifras de tensión arterial, al causar una disminución en el tono simpático en la vasculatura periférica. Así mismo, amortiguan la función de los barorreceptores y disminuyen el umbral de activación de estímulos vagales eferentes. De este modo, suprimen la taquicardia refleja y la vasoconstricción resultante de la disminución del volumen plasmático. Se ha demostrado que los ratones transgénicos que sobreexpresan el gen ANP tienen cifras tensionales más bajas, mientras que aquellos que poseen genes inactivados de ANP son más propensos a desarrollar hipertensión sensible al consumo de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. De tal forma, se concluye que los péptidos natriuréticos tienen un papel protector en el desarrollo de hipertensión arterial, debido a sus efectos natriuréticos y vasodilatadores, así como a su efecto inhibidor en el sistema renina-angiotensina-aldosterona.En cuanto a la relación de este sistema con el desarrollo de la obesidad, se ha observado que el receptor NPRr-C se sobreexpresa en el tejido adiposo en los pacientes con mayor IMC, afecta de manera negativa la actividad y la acción sistémica de los péptidos natriuréticos y, consecuentemente, lleva a la retención de sodio y posterior desarrollo de hipertensión. Se ha visto que los niveles plasmáticos de ANP son más bajos en los pacientes que presentan hipertensión y obesidad versus sujetos normotensos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Así mismo, los pacientes que cursan con hipertensión y obesidad presentan una mayor respuesta a la administración exógena de ANP, medida por la disminución de las cifras tensionales, natriuresis y por el aumento de la excreción de guanilato monofosfato cíclico en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Estos efectos son pronunciados en aquellos pacientes con una dieta hipocalórica en un período de tiempo establecido.Se encontró, además, que la respuesta al ANP a una carga significativa de sal fue suprimida en pacientes obesos, comparada con un aumento importante del ANP en pacientes con mayor masa magra. Concomitantemente, la actividad de la renina plasmática (ARP) y la aldosterona se suprimieron con la carga de sal en los pacientes obesos. Ratas obesas que fueron sometidas a una pérdida de peso del 40% por restricción calórica demostraron un aumento significativo en los niveles circulantes de ANP, así como una fuerte disminución en la ARP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Un estudio reportó una asociación entre una variante del promotor en la posición 55 en el gen NPr-C y una elevación de la presión sanguínea, y niveles plasmáticos más bajos de ANP en sujetos hipertensos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En un estudio más reciente se demostró que la población adulta masculina, homocigota para el A55, variable del alelo del gen NPr-C se asoció con un menor IMC y adiposidad abdominal, así mismo, con una tasa significativamente menor de sobrepeso y obesidad durante un período de seguimiento de 20 años, lo cual es relevante para la prevención de condiciones mórbidas asociadas con la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Cambios en el sistema cardiovascularAdaptaciones vascularesUna alteración iónica a nivel celular y molecular parece tener un rol importante en la regulación del tono del músculo liso vascular. Aparentemente, este mecanismo no se regula de manera adecuada en pacientes obesos, lo que resulta en una disminución anormal de la respuesta vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La insulina trabaja como una molécula vasodilatadora por inhibición de los canales voltaje dependientes del Ca2. A su vez, la insulina estimula el transporte de glucosa y favorece la fosforilación de la glucosa a glucosa-6-fosfato, la cual activa la transcripción celular y la bomba Ca2-ATPasa, incrementando la salida de calcio intracelular y, por consiguiente, generando una disminución de la resistencia vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Además, en un estudio se descubrió que el incremento de la grasa visceral disminuía la cantidad de magnesio intracelular y que la edad avanzada estaba cercanamente asociada a una reducción en la distensibilidad de las paredes vasculares de la aorta. En este estudio, se utilizaron imágenes por resonancia magnética para evaluar la aorta de sujetos con y sin hipertensión arterial. Jacobs y Sowers estudiaron el efecto de la pérdida de peso y su relación con la reducción de la resistencia vascular periférica, teniendo en cuenta la medida de la resistencia vascular en el brazo y la presión arterial media en personas obesas. La pérdida de peso resultó en una una disminución significativa en la resistencia vascular periférica y la presión arterial media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Adaptaciones cardíacasLa obesidad es la mayor causa de diabetes de tipo I, hipertensión e hiperlipidemia. Estas alteraciones, individual y sinérgicamente, incrementan el riesgo cardiovascular, como se muestra en el Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.La hipertensión de larga data en sujetos delgados tiende a producir una hipertrofia ventricular concéntrica izquierda, mientras que, en pacientes con obesidad, el patrón predominante es una hipertrofia ventricular excéntrica. Con la hipertrofia concéntrica, la dilatación cardíaca es tardía y, por ende, también lo es un evento terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Se ha demostrado que la falla cardíaca es más común en pacientes obesos, incluso cuando se corrige la presencia de hipertensión. La presencia de obesidad e hipertensión desarrolla un patrón mixto de hipertrofia cardíaca, causada por una elevación de la precarga y la poscarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. La obesidad resulta en un incremento de la precarga debido a una expansión del volumen intravascular, mientras que el aumento en la poscarga se puede deber a la presencia de hipertensión y a la activación del sistema nervioso simpático. Después de un ajuste para establecer los factores de riesgo, el riesgo de falla cardíaca aumentó en un 5% en hombres y un 7% en mujeres por elevación de cada unidad en el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Comparado con sujetos que tenían un IMC por debajo del rango de obesidad, los pacientes obesos tienen entonces el doble de riesgo de desarrollar una falla cardíaca, después de ajustar los factores de riesgo para comorbilidad. Datos de autopsias realizadas en la Clínica Mayo revelaron que la masa cardíaca promedio es de 467 g en sujetos hipertensos obesos, en comparación con 367 g en individuos obesos sin enfermedad cardíaca y de 272 g en sujetos hipertensos no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.La hipertrofia ventricular izquierda es entonces, por sí misma, un importante factor de riesgo de muerte súbita y de muerte por descompensación cardíaca progresiva, y puede explicar, en parte, el aumento de la incidencia de la morbimortalidad cardiovascular en los obesos. Por otra parte, en individuos obesos, se ha demostrado la presencia de infiltración de células mononucleares en el nodo sinusal y alrededor de él, además de depósito de grasa a lo largo del sistema de conducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Todos estos cambios favorecen que el miocardio en los pacientes que cursan con obesidad e hipertensión sea el sustrato ideal para el desarrollo de arritmias cardíacas y muerte súbita cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Cambios proinflamatorios y protrombóticosLa obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de hipertensión, sin embargo, como la obesidad se correlaciona con una elevación de los marcadores inflamatorios, no queda claro si la inflamación es un mecanismo fisiopatológico separado y distinto que lleva a la hipertensión o una vía final común de varios factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Adicionalmente, el tejido adiposo es reconocido como una fuente en citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 6, proteína C reactiva (PCR) y el inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1). Se ha señalado que la obesidad es una condición inflamatoria de bajo grado, cada vez más importante en la aparición y progresión de la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Es posible que la relación entre la obesidad y la enfermedad vascular dependa en parte del aumento en la producción y liberación de estos mediadores inflamatorios del tejido adiposo. Sin embargo, no se ha establecido claramente, ya que algunos estudios reportan que la hipertensión relacionada con la obesidad puede ser generada por múltiples mecanismos.Por otra parte, las personas con obesidad tienen mayores niveles y actividad del factor VII antígeno, fibrinógeno, plasminógeno, PAI-1, los cuales se cree que aumentan el riesgo de dolencias cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Además, el aumento del flujo de ácidos grasos libres en la obesidad puede promover la trombosis mediante el aumento de la PCR, PAI-1, o la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Otros