Editorial
El valor clínico del examen físico en cardiología: revisión de la evidencia
Clinical value of cardiovascular physical examination: A review of evidence
Diego Araiza-Garaygordobila,
, Edgar Illescas-Gonzáleza, Jorge Eduardo Cossío-Arandab, Jorge Kuri-Alfarob, José Fernando Guadalajara-Booc
Autor para correspondencia
dargaray@gmail.com
Autor para correspondencia. Calle Juan Badiano 1, Tlalpan, Belisario Dominguez Sección XVI, 14080 Ciudad de México, México.
Autor para correspondencia. Calle Juan Badiano 1, Tlalpan, Belisario Dominguez Sección XVI, 14080 Ciudad de México, México.
a Departamento de Cardiología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México
b Consulta externa, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México
c Departamento de Enseñanza, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México
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Hace apenas 50 años que el manejo de cualquier condición se basaba principalmente en los datos inferidos después de una historia clínica y un examen físico completos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La clínica como guía del ejercicio de la medicina ha sido desplazada por la tecnología médica moderna en todas las ramas de la medicina: en la actualidad, el estado del arte de la medicina se basa en datos precisos obtenidos mediante recursos tecnológicos muy avanzados, incluyendo medicina genómica, biomarcadores y métodos de imagen de la más alta gama.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El advenimiento de las tecnologías de bolsillo como el ultrasonido compacto y la mayor disponibilidad de recursos diagnósticos han llevado al clínico a enfrentarse a la controversia de si la tecnología desplazará completamente al examen físico. Este concepto es especialmente controversial en la comunidad de cardiólogos, donde la frase «el ecocardiograma ha desplazado el estetoscopio» ha sido citada en varias ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el examen físico sigue siendo un recurso útil, disponible a la cabecera del enfermo y que puede proveer una gran cantidad de datos significativos sin un costo económico añadido, especialmente si se reconocen sus ventajas y limitaciones. Esta revisión tiene como objetivo repasar la evidencia en relación con la eficacia del examen físico en algunas de las condiciones clínicas más comunes en cardiología (insuficiencia cardiaca, estenosis aórtica e insuficiencias mitral y aórtica) con la intención de fortalecer la confianza del clínico al tomar en cuenta sus hallazgos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los signos clínicos se expresará como índices de verosimilitud positivo y negativo (+LR y –LR), que a su vez expresan la magnitud con la que el resultado de una prueba diagnóstica (como una maniobra de examen físico) cambia la probabilidad de que una condición exista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se incluirán los intervalos de confianza entre corchetes, «[]», siempre que se encuentren disponibles en la fuente original.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertas particularidades a considerar con relación a la metodología de la evidencia citada en esta revisión. Algunos puntos específicos incluyen la pobre estandarización de la técnica y entrenamiento entre observadores y la comparación directa de un solo signo con los resultados de una tecnología determinada (en lugar de comparar una «impresión clínica completa» con los resultados de varias pruebas). Por tanto, deberá tomarse en cuenta que la mayoría de los estudios citados expresan la eficacia de signos aislados, cuando la práctica clínica se basa en la interpretación de múltiples hallazgos, incluyendo datos obtenidos del examen físico pero también de la historia clínica y el interrogatorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lector deberá tomar en cuenta, además, que la presencia de signos físicos (los auscultatorios, principalmente) es especialmente sensible a los cambios hemodinámicos que suceden continuamente en el aparato cardiovascular la enfermedad. Así, la intensidad de un soplo, por ejemplo, puede cambiar o incluso desaparecer del examen físico del enfermo durante un lapso de algunas pocas horas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente, los signos aquí descritos pueden verse exacerbados, atenuados, modificados o abolidos ante la coexistencia de otras condiciones hemodinámicamente significativas (por ejemplo, en el enfermo con enfermedad mitral y aórtica por cardiopatía reumática). La gran mayoría de los estudios aquí presentados han sido realizados en pacientes con enfermedades en su forma «pura» o «casi pura», y el comportamiento e interpretación de los hallazgos puede cambiar radicalmente ante la presencia de comorbilidades (tanto cardiacas como extracardiacas).