Aneurisma de aorta torácica por úlcera aterosclerótica penetrante: tratamiento endovascular, híbrido o cirugía. Revisión

array:20 ["pii" => "X1405994009459653" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-04-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2009;79:140-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 11746 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 59 "HTML" => 10960 "PDF" => 727 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X1405994009459661" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-04-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2009;79:147-56" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3966 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 44 "HTML" => 3461 "PDF" => 461 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Terapia génica en la insuficiencia cardiaca" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "147" "paginaFinal" => "156" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Gene therapy for heart failure" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145966fig1.jpg" "Alto" => 1166 "Ancho" => 2070 "Tamanyo" => 268562 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "es virales, inicialmente se emplearon los retrovirus" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Luis Reyes-Juárez, Ángel Zarain-Herzberg" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Reyes-Juárez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Zarain-Herzberg" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994009459661?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459661/v0_201307091201/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X1405994009459645" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-04-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2009;79:135-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4932 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 37 "HTML" => 4240 "PDF" => 655 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fístula coronaria congénita. Presentación de siete casos y revisión de la literatura" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "139" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Congenital coronary fistula. Clinical presentation in 7 cases and literature review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145964fig1.jpg" "Alto" => 787 "Ancho" => 2045 "Tamanyo" => 165526 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, 2000-2007"> " ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alfa Larissa Nava-Oliva, Felipe David-Gómez, Arturo Martínez-Sánchez, José Ortegón-Cardeña, Santiago Jiménez-Arteaga, Diana López-Gallegos, Luceli Yáñez-Gutiérrez, Carlos Riera, Carlos Alva" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alfa Larissa" "apellidos" => "Nava-Oliva" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Felipe" "apellidos" => "David-Gómez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Arturo" "apellidos" => "Martínez-Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Ortegón-Cardeña" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Jiménez-Arteaga" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Diana" "apellidos" => "López-Gallegos" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Luceli" "apellidos" => "Yáñez-Gutiérrez" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Riera" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Alva" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994009459645?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459645/v0_201307091201/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Aneurisma de aorta torácica por úlcera aterosclerótica penetrante: tratamiento endovascular, híbrido o cirugía. Revisión" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "140" "paginaFinal" => "146" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Magali Herrera-Gomar, Marco Antonio Alcántara-Meléndez, Catalina Lomelí-Estrada, Celso Mendoza-González, Carlos Alberto Aguirre-Molina, José Antonio Lorenzo-Negrete, Eric Kimura-Hayama, Martín Rosas-Peralta, Fause Attie-Cury" "autores" => array:9 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Magali" "apellidos" => "Herrera-Gomar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Marco Antonio" "apellidos" => "Alcántara-Meléndez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Catalina" "apellidos" => "Lomelí-Estrada" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Celso" "apellidos" => "Mendoza-González" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Carlos Alberto" "apellidos" => "Aguirre-Molina" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "affe" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Lorenzo-Negrete" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "afff" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Eric" "apellidos" => "Kimura-Hayama" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "affg" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Martín" "apellidos" => "Rosas-Peralta" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "affh" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Fause" "apellidos" => "Attie-Cury" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "i" "identificador" => "affi" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México" "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México" "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Médico adscrito, Cardiología adultos, INCICh. " "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Médico adscrito, Cardiología adultos, INCICh. " "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México" "etiqueta" => "e" "identificador" => "affe" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Jefe del departamento, Cardiología adultos, INCICh." "etiqueta" => "f" "identificador" => "afff" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Jefe del Departamento de Tomografìa, INCICh." "etiqueta" => "g" "identificador" => "affg" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Jefe del Servicio, Cardiología adultos, INCICh." "etiqueta" => "h" "identificador" => "affh" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Director del Instituto Nacional de Cardiología. " "etiqueta" => "i" "identificador" => "affi" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Penetrating atherosclerotic ulcer of the thoracic aorta: Endovascular treatment, hybrid or surgery. A review" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145965fig1.jpg" "Alto" => 787 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 90372 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => ">Figura 1 Radiografía de tórax con aneuri" ] ] ] "textoCompleto" => "Caso clínicoHombre de 59 años de edad, con antecedente de tabaquismo e hipertensión arterial sistémica de reciente diagnóstico. Dos meses antes refirió dolor en tórax posterior, irradiado a tórax anterior, intensidad 8/10, e irradiado a brazo izquierdo, de una hora y media de duración que mejoró discretamente con la administración de analgésicos. Se inició tratamiento con antinflamatorios y antibióticos, sin mejoría de la sintomatología. Acudió con médico otorrinolaringólogo, quien realizó laringoscopia, evidenciando parálisis de la cuerda vocal izquierda, por lo que le ordenó tomografía de tórax (TAC) que mostró placas de ateroma en paredes de la aorta, con aneurisma que se origina adyacente al inicio de la arteria innominada, y que se extiende a arco aórtico, involucrando el origen de la carótida común y la subclavia izquierda, con trombo mural a nivel del arco aórtico.El diámetro máximo del aneurisma es de 90.7 x 84.8 mm. Se observa, además, compresión del nervio recurrente laríngeo, placas de ateroma calcificadas en el trayecto de las arterias coronarias, sobre todo en la descendente anterior (DA), bulas en ápices de ambos pulmones y mínimos cambios fibrocicatriciales. El paciente fue referido al Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh) en donde se le ingresó con descontrol hipertensivo, y se manejó durante cuatro días con antihipertensivo intravenoso; se continuó su estudio en el tercer piso de hospitalización. A la exploración física llamó la atención la presencia de un levantamiento del segundo espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular, y que se correspondía con el latido cardiaco. En el área precordial se observaron levantamiento paraesternal izquierdo sistólico sostenido y choque del ápex apenas palpable en el sexto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea axilar media. Ruidos cardiacos rítmicos; el primero, de características normales y el segundo, intenso. En mesogastrio había masa pulsátil, palpable, que invadía flanco izquierdo. No se palpó hepatomegalia; las extremidades eran eutróficas, normorreflécticas, con fuerza muscular adecuada y simétrica. Sus estudios de laboratorio mostraron Hb de13.5 mg/ dL; plaquetas, 238 000; leucocitos, 6 800; glucosa, 100; BUN, 11; Cr, 0.9; Na, 137; K, 3.6; y Cl, 103.Los Rx de tórax, tomados con equipo portátil, evidenciaron tejidos blandos, óseo y pulmonar aparentemente sin alteraciones; la silueta cardiaca estaba respetada, con ensanchamiento mediastinal secundario a gran dilatación aneurismática del cayado aórtico (Figura 1).<img src="293v79n02-13145965fig1.jpg" alt="Figura 1 Radiografía de tórax con aneurisma torácico"></img>Figura 1 Radiografía de tórax con aneurisma torácicoEl ECG mostró ritmo sinusal, FC 73 latidos por min; aQRS 60°; transición de la onda R en V3; hipertrofia del ventrículo izquierdo; ondas T acuminadas de V3-V6, sugestivas de sobrecarga sistólica (Figura 2).Se realizó angiotomografía de aorta, la que demostró la presencia de un aneurisma de la porción distal del cayado aórtico, con diámetros máximos de 9.2 X 9 X 9 cm (Figura 3A), con trombo mural que compromete aproximadamente 50% de la luz. El diámetro de la luz verdadera es de 4.4 cm2 (Figura 3B). Los diámetros en el plano valvular de 2.5, senos de Valsalva 3.95, porción sinotubular 2.7 y porción ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3.2 cm. La subclavia izquierda también es aneurismática, con un diámetro de 1.8 X 1 cm (Figura 3C). Los troncos supraaórticos se encuentran respetados; la aorta ascendente, sin evidencia de aneurisma, tiene 2.7 cm de diámetro (Figura 3D). Presenta enfermedad ateroesclerótica de la totalidad de la aorta y se observan placas de ateroma en DA proximal y medial, así como en arteria circunfleja proximal (sin embargo, no se realizó protocolo para visualizar estas arterias). <img src="293v79n02-13145965fig2.jpg" alt="Figura 2 ECG con hipertrofia del ventrículo izquierdo y ondas T acuminadas que sugieren sobrecarga sistólica"></img>Figura 2 ECG con hipertrofia del ventrículo izquierdo y ondas T acuminadas que sugieren sobrecarga sistólica<img src="293v79n02-13145965fig3.jpg" alt="Figura 3 A) Aneurisma de la porción distal del cayado aórtico, con diámetros máximos de 9.2 X 9 X 9 cm. B) Trombo mural que compromete aproximadamente 50% de la luz; el diámetro de la luz verdadera es de 4.4 cm. C) Los diámetros en el plano valvular de 2.5, senos de Valsalva 3.95, porción sinotubular 2.7 y porción ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3.2 cm. La subclavia izquierda también aneurismática, con un diámetro de 1.8 X 1 cm. D) Los troncos supra-aórticos se encuentran respetados, la aorta ascendente sin evidencia de aneurisma (mide 2.7 cm de diámetro)."></img>Figura 3 A) Aneurisma de la porción distal del cayado aórtico, con diámetros máximos de 9.2 X 9 X 9 cm. B) Trombo mural que compromete aproximadamente 50% de la luz; el diámetro de la luz verdadera es de 4.4 cm. C) Los diámetros en el plano valvular de 2.5, senos de Valsalva 3.95, porción sinotubular 2.7 y porción ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3.2 cm. La subclavia izquierda también aneurismática, con un diámetro de 1.8 X 1 cm. D) Los troncos supra-aórticos se encuentran respetados, la aorta ascendente sin evidencia de aneurisma (mide 2.7 cm de diámetro).En parénquima pulmonar se aprecian espacios enfisematosos centrolobulillares aislados, apicales, bilaterales. Se solicitó, además, una angiorresonancia aórtica. En la angiotomografía de aorta abdominal se encontró un aneurisma infrarrenal de 4.5 x 4 cm con trombo en su interior (Figura 4).