mecanismos relacionados con la activación plaquetaria en los obesos es un patrón visceral o androide de la obesidad, el cual se asocia con la peroxidación de lípidos y la activación persistente de plaquetas: ambos aparecen parcialmente reversibles con la pérdida de peso. Así mismo, se ha propuesto una asociación entre un ligando circulante soluble CD40 (CD40L) y la activación de las plaquetas. CD40L es una proteína transmembrana trimérica de la familia del factor de necrosis tumoral que es inactivo en las plaquetas en reposo, pero se activa rápidamente y se expresa en su superficie cuando se estimula la plaqueta. Por lo tanto, el aumento de los niveles circulantes de CD40L representa un índice de activación de las plaquetas. Desideri y Ferri abordaron la relación entre la obesidad central y los niveles circulantes de CD40L y 8-iso-PGF2 alfa (un marcador de la peroxidación lipídica) y se encontró que los niveles eran significativamente mayores en sujetos obesos que en no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.ManejoEn el paciente hipertenso obeso, la pérdida de peso y la actividad física son importantes para el control de la presión arterial. La pérdida de peso reduce los niveles circulantes de leptina e insulina, invierte parcialmente la resistencia a estas hormonas, disminuye la activación simpática, disminuye la actividad de la renina plasmática y los niveles de aldosterona, y controla la presión arterial.Tal como lo afirma la evidencia, se estima que la reducción en el peso de 6,8 kg o más puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensión de un 21 a un 29%. Sorprendentemente, el porcentaje de reducción llega hasta un 37% en pacientes adultos medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. La razón de dicha reducción del riesgo aún se encuentra en estudio; sin embargo, se estima que la reducción del peso se encuentra involucrada en la disminución en la resistencia a la insulina y en el descenso de la actividad simpática, parte fundamental en la fisiopatología involucrada en el desarrollo de hipertensión.Asimismo, estudios similares han informado de que las reducciones de peso de tan solo 4 a 5kg resultan en la normalización de la presión arterial. Durante los períodos de pérdida de peso, la disminución de la presión arterial es más evidente dentro de las primeras 2-3 semanas y, por lo tanto, el mayor cambio proporcional de la presión arterial se produce durante las fases más tempranas de la reducción de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.De igual manera, la disminución en el peso corporal no solo permite la reducción del desarrollo de hipertensión, sino que permite tener impacto en los desenlaces asociados tales como accidente cerebrovascular en un 4-6% y en enfermedad coronaria de 4-6%, con un descenso de 2 a 3mmHg en la presión arterial sistólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.La actividad física es esencial para el control de peso a largo plazo. Un aumento de la actividad física se asocia con mejora de la salud cardiovascular y, tal vez, con una reducción en la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Algunos estudios proponen que la actividad física, como caminar durante 60 min por día, genera un aumento de beneficios y es más probable que ayude a mantener la pérdida de peso.Por otra parte, la restricción calórica parece el componente más importante en el manejo de la obesidad. Una reducción calórica diaria de 500-1.000 calorías produce una pérdida de peso de 0,45 hasta 0,90kg/semana. Se han promovido muchos tipos de dietas entre las cuales se encuentran una dieta alta en proteínas, baja en hidratos de carbono y baja en grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. En cuanto a la terapia conductual, es un componente muy importante de cualquier programa de pérdida de peso, ya que ayuda a los pacientes a desarrollar las habilidades que necesitan para identificar y modificar las conductas de alimentación y actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Algunos componentes importantes de la terapia conductual son el autocontrol del peso, medición de la ingesta, mantenimiento de un registro de alimentos y de la actividad física. Otras estrategias son la identificación de los estímulos que desencadenan la ingesta irregular de alimentos o los atracones de comida.Sin embargo, si el paciente hipertenso obeso no logra un control adecuado con las medidas mencionadas anteriormente se puede recurrir a un tratamiento farmacológico de la hipertensión. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los calcioantagonistas y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) pueden ser los agentes de primera línea por varias razones. En primer lugar, son neutros metabólicamente, excepto por el riesgo de hiperpotasemia, que se puede manejar con eficacia con un seguimiento cuidadoso. En segundo lugar, hay evidencia del Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) y Captopril Prevention Project (CAPPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> de que los IECA pueden prevenir o retardar el desarrollo de diabetes de tipo 2. En tercer lugar, esta clase de agentes puede ser la más eficaz en la prevención de la aparición y progresión de la proteinuria. Finalmente, esta clase de agentes puede ser la más eficaz para prevenir y gestionar la hipertrofia cardiaca excéntrica y, por lo tanto, la progresión de la insuficiencia cardíaca. Por ello, puede ser razonable recomendar IECA y ARA II como tratamiento de primera línea para la hipertensión relacionada con la obesidad.Adicionalmente, los IECA y los calcioantagonistas logran una reducción de la presión arterial a través de la disminución de la resistencia vascular sin una expansión del volumen extravascular, y esto está asociado con la reducción de la masa ventricular izquierda y una función renal y cardíaca conservadas, y sin exacerbación de preexistentes perturbaciones metabólicas. Por lo tanto, estas 2clases de antihipertensivos pueden proporcionar un medio racional y fisiológico para revertir las alteraciones fisiopatológicas de la enfermedad hipertensiva en aquellos pacientes obesos en los que el control del peso no es posible, dado que en dichos pacientes se encuentra elevada la resistencia vascular sistémica, lo que da como resultado una sobrecarga en el ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Por otra parte, los diuréticos tiazídicos, como la hidroclorotiazida, son medicamentos cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir el cotransportador de sodio y cloro en el túbulo renal distal, disminuyendo así la reabsorción de estos iones y aumentando su excreción. Adicionalmente, se ha demostrado que reducen la presión arterial porque disminuyen el volumen plasmático. Sin embargo, como todo medicamento, tienen efectos adversos conocidos, como la hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia y, en algunos, pueden generar un aumento en los niveles de glucosa. Por esta razón, en pacientes con síndrome metabólico aumentan el riesgo de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. De igual manera, entre los efectos adversos de los betabloqueadores, está que pueden producir aumento de la intolerancia a la glucosa, elevación de los triglicéridos y disminución de las lipoproteínas de alta densidad. Por lo tanto, ninguno de estos grupos de medicamentos mencionados previamente es de primera línea en el manejo de la hipertensión arterial en pacientes con síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.En el estudio de Trandolapril/Verapamilo and Insulin Resistance (STAR) se realizó una comparación entre dosis combinadas de trandolapril/verapamilo versus losartán/hidroclorotiazida en pacientes con glucosa alterada en ayunas y síndrome metabólico, dado que se creía que en esta última combinación el ARA II neutralizaba los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos en dichos pacientes. El total de pacientes incluidos en el estudio fue de 204, con una duración del tratamiento de 52 semanas; entre los criterios de inclusión se encontraba ser paciente mayor de 21 años con diagnóstico de síndrome metabólico y se excluyó a aquellos pacientes con diagnóstico de diabetes, con hipertensión arterial en manejo con más de 2medicamentos antihipertensivos, uso de antiinflamatorios no esteroideos e insuficiencia renal. Para valorar los resultados del estudio, se realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa al inicio del estudio, a las 12 semanas y al finalizar el tratamiento. En este estudio se demostró que la combinación de un IECA con un calcioantagonista no dihidropiridínico es superior a la combinación de un ARA II y un diurético tiazídico, dado que evita el empeoramiento de los niveles de la prueba de tolerancia oral a la glucosa y logra los objetivos de presión arterial deseados en aquellos pacientes con síndrome metabólico. En el grupo losartán/hidroclorotiazida se evidenciaron niveles alterados en la prueba de tolerancia oral a la glucosa al final del estudio, así como de los valores de glucemia en ayunas y HbA1c. Por consiguiente, los datos obtenidos en este estudio