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la descripción de los procedimientos y las maniobras mencionadas en esta revisión están fuera del objetivo del presente artículo. El lector interesado podrá encontrar una gran variedad de fuentes que detallan con profundidad este tema.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca se caracteriza por una serie de hallazgos típicos, incluyendo anomalías en el pulso venoso y arterial, signos de retención de sodio y agua, y una gran cantidad de hallazgos en el examen físico del precordio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Múltiples estudios han reportado el valor del examen físico en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo que consistentemente ha mostrado el mayor valor clínico es la presencia de un tercer ruido (S3). Datos que se desprenden de 8 ensayos clínicos mostraron un alto índice de verosimilitud positivo (+LR: 11 [4.9-25]) para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, con un índice de verosimilitud negativo relativamente pobre (–LR: 0.88 [0.83-0.94])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, la presencia de un S3 tiene implicaciones pronósticas: en un estudio de 1,281 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda, el S3 fue el único signo asociado con un incremento en la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas y mortalidad cardiaca tras el análisis multivariado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un S3 también se ha correlacionado con un diámetro telesistólico mayor (+LR: 4.3 [2.7-7.4]). En pacientes con disnea y una historia clínica de enfermedad pulmonar previa (asma, EPOC), un S3 muestra un valor muy alto para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca: (+LR: 52 [7.6-425.0]). En este grupo de pacientes, otros signos (como edema pretibial, estertores, sibilancias o congestión hepática) tienen pobre valor para confirmar o descartar insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un ápex desplazado fuera de la línea medioclavicular muestra una buena correlación positiva con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca (+LR: 16 [8.2-30.9]), sin embargo, la variabilidad interobservador de este hallazgo es considerable.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de la presión venosa yugular (ingurgitación yugular) también revela información importante: la ingurgitación yugular a más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre el ángulo esternal se ha asociado a presiones hemodinámicas elevadas (+LR: 9.7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y a insuficiencia cardiaca (+LR: 5.1 [3.2-7.9])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, su asociación con un incremento en la presión telediastólica del VI es pobre: (+LR 3.9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, si bien el edema periférico y los estertores crepitantes son signos tradicionales de retención de agua y sodio, su valor clínico en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca resulta limitado. Los datos acumulados de 8 estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> demuestran una sensibilidad y especificidad del 60 y 78% para la presencia de estertores crepitantes en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, con índices de verosimilitud pobres: +LR: 2.8 [1.9-4.1] y −LR: 0.51 [0.37-0.70]. De igual forma, el edema periférico tiene una sensibilidad del 50%, una especificidad del 78% e índices de verosimilitud +LR: 2.3[(1.5-3.7] y –LR: 0.64 [0.47-0.87]. Por tanto, a pesar de ser usados de forma rutinaria como signos de escrutinio de insuficiencia cardiaca, la presencia aislada de estertores crepitantes o de edema pretibial no es suficiente para diagnosticar o descartar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca por sí sola. Estos datos deben ser tomados en cuenta con cautela, pues la congestión pulmonar y periférica son datos clínicos que ayudan a valorar la respuesta a tratamiento diurético y el pobre valor estadístico puede venir dado de la amplia gama de causas y condiciones que dinámicamente modifican el estado de volemia y permeabilidad capilar. