Carta científica
Patrón de Brugada desenmascarado por propafenona en un hombre de 84 años
Brugada pattern unmasked by propafenone in an 84-years-old man
Enrique Asensio Lafuente
Autor para correspondencia
easensiol@gmail.com
Hospital H + Querétaro Prol. Priv. Ignacio Zaragoza 16-H, cons 606 Querétaro, Qro. CP 76030.
Hospital H + Querétaro Prol. Priv. Ignacio Zaragoza 16-H, cons 606 Querétaro, Qro. CP 76030.
División de Medicina Interna, Hospital H+Querétaro, Querétaro, México
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El síndrome puede tener 3 tipos de expresiones electrocardiográficas. La del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, que es la que tiene valor diagnóstico específico, es la elevación descendente del ST mayor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en precordiales derechas en un electrocardiograma de superficie de 12 derivadas (V1 a V3) con ondas T negativas. Existen 2 patrones electrocardiográficos más, que aunque deben hacer sospechar la canalopatía, carecen de un valor preciso en el diagnóstico. Otra característica del síndrome es la predisposición para tener arritmias ventriculares como taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los diversos consensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, el síndrome de Brugada solo se puede diagnosticar en presencia de un electrocardiograma de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, combinado con fibrilación o taquicardia ventricular documentada, inducción de arritmias en un estudio electrofisiológico, síncope o respiración agónica nocturna, historia familiar de muerte súbita antes de los 45 años o patrón electrocardiográfico de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en otros miembros de la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En años recientes se ha avanzado mucho en la comprensión del síndrome. Se han identificado múltiples mutaciones ligadas a su expresión clínica que comprenden anomalías funcionales de los canales de sodio, potasio y calcio. La mayor concentración de canales I<span class="elsevierStyleInf">to</span> en el epicardio ventricular derecho, en presencia de la canalopatía, genera gradientes eléctricos transmurales que inducen una reentrada en fase 2 y originan las taquicardias ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes tiene síntomas como palpitaciones o síncope, pero la forma más grave de presentación es la muerte súbita, que predomina entre los 30 y 50 años y en el género masculino, con una relación de 8-10:1. La revisión de casos rescatados de paro cardiaco o de los pacientes con el diagnóstico muestra que los enfermos refieren palpitaciones o síncope y que hay otras anomalías electrocardiográficas como un segmento PR prolongado o arritmias supraventriculares como fibrilación auricular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Presentación del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un hombre de 84 años de edad, sin antecedentes familiares relevantes y sin historia de muerte súbita en la familia. El paciente tiene hiperplasia prostática benigna que requirió de resección transuretral de próstata 6.5 años antes de la presente evaluación. Debido a recidiva de molestias obstructivas urinarias asociadas, se le realiza una valoración preoperatoria de rutina en su ciudad y se obtiene un electrocardiograma en reposo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Aparentemente se le encuentran extrasístoles supraventriculares (ESV) aisladas y se le realiza un Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se reporta una frecuencia cardiaca promedio de 53 latidos por minuto (lpm) con 1,968 ESV aisladas, sin carreras de taquicardia paroxística supraventricular o arritmias complejas. Se le administra propafenona 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día y se pospone la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses más tarde, el paciente menciona lasitud, disnea de medianos esfuerzos, palpitaciones, mareos frecuentes y lipotimias sin llegar a tener síncope. Se realiza un nuevo Holter que muestra una frecuencia cardiaca promedio de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, con 735 ESV, 114 extrasístoles ventriculares y periodos de bloqueo auriculoventricular completo con disociación AV. Con este resultado se le propone un implante de marcapasos, y el paciente decide pedir una segunda opinión, por lo que acude a este centro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física es irrelevante desde el punto de vista cardiovascular, sin embargo, en el electrocardiograma se identifica un patrón de Brugada tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) con bloqueo AV de primer grado. Se decide suspender propafenona y dejarlo sin tratamiento antiarrítmico. Tres semanas después se realiza nuevo Holter, en el que se encuentra una frecuencia cardiaca promedio de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, con 591 ESV. El estudio muestra conducción auriculoventricular normal durante todo el registro y ausencia de pausas sinusales superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestran los electrocardiogramas seriados del paciente, específicamente las derivaciones V1 a V3. El panel 3A muestra el ECG basal antes de que el enfermo recibiese propafenona (08/08/13). El panel 3B (14/11/13) muestra el ECG obtenido al revisar al enfermo con efecto de propafenona, en el que se aprecia un patrón de Brugada tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (elevación del ST de V1 a V3 con morfología de bloqueo de rama derecha). Finalmente, el panel 3C (05/12/13) muestra el ECG después de suspender propafenona. Ahí se aprecia un retorno al aspecto normal previo a la administración del fármaco. El paciente se mantuvo asintomático a lo largo de un seguimiento de 18 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del síndrome de Brugada en población abierta va del 0 al 0.3% en sujetos estudiados por diversas razones (adquisición de un seguro médico, pruebas de escrutinio de salud cardiovascular, revisiones de salud general)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otro lado, las poblaciones de alto riesgo descritas inicialmente corresponden a hombres jóvenes entre la tercera y quinta décadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al riesgo de muerte súbita que conlleva el síndrome, se ha intentado establecer un sistema que permita identificar a los sujetos de alto riesgo, sin embargo todos los esquemas tienen limitaciones, lo que obliga a individualizar los planes de evaluación y estratificación de riesgo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia espontánea de un electrocardiograma de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en pacientes rescatados de muerte súbita o con síncopes supone un criterio de alto riesgo e indicación para el implante de un desfibrilador automático implantable. Sin embargo, hay un amplio espectro de pacientes que pueden tener patrones electrocardiográficos cambiantes o una historia clínica poco clara en los que es necesario recurrir a diferentes pruebas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de estas, están las de reto farmacológico con antiarrítmicos de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>. La propafenona es una de las opciones usadas para desenmascarar los cambios electrocardiográficos, aunque no se recomienda de forma rutinaria debido a que la vida media del fármaco es larga y ello pone al paciente en riesgo de tener arritmias ventriculares graves durante más tiempo. Sin embargo, existen reportes en donde se ha administrado propafenona por otras razones y se ha desenmascarado la canalopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La particularidad del caso que se expone es que la anomalía se presentó a una edad avanzada y como consecuencia de un tratamiento antiarrítmico que podría ser discutido. Aunque hay un caso reportado de 84 años, es poco común que la canalopatía se manifieste a esta edad. Un reciente estudio menciona que de 437 pacientes, solo 25 eran mayores de 70 años, y en ellos el pronóstico del síndrome es favorable, prácticamente sin arritmias ventriculares durante el seguimiento, sin embargo se enfatiza la importancia de revisar a la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En el presente caso, 2 de sus 5 hijos accedieron a ser estudiados y mostraron electrocardiogramas normales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que se presenta, la canalopatía solo se manifestó cuando se administró un antiarrítmico de clase IC en una persona de 84 años, por lo que el riesgo real de una arritmia ventricular grave es bajo. Los consensos sugieren que un paciente de bajo riesgo no es un candidato adecuado para recibir un desfibrilador automático implantable. En este contexto es importante diferenciar entre un «patrón electrocardiográfico de Brugada» y un «síndrome de Brugada». El paciente que se presenta cumplía con los criterios ECG, sin otras manifestaciones del síndrome. Ello no quiere decir que no haya riesgo de tener arritmias mientras dure el efecto farmacológico, pero como ocurre en algunas de las fenocopias del síndrome, al eliminar la causa, se recupera el ECG normal y se reduce el riesgo de tener arritmias graves. En este caso, la utilidad de un desfibrilador implantable es limitada tanto por la edad del paciente, que alcanzó libre de síntomas, como porque los cambios ECG son inducidos por un medicamento cuyo efecto es reversible.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se sabe que los episodios febriles y diversas condiciones pueden ser disparadores de las arritmias en el síndrome de Brugada. El mero hecho de que el paciente haya alcanzado la edad actual, lo sitúa como un sujeto de bajo riesgo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello, es importante mencionar que la población geriátrica debe ser estudiada y manejada con cuidado. Este paciente había recibido un tratamiento antiarrítmico para una anomalía de bajo riesgo y asintomática que a priori no justificaba esa intervención. Cuando se le evalúa posteriormente y durante el tratamiento, el paciente presenta complicaciones evitables, como el bloqueo auriculoventricular y la presencia del patrón de Brugada, que cambian su