indican que el uso de un diurético tiazídico empeora el control glucémico. En conclusión, el uso de trandolapril/verapamilo en personas con intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico minimiza el riesgo de aparición de diabetes en un año, comparado con la combinación de losartán/hidroclorotiazida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Como se mencionó anteriormente, los calcioantagonistas, que son metabólicamente neutros, y los IECA son considerados la primera elección para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con síndrome metabólico. Sin embargo, los efectos adversos metabólicos de los diuréticos tiazídicos podrían tener muy poca relevancia clínica, dado que tienen una importante reducción en la presión arterial en todos los pacientes, independientemente de si tienen síndrome metabólico. Por esta razón, se realizó un estudio, llamado Antihipertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), en el que se compararon los resultados metabólicos, cardiovasculares y renales en individuos tratados con un antihipertensivo como un diurético (clortalidona), un calcioantagonista (amlodipino) o un IECA (lisinopril) en pacientes hipertensos con al menos un factor de riesgo para enfermedad coronaria Se obtuvieron 33.357 participantes mayores de 55 años, con hipertensión en estadio 1 o 2 y síndrome metabólico definido como la presencia de hipertensión arterial y al menos 2de los siguientes: IMC mayor o igual a 30kg/m2, glucosa en ayunas de 100-125mg/dl, triglicéridos mayores o igual a 150mg/dl o colesterol HDL menor a 40mg/dl. Entre los resultados que se encontraron, para el grupo de pacientes con síndrome metabólico a los 4 años de seguimiento la incidencia de desarrollo de diabetes fue mayor para los que estaban recibiendo clortalidona, con un 17.1% comparado con el 12.6% para el grupo de lisinopril. Así mismo, para los pacientes que no tenían síndrome metabólico el porcentaje con nuevo diagnóstico de diabetes mellitus también fue mayor para el grupo que estaba recibiendo el diurético. Adicionalmente, no existieron diferencias significativas entre el grupo de lisinopril y amlodipino. Sin embargo, los diuréticos tiazídicos mostraron un bajo riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y falla cardíaca en pacientes con síndrome metabólico, comparados con lisinopril. En conclusión, el tratamiento inicial con diuréticos tiazídicos para el manejo de la hipertensión ofrece resultados similares y en algunos casos superiores en pacientes mayores con síndrome metabólico que un calcioantagonista o un IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Finalmente, los criterios de salud de institutos nacionales para la cirugía bariátrica incluyen un paciente bien informado y motivado con un IMC > 40, o un paciente con obesidad menos severa, es decir, con un IMC >35, con alto riesgo, comorbilidades (por ejemplo, diabetes de tipo 2, problemas cardiopulmonares). Ensayos como el estudio de la obesidad sueco encontraron que la cirugía de reducción de peso en los obesos mórbidos con importantes comorbilidades puede dar lugar a la mejora de los parámetros metabólicos y de la presión arterial. La cirugía es una opción para los pacientes en los que todas las medidas conservadoras, incluyendo los agentes farmacéuticos, han fracasado y en aquellos que no pueden tolerar los medicamentos debido a sus efectos secundarios.ConclusionesEs evidente que la obesidad, de forma directa, contribuye al desarrollo de la hipertensión arterial. La mayoría de los sistemas se ven afectados directamente por los trastornos generados por la obesidad; sin embargo, el sistema nervioso central, cardiovascular y renal juegan un papel sobresaliente dentro del conjunto de órganos afectados por esta dolencia. Del mismo modo, en los pacientes obesos por medio de la liberación de hormonas, péptidos, sustancias proinflamatorias, se crea un ambiente que, en conjunto con las alteraciones estructurales, favorece el desarrollo de la hipertensión.Por esta razón es importante seguir profundizando en los mecanismos por los cuales la obesidad genera este conjunto de alteraciones funcionales y estructurales. Es indiscutible que el conocimiento de la fisiopatología abre las puertas a la investigación sobre posibles estrategias que, de forma importante, contribuyan a disminuir los casos de hipertensión arterial provocada por la obesidad.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés." 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Artículo de revisión

Pathophysiology of hypertension secondary to obesity

Guihovany Alberto García Casilimasa, Daniel Augusto Martinb, María Alejandra Martínezb, Claudia Rocío Merchánb,

Autor para correspondencia

Claudiamemo@unisabana.edu.co

Autor para correspondencia. Carrera 8D #106-70 apartamento 301. Bogotá, Colombia. Teléfono: 3202622333, 4749197.

, Carol Anne Mayorgab, Andrés Felipe Barragánb

a Departamento de Cirugía General, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia

b Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia

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tales como hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia y diabetes mellitus&#44; relacionadas con algunos de los criterios que se deben tener en cuenta en el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas los estudios han establecido cierta relaci&#243;n entre la obesidad y la hipertensi&#243;n&#44; pues la ganancia de peso genera un riesgo mayor de desarrollar hipertensi&#243;n&#46; Se ha estimado que el 60-70&#37; de la hipertensi&#243;n en adultos es debida a la adiposidad&#46; Sin embargo&#44; esta relaci&#243;n es compleja&#44; ya que el tejido adiposo de manera innata es metab&#243;licamente activo y participa de manera muy importante en la fisiopatolog&#237;a de la hipertensi&#243;n&#46; Adicionalmente&#44; se ha logrado demostrar que la adiposidad que rodea los ri&#241;ones es la clave en la hipertensi&#243;n relacionada con la obesidad&#46; Los mecanismos que intervienen en el desarrollo de hipertensi&#243;n en pacientes obesos incluyen la resistencia a la insulina&#44; la retenci&#243;n de sodio&#44; el aumento de la actividad del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona y una alteraci&#243;n en la funci&#243;n vascular que favorece el desarrollo y mantenimiento de esta dolencia que d&#237;a a d&#237;a afecta a un mayor porcentaje de la poblaci&#243;n a nivel mundial&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la obesidad est&#225; aumentando r&#225;pidamente en los pa&#237;ses en desarrollo&#44; as&#237; como en los pa&#237;ses industrializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con grandes consecuencias para la salud mundial y la econom&#237;a&#46; Los estudios transversales y longitudinales documentan una asociaci&#243;n de la presi&#243;n arterial con el peso corporal&#44; y encuentran que la presi&#243;n arterial aumenta con el tiempo debido a la ganancia de peso&#46; El Nurse&#39;s Health Study&#44; que involucr&#243; a 80&#46;000 mujeres&#44; revel&#243; que una ganancia de peso de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg despu&#233;s de los 18 a&#241;os se asoci&#243; con un riesgo relativo del 60&#37; de desarrollar hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con aquellas mujeres que aumentaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o menos&#46; As&#237; mismo&#44; las personas que ganaron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o m&#225;s aumentaron su riesgo 2&#44;2 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se document&#243; que los individuos obesos tienen 3&#46;5 veces mayor probabilidad de tener hipertensi&#243;n que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; del 60&#37; de los adultos hipertensos&#44; m&#225;s del 20&#37; tienen sobrepeso y se ha estimado que el 60-70&#37; de la hipertensi&#243;n en adultos puede ser directamente atribuible a la adiposidad&#46; Adicionalmente&#44; otros estudios documentan que la ganancia de peso est&#225; asociada con el aumento de la presi&#243;n arterial y de la incidencia de la hipertensi&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en The Framingham Study&#44; un aumento de peso del 5&#37; se asoci&#243; con un aumento del 20-30&#37; en la incidencia de la hipertensi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; The Harvard Male Alumni Study encontr&#243; que un aumento de peso de 25 libras se asoci&#243; con un aumento del 60&#37; de la incidencia de hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios estructurales y funcionales en el ri&#241;&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grandes reportes epidemiol&#243;gicos apoyan la relaci&#243;n entre la obesidad e hipertensi&#243;n&#46; Se ha observado que hay una relaci&#243;n directamente proporcional entre el aumento del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la presi&#243;n arterial&#46; Cabe destacar que estos reportes revelan que no todos los obesos tienen hipertensi&#243;n arterial&#44; sin embargo&#44; el aumento en el IMC aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los