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>) resume los signos físicos con mayor valor clínico en insuficiencia cardiaca.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la estenosis aórtica el soplo sistólico crescendo-decrescendo sobre el foco aórtico, con irradiación al cuello y carótidas, es el principal componente del examen físico en los pacientes con estenosis aórtica. Efectivamente, la ausencia de soplo en el área aórtica tiene un muy alto valor clínico para descartar estenosis aórtica significativa (−LR: 0.1 [0.02-0.44]), con un valor predictivo negativo del 99.6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, la presencia de un soplo sistólico en el área aórtica puede tener otros orígenes (estenosis pulmonar, comunicación interventricular, estenosis aórtica subvalvular, insuficiencia mitral, etc.). En estos casos, existen varios datos clínicos que pueden contribuir a diferenciar el origen aórtico de la lesión: la radiación del soplo a la región carótida (+LR: 8.1 [4-16]), la presencia de un ascenso retrasado en el pulso carotídeo <span class="elsevierStyleItalic">(pulsus tardus)</span> (+LR: 6.8 [4-11.5]), la ausencia o intensidad disminuida del segundo ruido (+LR: 7.5 [3.2-17]) y el volumen o intensidad reducido del pulso carotídeo <span class="elsevierStyleItalic">(pulsus parvus)</span> (+LR: 2 [1-3.2]). Si bien de forma aislada ninguno de estos signos puede confirmar por sí solo la presencia de estenosis aórtica, la combinación de 3 o 4 de ellos tiene un muy alto valor diagnóstico positivo (+LR: 40 [6.6-240])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del soplo es una característica que contribuye a diferenciar la severidad de la condición: en un estudio de 123 pacientes examinados por un único cardiólogo, un soplo grado 3/6 predijo un gradiente pico mayor de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con una alta especificidad (90%), pero con baja sensibilidad (29%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. A la par, la intensidad del componente aórtico del segundo ruido ha sido descrito como un parámetro de severidad: cuando se encuentra ausente, traduce importante calcificación y limitación de la movilidad. Sin embargo, en una serie consecutiva de pacientes, la intensidad del segundo ruido no fue capaz de distinguir las formas severas de las leve a moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, en cuanto a implicaciones pronósticas del examen físico en estenosis aórtica, el trabajo de Munt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> tuvo como objetivo correlacionar los resultados del examen físico con desenlaces clínicos como cambio valvular o muerte. El estudio mostró que tras el análisis de regresión multivariada de Cox en 123 pacientes con estenosis aórtica severa, el único signo que se asoció a peor pronóstico fue un pulso carotídeo disminuido <span class="elsevierStyleItalic">(pulsus parvus)</span>: la supervivencia a 2 años fue del 89% en aquellos con pulso normal vs. el 65% en aquellos con pulso severamente disminuido. Estos resultados deben tomarse con cautela por las limitaciones del estudio. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> resume los signos físicos con mayor valor clínico en estenosis aórtica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia mitral el soplo sistólico regurgitante con carácter de «chorro de vapor» se ha descrito como el hallazgo central de la insuficiencia mitral. Un estudio realizado por Attenhofer et al. mostró que la sensibilidad del examen físico cardiovascular para detectar insuficiencia mitral fue aceptable: aproximadamente del 88%. No existe evidencia con relación a que el tono o carácter del soplo se asocien al origen mitral de la lesión; sin embargo, un soplo sistólico auscultado sobre el ápex que se extiende a al menos la línea axilar anterior indica insuficiencia mitral crónica moderada o mayor con un valor clínico moderado (+LR: 6.8 [3.9-11.9])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por el contrario, es importante enfatizar que tanto en la insuficiencia mitral aguda postinfarto como en la insuficiencia mitral crónica, la ausencia de soplo sistólico no permite excluir el diagnóstico (−LR: 0.66 [0.25-1])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del examen físico en insuficiencia