<img src="293v79n02-13145965fig4.jpg" alt="Figura 4 Aneurisma infrarrenal de 4.5 x 4 cm con trombo en su interior"></img>Figura 4 Aneurisma infrarrenal de 4.5 x 4 cm con trombo en su interiorEl caso se discutió en la sesión médico-quirúrgica del piso y se decidió hacer corrección quirúrgica del aneurisma en un solo tiempo. Se comentó a los familiares el gran riesgo que el procedimiento tenía. La cirugía duró ocho horas y al salir a la terapia posquirúrgica tuvo como complicación daño neurológico extenso, confirmado por electroencefalograma. El paciente falleció luego de permanecer cuatro días en posoperatorio temprano. DiscusiónAneurisma aórtico se refiere a la dilatación patológica de la luz aórtica normal que afecta a uno o varios segmentos. Para ser aneurisma debe estar localizado y encontrarse de forma permanente en la aorta, con un diámetro de al menos 1.5 veces el normal esperado para ese segmento aórtico. Los aneurismas suelen describirse por su localización, tamaño, aspecto morfológico y origen. La forma de un aneurisma puede ser fusiforme, la más frecuente, o sacular. Un aneurisma fusiforme tiene una dilatación simétrica que afecta a toda la circunferencia de la pared aórtica. Los aneurismas saculares tienen una dilatación más localizada, que parece una evaginación de una sola porción de la pared aórtica, como sucedió en este paciente. Los aneurismas verdaderos de la aorta, según su localización, pueden ser: a) del seno de Valsalva; b) de la aorta ascendente; c) del cayado aórtico; d) de la aorta descendente; e) abdominal, y f) toracoabdominal.1Este caso es un aneurisma toracoabdominal de origen aterosclerótico. Cabe mencionar que la presencia de un aneurisma aórtico puede ser un marcador de enfermedad aórtica más difusa. Hasta 13% de los pacientes a quienes se les diagnostica un aneurisma de aorta tienen múltiples aneurismas, de manera que 25% a 28% de quienes tienen aneurismas torácicos también presentan aneurismas abdominales. Por esta razón al paciente al que se le descubre un aneurisma aórtico se le debe estudiar toda la aorta en busca de otros aneurismas.2Entre los factores de riesgo asociados a la formación de aneurismas se encuentran tabaquismo, edad, hipertensión arterial, hiperlipidemia y aterosclerosis.3 El sexo y la herencia genética también influyen en la formación de aneurismas; los hombres tienen 10 veces más riesgo de tener aneurismas aórticos, comparados con las mujeres, y éstas tienen un mayor riesgo de presentar ruptura del aneurisma.4La pared de la aorta está compuesta por elastina y colágeno, la degradación de estas proteínas estructurales favorece el ensanchamiento de la aorta, con incremento en la tensión de la pared y la formación del aneurisma.5 La aterosclerosis se ha considerado clásicamente la causa subyacente del aneurisma de la aorta abdominal; la aorta abdominal infrarrenal está más afectada por el proceso aterosclerótico y por ello es la zona más común de formación de aneurismas.Uno de los mecanismos que explica el origen aterosclerótico de las enfermedades de la aorta es la úlcera aórtica penetrante, que en este caso se observa en algunas proyecciones de la tomografía. La úlcera se ubica en la lámina elástica interna formando un hematoma en la capa media. Su evolución patogénica comprende la posibilidad de aneurismas aórticos saculares o fusiformes, o la producción de seudoaneurismas que llegan en el 10% a la ruptura aórtica. No es frecuente que puedan producir disecciones.6A largo plazo, una úlcera aterosclerótica penetrante causa dilatación aórtica debido al adelgazamiento local de la media. Harris y colaboradores reportaron que más de 50% de los 18 pacientes que siguieron durante 1 a 7 años desarrollaron aneurismas aórticos. El diámetro del segmento aórtico involucrado puede ser un factor de riesgo para la ruptura de la aorta. Se reconoce que un diámetro de 20 mm en la úlcera es un predictor de progresión de la enfermedad con valor predictivo positivo (VPP) de 100% y valor predictivo negativo (VPN) de 71%.7 Otro factor independiente de progresión de enfermedad es la presencia de dolor recurrente, incontrolable o que se incrementa progresivamente. Debido a la presencia de nuevos y muy exactos métodos diagnósticos para valorar la aorta en su totalidad, la úlcera aterosclerótica penetrada explica de 2.3% a 7.6% de los pacientes sintomáticos con sospecha de síndrome aórtico agudo. El caso de nuestro paciente es excepcional debido a que se considera un síndrome aórtico agudo que sobrevivió a la penetración de una úlcera aterosclerótica. Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología adoptó una nueva clasificación de las enfermedades aórticas hecha por Svensson y colaboradores, que considera a la úlcera aterosclerótica penetrada como una disección aortica clase 4.8 La conocida clasificación de Stanford se utiliza para categorizar a la úlcera aterosclerótica penetrada de acuerdo con la localización de la enfermedad. En este caso es tipo B. Los síntomas de las úlceras penetradas pueden ser similares a las disecciones aórticas como en este caso, en el cual se presentó dolor un mes y medio antes del diagnóstico del aneurisma. Las complicaciones incluyen el desarrollo de un hematoma intramural debido a erosión de los vasa vasorum por la úlcera, la formación de pseudoaneurismas, la progresión a la disección aórtica y, en más de 40% de los casos, ruptura.9 El tamaño basal del aneurisma es quizás el mejor factor predictivo de la velocidad de su expansión, de manera que los aneurismas mayores se expanden más rápidamente que los pequeños, probablemente como consecuencia de la ley de Laplace. Una velocidad rápida de expansión produce aparentemente la ruptura del aneurisma, especialmente en los abdominales de 5 cm o más de diámetro.10 TratamientoEl momento óptimo de la reparación quirúrgica de los aneurismas de la aorta torácica sigue siendo incierto, por varias razones. En primer lugar, los datos disponibles sobre la evolución natural de los aneurismas torácicos son limitados, especialmente respecto a los resultados de la intervención quirúrgica. En segundo lugar, con la incidencia elevada de enfermedades cardiovasculares coexistentes en esta población, muchos pacientes fallecen de otras enfermedades cardiovasculares antes de que sus aneurismas se rompan. Finalmente, la cirugía de aorta torácica tiene riesgos significativos, sobre todo en el cayado y en la aorta descendente, que en muchos casos pueden superar a los posibles beneficios de la reparación aórtica. 11 Tratamiento quirúrgicoDurante las pasadas cuatro décadas ha habido una importante disminución de la morbilidad y mortalidad en la reparación abierta de los aneurismas toraco-abdominales, debido a la mejoría en las técnicas anestésicas y quirúrgicas.12 A pesar de lo anterior, esta intervención quirúrgica se asocia a una morbilidad y mortalidad significativa aun en los casos de bajo riesgo.13La presencia de una úlcera penetrante aterosclerótica debe ser considerada para la realización de un procedimiento agresivo, preferentemente quirúrgico, independientemente de la localización de la lesión, pero considerando el tamaño y profundidad de la úlcera. La técnica quirúrgica es la misma para los síndromes aórticos agudos y los aneurismas aórticos, y consiste en prevenir o aliviar las complicaciones potencialmente mortales, como el dolor resistente al tratamiento, un diámetro aórtico que aumenta con rapidez o signos de ruptura aórtica inminente, aunque también pueden tratarse de forma intervencionista mediante la inserción de una endoprótesis vascular autoexpandible. La cirugía consiste en la resección y el reemplazo del segmento comprometido; según su localización cobra importancia el reimplante de las colaterales involucradas en su trayecto.Los aneurismas de la aorta torácica descendente tienen gran riesgo de perforación en estructuras vecinas y ruptura, lo cual implica que éstos sean quirúrgicos. Si el paciente se presenta a la consulta con dolor, hemoptisis o hematemesis, la intervención es de urgencia. Los aneurismas de la aorta abdominal por debajo de los 50 mm de diámetro necesitan seguimiento cada 3-6 meses, con el fin de evaluar su progresión. Si su tamaño es superior está indicada la cirugía. Con presentación de síntomas, la elección es la quirúrgica sin que se tenga en cuenta el diámetro. También deben tenerse en consideración los factores de riesgo (hipertensión arterial, cirugías previas abdominales, entre otros), los cuales se asocian a la presencia de complicaciones tempranas, ya que en pacientes con más número de factores de riesgo la indicación quirúrgica debe ser precoz. Después de la reparación de un aneurisma se debe poner especial atención en el estado neurológico, así como en pacientes con reparación tipo trompa de elefante, ya que la prótesis puede obstruir la circulación espinal.14 La paraplejia es la complicación más temida de las reparaciones en aorta descendente y toracoabdominal.15 Otras complicaciones de la reparación de aneurismas son el sangrado, enfermedad vascular cerebral (EVC) por embolización de los restos de la placa aterosclerótica o el coágulo, el infarto del miocardio, y la insuficiencia renal o pulmonar.16De acuerdo con Culliford y colaboradores (1982),17 Carbol (1988)18 Donaldson y Ross (1982),19 la mortalidad hospitalaria después de la reparación de aneurismas de aorta ascendente es de 4% a 10%. En series contemporáneas el rango va desde 2% hasta 17%; Coselli20 y Ueda21 reportaron una mortalidad operatoria de 6% a 12% y EVC de 3% a 22%. Según Crawford22 y Kitamura,23 los índices de sobrevida después de la cirugía de un síndrome aórtico crónico son de aproximadamente 60% a cinco años, y de 30% a 40% a 10 años. Tratamiento endovascularEl tratamiento endovascular con la colocación de stent en la aorta es un tratamiento prometedor, una alternativa menos invasiva y, reconociendo los altos índices de morbilidad y mortalidad que da la cirugía, se considera una opción terapéutica para los pacientes con úlcera aterosclerótica penetrada.24 Reduce el riesgo de complicaciones neurológicas como la paraplejia, que se presenta en 0% a 1.6%. El éxito del procedimiento se ha visto en 100% de un total de 54 pacientes reportados en 13 diferentes instituciones. Se observó cicatrización total de la úlcera en 94% de los pacientes, complicaciones neurológicas hospitalarias en 6%, y la mortalidad hospitalaria fue de 5%. El seguimiento de los pacientes se ha logrado de 7.3 meses a 24.4 (media 13.5) meses en 48 pacientes, y 46 (96%) de éstos todavía vivían al final del procedimiento. Las indicaciones para la reparación endovascular en pacientes asintomáticos son la presencia de complicaciones como la úlcera penetrada, o en pacientes que son considerados de alto riesgo para la cirugía por la presencia de dolor intratable o recurrente, pseudoaneurisma, ruptura contenida e incremento del derrame pleural.25El concepto de insertar una endoprótesis vascular para reparar con urgencia un síndrome aórtico agudo es atractivo.26 Un número cada vez mayor de disecciones aórticas agudas de tipo B se repara de esta manera, con pocos indicios de morbilidad periprocedimiento, lo que permite el tratamiento de la mala perfusión, la interrupción de las pérdidas sanguíneas y, finalmente, la reconstrucción de la aorta disecada. La inserción de una endoprótesis vascular en la disección aórtica complicada distal empieza a ganar adeptos y, en manos expertas, se asocia con pocas complicaciones periféricas o neurológicas;27 con ella se obtienen mejores resultados a corto y largo plazo que con el tratamiento médico o quirúrgico en grupos de alto riesgo con una disección de tipo B.28 De manera adicional, en los pacientes de alto riesgo no candidatos a cirugía debido a la edad, a la comorbilidad o a una preferencia personal, la reparación endovascular ofrece un tratamiento paliativo para la enfermedad que, de otra manera, hubiese debido abandonarse a su curso natural.En informes recientes se apoya la noción de que la inserción de una endoprótesis vascular es más segura y proporciona mejores resultados que la cirugía en la disección de tipo B.29Los resultados del seguimiento a corto plazo son excelentes, con una supervivencia > 90% al cabo de un año; las rupturas pueden sellarse y los diámetros aórticos disminuyen generalmente con la trombosis completa de la falsa luz. Esto señala que la inserción de la endoprótesis puede facilitar la curación de la disección, a veces de la aorta completa, incluidos los segmentos abdominalesEl informe del registro EUROSTAR/Reino Unido incluye los resultados de la primera gran serie de pacientes tratados con endoprótesis vasculares autoexpandibles en la aorta torácica.30 En este registro combinado, en 131 pacientes con disección aórtica (5% proximal, 81% distal y 14% sin clasificar) se insertaron endoprótesis vasculares; 57% presentaba síntomas de ruptura, dilatación aórtica u oclusión de una rama lateral. Aunque todavía faltan datos relevantes a largo plazo, en 89% se alcanzó el éxito