cuales la obesidad genera hipertensi&#243;n son&#44; inicialmente&#44; el aumento en la absorci&#243;n de sodio en el asa de Henle y el aumento de la presi&#243;n arterial con el fin de excretar sodio &#40;natriuresis por presi&#243;n&#41;&#46; Tanto la hiperinsulinemia&#44; el aumento de la activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona&#44; la compresi&#243;n de la grasa perirrenal y la invasi&#243;n de esta &#250;ltima en la m&#233;dula renal&#44; como los aumentos de la actividad simp&#225;tica&#44; son considerados los causantes de provocar la natriuresis por presi&#243;n y el aumento en la absorci&#243;n tubular de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De forma compensatoria hay un aumento en la filtraci&#243;n glomerular&#44; que termina siendo insuficiente en comparaci&#243;n con la aumentada reabsorci&#243;n tubular&#46; Incluyendo la hiperfiltraci&#243;n y la hipertensi&#243;n&#44; todos los anteriores mecanismos resultan siendo nefrot&#243;xicos y causantes de glomeruloesclerosis&#44; proteinuria y oligoalbuminuria&#44; de tal forma que las perpetuaciones de estos factores provocan un da&#241;o continuo renal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha descrito la glomerulopat&#237;a inducida por obesidad&#44; que es un t&#233;rmino usado para referirse a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria que produce la obesidad&#46; Dentro de esta glomerulopat&#237;a&#44; un estudio mostr&#243; que los ri&#241;ones de estos pacientes presentaban&#58; hipertrofia de los podocitos&#44; engrosamiento de la membrana basal&#44; incremento de la matriz mesangial y proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas del mesangio&#46; Sin embargo&#44; el cambio que permite diferenciar y caracterizar de forma adecuada la glomerulopat&#237;a inducida por obesidad es la alteraci&#243;n de los podocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de todos estos cambios&#44; varios estudios han mostrado que este tipo de nefropat&#237;a no se manifiesta con proteinuria&#44; ya que solo el 4&#37; tienen macroalbuminuria y el 41&#37;&#44; oligoalbuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; se ha observado que los animales obesos presentan un aumento del peso renal&#44; correspondiente a un incremento en la proliferaci&#243;n endotelial y la deposici&#243;n de l&#237;pidos y hialuronato en la matriz y la m&#233;dula interna renal&#44; lo que ocasiona la alteraci&#243;n de las fuerzas mec&#225;nicas intrarrenales&#46; Un claro ejemplo de esta afirmaci&#243;n es el aumento de la presi&#243;n hidrost&#225;tica intersticial&#44; que ocasiona prolapso del par&#233;nquima y obstrucci&#243;n del flujo urinario&#44; lo que genera un flujo intrarrenal lento y aumento en la reabsorci&#243;n de sodio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cambio que es importante destacar es el papel que juega la grasa perirrenal&#46; En un estudio se tomaron muestras de tejido renal proveniente de 180 autopsias y se evidenci&#243; que el 100&#37; de los ri&#241;ones de los pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 presentaban cambios en la m&#233;dula renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se cree que la relaci&#243;n entre la grasa perirrenal y el aumento de la presi&#243;n arterial se debe a una compresi&#243;n de la matriz intersticial de la m&#233;dula renal&#44; que conlleva un aumento en la presi&#243;n del tejido renal y&#44; por lo tanto&#44; una disminuci&#243;n del flujo en el asa de Henle y del aporte sangu&#237;neo a la m&#233;dula&#44; lo que provoca un aumento en la reabsorci&#243;n de sodio y&#44; finalmente&#44; un aumento en la presi&#243;n arterial&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relaci&#243;n apnea del sue&#241;o&#44; obesidad e hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apnea obstructiva del sue&#241;o se define cl&#237;nicamente como la presencia de ronquidos fuertes&#44; despertares nocturnos&#44; interrupciones de la respiraci&#243;n presenciadas&#44; despertares debido a jadeo o asfixia en presencia de&#44; al menos&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios obstructivos de la respiraci&#243;n &#40;apnea&#44; hipopnea&#41; en menos de una hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Desde la &#250;ltima d&#233;cada&#44; el estudio de este s&#237;ndrome ha venido en aumento y&#44; consigo&#44; la investigaci&#243;n de sus complicaciones&#44; entre estas&#44; la hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es as&#237; como se sabe que el s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o es la principal causa de hipertensi&#243;n arterial secundaria y&#44; de igual manera&#44; que es una causa tratable y en algunos casos curable&#46; Dentro de la fisiopatolog&#237;a&#44; se describe un aumento en la actividad del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; hipoxia intermitente&#44; hipercapnia y aumento en la presi&#243;n negativa en la cavidad tor&#225;cica&#44; lo que produce una serie de alteraciones en la fisiolog&#237;a cardiovascular y pulmonar que explican un n&#250;mero importante de complicaciones a las cuales est&#225;n predispuestas aquellas personas que presentan esta enfermedad&#44; por lo que se considera importante su identificaci&#243;n y tratamiento oportunos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los mecanismos relacionados con la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n en estos pacientes se encuentra la hipoxia intermitente&#44; producida por el colapso de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; que conlleva la liberaci&#243;n de endotelina&#44; un potente vasoconstrictor que es liberado principalmente en per&#237;odos en los que la concentraci&#243;n de ox&#237;geno desciende&#46; Adicionalmente&#44; la disminuci&#243;n parcial de la saturaci&#243;n de la oxihemoglobina produce la activaci&#243;n desproporcionada del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; lo que genera una alteraci&#243;n del tono vascular y&#44; por lo tanto&#44; un aumento en sus resistencias&#46; Finalmente&#44; se ha demostrado que las personas con obesidad y apnea obstructiva del sue&#241;o presentan alteraciones en la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico del endotelio&#46; Un estudio realizado por Kato et al&#46; demuestra la anterior afirmaci&#243;n a trav&#233;s de la administraci&#243;n de acetilcolina a varios sujetos&#44; en los cuales se encontr&#243; que aquellos con apnea obstructiva del sue&#241;o ten&#237;an un compromiso en el mecanismo de relajaci&#243;n del m&#250;sculo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estas bases fisiopatol&#243;gicas explican en parte la relaci&#243;n que existe con la hipertensi&#243;n arterial nocturna&#44; en la cual se presentan cifras tensionales superiores a 120&#47;70&#44; o la falta de disminuci&#243;n de la tensi&#243;n arterial de al menos el 10&#37; de la tensi&#243;n arterial basal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Rol del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; mediadores hormonales&#44; bioqu&#237;micos y neuroqu&#237;micos</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sistema nervioso simp&#225;tico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos mecanismos y mediadores bioqu&#237;micos han sido postulados en la producci&#243;n de la hiperactividad adren&#233;rgica en la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha establecido que los niveles elevados de insulina se relacionan con la activaci&#243;n de nervios renales aferentes&#44; que a su vez estimulan la activaci&#243;n de los mecanorreceptores renales y aumentan la presi&#243;n intrarrenal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen m&#250;ltiples razones para creer que la activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico puede contribuir de manera significativa en el s&#237;ndrome obesidad-hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sujetos obesos tienen elevada la actividad del sistema nervioso simp&#225;tico&#59; en la dieta que conduce a la obesidad se ha encontrado un incremento de los niveles de norepinefrina que amplifica la respuesta simp&#225;tica e incrementa&#44; a su vez&#44; los niveles de catecolaminas en los tejidos perif&#233;ricos&#46; Por otro lado&#44; la p&#233;rdida de peso reduce de forma significativa la actividad simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; los medicamentos que suprimen o disminuyen la actividad simp&#225;tica a nivel central causan una gran reducci&#243;n en la presi&#243;n arterial en personas obesas comparadas con aquellas que tienen un IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para apoyar dicha hip&#243;tesis&#44; la denervaci&#243;n de los ri&#241;ones tiene un efecto negativo en la retenci&#243;n de sodio y&#44; por lo tanto&#44; en la hipertensi&#243;n inducida por la obesidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperinsulinemia ha sido considerada como el factor clave en la hipertensi&#243;n inducida por la obesidad&#46; Hoy sabemos que