mitral no es un valor absoluto, sino que va con relación a la severidad. Al incrementar la gravedad de la lesión, también aumenta la posibilidad de encontrar un soplo: de un 28% en formas leves hasta un 100% en formas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La palpación del ápex tiene importancia en la insuficiencia mitral; especialmente en el grupo de pacientes que presentan datos de estenosis mitral; el hallazgo de un impulso apical hipercinético es un hallazgo que traduce la presencia de una segunda lesión, frecuentemente insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica, con un buen valor clínico (+LR: 11.2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del soplo muestra buena correlación con la severidad de la regurgitación: soplos muy fuertes (grados 4-5/6) incrementan la posibilidad de insuficiencia mitral severa de forma substancial (+LR: 14 [3.3-56]), mientras que grados 1-2/6 disminuyen considerablemente la posibilidad de lesión severa (−LR: 0.19 [0.11-0.33])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la presencia de un segundo ruido fuerte tiene un moderado valor clínico para detectar insuficiencia mitral en pacientes con soplo sistólico compatible (+LR: 4.7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por el contrario, la presencia de un S3 se ha considerado como un marcador de severidad en insuficiencia mitral, pero los resultados en cuanto a la correlación del S3 y un incremento en las presiones de llenado son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>) resume los signos físicos con mayor valor clínico en insuficiencia mitral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia aórtica la palpación del choque de la punta brinda información útil en el paciente con insuficiencia aórtica. Si bien la presencia de un impulso apical sostenido tiene poco valor al momento de detectar insuficiencia severa (+LR: 2.4), la ausencia de un impulso apical sostenido o un choque de la punta normal disminuyen significativamente la posibilidad de insuficiencia moderada a severa (−LR: 0.1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La presencia de un S3 se ha asociado insuficiencia severa (+LR: 5.9) y a una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor del 50% (+LR: 8.3) con un valor clínico moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soplo diastólico temprano sobre la columna aórtica tiene un rendimiento diagnóstico considerable (+LR: 9.9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> para detectar insuficiencia aórtica más que ligera. La ausencia de soplo diastólico tiene también un valor clínico moderado (−LR: 0.3) para descartar insuficiencia aórtica, especialmente insuficiencia aórtica moderada a severa (−LR: 0.1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Auscultar el soplo diastólico temprano mejor en el lado derecho del esternón es un signo que puede indicar, con un valor clínico moderado (+LR 8.2), la dilatación de la raíz aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión arterial, en específico las cifras de presión arterial diastólica pueden ser de gran ayuda para detectar formas moderadas-severas de insuficiencia aórtica. Una presión diastólica menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tiene un alto valor clínico (+LR 19.3), aunque con baja sensibilidad (30-50%), para detectar insuficiencia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la presencia de un gradiente poplíteo-braquial mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg muestra un valor clínico moderado (+LR: 8.2 [1.5-78]) para insuficiencia aórtica más que ligera. En este mismo estudio, otros signos periféricos no mostraron utilidad para diagnosticar o descartar insuficiencia aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>) resume los signos físicos con mayor valor clínico en insuficiencia aórtica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen físico cardiovascular continúa siendo una herramienta útil, basada en evidencias, que ofrece información válida con relación a condiciones clínicas comunes como la insuficiencia cardiaca, la estenosis aórtica, y las insuficiencias mitral y aórtica. Mayoritariamente, los signos físicos tienen buen valor clínico positivo (índice de verosimilitud positivo) y carecen de valor clínico negativo. La investigación sobre el examen físico cardiovascular es un área abierta que podrá complementar el quehacer diario del