Carta científica
Retiro endovascular de electrodos cardiacos con sistema mecánico rotacional. Complicaciones y potenciales soluciones a propósito de un caso clínico
Transvenous cardiac leads extraction with mechanical dilator sheath. Complications and possible solutions, case report
Daniel Veron-Esquivela,b,
, Jaime Rivera-Figueroaa, Fernando Batiz-Armentab
Autor para correspondencia
daniveron094@hotmail.com
Autor para correspondencia. Avenida prolongación Vasco de Quiroga 4299 piso 11, colonia Lomas de Santa Fe, Cuajimalpa, Ciudad de México, México. C.P. 05300. Teléfono: 55 1903 5194.
Autor para correspondencia. Avenida prolongación Vasco de Quiroga 4299 piso 11, colonia Lomas de Santa Fe, Cuajimalpa, Ciudad de México, México. C.P. 05300. Teléfono: 55 1903 5194.
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AAo, ascending aorta; CL, collapsed lung; MPA, main pulmonary artery; PAA, pulmonary arterial aneurysm.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Víctor Hugo Contreras-Gutiérrez, Rodolfo Castaño-Guerra" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Víctor Hugo" "apellidos" => "Contreras-Gutiérrez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Rodolfo" "apellidos" => "Castaño-Guerra" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1405994017300022?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008700000003/v1_201708020145/S1405994017300022/v1_201708020145/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1405994017300216" "issn" => "14059940" "doi" => "10.1016/j.acmx.2017.03.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-07-01" "aid" => "357" "copyright" => "Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2017;87:233-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1556 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 49 "HTML" => 1224 "PDF" => 283 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "¿Cuándo una afectación valvular cardíaca puede orientar al diagnóstico de un tumor maligno?" 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Figuras 2 C-D: imagen de octreoscan en el que se evidencia captación patológica en cornete nasal izquierdo y lóbulo tiroideo derecho. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>C: adenopatías hiliares pulmonares. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>D: focos hipercaptantes asociados a sobreexpresión de receptores de somatostatina en hígado.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Leydimar Anmad Shihadeh, Diego Rodriguez-Fernandez, Elizabeth Medina Darias, María Facenda-Lorenzo, Alejandro Iriarte Plasencia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Leydimar" "apellidos" => "Anmad Shihadeh" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Rodriguez-Fernandez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Elizabeth" "apellidos" => "Medina Darias" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Facenda-Lorenzo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Iriarte Plasencia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1405994017300216?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008700000003/v1_201708020145/S1405994017300216/v1_201708020145/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Retiro endovascular de electrodos cardiacos con sistema mecánico rotacional. 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En 2015 se colocó un tercer electrodo por disfunción del electrodo auricular previo; 8 meses más tarde acudió a urgencias por historia de dolor, aumento de volumen y salida de líquido purulento en la zona del marcapasos; sin signos ni síntomas sistémicos de infección. Exploración física: signos vitales normales, zona del marcapasos con eritema, edema y salida de escaso líquido purulento además de exteriorización parcial del generador, el resto de la exploración física era normal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biometría hemática y todos los datos de laboratorios incluyendo proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular eran normales; el marcapasos funcionaba adecuadamente. El ecocardiograma transtorácico sin evidencia de vegetaciones o trombos en los cables ni otros datos que sugirieran endocarditis, morfología y función cardiaca normales. Se tomó serie de hemocultivos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó para manejo antibiótico con vancomicina y piperacilina/tazobactam. Se decidió retiro de generador y extracción transvenosa de los cables. En el control fluoroscópico se observaron 2 cables en posición auricular y uno ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se colocó un marcapasos transitorio yugular derecho; se extrajo el generador con desbridación y lavado local; el cable auricular implantado recientemente (2015) se retiró con tracción simple sin complicaciones. Se introdujeron estiletes de tracción Liberator<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<span class="elsevierStyleSup">©</span>Cook Medical, Grandegrift, PA, EE. UU.) a los electrodos restantes y se introdujo el dispositivo de extracción mecánica rotacional unidireccional Evolution<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<span