técnico primario a expensas de una mortalidad de 8.4% a los 30 días.31 Al igual que en el metaanálisis,11 en 0.8% de los pacientes tratados se produjo una paraplejia y la supervivencia al cabo de un año después del tratamiento fue de 90%.32La reparación endovascular por cateterismo no ha logrado eliminar el riesgo de paraplejia y la incidencia varía hasta 2.7%. Los resultados de la fase II del estudio multicéntrico GORE-Tag thoracic endovascular stent demostraron una mortalidad a 30 días de 1.5%,33 paraplejia temporal o permanente en 3%, EVC en 4% y la sobrevida a dos años fue de 97% con sobrevida de 75%.34 Los resultados preliminares con seguimiento a mediano plazo de los aneurismas torácicos reparados quirúrgicamente, comparados con la colocación de stent en aorta, demostraron mejor mortalidad con la reparación endovascular 10% vs 15% con la reparación abierta, pero sobrevida similar a los 48 meses de seguimiento, 54% para injerto del stent y 64% para la reparación abierta. Rodríguez JA y colboradores,35 en una publicación reciente, evaluaron el tratamiento con la endoprótesis aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el manejo de las patologías de la aorta torácica. La población que estudiaron incluyó a pacientes que eran candidatos a cirugía y aquellos con riesgo prohibitivo para la misma. Fueron 324 pacientes sometidos a dicho procedimiento entre marzo de 1998 y marzo de 2006. Ciento cincuenta y siete pacientes (48.5%) tuvieron aneurismas de etiología aterosclerótica. De los casos que fueron operados de manera electiva, 14.2% tuvieron complicaciones. Del total, 1.5% tuvo paresia. La incidencia de paraplejia se asoció con el abordaje retroperitoneal, el sangrado perioperatorio mayor de 1 000 mL y un aneurisma mayor de 40 cm. En conclusión, se consideró a la colocación de prótesis endovascular como un procedimiento alternativo a la cirugía abierta para las patologías de la aorta torácica. La mortalidad a 30 días se comparó favorablemente con la de la reparación abierta. Tratamiento híbridoLa técnica híbrida consiste en la combinación de revascularización anterógrada de los vasos supraórticos o las arterias viscerales y la completa exclusión de los aneurismas toracoabdominales aórticos con la colocación de endoprótesis.En el estudio HOER de Donas y colaboradores,36 publicado en 2007, se realizó una revisión de la literatura de lo publicado respecto al procedimiento híbrido en pacientes con aneurismas toracoabdominales. Se incluyeron 13 estudios con 58 pacientes, 37 fueron hombres (64.4%) con edad media de 68.1 años. Debido a sus comorbilidades, todos los pacientes fueron elegidos para la reparación abierta y la colocación de la endoprótesis. El seguimiento fue de 14.5 ± 8.7 meses y el diámetro medio del aneurisma fue de 71.5 cm; 229 de los 234 injertos viscerales permanecieron permeables durante el seguimiento. Uno de los pacientes requirió reintervención por un injerto ocluido. El estudio HOER mostró que los resultados a mediano plazo de los pacientes de alto riesgo que tienen aneurismas aortoabdominales son prometedores, sin embargo, se requieren conclusiones y evidencias más concretas, con seguimiento a largo plazo para conocer la utilidad real de este procedimiento. En el estudio más reciente publicado por Lee WA,37 se revisaron 70 pacientes con aneurismas toracoabdominales que fueron sometidos a procedimiento híbrido. La mortalidad perioperatoria y las complicaciones asociadas a la primera fase del procedimiento fueron de 24% y 25%, respectivamente; el seguimiento fue de 7 ± 12 días, con un promedio de 27 ± 27 días entre cada procedimiento. La reparación endovascular o la segunda etapa del procedimiento se realizó en 92% de los pacientes. El seguimiento se logró efectuar en 11 pacientes que completaron las dos fases del procedimiento, cuya duración fue de 8 a 12 meses. Los pacientes no requirieron terapia intensiva y la estancia hospitalaria después de la segunda fase del procedimiento fue de 2 ± 2 días. El procedimiento híbrido, por lo tanto, reduce el porcentaje de complicaciones, y se puede considerar en pacientes de alto riesgo para cirugía en relación con la edad, comorbilidades o consideraciones anatómicas. ConclusionesEl síndrome aórtico agudo sigue teniendo una alta mortalidad a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos de la última década. El mejor conocimiento de la historia natural y de las variables pronósticas de esta enfermedad debe ser de gran ayuda para indicar la estrategia terapéutica más adecuada. Sin embargo, la sospecha clínica precoz y la experiencia del cirujano continúan siendo los aspectos fundamentales que se relacionan con la mortalidad en la fase aguda. La introducción del tratamiento intravascular ha abierto nuevas perspectivas en el tratamiento del síndrome aórtico agudo que afecta a la aorta descendente. Es una excelente opción para el tratamiento precoz de las complicaciones y consigue, en la mayoría de casos, un remodelado aórtico que puede modificar la historia natural y mejorar el pronóstico de esta enfermedad.38 Por lo tanto, la colocación de un stent intraluminal es una alternativa accesible a la cirugía abierta para la reparación de aneurismas de aorta torácica.39 La morbilidad y mortalidad se pueden comparar con la cirugía de forma favorable.40 La paraplejia continúa siendo baja en incidencia y el incremento de ésta se observa con el abordaje retroperitoneal, incrementando las pérdidas sanguíneas perioperatorias. <hr></hr>*Autor para correspondencia: Magali Herrera Gomar. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Juan Badiano Núm. 1, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, 14080 México, D.F. México. Correo electrónico: <a href="mailto:magalihg@yahoo.com" class="elsevierStyleCrossRefs">magalihg@yahoo.com</a>.Recibido el 13 de mayo de 2008; aceptado el 28 de enero de 2009." "pdfFichero" => "293v79n02a13145965pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec193045" "palabras" => array:1 [ 0 => "Aneurisma de aorta torácica; Síndromes aórticos agudos; Úlcera aórtica penetrada; Tratamiento endovascular; Tratamiento híbrido; Cirugía; México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec193046" "palabras" => array:1 [ 0 => "Thoracic aortic aneurysm; Acute aortic syndromes; Penetrating atherosclerotic ulcer; Endovascular treatment; Hybrid open endovascular repair, surgery; Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los aneurismas de aorta pueden acompañarse de síndromes aórticos agudos (SAA) que cursan con debilitamiento de la capa media, lo cual condiciona un riesgo de ruptura aórtica, con alta morbilidad y mortalidad. La úlcera penetrante constituye 5% de los SAA y resulta de una progresiva erosión de una placa ateromatosa que penetra la lámina elástica interna y permite la formación de un hematoma en la media de la pared aórtica. El tratamiento endovascular es una alternativa al tratamiento quirúrgico en los SAA que ha demostrado una adecuada tasa de éxito; sin embargo, existe en la actualidad otra modalidad que se conoce como tratamiento híbrido (quirúrgico y endovascular) que parece estar dando adecuados resultados. El caso que analizamos a continuación es el de un paciente que tuvo una úlcera penetrante. El hematoma resultante generó un aneurisma contenido con riesgo de ruptura. Además, en este estudio comentaremos las opciones en el tratamiento de estos pacientes." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The aortic aneurysm is part of the acute aortic syndromes (AAS). Aortic aneurysms have a weakened tunica media. Acute aneurysm expansion may herald rupture with high morbility and mortality. Five percent of AAS are diagnosed as pentetrating atherosclerotic ulcer which is an ulceration of an atherosclerotic lesion of the aorta that penetrates the internal elastic lamina and allows hematoma formation within the tunica media of the aortic wall. Endovascular treatment is an alternative to surgery and has provided an adequate rate of successful repair. There is another type of treatment which combines surgery and endovascular repair (the hybrid open-endovascular repair) which provides adequate results. The afford mention case is about a patient with a penetrating atherosclerotic ulcer. The hematoma that results from this ulcer extends and self-contains the aneurysm, with a high risk of rupture. We will also describe the aneurysm treatment options." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145965fig1.jpg" "Alto" => 787 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 90372 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => ">Figura 1 Radiografía de tórax con aneuri" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145965fig2.jpg" "Alto" => 762 "Ancho" => 966 "Tamanyo" => 151088 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ieren sobrecarga sistólica"> Figura 2 ECG con hipertrofia del ventrículo izq" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145965fig3.jpg" "Alto" => 870 "Ancho" => 1020 "Tamanyo" => 164222 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "os de 9.2 X 9 X 9 cm. B) Trombo mural que compromete aproximadamente 50% de la luz; el diámetro de la luz verdadera es de 4.4 cm. C) Los diámetros en el plano valvular de 2.5, senos de Valsalva 3.95, porción sinotubular 2.7 y porción ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3.2 cm. La subclavia izquierda también aneurismática, con un diámetro de 1.8 X 1 cm. D) Los troncos supra-aórticos se encuentran respetados, la aorta ascendente sin evidencia de aneurisma (mide 2.7 cm de diámetro)."> Figura 3 A) Aneurisma de la porción " ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v79n02-13145965fig4.jpg" "Alto" => 1495 "Ancho" => 829 "Tamanyo" => 177026 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "lign="center"> Figura 4 Aneurisma infrarrenal de 4.5 x 4 cm" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The aorta." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Erbel R" 1 => "Zamorano J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Aortic aneurysm, trauma and dissection" "fecha" => "Crit Care Clin 1996" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "733" "paginaFinal" => "66" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Enfermedades de la aorta. En: Zipes Douglas P., Libby P., Bonow R. O., Braunwald E. (Eds.), Braunwald. Tratado de Cardiología. (7a ed." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Isselbache.r" 1 => "EM (2006)." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => ", 1403-1433)" "fecha" => "Madrid, España" "volumen" => "Elsevier" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Lederle FA" 1 => "Johnson GR" 2 => "Wilson SE" 3 => "Chute EP" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group" "fecha" => "Ann Intern Med 1997" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "441" "paginaFinal" => "80" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Abdominal aortic aneurysm in women." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Lederle FA" 1 => "Johnson GR" 2 => "Wilson SE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Vasc Surg 2001" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "122" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Randall B" 1 => "Griepp M" 2 => "Ergin A" 3 => "Galla JD" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg Jun 1999" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "1927" "paginaFinal" => "30" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0168827808003747" "estado" => "S300" "issn" => "01688278" ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Thoracic aortic aneurysm and dissection: Increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Olsson C" 1 => "Thelin S" 2 => "Stahle E" 3 => "Ekborn A" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 2006" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "2611" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Harris JA" 1 => "Bis KG" 2 => "Glover JL" 3 => "Bendick PJ" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Vasc Surg 1994" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnosis and management of aortic dissection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Erbel R" 1 => "Alfonso F" 2 => "Boileau C" 3 => "Dirsch O" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur Heart J 2001 Sep" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "1642" "paginaFinal" => "81" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "al." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Holger Eggebrech.t" 1 => "Dietrich Baumgar.t" 2 => "Axel Schmermun.d" 3 => "Ulf Herol.d" 4 => "Peter Hunol.d" 5 => "Heinz Jako.b" 6 => "et." