Carta científica
Endocarditis de Libman-Sacks en válvula mitral nativa
Native mitral valve Libman-Sacks endocarditis
Carlos Eduardo Vergara-Uzcategui
, José Hipólito Donís
Autor para correspondencia
carting1@gmail.com
Autor para correspondencia. Avenida 16 de Septiembre, Hospital Universitario de Los Andes. Nivel Emergencia. Mérida, Venezuela. Código postal 05101.
Autor para correspondencia. Avenida 16 de Septiembre, Hospital Universitario de Los Andes. Nivel Emergencia. Mérida, Venezuela. Código postal 05101.
Servicio de Cardiología, Instituto de Investigaciones Cardiovasculares, Hospital Universitario de Los Andes, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela
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Figuras 2 C-D: imagen de octreoscan en el que se evidencia captación patológica en cornete nasal izquierdo y lóbulo tiroideo derecho. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>C: adenopatías hiliares pulmonares. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>D: focos hipercaptantes asociados a sobreexpresión de receptores de somatostatina en hígado.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Leydimar Anmad Shihadeh, Diego Rodriguez-Fernandez, Elizabeth Medina Darias, María Facenda-Lorenzo, Alejandro Iriarte Plasencia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Leydimar" "apellidos" => "Anmad Shihadeh" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Rodriguez-Fernandez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Elizabeth" "apellidos" => "Medina Darias" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Facenda-Lorenzo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Iriarte Plasencia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1405994017300216?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008700000003/v1_201708020145/S1405994017300216/v1_201708020145/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1405994017300034" "issn" => "14059940" "doi" => "10.1016/j.acmx.2017.01.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-07-01" "aid" => "339" "copyright" => "Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2017;87:228-30" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1370 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 67 "HTML" => 1048 "PDF" => 255 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Imagen en cardiología</span>" "titulo" => "Ictus isquémicos: ¿es obligatorio descartar trombosis aórtica?" 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Vista medio esofágica de 4 cámaras (modificada), en las que se observan imágenes ecogénicas en la superficie auricular de ambas valvas de la válvula mitral, de gran tamaño, de bordes irregulares, sésiles, en festones A2 y P2 (flechas), que con doppler color permite observar insuficiencia valvular leve. C. Vista medio esofágica de eje largo de la válvula aórtica (modificada), donde se observan ambas vegetaciones adosadas a la superficie auricular de las valvas de la válvula mitral (flechas). D. Vista transgástrica de 2 cámaras. Se observan vegetaciones en la superficie auricular de las valvas de la válvula mitral (flechas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis de Libmam-Sacks (ELS) es una de las manifestaciones cardiacas del lupus eritematoso sistémico (LES), más comúnmente cuando se asocia a síndrome antifosfolípido (SAF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Estas vegetaciones son estériles, con crecimiento anormal alrededor de las válvulas, y con patogénesis trombótica e inflamatoria mediada por mecanismos autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aparecen predominantemente en las válvulas del lado izquierdo del corazón, se detectan por medio de ecocardiografía en aproximadamente 11% de los pacientes con LES y se ha reportado en el 30-50% de autopsias en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Por lo general la ELS no produce síntomas en quienes la portan, sin embargo, puede llevar a una morbilidad significativa debido a eventos tromboembólicos (ictus, accidente isquémico transitorio, isquemia intestinal o embolismo arterial periférico), sobreinfección bacteriana de estas vegetaciones y lesiones valvulares severas que requieran cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 28 años de edad, quien presentó 3 semanas antes de su ingreso, disnea a moderados esfuerzos que progresó a ortopnea. Una semana antes de su ingreso presentó epigastralgia, la cual no se calmó a pesar de diversos tratamientos indicados en centros de salud de su localidad, por lo cual fue trasladada