class="elsevierStyleSup">©</span>Cook Medical, Grandegrift, PA, EE. UU.) en la vía auricular; durante el avance del dispositivo se observó que el electrodo ventricular comenzó a enredarse en espiral y de manera progresiva e irreversible en el dispositivo de extracción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se colocó un introductor 12F en la vena femoral derecha y se introdujo un dispositivo Needle's Eye Snare<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<span class="elsevierStyleSup">©</span>Cook Medical, Grandegrift, PA, EE. UU.), con el que se atrapó y traccionó el electrodo ventricular enredado hasta sacarlo por la vía femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C), quedando solo la punta del electrodo alojada en el músculo ventricular; en ese momento el paciente presentó fibrilación ventricular y paro cardiaco, después de desfibrilación y 2 ciclos de RCP se recuperó pulso y ritmo. Con estabilidad hemodinámica fue evaluado ecocardiográficamente sin evidencia de hemopericardio ni disfunción ventricular. Se decidió continuar el retiro del electrodo auricular restante y se aplicó tensión al estilete de tracción, pero el estilete se rompió de forma súbita, quedando el cable auricular libre; con el mismo dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> se atrapó y extrajo el cable pero al sacarlo una parte del recubrimiento del electrodo se separó y quedó libre en ventrículo derecho, con el mismo <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> se recuperó con éxito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D), quedando finalmente solo la punta del electrodo ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permaneció en terapia intensiva con buena evolución y terminó esquema antibiótico; todos los hemocultivos fueron negativos. Después de 10 días se reimplantó marcapasos definitivo bicameral y se retiró el marcapasos transitorio sin complicaciones. Fue dado de alta y en el seguimiento externo mensual y hasta la fecha se mantiene asintomático, sin fiebre y con proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular negativas. El marcapasos, con función adecuada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exteriorización del generador se considera como infección asociada al marcapasos la cual actualmente constituye la primera causa de retiro del sistema completo de estimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El retraso en el retiro del sistema conlleva un peor pronóstico aun en ausencia de datos clínicos sistémicos de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la extracción quirúrgica había sido el tratamiento de elección, el avance en la intervención endovascular ha traído diversos métodos para la extracción de cables, y uno de ellos es el sistema de extracción mecánica rotacional unidireccional, comúnmente utilizado con tasas de éxito del procedimiento que van hasta el 87% y de éxito clínico hasta el 98%, las complicaciones mayores suelen presentarse en un 1.5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; más adelante aparecieron sistemas similares pero con una rotación bidireccional lo cual permitió aumentar la tasa de éxito hasta el 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, además, el uso conjunto de estiletes de tracción de cables puede aumentar el éxito del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos factores que aumentan las complicaciones técnicas para el retiro, el principal de ellos es el tiempo de permanencia del cable desde su colocación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dentro de las complicaciones reportadas con el uso de este dispositivo en particular se encuentran: muerte, rotura ventricular derecha, cirugía cardiaca de urgencia, taponamiento, lesión vascular, hematoma de la bolsa del marcapasos y derrame pleural, ninguna de ellas va más allá del 2%; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> para recuperar cables o partes sueltas está reportado hasta en el 12.5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las especificaciones del fabricante mencionan además complicaciones como arritmias, bacteriemia, hemo/neumotórax, endocarditis, ictus y tromboembolia pulmonar, sin embargo se han reportado escasamente en la literatura médica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cables alojados por mucho tiempo generan demasiadas adherencias de tejido entre ambos electrodos; una tracción firme del estilete de tracción pero sobre todo una contratracción del electrodo que no se estaba desbridando pudo haber facilitado el avance del dispositivo rotacional y evitar la torsión del cable adyacente, además, el movimiento unidireccional del dispositivo usado en particular dificultó la resolución de esta complicación, por lo que siempre que sea posible se debe preferir el uso de sistemas de rotación bidireccional.