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Penetrating athero-Penetrating athero-sclerotic ulcer of the aorta: Treatmen by endovascular stent-graft placement" "fecha" => "Curr Opin Cardiol 2003" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "431" "paginaFinal" => "435" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Novel measurement of relative aortic size pre-Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Davies RR" 1 => "Gallo A" 2 => "Coady MA" 3 => "Tellides G" 4 => "Botta DM" 5 => "Burke B" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.athoracsur.2005.06.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "Jan 2006" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "169" "paginaFinal" => "177" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16368358" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Elefteriades JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "Nov 2002" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "S1877" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12440685" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0168827812001675" "estado" => "S300" "issn" => "01688278" ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgery of the thoracic aorta." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kouchoukos NT" 1 => "Dougenis D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "N Engl J Med 1997 Jun 26" "volumen" => "336" "paginaInicial" => "1876" "paginaFinal" => "88" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominals aortic operations." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Svensson LG" 1 => "Crawfford ES" 2 => "Hess KR" 3 => "Coselli JS" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Vasc Surg 1993" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "357" "paginaFinal" => "68" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The impact of spinal angiography on the neurological outcome after surgery on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Minatoya K" 1 => "Karck M" 2 => "Hagl C" 3 => "Meyer A" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 2002 Nov" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "S1870" "paginaFinal" => "2" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estimat-Estimating group mortality and paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repair." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "LeMaire SA" 1 => "Miller CC" 2 => "Conklin LD" 3 => "Schmittling ZC" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 2003 Feb" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "508" "paginaFinal" => "13" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: Lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Suzuki T" 1 => "Mehta RH" 2 => "Ince H" 3 => "Nagai R" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "fecha" => "Circulation 2003" "volumen" => "108 Suppl II" "paginaInicial" => "S312" "paginaFinal" => "7" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S001651071100215X" "estado" => "S300" "issn" => "00165107" ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diffuse aneurismal disease (chronic aortic dissection, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Crawford ES" 1 => "Coselli JS" 2 => "Svensson LG" 3 => "Safi HG" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant trunk operation" "fecha" => "Ann Surg 1990" "volumen" => "211" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "37" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical treatment of ascending aortic pathology." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Cabrol C" 1 => "Gandjbakhc I" 2 => "Pavie A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Card Surg" "fecha" => "1988 Sep" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "167" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2980016" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Composite graft replacement for the treatment of aneurysms of the ascending aorta associated with aortic valvular disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Donaldson RM" 1 => "Ross DN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "1982 Aug" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "I116" "paginaFinal" => "21" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7083530" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: review and update of current strategies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Coselli JS" 1 => "Conklin LD" 2 => "LeMaire SA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "2002 Nov" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "S1881" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12440686" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Imaging of the thoracic aorta before and after stent-graft repair of aneurysms and dissections." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Ueda T" 1 => "Fleischmann D" 2 => "Rubin GD" 3 => "Dake MD" 4 => "Sze DY." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Semin Thorac Cardiovasc Surg" "fecha" => "2008 Winter" "volumen" => "20" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0016510707029513" "estado" => "S300" "issn" => "00165107" ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diffuse aneurismal disease (chronic aortic dissection, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant trunk operation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Crawford ES" 1 => "Coselli JS" 2 => "Svensson LG" 3 => "Safi HG" 4 => "Hess KR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1990" "volumen" => "211" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "537" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2339914" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Opera-Operation for type A aortic dissection: Introduction of retrograde cerebral perfusion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Kitamura M" 1 => "Hashimoto A" 2 => "Akimoto T" 3 => "Tagusari O" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 1995" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "1195" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular repair of localized pathological lesions of the descending thoracic aorta: Midterm results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Attia Ch" 1 => "Villard J" 2 => "Boussel L" 3 => "Farhat F" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Cardiovasc Intervent Radiol 2007" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "628" "paginaFinal" => "37" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular stent management of thoracic aneurysms and dissections." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Moffatt SD" 1 => "Mitchell RS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "fecha" => "Card Surg Adult 2003" "volumen" => "1191-204" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous techniques for aneurysm repair." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Morasch MD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Vasc Surg 2006 Feb" "volumen" => "43 Suppl A" "paginaInicial" => "69A" "paginaFinal" => "72A" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Emergency stent-graft placement in thoracic aortic dissection and evolving rupture." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Nienaber CA" 1 => "Ince H" 2 => "Weber F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Card Surg 2003" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "464" "paginaFinal" => "70" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular treatment of acute complications associated with aortic dissection: midterm results from a multicenter study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Beregi JP" 1 => "Haulon S" 2 => "Otal P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Endovasc Ther 2003" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "486" "paginaFinal" => "93" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Eggebrecht H" 1 => "Nienaber CA" 2 => "Neuhauser M" 3 => "Baumgart D" 4 => "Kische S" 5 => "Schmermund A" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur Heart J 2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "98" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:8 [ 0 => "Leurs L" 1 => "Bell R" 2 => "Degrieck Y" 3 => "Thomas S" 4 => "Hobo R" 5 => "Lundbom J" 6 => "EURO-STA.R" 7 => "UK Thoracic Endograft Registry collaborators." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Vasc Surg 2004" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Aortic dissection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Pretre R" 1 => "Von Segesser LK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Lancet 1997" "volumen" => "349" "paginaInicial" => "1461" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular stent grafting of descending thoracic aortic aneurysms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gowda RM" 1 => "Misra D" 2 => "Tranbaugh RF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Chest 2003 Aug" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "714" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: Results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Makaroun MS" 1 => "Dillavou ED" 2 => "Kee ST." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Vasc Surg 2005 Jan" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications of thoracic aortic endografts: spinal cord ischemia and stroke." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Sullivan TM" 1 => "Sundt TM 3rd." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "fecha" => "J Vasc Surg 2006 Feb" "volumen" => "43 Suppl A" "paginaInicial" => "85A 8A" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ap-Application of endograft to treat thoracic aortica pathologies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Rodríguez JA" 1 => "Olsen DM" 2 => "Shtutman A" 3 => "Aguiar-Lucas L" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "A single center experience" "fecha" => "J Vasc Surg 2007 Sep" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "413" "paginaFinal" => "20" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hybrid Open-endovascular Repair for Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Current Status and Level of Evidence." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Donas KP" 1 => "Czerny M" 2 => "Guber I" 3 => "Teufelsbauer H et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur J Vasc Endovasc Surg 2007" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "528" "paginaFinal" => "33" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early results after staged hybrid repair of thoracoabdominal aortic aneurysms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Lee WA" 1 => "Brown MP" 2 => "Martin TD" 3 => "Seeger JM" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Am Coll Surg 2007 Sep" "volumen" => "205" "paginaInicial" => "420" "paginaFinal" => "31" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Avances en el síndrome aórtico agudo." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Masip AE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Rev Esp Cardiol 2007" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "428" "paginaFinal" => "39" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Stent-graft versus open-surgical repair of the thoracic aorta: Mid-term results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Stone DH" 1 => "Brewster DC" 2 => "Kwolek CJ" 3 => "Lamuraglia GM" 4 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "fecha" => "J Vasc Surg 2006 Dec" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "1188" "paginaFinal" => "97" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0016510708020439" "estado" => "S300" "issn" => "00165107" ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => ", Michel S. Makaroun, Gregario Sicard." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Scott Mitchell R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "A comparative trial of open versus stent graft repair of descending thoracic aneurysms" "fecha" => "AATS 2005 Meeting Abstract" "volumen" => "2005" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459653/v0_201307091201/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14597" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Imágenes en cardiología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459653/v0_201307091201/es/293v79n02a13145965pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994009459653?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Penetrating atherosclerotic ulcer of the thoracic aorta: Endovascular treatment, hybrid or surgery. A review