al Servicio de Emergencias del Hospital Universitario de Los Andes. Tiene como antecedentes LES y SAF diagnosticado a los 15 años de edad, sin tratamiento en el momento de la evaluación, por abandono voluntario de la paciente. Presentaba una herida traumática en la pierna izquierda, la cual ameritó injerto de piel en el año 2005 y que, al momento de su ingreso, se encontró sobreinfectada. El servicio tratante solicitó valoración por cardiología, y se realizó ecocardiograma transtorácico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), en el cual se observó engrosamiento de las porciones distales de ambas valvas de la válvula mitral, que generaba imagen de bordes irregulares y condicionaba a insuficiencia leve. Se solicitó hemocultivo, el cual resultó negativo hasta 7 días después de la incubación, y se realizó ecocardiograma transesofágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), en el cual se observaron imágenes ecogénicas, fijas, de bordes irregulares, adosadas a la superficie auricular de la valva anterior y posterior de la válvula mitral, de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respectivamente. Se solicitó un nuevo hemocultivo, el cual resultó nuevamente negativo. Además de ello la proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva y la velocidad de sedimentación globular se encontraban dentro de límites normales, por lo cual no se inició antibioticoterapia. La paciente fue valorada por el servicio de reumatología, quienes determinaron que se encontraba con actividad lúpica e indicaron tratamiento inmunosupresor. Ante todos estos hallazgos clínicos y paraclínicos determinamos que las vegetaciones observadas en la paciente no eran debido a infección bacteriana, sino que concordaban con el diagnóstico de ELS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LES se puede observar pericarditis, miocarditis y afectación valvular dada por engrosamiento valvular, insuficiencia o estenosis valvular y ELS. Las vegetaciones valvulares debidas a ELS están presentes en uno de cada 10 de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogénesis de la ELS no está completamente clara. Se plantea que inicialmente actúan mecanismos inmunológicos dados por la presencia de inmunoglobulinas y complemento en las válvulas afectadas. Las vegetaciones verrucosas se asocian a un estadio final en el cual fluctúan depósitos de tejido fibroso y en algunos casos calcificación focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estudios histopatológicos revelan que hay inflamación con proliferación celular, degeneración, infiltrados mononucleares y depósitos de fibrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede ser difícil, ya que durante su evolución es asintomática. En la paciente atribuimos el diagnóstico de ELS debido a los antecedentes del LES y SAF, además no tenía tratamiento inmunosupresor por no adherencia al mismo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ecocardiograma se pueden observar masas valvulares o vegetaciones, y engrosamiento valvular. Las masas pueden variar de forma y tamaño, generalmente más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, con bordes que usualmente son irregulares, adheridas firmemente a la superficie valvular auricular o ventricular, sin exhibir movimientos independientes. Las válvulas que se afectan con mayor frecuencia son las del lado izquierdo. Cuando la válvula mitral se encuentra afectada, las vegetaciones se pueden extender al aparato subvalvular y al endocardio adyacente a la valva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este caso las masas sobrepasaban los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y se encontraban sésiles en la superficie auricular de la válvula mitral, sin extenderse al aparato subvalvular, y como se vio en el ecocardiograma transesofágico había insuficiencia mitral leve.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inmunosupresor, particularmente con corticosteroides, es la base del tratamiento del LES para controlar su actividad, pero a pesar que estos fármacos facilitan la disminución gradual de las lesiones, disminuyendo la inflamación, también promueven la fibrosis y cicatrización resultando en un daño valvular adicional. Cuando un paciente posee ELS en estadio activo se recomienda corticosteroides (prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular por LES tiene las mismas indicaciones que el tratamiento de las valvulopatías por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay controversias entre el uso de reparación o reemplazo