las personas obesas tienen niveles de insulina elevados&#44; los cuales son requeridos para mantener el metabolismo de los &#225;cidos grasos y la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La resistencia a la insulina no se presenta en todos los tejidos&#58; existen algunos tejidos que tienen mayor sensibilidad a dicha resistencia&#46; Estudios recientes se&#241;alan que la insulina juega un papel fundamental en la retenci&#243;n de sodio y en la actividad simp&#225;tica&#44; lo que conduce a la hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; existen estudios que indican que la insulina juega un papel fundamental en la regulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; Aunque es controversial la afirmaci&#243;n anterior&#44; fisiopatol&#243;gicamente la insulina produce vasodilataci&#243;n&#44; en especial&#44; cuando existen estados de hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En sujetos sanos&#44; las infusiones de insulina estimulan la endotelina 1 y la actividad del &#243;xido n&#237;trico&#46; En medicamentos como las tiazolidinedionas&#44; que pertenecen a los sensibilizadores de insulina&#44; se han observado propiedades antihipertensivas en ratones y humanos&#46; Adicionalmente&#44; la troglitazona reduce tanto la presi&#243;n sist&#243;lica como la diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#193;cidos grasos libres</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido relacionados con la elevaci&#243;n de la presi&#243;n por el incremento en la actividad simp&#225;tica y la conducci&#243;n de respuesta vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sujetos con obesidad visceral entregan una carga importante de &#225;cidos grasos libres a nivel hep&#225;tico&#44; lo que activa las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n aferente a dicho nivel&#44; que contribuye a generar resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adicionalmente altos niveles de &#225;cidos grasos libres inducen un incremento en la reactividad vascular a los agonistas alfaadren&#233;rgicos&#46; En humanos&#44; la infusi&#243;n de heparina causa un leve incremento en la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Leptina</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un p&#233;ptido constituido por 167 amino&#225;cidos&#44; el cual es secretado por los adipocitos&#46; Los niveles de leptina est&#225;n correlacionados con la cantidad de tejido adiposo&#46; La acci&#243;n de la leptina a nivel central&#44; espec&#237;ficamente en el hipot&#225;lamo&#44; regula el balance de energ&#237;a&#44; reduciendo el apetito e incrementando la energ&#237;a a partir de la estimulaci&#243;n simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Mutaciones en el gen de la leptina&#44; en humanos&#44; contribuyen al desarrollo de extrema obesidad&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Rol de neurop&#233;ptidos&#44; receptores 4 de melanocortina y otros neuroqu&#237;micos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n de los receptores de leptina en el n&#250;cleo arcuato inicia una cascada de eventos&#44; que incluye la inhibici&#243;n de las neuronas que contienen el neurop&#233;ptido orex&#237;geno Y&#44; as&#237; como la estimulaci&#243;n de neuronas que contienen proopiomelanocortina &#40;POMC&#41;&#44; el precursor de la hormona de estimulaci&#243;n de los melanocitos&#44; y el p&#233;ptido anorex&#237;geno&#46; NPY es un potente y efectivo agente orex&#237;geno que produce obesidad si se administra en infusi&#243;n&#46; Adicionalmente&#44; la administraci&#243;n de NPY en el n&#250;cleo vagal del tracto solitario o en la m&#233;dula ventrolateral caudal causa una reducci&#243;n en la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de POMC puede interactuar con la leptina en la interacci&#243;n de la actividad simp&#225;tica y regular el balance de energ&#237;a&#46; MC4-R juega un papel importante en los mecanismos de alimentaci&#243;n&#44; mientras que la administraci&#243;n de agonistas de MC4-R a nivel central disminuye la alimentaci&#243;n&#59; la disminuci&#243;n de MC4-R induce obesidad en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de control de los factores orex&#237;genos hacen oposici&#243;n a la acci&#243;n de la leptina&#44; por lo tanto&#44; los niveles est&#225;n reducidos en situaciones en las que la leptina est&#225; incrementada&#44; como en el caso de la obesidad&#44; lo que probablemente no est&#233; mediado por los efectos hipertensivos de la leptina&#46; Sin embargo&#44; la importancia de los orex&#237;genos y otras v&#237;as de neurop&#233;ptidos en el hipot&#225;lamo es la modulaci&#243;n de los efectos cr&#243;nicos de la leptina en la actividad simp&#225;tica&#44; la termog&#233;nesis y la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Eje renina angiotensina aldosterona y obesidad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la retenci&#243;n de sodio y la expansi&#243;n de volumen que se produce en la obesidad&#44; se ha visto que el eje renina-angiotensina-aldosterona se encuentra activado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha demostrado que existe una relaci&#243;n directamente proporcional entre los niveles plasm&#225;ticos de este angiotensin&#243;geno&#44; la actividad de la renina y la enzima convertidora de angiotensina con el aumento en el IMC en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la relaci&#243;n entre la obesidad y la actividad anormal del eje renina-angiotensina-aldosterona se puede entender bas&#225;ndose en la relaci&#243;n proporcional entre el aumento de los niveles de leptina &#40;reflejo de la masa de tejido adiposo&#41; y el angiotensin&#243;geno plasm&#225;tico&#46; Este fen&#243;meno se puede explicar apoy&#225;ndose en varios estudios que afirman que los adipocitos son una fuente local de angiotensin&#243;geno y angiotensina&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; se ha evidenciado que la expresi&#243;n del ARNm de angiotensin&#243;geno es mayor en el tejido adiposo abdominal que en el subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y que los adipocitos expresan receptores de angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; lo cual apoya la teor&#237;a de la producci&#243;n local de angiotensina&#44; que&#44; adem&#225;s de sus funciones sist&#233;micas ya conocidas&#44; act&#250;a como un factor de crecimiento en los adipocitos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha cre&#237;do que la expresi&#243;n del ARNm de angiotensin&#243;geno &#40;AGT-ARNm&#41; es mayor en el h&#237;gado que en &#243;rganos como el cerebro&#44; grandes arterias&#44; pulmones&#44; ri&#241;ones y tejido adiposo&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que la expresi&#243;n de AGT-ARNm es mayor en los adipocitos que en el h&#237;gado y que la expresi&#243;n de AGT-ARNm reducida durante el ayuno y aumentada durante la &#171;realimentaci&#243;n&#187; es controlada por el tejido adiposo en vez de por el h&#237;gado&#46; De esta forma se evidencia la importancia de la regulaci&#243;n del angiotensin&#243;geno y&#44; por lo tanto&#44; del eje renina-angiotensina-aldosterona por parte del tejido adiposo&#46; Un ejemplo de esto es la relaci&#243;n que existe entre la presi&#243;n arterial y la ingesta&#44; ya que se ha visto como la presi&#243;n arterial aumenta con la &#171;realimentaci&#243;n&#187; y disminuye durante el ayuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se ha visto que act&#250;a como regulador de la norepinefrina&#46; En un estudio&#44; las arterias revestidas con un anillo de tejido adiposo ten&#237;an una respuesta aumentada a la contracci&#243;n despu&#233;s de recibir un est&#237;mulo el&#233;ctrico&#44; en comparaci&#243;n con las arterias que no ten&#237;an el revestimiento de tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al bloquear los receptores de angiotensina&#44; se evidenci&#243; una disminuci&#243;n en la respuesta contr&#225;ctil de las arterias con anillo adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Todo esto indica que la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> controla la receptaci&#243;n y liberaci&#243;n de norepinefrina y&#44; por lo tanto&#44; se puede concluir que el tejido adiposo perivascular act&#250;a como un importante regulador neurohumoral&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Rol del sistema del p&#233;ptido natriur&#233;tico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este sistema est&#225; constituido por el p&#233;ptido auricular natriur&#233;tico &#40;ANP&#41;&#44; el p&#233;ptido cerebral natriur&#233;tico &#40;BNP&#41; y el p&#233;ptido natriur&#233;tico de tipo C &#40;CNP&#41;&#59; cada uno es codificado por un gen diferente&#46; Estos son sintetizados principalmente en el coraz&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n y cerebro y act&#250;an en receptores espec&#237;ficos denominados NPr-A&#44; NPr-B&#44; y NPr-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tienen efectos sobre el volumen plasm&#225;tico&#44; el control renal de sodio