Magali Herrera-Gomara, Marco Antonio Alcántara-Meléndezb, Catalina Lomelí-Estradac, Celso Mendoza-Gonzálezd, Carlos Alberto Aguirre-Molinae, José Antonio Lorenzo-Negretef, Eric Kimura-Hayamag, Martín Rosas-Peraltah, Fause Attie-Curyi

a Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México

b Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México

c Médico adscrito, Cardiología adultos, INCICh.

d Médico adscrito, Cardiología adultos, INCICh.

e Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México

f Jefe del departamento, Cardiología adultos, INCICh.

g Jefe del Departamento de Tomografìa, INCICh.

h Jefe del Servicio, Cardiología adultos, INCICh.

i Director del Instituto Nacional de Cardiología.

Leído

25660

Veces
se ha leído el artículo

1362

Total PDF

24298

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "X1405994009459653"
  "issn" => "14059940"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-04-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2009;79:140-6"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11746
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 59
      "HTML" => 10960
      "PDF" => 727
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "X1405994009459661"
    "issn" => "14059940"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-04-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2009;79:147-56"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3966
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 44
        "HTML" => 3461
        "PDF" => 461
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Terapia g&#233;nica en la insuficiencia cardiaca"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "147"
          "paginaFinal" => "156"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Gene therapy for heart failure"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "293v79n02-13145966fig1.jpg"
              "Alto" => 1166
              "Ancho" => 2070
              "Tamanyo" => 268562
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "es virales&#44; inicialmente se emplearon los retrovirus"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jos&#233; Luis Reyes-Ju&#225;rez, &#193;ngel Zarain-Herzberg"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Luis"
              "apellidos" => "Reyes-Ju&#225;rez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "&#193;ngel"
              "apellidos" => "Zarain-Herzberg"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994009459661?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459661/v0_201307091201/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "X1405994009459645"
    "issn" => "14059940"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-04-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2009;79:135-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4932
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 37
        "HTML" => 4240
        "PDF" => 655
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "F&#237;stula coronaria cong&#233;nita&#46; Presentaci&#243;n de siete casos y revisi&#243;n de la literatura"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "135"
          "paginaFinal" => "139"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Congenital coronary fistula&#46; Clinical presentation in 7 cases and literature review"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "293v79n02-13145964fig1.jpg"
              "Alto" => 787
              "Ancho" => 2045
              "Tamanyo" => 165526
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "ico Nacional Siglo XXI&#44; Instituto Mexicano del Seguro Social&#44; 2000-2007&#34;&#62;  "
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Alfa Larissa Nava-Oliva, Felipe David-G&#243;mez, Arturo Mart&#237;nez-S&#225;nchez, Jos&#233; Orteg&#243;n-Carde&#241;a, Santiago Jim&#233;nez-Arteaga, Diana L&#243;pez-Gallegos, Luceli Y&#225;&#241;ez-Guti&#233;rrez, Carlos Riera, Carlos Alva"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Alfa Larissa"
              "apellidos" => "Nava-Oliva"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Felipe"
              "apellidos" => "David-G&#243;mez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Arturo"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez-S&#225;nchez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233;"
              "apellidos" => "Orteg&#243;n-Carde&#241;a"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Santiago"
              "apellidos" => "Jim&#233;nez-Arteaga"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Diana"
              "apellidos" => "L&#243;pez-Gallegos"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Luceli"
              "apellidos" => "Y&#225;&#241;ez-Guti&#233;rrez"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Riera"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Alva"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994009459645?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459645/v0_201307091201/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Aneurisma de aorta tor&#225;cica por &#250;lcera ateroscler&#243;tica penetrante&#58; tratamiento endovascular&#44; h&#237;brido o cirug&#237;a&#46; Revisi&#243;n"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "140"
        "paginaFinal" => "146"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Magali Herrera-Gomar, Marco Antonio Alc&#225;ntara-Mel&#233;ndez, Catalina Lomel&#237;-Estrada, Celso Mendoza-Gonz&#225;lez, Carlos Alberto Aguirre-Molina, Jos&#233; Antonio Lorenzo-Negrete, Eric Kimura-Hayama, Mart&#237;n Rosas-Peralta, Fause Attie-Cury"
        "autores" => array:9 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Magali"
            "apellidos" => "Herrera-Gomar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Marco Antonio"
            "apellidos" => "Alc&#225;ntara-Mel&#233;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Catalina"
            "apellidos" => "Lomel&#237;-Estrada"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Celso"
            "apellidos" => "Mendoza-Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Carlos Alberto"
            "apellidos" => "Aguirre-Molina"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Antonio"
            "apellidos" => "Lorenzo-Negrete"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "afff"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Eric"
            "apellidos" => "Kimura-Hayama"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "affg"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Mart&#237;n"
            "apellidos" => "Rosas-Peralta"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "affh"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Fause"
            "apellidos" => "Attie-Cury"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "affi"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:9 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Médico adscrito, Cardiología adultos, INCICh. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Médico adscrito, Cardiología adultos, INCICh. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Residente de tercer año de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh). México, D.F. México"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "affe"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Jefe del departamento, Cardiología adultos, INCICh."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "afff"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Jefe del Departamento de Tomografìa, INCICh."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "affg"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Jefe del Servicio, Cardiología adultos, INCICh."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "affh"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Director del Instituto Nacional de Cardiología. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
            "identificador" => "affi"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Penetrating atherosclerotic ulcer of the thoracic aorta&#58; Endovascular treatment&#44; hybrid or surgery&#46; A review"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "293v79n02-13145965fig1.jpg"
            "Alto" => 787
            "Ancho" => 954
            "Tamanyo" => 90372
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "&#62;Figura 1 Radiograf&#237;a de t&#243;rax con aneuri"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 59 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de tabaquismo e hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica de reciente diagn&#243;stico&#46; Dos meses antes refiri&#243; dolor en t&#243;rax posterior&#44; irradiado a t&#243;rax anterior&#44; intensidad 8&#47;10&#44; e irradiado a brazo izquierdo&#44; de una hora y media de duraci&#243;n que mejor&#243; discretamente con la administraci&#243;n de analg&#233;sicos&#46; Se inici&#243; tratamiento con antinflamatorios y antibi&#243;ticos&#44; sin mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a&#46; Acudi&#243; con m&#233;dico otorrinolaring&#243;logo&#44; quien realiz&#243; laringoscopia&#44; evidenciando par&#225;lisis de la cuerda vocal izquierda&#44; por lo que le orden&#243; tomograf&#237;a de t&#243;rax &#40;TAC&#41; que mostr&#243; placas de ateroma en paredes de la aorta&#44; con aneurisma que se origina adyacente al inicio de la arteria innominada&#44; y que se extiende a arco a&#243;rtico&#44; involucrando el origen de la car&#243;tida com&#250;n y la subclavia izquierda&#44; con trombo mural a nivel del arco a&#243;rtico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El di&#225;metro m&#225;ximo del aneurisma es de 90&#46;7 x 84&#46;8 mm&#46; Se observa&#44; adem&#225;s&#44; compresi&#243;n del nervio recurrente lar&#237;ngeo&#44; placas de ateroma calcificadas en el trayecto de las arterias coronarias&#44; sobre todo en la descendente anterior &#40;DA&#41;&#44; bulas en &#225;pices de