cardiólogo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-04-19" "fechaAceptado" => "2017-06-06" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 872 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 98440 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos con mejor rendimiento diagnóstico para descartar (−LR, a la izquierda) o confirmar (+LR, a la derecha) el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 796 "Ancho" => 1607 "Tamanyo" => 90082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos con mejor rendimiento diagnóstico para descartar (−LR, a la izquierda) o confirmar (+LR, a la derecha) el diagnóstico de estenosis aórtica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 786 "Ancho" => 1599 "Tamanyo" => 90094 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos con mejor rendimiento diagnóstico para descartar (−LR, a la izquierda) o confirmar (+LR, a la derecha) el diagnóstico de insuficiencia mitral.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 792 "Ancho" => 1603 "Tamanyo" => 100475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos con mejor rendimiento diagnóstico para descartar (−LR, a la izquierda) o confirmar (+LR, a la derecha) el diagnóstico de insuficiencia aórtica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The surgical treatment of mitral stenosis (mitral commissurotomy)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.P. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 26 | 1 | 27 |
| 2024 Octubre | 359 | 25 | 384 |
| 2024 Septiembre | 469 | 45 | 514 |
| 2024 Agosto | 318 | 30 | 348 |
| 2024 Julio | 287 | 19 | 306 |
| 2024 Junio | 306 | 29 | 335 |
| 2024 Mayo | 336 | 13 | 349 |
| 2024 Abril | 285 | 27 | 312 |
| 2024 Marzo | 373 | 24 | 397 |
| 2024 Febrero | 357 | 15 | 372 |
| 2024 Enero | 296 | 19 | 315 |
| 2023 Diciembre | 277 | 17 | 294 |
| 2023 Noviembre | 384 | 23 | 407 |
| 2023 Octubre | 505 | 24 | 529 |
| 2023 Septiembre | 377 | 27 | 404 |
| 2023 Agosto | 283 | 20 | 303 |
| 2023 Julio | 222 | 18 | 240 |
| 2023 Junio | 347 | 15 | 362 |
| 2023 Mayo | 351 | 17 | 368 |
| 2023 Abril | 317 | 25 | 342 |
| 2023 Marzo | 415 | 32 | 447 |
| 2023 Febrero | 273 | 20 | 293 |
| 2023 Enero | 184 | 16 | 200 |
| 2022 Diciembre | 158 | 10 | 168 |
| 2022 Noviembre | 208 | 24 | 232 |
| 2022 Octubre | 236 | 66 | 302 |
| 2022 Septiembre | 286 | 13 | 299 |
| 2022 Agosto | 212 | 29 | 241 |
| 2022 Julio | 140 | 19 | 159 |
| 2022 Junio | 167 | 34 | 201 |
| 2022 Mayo | 183 | 29 | 212 |
| 2022 Abril | 140 | 23 | 163 |
| 2022 Marzo | 162 | 13 | 175 |
| 2022 Febrero | 140 | 13 | 153 |
| 2022 Enero | 196 | 28 | 224 |
| 2021 Diciembre | 137 | 20 | 157 |
| 2021 Noviembre | 170 | 31 | 201 |
| 2021 Octubre | 212 | 28 | 240 |
| 2021 Septiembre | 202 | 20 | 222 |
| 2021 Agosto | 158 | 24 | 182 |
| 2021 Julio | 126 | 27 | 153 |
| 2021 Junio | 143 | 21 | 164 |
| 2021 Mayo | 297 | 40 | 337 |
| 2021 Abril | 236 | 39 | 275 |
| 2021 Marzo | 228 | 32 | 260 |
| 2021 Febrero | 97 | 18 | 115 |
| 2021 Enero | 118 | 14 | 132 |
| 2020 Diciembre | 127 | 10 | 137 |
| 2020 Noviembre | 111 | 19 | 130 |
| 2020 Octubre | 114 | 10 | 124 |
| 2020 Septiembre | 63 | 24 | 87 |
| 2020 Agosto | 72 | 25 | 97 |
| 2020 Julio | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Junio | 74 | 33 | 107 |
| 2020 Mayo | 91 | 23 | 114 |
| 2020 Abril | 83 | 19 | 102 |
| 2020 Marzo | 78 | 12 | 90 |
| 2020 Febrero | 85 | 12 | 97 |
| 2020 Enero | 90 | 13 | 103 |
| 2019 Diciembre | 72 | 25 | 97 |
| 2019 Noviembre | 65 | 18 | 83 |
| 2019 Octubre | 64 | 16 | 80 |
| 2019 Septiembre | 68 | 30 | 98 |
| 2019 Agosto | 69 | 29 | 98 |
| 2019 Julio | 68 | 21 | 89 |
| 2019 Junio | 136 | 24 | 160 |
| 2019 Mayo | 295 | 14 | 309 |
| 2019 Abril | 151 | 29 | 180 |
| 2019 Marzo | 53 | 15 | 68 |
| 2019 Febrero | 47 | 18 | 65 |
| 2019 Enero | 35 | 14 | 49 |
| 2018 Diciembre | 28 | 10 | 38 |
| 2018 Noviembre | 61 | 18 | 79 |
| 2018 Octubre | 83 | 23 | 106 |
| 2018 Septiembre | 68 | 15 | 83 |
| 2018 Agosto | 44 | 21 | 65 |
| 2018 Julio | 60 | 13 | 73 |
| 2018 Junio | 38 | 10 | 48 |
| 2018 Mayo | 37 | 11 | 48 |
| 2018 Abril | 64 | 6 | 70 |
| 2018 Marzo | 60 | 10 | 70 |
| 2018 Febrero | 39 | 7 | 46 |
| 2018 Enero | 76 | 10 | 86 |
| 2017 Diciembre | 127 | 4 | 131 |
| 2017 Noviembre | 904 | 19 | 923 |
| 2017 Octubre | 14 | 11 | 25 |
| 2017 Septiembre | 7 | 21 | 28 |
| 2017 Agosto | 1 | 15 | 16 |
| 2017 Julio | 7 | 43 | 50 |
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