y&#44; por ende&#44; tienen influencia sobre las cifras de tensi&#243;n arterial&#44; al causar una disminuci&#243;n en el tono simp&#225;tico en la vasculatura perif&#233;rica&#46; As&#237; mismo&#44; amortiguan la funci&#243;n de los barorreceptores y disminuyen el umbral de activaci&#243;n de est&#237;mulos vagales eferentes&#46; De este modo&#44; suprimen la taquicardia refleja y la vasoconstricci&#243;n resultante de la disminuci&#243;n del volumen plasm&#225;tico&#46; Se ha demostrado que los ratones transg&#233;nicos que sobreexpresan el gen ANP tienen cifras tensionales m&#225;s bajas&#44; mientras que aquellos que poseen genes inactivados de ANP son m&#225;s propensos a desarrollar hipertensi&#243;n sensible al consumo de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De tal forma&#44; se concluye que los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tienen un papel protector en el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial&#44; debido a sus efectos natriur&#233;ticos y vasodilatadores&#44; as&#237; como a su efecto inhibidor en el sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relaci&#243;n de este sistema con el desarrollo de la obesidad&#44; se ha observado que el receptor NPRr-C se sobreexpresa en el tejido adiposo en los pacientes con mayor IMC&#44; afecta de manera negativa la actividad y la acci&#243;n sist&#233;mica de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y&#44; consecuentemente&#44; lleva a la retenci&#243;n de sodio y posterior desarrollo de hipertensi&#243;n&#46; Se ha visto que los niveles plasm&#225;ticos de ANP son m&#225;s bajos en los pacientes que presentan hipertensi&#243;n y obesidad versus sujetos normotensos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; los pacientes que cursan con hipertensi&#243;n y obesidad presentan una mayor respuesta a la administraci&#243;n ex&#243;gena de ANP&#44; medida por la disminuci&#243;n de las cifras tensionales&#44; natriuresis y por el aumento de la excreci&#243;n de guanilato monofosfato c&#237;clico en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Estos efectos son pronunciados en aquellos pacientes con una dieta hipocal&#243;rica en un per&#237;odo de tiempo establecido&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; que la respuesta al ANP a una carga significativa de sal fue suprimida en pacientes obesos&#44; comparada con un aumento importante del ANP en pacientes con mayor masa magra&#46; Concomitantemente&#44; la actividad de la renina plasm&#225;tica &#40;ARP&#41; y la aldosterona se suprimieron con la carga de sal en los pacientes obesos&#46; Ratas obesas que fueron sometidas a una p&#233;rdida de peso del 40&#37; por restricci&#243;n cal&#243;rica demostraron un aumento significativo en los niveles circulantes de ANP&#44; as&#237; como una fuerte disminuci&#243;n en la ARP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Un estudio report&#243; una asociaci&#243;n entre una variante del promotor en la posici&#243;n 55 en el gen NPr-C y una elevaci&#243;n de la presi&#243;n sangu&#237;nea&#44; y niveles plasm&#225;ticos m&#225;s bajos de ANP en sujetos hipertensos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En un estudio m&#225;s reciente se demostr&#243; que la poblaci&#243;n adulta masculina&#44; homocigota para el A55&#44; variable del alelo del gen NPr-C se asoci&#243; con un menor IMC y adiposidad abdominal&#44; as&#237; mismo&#44; con una tasa significativamente menor de sobrepeso y obesidad durante un per&#237;odo de seguimiento de 20 a&#241;os&#44; lo cual es relevante para la prevenci&#243;n de condiciones m&#243;rbidas asociadas con la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cambios en el sistema cardiovascular</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Adaptaciones vasculares</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alteraci&#243;n i&#243;nica a nivel celular y molecular parece tener un rol importante en la regulaci&#243;n del tono del m&#250;sculo liso vascular&#46; Aparentemente&#44; este mecanismo no se regula de manera adecuada en pacientes obesos&#44; lo que resulta en una disminuci&#243;n anormal de la respuesta vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La insulina trabaja como una mol&#233;cula vasodilatadora por inhibici&#243;n de los canales voltaje dependientes del Ca<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; A su vez&#44; la insulina estimula el transporte de glucosa y favorece la fosforilaci&#243;n de la glucosa a glucosa-6-fosfato&#44; la cual activa la transcripci&#243;n celular y la bomba Ca<span class="elsevierStyleInf">2</span>-ATPasa&#44; incrementando la salida de calcio intracelular y&#44; por consiguiente&#44; generando una disminuci&#243;n de la resistencia vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio se descubri&#243; que el incremento de la grasa visceral disminu&#237;a la cantidad de magnesio intracelular y que la edad avanzada estaba cercanamente asociada a una reducci&#243;n en la distensibilidad de las paredes vasculares de la aorta&#46; En este estudio&#44; se utilizaron im&#225;genes por resonancia magn&#233;tica para evaluar la aorta de sujetos con y sin hipertensi&#243;n arterial&#46; Jacobs y Sowers estudiaron el efecto de la p&#233;rdida de peso y su relaci&#243;n con la reducci&#243;n de la resistencia vascular perif&#233;rica&#44; teniendo en cuenta la medida de la resistencia vascular en el brazo y la presi&#243;n arterial media en personas obesas&#46; La p&#233;rdida de peso result&#243; en una una disminuci&#243;n significativa en la resistencia vascular perif&#233;rica y la presi&#243;n arterial media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Adaptaciones card&#237;acas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es la mayor causa de diabetes de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; hipertensi&#243;n e hiperlipidemia&#46; Estas alteraciones&#44; individual y sin&#233;rgicamente&#44; incrementan el riesgo cardiovascular&#44; como se muestra en el Prospective Cardiovascular Munster &#40;PROCAM&#41; study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n de larga data en sujetos delgados tiende a producir una hipertrofia ventricular conc&#233;ntrica izquierda&#44; mientras que&#44; en pacientes con obesidad&#44; el patr&#243;n predominante es una hipertrofia ventricular exc&#233;ntrica&#46; Con la hipertrofia conc&#233;ntrica&#44; la dilataci&#243;n card&#237;aca es tard&#237;a y&#44; por ende&#44; tambi&#233;n lo es un evento terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se ha demostrado que la falla card&#237;aca es m&#225;s com&#250;n en pacientes obesos&#44; incluso cuando se corrige la presencia de hipertensi&#243;n&#46; La presencia de obesidad e hipertensi&#243;n desarrolla un patr&#243;n mixto de hipertrofia card&#237;aca&#44; causada por una elevaci&#243;n de la precarga y la poscarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La obesidad resulta en un incremento de la precarga debido a una expansi&#243;n del volumen intravascular&#44; mientras que el aumento en la poscarga se puede deber a la presencia de hipertensi&#243;n y a la activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico&#46; Despu&#233;s de un ajuste para establecer los factores de riesgo&#44; el riesgo de falla card&#237;aca aument&#243; en un 5&#37; en hombres y un 7&#37; en mujeres por elevaci&#243;n de cada unidad en el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Comparado con sujetos que ten&#237;an un IMC por debajo del rango de obesidad&#44; los pacientes obesos tienen entonces el doble de riesgo de desarrollar una falla card&#237;aca&#44; despu&#233;s de ajustar los factores de riesgo para comorbilidad&#46; Datos de autopsias realizadas en la Cl&#237;nica Mayo revelaron que la masa card&#237;aca promedio es de 467&#160;g en sujetos hipertensos obesos&#44; en comparaci&#243;n con 367&#160;g en individuos obesos sin enfermedad card&#237;aca y de 272&#160;g en sujetos hipertensos no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrofia ventricular izquierda es entonces&#44; por s&#237; misma&#44; un importante factor de riesgo de muerte s&#250;bita y de muerte por descompensaci&#243;n card&#237;aca progresiva&#44; y puede explicar&#44; en parte&#44; el aumento de la incidencia de la morbimortalidad cardiovascular en los obesos&#46; Por otra parte&#44; en individuos obesos&#44; se ha demostrado la presencia de infiltraci&#243;n de c&#233;lulas mononucleares en el nodo sinusal y alrededor de &#233;l&#44; adem&#225;s de dep&#243;sito de grasa a lo largo del sistema de conducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Todos estos cambios favorecen que el miocardio en los pacientes que cursan con obesidad e hipertensi&#243;n sea el sustrato ideal para el desarrollo de arritmias card&#237;acas y muerte s&#250;bita card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cambios proinflamatorios y protromb&#243;ticos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de hipertensi&#243;n&#44; sin embargo&#44; como la obesidad se correlaciona con una elevaci&#243;n