ambos pulmones y m&#237;nimos cambios fibrocicatriciales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue referido al Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a Ignacio Ch&#225;vez &#40;INCICh&#41; en donde se le ingres&#243; con descontrol hipertensivo&#44; y se manej&#243; durante cuatro d&#237;as con antihipertensivo intravenoso&#59; se continu&#243; su estudio en el tercer piso de hospitalizaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n f&#237;sica llam&#243; la atenci&#243;n la presencia de un levantamiento del segundo espacio intercostal izquierdo a nivel de la l&#237;nea media clavicular&#44; y que se correspond&#237;a con el latido cardiaco&#46; En el &#225;rea precordial se observaron levantamiento paraesternal izquierdo sist&#243;lico sostenido y choque del &#225;pex apenas palpable en el sexto espacio intercostal izquierdo a nivel de la l&#237;nea axilar media&#46; Ruidos cardiacos r&#237;tmicos&#59; el primero&#44; de caracter&#237;sticas normales y el segundo&#44; intenso&#46; En mesogastrio hab&#237;a masa puls&#225;til&#44; palpable&#44; que invad&#237;a flanco izquierdo&#46; No se palp&#243; hepatomegalia&#59; las extremidades eran eutr&#243;ficas&#44; normorrefl&#233;cticas&#44; con fuerza muscular adecuada y sim&#233;trica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sus estudios de laboratorio mostraron Hb de13&#46;5 mg&#47; dL&#59; plaquetas&#44; 238 000&#59; leucocitos&#44; 6 800&#59; glucosa&#44; 100&#59; BUN&#44; 11&#59; Cr&#44; 0&#46;9&#59; Na&#44; 137&#59; K&#44; 3&#46;6&#59; y Cl&#44; 103&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los Rx de t&#243;rax&#44; tomados con equipo port&#225;til&#44; evidenciaron tejidos blandos&#44; &#243;seo y pulmonar aparentemente sin alteraciones&#59; la silueta cardiaca estaba respetada&#44; con ensanchamiento mediastinal secundario a gran dilataci&#243;n aneurism&#225;tica del cayado a&#243;rtico &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n02-13145965fig1.jpg" alt="Figura 1 Radiograf&#237;a de t&#243;rax con aneurisma tor&#225;cico"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Radiograf&#237;a de t&#243;rax con aneurisma tor&#225;cico</p><p class="elsevierStylePara">El ECG mostr&#243; ritmo sinusal&#44; FC 73 latidos por min&#59; aQRS 60&#176;&#59; transici&#243;n de la onda R en V3&#59; hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#59; ondas T acuminadas de V3-V6&#44; sugestivas de sobrecarga sist&#243;lica &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; angiotomograf&#237;a de aorta&#44; la que demostr&#243; la presencia de un aneurisma de la porci&#243;n distal del cayado a&#243;rtico&#44; con di&#225;metros m&#225;ximos de 9&#46;2 X 9 X 9 cm &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3A</span>&#41;&#44; con trombo mural que compromete aproximadamente 50&#37; de la luz&#46; El di&#225;metro de la luz verdadera es de 4&#46;4 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3B</span>&#41;&#46; Los di&#225;metros en el plano valvular de 2&#46;5&#44; senos de Valsalva 3&#46;95&#44; porci&#243;n sinotubular 2&#46;7 y porci&#243;n ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3&#46;2 cm&#46; La subclavia izquierda tambi&#233;n es aneurism&#225;tica&#44; con un di&#225;metro de 1&#46;8 X 1 cm &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3C</span>&#41;&#46; Los troncos supraa&#243;rticos se encuentran respetados&#59; la aorta ascendente&#44; sin evidencia de aneurisma&#44; tiene 2&#46;7 cm de di&#225;metro &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3D</span>&#41;&#46; Presenta enfermedad ateroescler&#243;tica de la totalidad de la aorta y se observan placas de ateroma en DA proximal y medial&#44; as&#237; como en arteria circunfleja proximal &#40;sin embargo&#44; no se realiz&#243; protocolo para visualizar estas arterias&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n02-13145965fig2.jpg" alt="Figura 2 ECG con hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y ondas T acuminadas que sugieren sobrecarga sist&#243;lica"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span> ECG con hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y ondas T acuminadas que sugieren sobrecarga sist&#243;lica</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n02-13145965fig3.jpg" alt="Figura 3 A&#41; Aneurisma de la porci&#243;n distal del cayado a&#243;rtico&#44; con di&#225;metros m&#225;ximos de 9&#46;2 X 9 X 9 cm&#46; B&#41; Trombo mural que compromete aproximadamente 50&#37; de la luz&#59; el di&#225;metro de la luz verdadera es de 4&#46;4 cm&#46; C&#41; Los di&#225;metros en el plano valvular de 2&#46;5&#44; senos de Valsalva 3&#46;95&#44; porci&#243;n sinotubular 2&#46;7 y porci&#243;n ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3&#46;2 cm&#46; La subclavia izquierda tambi&#233;n aneurism&#225;tica&#44; con un di&#225;metro de 1&#46;8 X 1 cm&#46; D&#41; Los troncos supra-a&#243;rticos se encuentran respetados&#44; la aorta ascendente sin evidencia de aneurisma &#40;mide 2&#46;7 cm de di&#225;metro&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 A&#41;</span> Aneurisma de la porci&#243;n distal del cayado a&#243;rtico&#44; con di&#225;metros m&#225;ximos de 9&#46;2 X 9 X 9 cm&#46;<span class="elsevierStyleBold"> B&#41;</span> Trombo mural que compromete aproximadamente 50&#37; de la luz&#59; el di&#225;metro de la luz verdadera es de 4&#46;4 cm&#46; <span class="elsevierStyleBold">C&#41;</span> Los di&#225;metros en el plano valvular de 2&#46;5&#44; senos de Valsalva 3&#46;95&#44; porci&#243;n sinotubular 2&#46;7 y porci&#243;n ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3&#46;2 cm&#46; La subclavia izquierda tambi&#233;n aneurism&#225;tica&#44; con un di&#225;metro de 1&#46;8 X 1 cm&#46; <span class="elsevierStyleBold">D&#41;</span> Los troncos supra-a&#243;rticos se encuentran respetados&#44; la aorta ascendente sin evidencia de aneurisma &#40;mide 2&#46;7 cm de di&#225;metro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En par&#233;nquima pulmonar se aprecian espacios enfisematosos centrolobulillares aislados&#44; apicales&#44; bilaterales&#46; Se solicit&#243;&#44; adem&#225;s&#44; una angiorresonancia a&#243;rtica&#46; En la angiotomograf&#237;a de aorta abdominal se encontr&#243; un aneurisma infrarrenal de 4&#46;5 x 4 cm con trombo en su interior &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n02-13145965fig4.jpg" alt="Figura 4 Aneurisma infrarrenal de 4&#46;5 x 4 cm con trombo en su interior"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span> Aneurisma infrarrenal de 4&#46;5 x 4 cm con trombo en su interior</p><p class="elsevierStylePara">El caso se discuti&#243; en la sesi&#243;n m&#233;dico-quir&#250;rgica del piso y se decidi&#243; hacer correcci&#243;n quir&#250;rgica del aneurisma en un solo tiempo&#46; Se coment&#243; a los familiares el gran riesgo que el procedimiento ten&#237;a&#46; La cirug&#237;a dur&#243; ocho horas y al salir a la terapia posquir&#250;rgica tuvo como complicaci&#243;n da&#241;o neurol&#243;gico extenso&#44; confirmado por electroencefalograma&#46; El paciente falleci&#243; luego de permanecer cuatro d&#237;as en posoperatorio temprano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aneurisma a&#243;rtico se refiere a la dilataci&#243;n patol&#243;gica de la luz a&#243;rtica normal que afecta a uno o varios segmentos&#46; Para ser aneurisma debe estar localizado y encontrarse de forma permanente en la aorta&#44; con un di&#225;metro de al menos 1&#46;5 veces el normal esperado para ese segmento a&#243;rtico&#46; Los aneurismas suelen describirse por su localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o&#44; aspecto morfol&#243;gico y origen&#46; La forma de un aneurisma puede ser fusiforme&#44; la m&#225;s frecuente&#44; o sacular&#46; Un aneurisma fusiforme tiene una dilataci&#243;n sim&#233;trica que afecta a toda la circunferencia de la pared a&#243;rtica&#46; Los aneurismas saculares tienen una dilataci&#243;n m&#225;s localizada&#44; que parece una evaginaci&#243;n de una sola porci&#243;n de la pared a&#243;rtica&#44; como sucedi&#243; en este paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los aneurismas verdaderos de la aorta&#44; seg&#250;n su localizaci&#243;n&#44; pueden ser&#58; a&#41; del seno de Valsalva&#59; b&#41; de la aorta ascendente&#59; c&#41; del cayado a&#243;rtico&#59; d&#41; de la aorta descendente&#59; e&#41; abdominal&#44; y f&#41; toracoabdominal&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Este caso es un aneurisma toracoabdominal de origen ateroscler&#243;tico&#46; Cabe mencionar que la presencia de un aneurisma a&#243;rtico puede ser un marcador de enfermedad a&#243;rtica m&#225;s difusa&#46; Hasta 13&#37; de los pacientes a quienes se les diagnostica un aneurisma de aorta tienen m&#250;ltiples aneurismas&#44; de manera que 25&#37; a 28&#37; de quienes tienen aneurismas tor&#225;cicos tambi&#233;n presentan aneurismas abdominales&#46; Por esta raz&#243;n al paciente al que se le descubre un aneurisma a&#243;rtico se le debe estudiar toda la aorta en busca de otros aneurismas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores de riesgo asociados a la formaci&#243;n de aneurismas se encuentran tabaquismo&#44; edad&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hiperlipidemia y aterosclerosis&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> El sexo y la herencia gen&#233;tica tambi&#233;n influyen en la formaci&#243;n de aneurismas&#59; los hombres tienen 10 veces m&#225;s riesgo de tener aneurismas a&#243;rticos&#44; comparados con las mujeres&#44; y &#233;stas tienen un mayor riesgo de presentar ruptura del aneurisma&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">La pared de la aorta est&#225; compuesta por elastina y col&#225;geno&#44; la degradaci&#243;n de estas prote&#237;nas estructurales favorece el ensanchamiento de la aorta&#44; con incremento en la tensi&#243;n de la pared y la