valvular. El reemplazo valvular tiene tasas más bajas de recurrencia de la enfermedad, comparada con la reparación valvular, y puede ser preferida en los casos más severos y sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La anticoagulación crónica está indicada como prevención secundaria en pacientes con enfermedad valvular con anticuerpos antifosfolípidos que ya han presentado un evento embólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la paciente, a pesar de que una de las lesiones midió más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se decidió realizar un tratamiento conservador inicialmente, en el que se reinició la terapia para LES, anticoagulación con warfarina y posteriormente revaloración con ecocardiograma transtorácico para evaluar la evolución del tamaño de las vegetaciones y la función de la válvula.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos diferenciales de la ELS comprenden la enfermedad valvular reumática, la endocarditis infecciosa y la endocarditis trombótica no bacteriana (marántica). En la endocarditis marántica las vegetaciones usualmente se hallan adheridas a la línea de cierre de la válvula.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 851 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 131406 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transtorácico. A. Vista en eje paraesternal largo. B. Vista de 4 cámaras. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2024 Octubre | 526 | 13 | 539 |
| 2024 Septiembre | 432 | 11 | 443 |
| 2024 Agosto | 392 | 8 | 400 |
| 2024 Julio | 363 | 11 | 374 |
| 2024 Junio | 366 | 14 | 380 |
| 2024 Mayo | 402 | 7 | 409 |
| 2024 Abril | 341 | 31 | 372 |
| 2024 Marzo | 373 | 18 | 391 |
| 2024 Febrero | 350 | 25 | 375 |
| 2024 Enero | 449 | 19 | 468 |
| 2023 Diciembre | 299 | 8 | 307 |
| 2023 Noviembre | 472 | 11 | 483 |
| 2023 Octubre | 473 | 14 | 487 |
| 2023 Septiembre | 338 | 14 | 352 |
| 2023 Agosto | 348 | 12 | 360 |
| 2023 Julio | 385 | 11 | 396 |
| 2023 Junio | 390 | 12 | 402 |
| 2023 Mayo | 340 | 9 | 349 |
| 2023 Abril | 271 | 3 | 274 |
| 2023 Marzo | 281 | 5 | 286 |
| 2023 Febrero | 214 | 5 | 219 |
| 2023 Enero | 186 | 8 | 194 |
| 2022 Diciembre | 143 | 14 | 157 |
| 2022 Noviembre | 282 | 8 | 290 |
| 2022 Octubre | 240 | 19 | 259 |
| 2022 Septiembre | 232 | 19 | 251 |
| 2022 Agosto | 250 | 27 | 277 |
| 2022 Julio | 193 | 17 | 210 |
| 2022 Junio | 205 | 14 | 219 |
| 2022 Mayo | 230 | 16 | 246 |
| 2022 Abril | 184 | 20 | 204 |
| 2022 Marzo | 207 | 24 | 231 |
| 2022 Febrero | 169 | 18 | 187 |
| 2022 Enero | 180 | 9 | 189 |
| 2021 Diciembre | 153 | 17 | 170 |
| 2021 Noviembre | 134 | 14 | 148 |
| 2021 Octubre | 102 | 10 | 112 |
| 2021 Septiembre | 62 | 11 | 73 |
| 2021 Agosto | 37 | 10 | 47 |
| 2021 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2021 Junio | 26 | 3 | 29 |
| 2021 Mayo | 34 | 7 | 41 |
| 2021 Abril | 40 | 11 | 51 |
| 2021 Marzo | 51 | 12 | 63 |
| 2021 Febrero | 33 | 6 | 39 |
| 2021 Enero | 50 | 13 | 63 |
| 2020 Diciembre | 25 | 5 | 30 |
| 2020 Noviembre | 43 | 17 | 60 |
| 2020 Octubre | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Septiembre | 28 | 8 | 36 |
| 2020 Agosto | 26 | 7 | 33 |
| 2020 Julio | 20 | 8 | 28 |
| 2020 Junio | 24 | 9 | 33 |
| 2020 Mayo | 31 | 10 | 41 |
| 2020 Abril | 33 | 4 | 37 |
| 2020 Marzo | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Febrero | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Enero | 27 | 8 | 35 |
| 2019 Diciembre | 28 | 7 | 35 |
| 2019 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2019 Octubre | 30 | 6 | 36 |
| 2019 Septiembre | 23 | 5 | 28 |
| 2019 Agosto | 20 | 6 | 26 |
| 2019 Julio | 21 | 20 | 41 |
| 2019 Junio | 81 | 24 | 105 |
| 2019 Mayo | 206 | 47 | 253 |
| 2019 Abril | 91 | 44 | 135 |
| 2019 Marzo | 19 | 8 | 27 |
| 2019 Febrero | 24 | 15 | 39 |
| 2019 Enero | 24 | 11 | 35 |
| 2018 Diciembre | 26 | 7 | 33 |
| 2018 Noviembre | 35 | 20 | 55 |
| 2018 Octubre | 75 | 19 | 94 |
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| 2018 Agosto | 23 | 3 | 26 |
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| 2018 Abril | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Febrero | 17 | 4 | 21 |
| 2018 Enero | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Diciembre | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Noviembre | 26 | 2 | 28 |
| 2017 Octubre | 49 | 5 | 54 |
| 2017 Septiembre | 60 | 15 | 75 |
| 2017 Agosto | 108 | 9 | 117 |
| 2017 Julio | 2 | 7 | 9 |
| 2017 Junio | 2 | 17 | 19 |
| 2017 Mayo | 1 | 18 | 19 |
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