de los marcadores inflamatorios&#44; no queda claro si la inflamaci&#243;n es un mecanismo fisiopatol&#243;gico separado y distinto que lleva a la hipertensi&#243;n o una v&#237;a final com&#250;n de varios factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el tejido adiposo es reconocido como una fuente en citocinas inflamatorias&#44; como el factor de necrosis tumoral alfa&#44; interleucina 6&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y el inhibidor del activador de plasmin&#243;geno 1 &#40;PAI-1&#41;&#46; Se ha se&#241;alado que la obesidad es una condici&#243;n inflamatoria de bajo grado&#44; cada vez m&#225;s importante en la aparici&#243;n y progresi&#243;n de la hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Es posible que la relaci&#243;n entre la obesidad y la enfermedad vascular dependa en parte del aumento en la producci&#243;n y liberaci&#243;n de estos mediadores inflamatorios del tejido adiposo&#46; Sin embargo&#44; no se ha establecido claramente&#44; ya que algunos estudios reportan que la hipertensi&#243;n relacionada con la obesidad puede ser generada por m&#250;ltiples mecanismos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; las personas con obesidad tienen mayores niveles y actividad del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> ant&#237;geno&#44; fibrin&#243;geno&#44; plasmin&#243;geno&#44; PAI-1&#44; los cuales se cree que aumentan el riesgo de dolencias cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento del flujo de &#225;cidos grasos libres en la obesidad puede promover la trombosis mediante el aumento de la PCR&#44; PAI-1&#44; o la agregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Otros mecanismos relacionados con la activaci&#243;n plaquetaria en los obesos es un patr&#243;n visceral o androide de la obesidad&#44; el cual se asocia con la peroxidaci&#243;n de l&#237;pidos y la activaci&#243;n persistente de plaquetas&#58; ambos aparecen parcialmente reversibles con la p&#233;rdida de peso&#46; As&#237; mismo&#44; se ha propuesto una asociaci&#243;n entre un ligando circulante soluble CD40 &#40;CD40L&#41; y la activaci&#243;n de las plaquetas&#46; CD40L es una prote&#237;na transmembrana trim&#233;rica de la familia del factor de necrosis tumoral que es inactivo en las plaquetas en reposo&#44; pero se activa r&#225;pidamente y se expresa en su superficie cuando se estimula la plaqueta&#46; Por lo tanto&#44; el aumento de los niveles circulantes de CD40L representa un &#237;ndice de activaci&#243;n de las plaquetas&#46; Desideri y Ferri abordaron la relaci&#243;n entre la obesidad central y los niveles circulantes de CD40L y 8-iso-PGF2 alfa &#40;un marcador de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#41; y se encontr&#243; que los niveles eran significativamente mayores en sujetos obesos que en no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Manejo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente hipertenso obeso&#44; la p&#233;rdida de peso y la actividad f&#237;sica son importantes para el control de la presi&#243;n arterial&#46; La p&#233;rdida de peso reduce los niveles circulantes de leptina e insulina&#44; invierte parcialmente la resistencia a estas hormonas&#44; disminuye la activaci&#243;n simp&#225;tica&#44; disminuye la actividad de la renina plasm&#225;tica y los niveles de aldosterona&#44; y controla la presi&#243;n arterial&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como lo afirma la evidencia&#44; se estima que la reducci&#243;n en el peso de 6&#44;8 kg o m&#225;s puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensi&#243;n de un 21 a un 29&#37;&#46; Sorprendentemente&#44; el porcentaje de reducci&#243;n llega hasta un 37&#37; en pacientes adultos medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La raz&#243;n de dicha reducci&#243;n del riesgo a&#250;n se encuentra en estudio&#59; sin embargo&#44; se estima que la reducci&#243;n del peso se encuentra involucrada en la disminuci&#243;n en la resistencia a la insulina y en el descenso de la actividad simp&#225;tica&#44; parte fundamental en la fisiopatolog&#237;a involucrada en el desarrollo de hipertensi&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; estudios similares han informado de que las reducciones de peso de tan solo 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg resultan en la normalizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; Durante los per&#237;odos de p&#233;rdida de peso&#44; la disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial es m&#225;s evidente dentro de las primeras 2-3 semanas y&#44; por lo tanto&#44; el mayor cambio proporcional de la presi&#243;n arterial se produce durante las fases m&#225;s tempranas de la reducci&#243;n de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera&#44; la disminuci&#243;n en el peso corporal no solo permite la reducci&#243;n del desarrollo de hipertensi&#243;n&#44; sino que permite tener impacto en los desenlaces asociados tales como accidente cerebrovascular en un 4-6&#37; y en enfermedad coronaria de 4-6&#37;&#44; con un descenso de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad f&#237;sica es esencial para el control de peso a largo plazo&#46; Un aumento de la actividad f&#237;sica se asocia con mejora de la salud cardiovascular y&#44; tal vez&#44; con una reducci&#243;n en la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Algunos estudios proponen que la actividad f&#237;sica&#44; como caminar durante 60&#160;min por d&#237;a&#44; genera un aumento de beneficios y es m&#225;s probable que ayude a mantener la p&#233;rdida de peso&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la restricci&#243;n cal&#243;rica parece el componente m&#225;s importante en el manejo de la obesidad&#46; Una reducci&#243;n cal&#243;rica diaria de 500-1&#46;000 calor&#237;as produce una p&#233;rdida de peso de 0&#44;45 hasta 0&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;semana&#46; Se han promovido muchos tipos de dietas entre las cuales se encuentran una dieta alta en prote&#237;nas&#44; baja en hidratos de carbono y baja en grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En cuanto a la terapia conductual&#44; es un componente muy importante de cualquier programa de p&#233;rdida de peso&#44; ya que ayuda a los pacientes a desarrollar las habilidades que necesitan para identificar y modificar las conductas de alimentaci&#243;n y actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Algunos componentes importantes de la terapia conductual son el autocontrol del peso&#44; medici&#243;n de la ingesta&#44; mantenimiento de un registro de alimentos y de la actividad f&#237;sica&#46; Otras estrategias son la identificaci&#243;n de los est&#237;mulos que desencadenan la ingesta irregular de alimentos o los atracones de comida&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; si el paciente hipertenso obeso no logra un control adecuado con las medidas mencionadas anteriormente se puede recurrir a un tratamiento farmacol&#243;gico de la hipertensi&#243;n&#46; Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; los calcioantagonistas y los bloqueadores de los receptores de angiotensina &#40;ARA&#160;II&#41; pueden ser los agentes de primera l&#237;nea por varias razones&#46; En primer lugar&#44; son neutros metab&#243;licamente&#44; excepto por el riesgo de hiperpotasemia&#44; que se puede manejar con eficacia con un seguimiento cuidadoso&#46; En segundo lugar&#44; hay evidencia del Heart Outcomes Prevention Evaluation &#40;HOPE&#41; y Captopril Prevention Project &#40;CAPPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de que los IECA pueden prevenir o retardar el desarrollo de diabetes de tipo 2&#46; En tercer lugar&#44; esta clase de agentes puede ser la m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n de la aparici&#243;n y progresi&#243;n de la proteinuria&#46; Finalmente&#44; esta clase de agentes puede ser la m&#225;s eficaz para prevenir y gestionar la hipertrofia cardiaca exc&#233;ntrica y&#44; por lo tanto&#44; la progresi&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca&#46; Por ello&#44; puede ser razonable recomendar IECA y ARA&#160;II como tratamiento de primera l&#237;nea para la hipertensi&#243;n relacionada con la obesidad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; los IECA y los calcioantagonistas logran una reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de la resistencia vascular sin una expansi&#243;n del volumen extravascular&#44; y esto est&#225; asociado con la reducci&#243;n de la masa ventricular izquierda y una funci&#243;n renal y card&#237;aca conservadas&#44; y sin exacerbaci&#243;n de preexistentes perturbaciones metab&#243;licas&#46; Por lo tanto&#44; estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clases de antihipertensivos pueden proporcionar un medio racional y fisiol&#243;gico para revertir las alteraciones fisiopatol&#243;gicas de la enfermedad hipertensiva en aquellos pacientes obesos en los que el control del peso no es posible&#44; dado que en dichos pacientes se encuentra elevada la resistencia