formaci&#243;n del aneurisma&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> La aterosclerosis se ha considerado cl&#225;sicamente la causa subyacente del aneurisma de la aorta abdominal&#59; la aorta abdominal infrarrenal est&#225; m&#225;s afectada por el proceso ateroscler&#243;tico y por ello es la zona m&#225;s com&#250;n de formaci&#243;n de aneurismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los mecanismos que explica el origen ateroscler&#243;tico de las enfermedades de la aorta es la &#250;lcera a&#243;rtica penetrante&#44; que en este caso se observa en algunas proyecciones de la tomograf&#237;a&#46; La &#250;lcera se ubica en la l&#225;mina el&#225;stica interna formando un hematoma en la capa media&#46; Su evoluci&#243;n patog&#233;nica comprende la posibilidad de aneurismas a&#243;rticos saculares o fusiformes&#44; o la producci&#243;n de seudoaneurismas que llegan en el 10&#37; a la ruptura a&#243;rtica&#46; No es frecuente que puedan producir disecciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo&#44; una &#250;lcera ateroscler&#243;tica penetrante causa dilataci&#243;n a&#243;rtica debido al adelgazamiento local de la media&#46; Harris y colaboradores reportaron que m&#225;s de 50&#37; de los 18 pacientes que siguieron durante 1 a 7 a&#241;os desarrollaron aneurismas a&#243;rticos&#46; El di&#225;metro del segmento a&#243;rtico involucrado puede ser un factor de riesgo para la ruptura de la aorta&#46; Se reconoce que un di&#225;metro de 20 mm en la &#250;lcera es un predictor de progresi&#243;n de la enfermedad con valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; de 100&#37; y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; de 71&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Otro factor independiente de progresi&#243;n de enfermedad es la presencia de dolor recurrente&#44; incontrolable o que se incrementa progresivamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Debido a la presencia de nuevos y muy exactos m&#233;todos diagn&#243;sticos para valorar la aorta en su totalidad&#44; la &#250;lcera ateroscler&#243;tica penetrada explica de 2&#46;3&#37; a 7&#46;6&#37; de los pacientes sintom&#225;ticos con sospecha de s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo&#46; El caso de nuestro paciente es excepcional debido a que se considera un s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo que sobrevivi&#243; a la penetraci&#243;n de una &#250;lcera ateroscler&#243;tica&#46; Recientemente la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a adopt&#243; una nueva clasificaci&#243;n de las enfermedades a&#243;rticas hecha por Svensson y colaboradores&#44; que considera a la &#250;lcera ateroscler&#243;tica penetrada como una disecci&#243;n aortica clase 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> La conocida clasificaci&#243;n de Stanford se utiliza para categorizar a la &#250;lcera ateroscler&#243;tica penetrada de acuerdo con la localizaci&#243;n de la enfermedad&#46; En este caso es tipo B&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas de las &#250;lceras penetradas pueden ser similares a las disecciones a&#243;rticas como en este caso&#44; en el cual se present&#243; dolor un mes y medio antes del diagn&#243;stico del aneurisma&#46; Las complicaciones incluyen el desarrollo de un hematoma intramural debido a erosi&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span> por la &#250;lcera&#44; la formaci&#243;n de pseudoaneurismas&#44; la progresi&#243;n a la disecci&#243;n a&#243;rtica y&#44; en m&#225;s de 40&#37; de los casos&#44; ruptura&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tama&#241;o basal del aneurisma es quiz&#225;s el mejor factor predictivo de la velocidad de su expansi&#243;n&#44; de manera que los aneurismas mayores se expanden m&#225;s r&#225;pidamente que los peque&#241;os&#44; probablemente como consecuencia de la ley de Laplace&#46; Una velocidad r&#225;pida de expansi&#243;n produce aparentemente la ruptura del aneurisma&#44; especialmente en los abdominales de 5 cm o m&#225;s de di&#225;metro&#46;<span class="elsevierStyleSup">10 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El momento &#243;ptimo de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica de los aneurismas de la aorta tor&#225;cica sigue siendo incierto&#44; por varias razones&#46; En primer lugar&#44; los datos disponibles sobre la evoluci&#243;n natural de los aneurismas tor&#225;cicos son limitados&#44; especialmente respecto a los resultados de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En segundo lugar&#44; con la incidencia elevada de enfermedades cardiovasculares coexistentes en esta poblaci&#243;n&#44; muchos pacientes fallecen de otras enfermedades cardiovasculares antes de que sus aneurismas se rompan&#46; Finalmente&#44; la cirug&#237;a de aorta tor&#225;cica tiene riesgos significativos&#44; sobre todo en el cayado y en la aorta descendente&#44; que en muchos casos pueden superar a los posibles beneficios de la reparaci&#243;n a&#243;rtica&#46; <span class="elsevierStyleSup">11 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante las pasadas cuatro d&#233;cadas ha habido una importante disminuci&#243;n de la morbilidad y mortalidad en la reparaci&#243;n abierta de los aneurismas toraco-abdominales&#44; debido a la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y quir&#250;rgicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> A pesar de lo anterior&#44; esta intervenci&#243;n quir&#250;rgica se asocia a una morbilidad y mortalidad significativa aun en los casos de bajo riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una &#250;lcera penetrante ateroscler&#243;tica debe ser considerada para la realizaci&#243;n de un procedimiento agresivo&#44; preferentemente quir&#250;rgico&#44; independientemente de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; pero considerando el tama&#241;o y profundidad de la &#250;lcera&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica es la misma para los s&#237;ndromes a&#243;rticos agudos y los aneurismas a&#243;rticos&#44; y consiste en prevenir o aliviar las complicaciones potencialmente mortales&#44; como el dolor resistente al tratamiento&#44; un di&#225;metro a&#243;rtico que aumenta con rapidez o signos de ruptura a&#243;rtica inminente&#44; aunque tambi&#233;n pueden tratarse de forma intervencionista mediante la inserci&#243;n de una endopr&#243;tesis vascular autoexpandible&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a consiste en la resecci&#243;n y el reemplazo del segmento comprometido&#59; seg&#250;n su localizaci&#243;n cobra importancia el reimplante de las colaterales involucradas en su trayecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aneurismas de la aorta tor&#225;cica descendente tienen gran riesgo de perforaci&#243;n en estructuras vecinas y ruptura&#44; lo cual implica que &#233;stos sean quir&#250;rgicos&#46; Si el paciente se presenta a la consulta con dolor&#44; hemoptisis o hematemesis&#44; la intervenci&#243;n es de urgencia&#46; Los aneurismas de la aorta abdominal por debajo de los 50 mm de di&#225;metro necesitan seguimiento cada 3-6 meses&#44; con el fin de evaluar su progresi&#243;n&#46; Si su tama&#241;o es superior est&#225; indicada la cirug&#237;a&#46; Con presentaci&#243;n de s&#237;ntomas&#44; la elecci&#243;n es la quir&#250;rgica sin que se tenga en cuenta el di&#225;metro&#46; Tambi&#233;n deben tenerse en consideraci&#243;n los factores de riesgo &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; cirug&#237;as previas abdominales&#44; entre otros&#41;&#44; los cuales se asocian a la presencia de complicaciones tempranas&#44; ya que en pacientes con m&#225;s n&#250;mero de factores de riesgo la indicaci&#243;n quir&#250;rgica debe ser precoz&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la reparaci&#243;n de un aneurisma se debe poner especial atenci&#243;n en el estado neurol&#243;gico&#44; as&#237; como en pacientes con reparaci&#243;n tipo trompa de elefante&#44; ya que la pr&#243;tesis puede obstruir la circulaci&#243;n espinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> La paraplejia es la complicaci&#243;n m&#225;s temida de las reparaciones en aorta descendente y toracoabdominal&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Otras complicaciones de la reparaci&#243;n de aneurismas son el sangrado&#44; enfermedad vascular cerebral &#40;EVC&#41; por embolizaci&#243;n de los restos de la placa ateroscler&#243;tica o el co&#225;gulo&#44; el infarto del miocardio&#44; y la insuficiencia renal o pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con Culliford y colaboradores &#40;1982&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Carbol &#40;1988&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> Donaldson y Ross &#40;1982&#41;&#44;19 la mortalidad hospitalaria despu&#233;s de la reparaci&#243;n de aneurismas de aorta ascendente es de 4&#37; a 10&#37;&#46; En series contempor&#225;neas el rango va desde 2&#37; hasta 17&#37;&#59; Coselli<span class="elsevierStyleSup">20</span> y Ueda21 reportaron una mortalidad operatoria de 6&#37; a 12&#37; y EVC de 3&#37; a 22&#37;&#46; Seg&#250;n Crawford<span class="elsevierStyleSup">22</span> y Kitamura&#44;23 los &#237;ndices de sobrevida despu&#233;s de la cirug&#237;a de un s&#237;ndrome a&#243;rtico cr&#243;nico son de aproximadamente 60&#37; a cinco a&#241;os&#44; y de 30&#37; a 40&#37; a 10 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento endovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento endovascular con la colocaci&#243;n de stent en la aorta es un tratamiento prometedor&#44; una alternativa menos invasiva y&#44; reconociendo los altos &#237;ndices de morbilidad y mortalidad que da la cirug&#237;a&#44; se considera una opci&#243;n terap&#233;utica para los pacientes con &#250;lcera ateroscler&#243;tica penetrada&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Reduce el riesgo