perfil de riesgo. Se puede cuestionar la presencia de una enfermedad binodal puesta de manifiesto por el medicamento y con ello la utilidad de un marcapasos. Por otro lado, si el empleo del antiarrítmico es imprescindible, entonces debería hacerse una selección muy cuidadosa del dispositivo a emplear. El marcapasos podría corregir las bradiarritmias, pero no protege al paciente en caso de una taquicardia ventricular. La utilidad del desfibrilador automático implantable en el contexto de este paciente debe ser evaluada con mucho cuidado, porque finalmente el elemento de riesgo lo impone una conducta iatrogénica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe enfatizar la importancia de dar un seguimiento adecuado a cualquier paciente con tratamiento antiarrítmico en vista de que, además de los efectos colaterales propios del medicamento empleado, estos pueden desenmascarar otras condiciones, y esto es independiente de la edad del sujeto. También se debe cuestionar la utilidad de los tratamientos farmacológicos en contextos específicos y, de acuerdo a ello, dar preferencia a tratamientos intervencionistas como ablación.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el síndrome de Brugada, la ablación empieza a ser una opción terapéutica en casos seleccionados, sin embargo, este tema se sale de los alcances del presente caso.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las canalopatías pueden expresarse de diferentes maneras y a diferentes edades, en este caso, un patrón de Brugada manifestado por un tratamiento antiarrítmico pone a un paciente geriátrico en riesgo de desarrollar complicaciones serias. El presente caso enfatiza la necesidad de evaluar con cuidado la pertinencia de los tratamientos farmacológicos antiarrítmicos en poblaciones determinadas y la importancia de darles un seguimiento apropiado que limite los posibles riesgos asociados tanto al tratamiento en sí como a sus efectos colaterales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1884 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 1189687 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrocardiograma basal preoperatorio.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1525 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 1284293 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrocardiograma con patrón de Brugada.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1470 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 717291 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrocardiogramas (ECG) seriados del paciente. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 45 | 1 | 46 |
| 2024 Septiembre | 56 | 2 | 58 |
| 2024 Agosto | 32 | 1 | 33 |
| 2024 Julio | 32 | 9 | 41 |
| 2024 Junio | 39 | 9 | 48 |
| 2024 Mayo | 42 | 1 | 43 |
| 2024 Abril | 33 | 9 | 42 |
| 2024 Marzo | 61 | 6 | 67 |
| 2024 Febrero | 66 | 6 | 72 |
| 2024 Enero | 55 | 8 | 63 |
| 2023 Diciembre | 60 | 8 | 68 |
| 2023 Noviembre | 74 | 5 | 79 |
| 2023 Octubre | 81 | 19 | 100 |
| 2023 Septiembre | 45 | 11 | 56 |
| 2023 Agosto | 36 | 2 | 38 |
| 2023 Julio | 45 | 5 | 50 |
| 2023 Junio | 65 | 1 | 66 |
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| 2023 Abril | 66 | 5 | 71 |
| 2023 Marzo | 58 | 11 | 69 |
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| 2023 Enero | 47 | 5 | 52 |
| 2022 Diciembre | 40 | 9 | 49 |
| 2022 Noviembre | 40 | 16 | 56 |
| 2022 Octubre | 57 | 9 | 66 |
| 2022 Septiembre | 50 | 15 | 65 |
| 2022 Agosto | 39 | 7 | 46 |
| 2022 Julio | 48 | 6 | 54 |
| 2022 Junio | 34 | 10 | 44 |
| 2022 Mayo | 49 | 9 | 58 |
| 2022 Abril | 29 | 8 | 37 |
| 2022 Marzo | 61 | 13 | 74 |
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| 2022 Enero | 101 | 11 | 112 |
| 2021 Diciembre | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Noviembre | 49 | 8 | 57 |
| 2021 Octubre | 99 | 18 | 117 |
| 2021 Septiembre | 66 | 8 | 74 |
| 2021 Agosto | 59 | 7 | 66 |
| 2021 Julio | 51 | 9 | 60 |
| 2021 Junio | 44 | 14 | 58 |
| 2021 Mayo | 45 | 10 | 55 |
| 2021 Abril | 87 | 4 | 91 |
| 2021 Marzo | 40 | 16 | 56 |
| 2021 Febrero | 40 | 15 | 55 |
| 2021 Enero | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Diciembre | 36 | 9 | 45 |
| 2020 Noviembre | 30 | 5 | 35 |
| 2020 Octubre | 36 | 5 | 41 |
| 2020 Septiembre | 29 | 34 | 63 |
| 2020 Agosto | 50 | 32 | 82 |
| 2020 Julio | 38 | 19 | 57 |
| 2020 Junio | 26 | 13 | 39 |
| 2020 Mayo | 28 | 8 | 36 |
| 2020 Abril | 37 | 13 | 50 |
| 2020 Marzo | 44 | 6 | 50 |
| 2020 Febrero | 38 | 6 | 44 |
| 2020 Enero | 35 | 7 | 42 |
| 2019 Diciembre | 72 | 2 | 74 |
| 2019 Noviembre | 44 | 10 | 54 |
| 2019 Octubre | 41 | 7 | 48 |
| 2019 Septiembre | 63 | 4 | 67 |
| 2019 Agosto | 29 | 7 | 36 |
| 2019 Julio | 32 | 8 | 40 |
| 2019 Junio | 65 | 22 | 87 |
| 2019 Mayo | 116 | 27 | 143 |
| 2019 Abril | 90 | 31 | 121 |
| 2019 Marzo | 18 | 6 | 24 |
| 2019 Febrero | 23 | 5 | 28 |
| 2019 Enero | 18 | 8 | 26 |
| 2018 Diciembre | 15 | 10 | 25 |
| 2018 Noviembre | 22 | 13 | 35 |
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| 2018 Septiembre | 52 | 14 | 66 |
| 2018 Agosto | 20 | 12 | 32 |
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