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Carta científica
Retiro endovascular de electrodos cardiacos con sistema mecánico rotacional. Complicaciones y potenciales soluciones a propósito de un caso clínico
Transvenous cardiac leads extraction with mechanical dilator sheath. Complications and possible solutions, case report
Daniel Veron-Esquivela,b,
Autor para correspondencia
daniveron094@hotmail.com

Autor para correspondencia. Avenida prolongación Vasco de Quiroga 4299 piso 11, colonia Lomas de Santa Fe, Cuajimalpa, Ciudad de México, México. C.P. 05300. Teléfono: 55 1903 5194.
, Jaime Rivera-Figueroaa, Fernando Batiz-Armentab
a Servicio de Cardiología, Departamento de Electrofisiología y Cardiología Intervencionista, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran, Ciudad de México, México
b Servicio de Cardiología, Hospital Español de México, Ciudad de México, México
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el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica era normal&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biometr&#237;a hem&#225;tica y todos los datos de laboratorios incluyendo prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n globular eran normales&#59; el marcapasos funcionaba adecuadamente&#46; El ecocardiograma transtor&#225;cico sin evidencia de vegetaciones o trombos en los cables ni otros datos que sugirieran endocarditis&#44; morfolog&#237;a y funci&#243;n cardiaca normales&#46; Se tom&#243; serie de hemocultivos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; para manejo antibi&#243;tico con vancomicina y piperacilina&#47;tazobactam&#46; Se decidi&#243; retiro de generador y extracci&#243;n transvenosa de los cables&#46; En el control fluorosc&#243;pico se observaron 2 cables en posici&#243;n auricular y uno ventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Se coloc&#243; un marcapasos transitorio yugular derecho&#59; se extrajo el generador con desbridaci&#243;n y lavado local&#59; el cable auricular implantado recientemente &#40;2015&#41; se retir&#243; con tracci&#243;n simple sin complicaciones&#46; Se introdujeron estiletes de tracci&#243;n Liberator<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>Cook Medical&#44; Grandegrift&#44; PA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; a los electrodos restantes y se introdujo el dispositivo de extracci&#243;n mec&#225;nica rotacional unidireccional Evolution<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>Cook Medical&#44; Grandegrift&#44; PA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en la v&#237;a auricular&#59; durante el avance del dispositivo se observ&#243; que el electrodo ventricular comenz&#243; a enredarse en espiral y de manera progresiva e irreversible en el dispositivo de extracci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Se coloc&#243; un introductor 12F en la vena femoral derecha y se introdujo un dispositivo Needle&#39;s Eye Snare<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>Cook Medical&#44; Grandegrift&#44; PA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; con el que se atrap&#243; y traccion&#243; el electrodo ventricular enredado hasta sacarlo por la v&#237;a femoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#44; quedando solo la punta del electrodo alojada en el m&#250;sculo ventricular&#59; en ese momento el paciente present&#243; fibrilaci&#243;n ventricular y paro cardiaco&#44; despu&#233;s de desfibrilaci&#243;n y 2 ciclos de RCP se recuper&#243; pulso y ritmo&#46; Con estabilidad hemodin&#225;mica fue evaluado ecocardiogr&#225;ficamente sin evidencia de hemopericardio ni disfunci&#243;n ventricular&#46; Se decidi&#243; continuar el retiro del electrodo auricular restante y se aplic&#243; tensi&#243;n al estilete de tracci&#243;n&#44; pero el estilete se rompi&#243; de forma s&#250;bita&#44; quedando el cable auricular libre&#59; con el mismo dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> se atrap&#243; y extrajo el cable pero al sacarlo una parte del recubrimiento del electrodo se separ&#243; y qued&#243; libre en ventr&#237;culo derecho&#44; con el mismo <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> se recuper&#243; con &#233;xito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#44; quedando finalmente solo la punta del electrodo ventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permaneci&#243; en terapia intensiva con buena evoluci&#243;n y termin&#243; esquema antibi&#243;tico&#59; todos los hemocultivos fueron negativos&#46; Despu&#233;s de 10 d&#237;as se reimplant&#243; marcapasos definitivo bicameral y se retir&#243; el marcapasos transitorio sin complicaciones&#46; Fue dado de alta y en el seguimiento externo mensual y hasta la fecha se mantiene asintom&#225;tico&#44; sin fiebre y con prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n globular negativas&#46; El marcapasos&#44; con funci&#243;n adecuada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exteriorizaci&#243;n del generador se considera como infecci&#243;n asociada al marcapasos la cual actualmente constituye