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilación ventricular no es frecuente y está englobada en las complicaciones mayores que como se mencionó suponen solo el 1.5% de los casos; en este caso el <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> ayudó a recuperar el cable enredado pero probablemente traccionó demasiado al ventrículo derecho, estímulo que pudo haber sido suficiente para generar esta arritmia; además de la obvia recomendación de una tracción suave durante la recuperación de material, estar preparado con un carro de paro y un desfibrilador es imperativo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estiletes de tracción brindan soporte y facilitan el procedimiento, sin embargo a pesar de que están hechos de acero inoxidable una tracción excesiva del operador puede generar la rotura o liberación de la punta previamente impactada al electrodo; se debe de evitar una fuerza de tracción innecesaria y si esta inusual complicación ocurriera la utilización adicional de dispositivos como el <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> es una buena alternativa, permite finalizar la extracción con éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y debe formar parte del material rutinario en estos procedimientos. Nunca se debe de abandonar un electrodo con una parte del estilete dentro del mismo por el riesgo de migración y tromboembolia.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a las guías actuales el «éxito completo del procedimiento» está determinado por el retiro de todo el material del espacio endovascular, sin embargo, la permanencia de una pequeña parte del material (como la punta del electrodo) no presenta un riesgo de infección o embolismo sistémico y, junto con la buena evolución hospitalaria del paciente, se puede considerar como un «éxito clínico», que tiene un pronóstico similar al éxito completo del procedimiento en cuanto a mortalidad y eventos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión del caso" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 292351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 1B, 1C y 1D. (A) Fluoroscopia de control; se observan 3 cables, 2 en posición auricular y uno ventricular. (B) Cable ventricular enredado en el dispositivo de extracción. (C) Recuperación del electrodo auricular con el dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span>. (D) Recubrimiento del electrodo libre en ventrículo derecho (flecha blanca) y punta del electrodo ventricular alojada en el ventrículo derecho (flecha negra).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 745 "Ancho" => 992 "Tamanyo" => 119622 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen final después del retiro del sistema, quedando solo la punta del electrodo ventricular alojada en el ventrículo derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Octubre | 27 | 6 | 33 |
| 2024 Septiembre | 18 | 1 | 19 |
| 2024 Agosto | 19 | 4 | 23 |
| 2024 Julio | 21 | 6 | 27 |
| 2024 Junio | 12 | 3 | 15 |
| 2024 Mayo | 38 | 3 | 41 |
| 2024 Abril | 28 | 5 | 33 |
| 2024 Marzo | 22 | 6 | 28 |
| 2024 Febrero | 64 | 7 | 71 |
| 2024 Enero | 54 | 6 | 60 |
| 2023 Diciembre | 55 | 5 | 60 |
| 2023 Noviembre | 74 | 7 | 81 |
| 2023 Octubre | 67 | 5 | 72 |
| 2023 Septiembre | 43 | 2 | 45 |
| 2023 Agosto | 50 | 6 | 56 |
| 2023 Julio | 67 | 3 | 70 |
| 2023 Junio | 62 | 4 | 66 |
| 2023 Mayo | 86 | 8 | 94 |
| 2023 Abril | 61 | 1 | 62 |
| 2023 Marzo | 41 | 3 | 44 |
| 2023 Febrero | 37 | 1 | 38 |
| 2023 Enero | 35 | 6 | 41 |
| 2022 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2022 Noviembre | 33 | 5 | 38 |
| 2022 Octubre | 24 | 14 | 38 |
| 2022 Septiembre | 25 | 5 | 30 |
| 2022 Agosto | 24 | 21 | 45 |
| 2022 Julio | 21 | 9 | 30 |
| 2022 Junio | 17 | 11 | 28 |
| 2022 Mayo | 17 | 9 | 26 |
| 2022 Abril | 20 | 8 | 28 |
| 2022 Marzo | 42 | 12 | 54 |
| 2022 Febrero | 28 | 2 | 30 |
| 2022 Enero | 35 | 13 | 48 |
| 2021 Diciembre | 24 | 7 | 31 |
| 2021 Noviembre | 22 | 10 | 32 |
| 2021 Octubre | 41 | 14 | 55 |
| 2021 Septiembre | 20 | 5 | 25 |
| 2021 Agosto | 33 | 4 | 37 |
| 2021 Julio | 36 | 5 | 41 |
| 2021 Junio | 23 | 10 | 33 |
| 2021 Mayo | 16 | 4 | 20 |
| 2021 Abril | 47 | 15 | 62 |
| 2021 Marzo | 39 | 8 | 47 |
| 2021 Febrero | 20 | 10 | 30 |
| 2021 Enero | 19 | 11 | 30 |
| 2020 Diciembre | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Noviembre | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Octubre | 14 | 2 | 16 |
| 2020 Septiembre | 17 | 8 | 25 |
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| 2020 Julio | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Junio | 24 | 8 | 32 |
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| 2020 Febrero | 17 | 4 | 21 |
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| 2019 Diciembre | 25 | 7 | 32 |
| 2019 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Octubre | 15 | 5 | 20 |
| 2019 Septiembre | 23 | 7 | 30 |
| 2019 Agosto | 12 | 4 | 16 |
| 2019 Julio | 18 | 18 | 36 |
| 2019 Junio | 56 | 21 | 77 |
| 2019 Mayo | 119 | 30 | 149 |
| 2019 Abril | 44 | 38 | 82 |
| 2019 Marzo | 10 | 10 | 20 |
| 2019 Febrero | 16 | 11 | 27 |
| 2019 Enero | 14 | 10 | 24 |
| 2018 Diciembre | 8 | 8 | 16 |
| 2018 Noviembre | 14 | 17 | 31 |
| 2018 Octubre | 37 | 14 | 51 |
| 2018 Septiembre | 17 | 6 | 23 |
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| 2017 Junio | 6 | 13 | 19 |
| 2017 Mayo | 2 | 11 | 13 |
| 2017 Abril | 1 | 15 | 16 |
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