vascular sist&#233;mica&#44; lo que da como resultado una sobrecarga en el ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; como la hidroclorotiazida&#44; son medicamentos cuyo mecanismo de acci&#243;n consiste en inhibir el cotransportador de sodio y cloro en el t&#250;bulo renal distal&#44; disminuyendo as&#237; la reabsorci&#243;n de estos iones y aumentando su excreci&#243;n&#46; Adicionalmente&#44; se ha demostrado que reducen la presi&#243;n arterial porque disminuyen el volumen plasm&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; como todo medicamento&#44; tienen efectos adversos conocidos&#44; como la hipocalemia&#44; hiponatremia&#44; hipercalcemia&#44; hiperuricemia y&#44; en algunos&#44; pueden generar un aumento en los niveles de glucosa&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico aumentan el riesgo de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De igual manera&#44; entre los efectos adversos de los betabloqueadores&#44; est&#225; que pueden producir aumento de la intolerancia a la glucosa&#44; elevaci&#243;n de los triglic&#233;ridos y disminuci&#243;n de las lipoprote&#237;nas de alta densidad&#46; Por lo tanto&#44; ninguno de estos grupos de medicamentos mencionados previamente es de primera l&#237;nea en el manejo de la hipertensi&#243;n arterial en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de <span class="elsevierStyleItalic">Trandolapril&#47;Verapamilo and Insulin Resistance</span> &#40;STAR&#41; se realiz&#243; una comparaci&#243;n entre dosis combinadas de trandolapril&#47;verapamilo versus losart&#225;n&#47;hidroclorotiazida en pacientes con glucosa alterada en ayunas y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; dado que se cre&#237;a que en esta &#250;ltima combinaci&#243;n el ARA&#160;II neutralizaba los efectos adversos de los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos en dichos pacientes&#46; El total de pacientes incluidos en el estudio fue de 204&#44; con una duraci&#243;n del tratamiento de 52 semanas&#59; entre los criterios de inclusi&#243;n se encontraba ser paciente mayor de 21 a&#241;os con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico y se excluy&#243; a aquellos pacientes con diagn&#243;stico de diabetes&#44; con hipertensi&#243;n arterial en manejo con m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medicamentos antihipertensivos&#44; uso de antiinflamatorios no esteroideos e insuficiencia renal&#46; Para valorar los resultados del estudio&#44; se realiz&#243; una prueba de tolerancia oral a la glucosa al inicio del estudio&#44; a las 12 semanas y al finalizar el tratamiento&#46; En este estudio se demostr&#243; que la combinaci&#243;n de un IECA con un calcioantagonista no dihidropirid&#237;nico es superior a la combinaci&#243;n de un ARA II y un diur&#233;tico tiaz&#237;dico&#44; dado que evita el empeoramiento de los niveles de la prueba de tolerancia oral a la glucosa y logra los objetivos de presi&#243;n arterial deseados en aquellos pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En el grupo losart&#225;n&#47;hidroclorotiazida se evidenciaron niveles alterados en la prueba de tolerancia oral a la glucosa al final del estudio&#44; as&#237; como de los valores de glucemia en ayunas y HbA1c&#46; Por consiguiente&#44; los datos obtenidos en este estudio indican que el uso de un diur&#233;tico tiaz&#237;dico empeora el control gluc&#233;mico&#46; En conclusi&#243;n&#44; el uso de trandolapril&#47;verapamilo en personas con intolerancia a la glucosa y s&#237;ndrome metab&#243;lico minimiza el riesgo de aparici&#243;n de diabetes en un a&#241;o&#44; comparado con la combinaci&#243;n de losart&#225;n&#47;hidroclorotiazida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; anteriormente&#44; los calcioantagonistas&#44; que son metab&#243;licamente neutros&#44; y los IECA son considerados la primera elecci&#243;n para el tratamiento de la hipertensi&#243;n en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Sin embargo&#44; los efectos adversos metab&#243;licos de los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos podr&#237;an tener muy poca relevancia cl&#237;nica&#44; dado que tienen una importante reducci&#243;n en la presi&#243;n arterial en todos los pacientes&#44; independientemente de si tienen s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se realiz&#243; un estudio&#44; llamado Antihipertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial &#40;ALLHAT&#41;&#44; en el que se compararon los resultados metab&#243;licos&#44; cardiovasculares y renales en individuos tratados con un antihipertensivo como un diur&#233;tico &#40;clortalidona&#41;&#44; un calcioantagonista &#40;amlodipino&#41; o un IECA &#40;lisinopril&#41; en pacientes hipertensos con al menos un factor de riesgo para enfermedad coronaria Se obtuvieron 33&#46;357 participantes mayores de 55 a&#241;os&#44; con hipertensi&#243;n en estadio 1 o 2 y s&#237;ndrome metab&#243;lico definido como la presencia de hipertensi&#243;n arterial y al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los siguientes&#58; IMC mayor o igual a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; glucosa en ayunas de 100-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos mayores o igual a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o colesterol HDL menor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Entre los resultados que se encontraron&#44; para el grupo de pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico a los 4 a&#241;os de seguimiento la incidencia de desarrollo de diabetes fue mayor para los que estaban recibiendo clortalidona&#44; con un 17&#46;1&#37; comparado con el 12&#46;6&#37; para el grupo de lisinopril&#46; As&#237; mismo&#44; para los pacientes que no ten&#237;an s&#237;ndrome metab&#243;lico el porcentaje con nuevo diagn&#243;stico de diabetes mellitus tambi&#233;n fue mayor para el grupo que estaba recibiendo el diur&#233;tico&#46; Adicionalmente&#44; no existieron diferencias significativas entre el grupo de lisinopril y amlodipino&#46; Sin embargo&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos mostraron un bajo riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y falla card&#237;aca en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; comparados con lisinopril&#46; En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento inicial con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos para el manejo de la hipertensi&#243;n ofrece resultados similares y en algunos casos superiores en pacientes mayores con s&#237;ndrome metab&#243;lico que un calcioantagonista o un IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los criterios de salud de institutos nacionales para la cirug&#237;a bari&#225;trica incluyen un paciente bien informado y motivado con un IMC &#62;&#160;40&#44; o un paciente con obesidad menos severa&#44; es decir&#44; con un IMC &#62;35&#44; con alto riesgo&#44; comorbilidades &#40;por ejemplo&#44; diabetes de tipo 2&#44; problemas cardiopulmonares&#41;&#46; Ensayos como el estudio de la obesidad sueco encontraron que la cirug&#237;a de reducci&#243;n de peso en los obesos m&#243;rbidos con importantes comorbilidades puede dar lugar a la mejora de los par&#225;metros metab&#243;licos y de la presi&#243;n arterial&#46; La cirug&#237;a es una opci&#243;n para los pacientes en los que todas las medidas conservadoras&#44; incluyendo los agentes farmac&#233;uticos&#44; han fracasado y en aquellos que no pueden tolerar los medicamentos debido a sus efectos secundarios&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la obesidad&#44; de forma directa&#44; contribuye al desarrollo de la hipertensi&#243;n arterial&#46; La mayor&#237;a de los sistemas se ven afectados directamente por los trastornos generados por la obesidad&#59; sin embargo&#44; el sistema nervioso central&#44; cardiovascular y renal juegan un papel sobresaliente dentro del conjunto de &#243;rganos afectados por esta dolencia&#46; Del mismo modo&#44; en los pacientes obesos por medio de la liberaci&#243;n de hormonas&#44; p&#233;ptidos&#44; sustancias proinflamatorias&#44; se crea un ambiente que&#44; en conjunto con las alteraciones estructurales&#44; favorece el desarrollo de la hipertensi&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n es importante seguir profundizando en los mecanismos por los cuales la obesidad genera este conjunto de alteraciones funcionales y estructurales&#46; Es indiscutible que el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a abre las puertas a la investigaci&#243;n sobre posibles estrategias que&#44; de forma importante&#44; contribuyan a disminuir los casos de hipertensi&#243;n arterial provocada por la obesidad&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2017.02.001

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2024 Octubre	2702	85	2787
2024 Septiembre	2134	98	2232
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2017 Noviembre	127	40	167
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2017 Mayo	8	27	35
2017 Abril	8	31	39
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