la primera causa de retiro del sistema completo de estimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El retraso en el retiro del sistema conlleva un peor pron&#243;stico aun en ausencia de datos cl&#237;nicos sist&#233;micos de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la extracci&#243;n quir&#250;rgica hab&#237;a sido el tratamiento de elecci&#243;n&#44; el avance en la intervenci&#243;n endovascular ha tra&#237;do diversos m&#233;todos para la extracci&#243;n de cables&#44; y uno de ellos es el sistema de extracci&#243;n mec&#225;nica rotacional unidireccional&#44; com&#250;nmente utilizado con tasas de &#233;xito del procedimiento que van hasta el 87&#37; y de &#233;xito cl&#237;nico hasta el 98&#37;&#44; las complicaciones mayores suelen presentarse en un 1&#46;5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; m&#225;s adelante aparecieron sistemas similares pero con una rotaci&#243;n bidireccional lo cual permiti&#243; aumentar la tasa de &#233;xito hasta el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; adem&#225;s&#44; el uso conjunto de estiletes de tracci&#243;n de cables puede aumentar el &#233;xito del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos factores que aumentan las complicaciones t&#233;cnicas para el retiro&#44; el principal de ellos es el tiempo de permanencia del cable desde su colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dentro de las complicaciones reportadas con el uso de este dispositivo en particular se encuentran&#58; muerte&#44; rotura ventricular derecha&#44; cirug&#237;a cardiaca de urgencia&#44; taponamiento&#44; lesi&#243;n vascular&#44; hematoma de la bolsa del marcapasos y derrame pleural&#44; ninguna de ellas va m&#225;s all&#225; del 2&#37;&#59; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> para recuperar cables o partes sueltas est&#225; reportado hasta en el 12&#46;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las especificaciones del fabricante mencionan adem&#225;s complicaciones como arritmias&#44; bacteriemia&#44; hemo&#47;neumot&#243;rax&#44; endocarditis&#44; ictus y tromboembolia pulmonar&#44; sin embargo se han reportado escasamente en la literatura m&#233;dica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cables alojados por mucho tiempo generan demasiadas adherencias de tejido entre ambos electrodos&#59; una tracci&#243;n firme del estilete de tracci&#243;n pero sobre todo una contratracci&#243;n del electrodo que no se estaba desbridando pudo haber facilitado el avance del dispositivo rotacional y evitar la torsi&#243;n del cable adyacente&#44; adem&#225;s&#44; el movimiento unidireccional del dispositivo usado en particular dificult&#243; la resoluci&#243;n de esta complicaci&#243;n&#44; por lo que siempre que sea posible se debe preferir el uso de sistemas de rotaci&#243;n bidireccional&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n ventricular no es frecuente y est&#225; englobada en las complicaciones mayores que como se mencion&#243; suponen solo el 1&#46;5&#37; de los casos&#59; en este caso el <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> ayud&#243; a recuperar el cable enredado pero probablemente traccion&#243; demasiado al ventr&#237;culo derecho&#44; est&#237;mulo que pudo haber sido suficiente para generar esta arritmia&#59; adem&#225;s de la obvia recomendaci&#243;n de una tracci&#243;n suave durante la recuperaci&#243;n de material&#44; estar preparado con un carro de paro y un desfibrilador es imperativo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estiletes de tracci&#243;n brindan soporte y facilitan el procedimiento&#44; sin embargo a pesar de que est&#225;n hechos de acero inoxidable una tracci&#243;n excesiva del operador puede generar la rotura o liberaci&#243;n de la punta previamente impactada al electrodo&#59; se debe de evitar una fuerza de tracci&#243;n innecesaria y si esta inusual complicaci&#243;n ocurriera la utilizaci&#243;n adicional de dispositivos como el <span class="elsevierStyleItalic">Snare</span> es una buena alternativa&#44; permite finalizar la extracci&#243;n con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y debe formar parte del material rutinario en estos procedimientos&#46; Nunca se debe de abandonar un electrodo con una parte del estilete dentro del mismo por el riesgo de migraci&#243;n y tromboembolia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a las gu&#237;as actuales el &#171;&#233;xito completo del procedimiento&#187; est&#225; determinado por el retiro de todo el material del espacio endovascular&#44; sin embargo&#44; la permanencia de una peque&#241;a parte del material &#40;como la punta del electrodo&#41; no presenta un riesgo de infecci&#243;n o embolismo sist&#233;mico y&#44; junto con la buena evoluci&#243;n hospitalaria del paciente&#44; se puede considerar como un &#171;&#233;xito cl&#237;nico&#187;&#44; que tiene un pron&#243;stico similar al &#233;xito completo del procedimiento en cuanto a mortalidad y eventos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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