de complicaciones neurol&#243;gicas como la paraplejia&#44; que se presenta en 0&#37; a 1&#46;6&#37;&#46; El &#233;xito del procedimiento se ha visto en 100&#37; de un total de 54 pacientes reportados en 13 diferentes instituciones&#46; Se observ&#243; cicatrizaci&#243;n total de la &#250;lcera en 94&#37; de los pacientes&#44; complicaciones neurol&#243;gicas hospitalarias en 6&#37;&#44; y la mortalidad hospitalaria fue de 5&#37;&#46; El seguimiento de los pacientes se ha logrado de 7&#46;3 meses a 24&#46;4 &#40;media 13&#46;5&#41; meses en 48 pacientes&#44; y 46 &#40;96&#37;&#41; de &#233;stos todav&#237;a viv&#237;an al final del procedimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para la reparaci&#243;n endovascular en pacientes asintom&#225;ticos son la presencia de complicaciones como la &#250;lcera penetrada&#44; o en pacientes que son considerados de alto riesgo para la cirug&#237;a por la presencia de dolor intratable o recurrente&#44; pseudoaneurisma&#44; ruptura contenida e incremento del derrame pleural&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto de insertar una endopr&#243;tesis vascular para reparar con urgencia un s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo es atractivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> Un n&#250;mero cada vez mayor de disecciones a&#243;rticas agudas de tipo B se repara de esta manera&#44; con pocos indicios de morbilidad periprocedimiento&#44; lo que permite el tratamiento de la mala perfusi&#243;n&#44; la interrupci&#243;n de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas y&#44; finalmente&#44; la reconstrucci&#243;n de la aorta disecada&#46; La inserci&#243;n de una endopr&#243;tesis vascular en la disecci&#243;n a&#243;rtica complicada distal empieza a ganar adeptos y&#44; en manos expertas&#44; se asocia con pocas complicaciones perif&#233;ricas o neurol&#243;gicas&#59;<span class="elsevierStyleSup">27</span> con ella se obtienen mejores resultados a corto y largo plazo que con el tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico en grupos de alto riesgo con una disecci&#243;n de tipo B&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara"> De manera adicional&#44; en los pacientes de alto riesgo no candidatos a cirug&#237;a debido a la edad&#44; a la comorbilidad o a una preferencia personal&#44; la reparaci&#243;n endovascular ofrece un tratamiento paliativo para la enfermedad que&#44; de otra manera&#44; hubiese debido abandonarse a su curso natural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En informes recientes se apoya la noci&#243;n de que la inserci&#243;n de una endopr&#243;tesis vascular es m&#225;s segura y proporciona mejores resultados que la cirug&#237;a en la disecci&#243;n de tipo B&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del seguimiento a corto plazo son excelentes&#44; con una supervivencia &#62; 90&#37; al cabo de un a&#241;o&#59; las rupturas pueden sellarse y los di&#225;metros a&#243;rticos disminuyen generalmente con la trombosis completa de la falsa luz&#46; Esto se&#241;ala que la inserci&#243;n de la endopr&#243;tesis puede facilitar la curaci&#243;n de la disecci&#243;n&#44; a veces de la aorta completa&#44; incluidos los segmentos abdominales</p><p class="elsevierStylePara">El informe del registro EUROSTAR&#47;Reino Unido incluye los resultados de la primera gran serie de pacientes tratados con endopr&#243;tesis vasculares autoexpandibles en la aorta tor&#225;cica&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> En este registro combinado&#44; en 131 pacientes con disecci&#243;n a&#243;rtica &#40;5&#37; proximal&#44; 81&#37; distal y 14&#37; sin clasificar&#41; se insertaron endopr&#243;tesis vasculares&#59; 57&#37; presentaba s&#237;ntomas de ruptura&#44; dilataci&#243;n a&#243;rtica u oclusi&#243;n de una rama lateral&#46; Aunque todav&#237;a faltan datos relevantes a largo plazo&#44; en 89&#37; se alcanz&#243; el &#233;xito t&#233;cnico primario a expensas de una mortalidad de 8&#46;4&#37; a los 30 d&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Al igual que en el metaan&#225;lisis&#44;11 en 0&#46;8&#37; de los pacientes tratados se produjo una paraplejia y la supervivencia al cabo de un a&#241;o despu&#233;s del tratamiento fue de 90&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span></p><p class="elsevierStylePara">La reparaci&#243;n endovascular por cateterismo no ha logrado eliminar el riesgo de paraplejia y la incidencia var&#237;a hasta 2&#46;7&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la fase II del estudio multic&#233;ntrico <span class="elsevierStyleItalic">GORE-Tag thoracic endovascular stent</span> demostraron una mortalidad a 30 d&#237;as de 1&#46;5&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">33 </span>paraplejia temporal o permanente en 3&#37;&#44; EVC en 4&#37; y la sobrevida a dos a&#241;os fue de 97&#37; con sobrevida de 75&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> Los resultados preliminares con seguimiento a mediano plazo de los aneurismas tor&#225;cicos reparados quir&#250;rgicamente&#44; comparados con la colocaci&#243;n de stent en aorta&#44; demostraron mejor mortalidad con la reparaci&#243;n endovascular 10&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 15&#37; con la reparaci&#243;n abierta&#44; pero sobrevida similar a los 48 meses de seguimiento&#44; 54&#37; para injerto del stent y 64&#37; para la reparaci&#243;n abierta&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Rodr&#237;guez JA y colboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">35</span> en una publicaci&#243;n reciente&#44; evaluaron el tratamiento con la endopr&#243;tesis aprobada por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para el manejo de las patolog&#237;as de la aorta tor&#225;cica&#46; La poblaci&#243;n que estudiaron incluy&#243; a pacientes que eran candidatos a cirug&#237;a y aquellos con riesgo prohibitivo para la misma&#46; Fueron 324 pacientes sometidos a dicho procedimiento entre marzo de 1998 y marzo de 2006&#46; Ciento cincuenta y siete pacientes &#40;48&#46;5&#37;&#41; tuvieron aneurismas de etiolog&#237;a ateroscler&#243;tica&#46; De los casos que fueron operados de manera electiva&#44; 14&#46;2&#37; tuvieron complicaciones&#46; Del total&#44; 1&#46;5&#37; tuvo paresia&#46; La incidencia de paraplejia se asoci&#243; con el abordaje retroperitoneal&#44; el sangrado perioperatorio mayor de 1 000 mL y un aneurisma mayor de 40 cm&#46; En conclusi&#243;n&#44; se consider&#243; a la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis endovascular como un procedimiento alternativo a la cirug&#237;a abierta para las patolog&#237;as de la aorta tor&#225;cica&#46; La mortalidad a 30 d&#237;as se compar&#243; favorablemente con la de la reparaci&#243;n abierta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento h&#237;brido</span></p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica h&#237;brida consiste en la combinaci&#243;n de revascularizaci&#243;n anter&#243;grada de los vasos supra&#243;rticos o las arterias viscerales y la completa exclusi&#243;n de los aneurismas toracoabdominales a&#243;rticos con la colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio HOER de Donas y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">36</span> publicado en 2007&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura de lo publicado respecto al procedimiento h&#237;brido en pacientes con aneurismas toracoabdominales&#46; Se incluyeron 13 estudios con 58 pacientes&#44; 37 fueron hombres &#40;64&#46;4&#37;&#41; con edad media de 68&#46;1 a&#241;os&#46; Debido a sus comorbilidades&#44; todos los pacientes fueron elegidos para la reparaci&#243;n abierta y la colocaci&#243;n de la endopr&#243;tesis&#46; El seguimiento fue de 14&#46;5 &#177; 8&#46;7 meses y el di&#225;metro medio del aneurisma fue de 71&#46;5 cm&#59; 229 de los 234 injertos viscerales permanecieron permeables durante el seguimiento&#46; Uno de los pacientes requiri&#243; reintervenci&#243;n por un injerto ocluido&#46; El estudio HOER mostr&#243; que los resultados a mediano plazo de los pacientes de alto riesgo que tienen aneurismas aortoabdominales son prometedores&#44; sin embargo&#44; se requieren conclusiones y evidencias m&#225;s concretas&#44; con seguimiento a largo plazo para conocer la utilidad real de este procedimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el estudio m&#225;s reciente publicado por Lee WA&#44;<span class="elsevierStyleSup">37</span> se revisaron 70 pacientes con aneurismas toracoabdominales que fueron sometidos a procedimiento h&#237;brido&#46; La mortalidad perioperatoria y las complicaciones asociadas a la primera fase del procedimiento fueron de 24&#37; y 25&#37;&#44; respectivamente&#59; el seguimiento fue de 7 &#177; 12 d&#237;as&#44; con un promedio de 27 &#177; 27 d&#237;as entre cada procedimiento&#46; La reparaci&#243;n endovascular o la segunda etapa del procedimiento se realiz&#243; en 92&#37; de los pacientes&#46; El seguimiento se logr&#243; efectuar en 11 pacientes que completaron las dos fases del procedimiento&#44; cuya duraci&#243;n fue de 8 a 12 meses&#46; Los pacientes no requirieron terapia intensiva y la estancia hospitalaria despu&#233;s de la segunda fase del procedimiento fue de 2 &#177; 2 d&#237;as&#46; El procedimiento h&#237;brido&#44; por lo tanto&#44; reduce el porcentaje de complicaciones&#44; y se puede considerar en pacientes de alto riesgo para cirug&#237;a en relaci&#243;n con la edad&#44; comorbilidades o consideraciones anat&#243;micas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo sigue teniendo una alta mortalidad a pesar de los avances diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de la &#250;ltima d&#233;cada&#46; El mejor conocimiento de la historia natural y de las variables pron&#243;sticas de esta enfermedad debe ser de gran ayuda para indicar la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#46; Sin embargo&#44; la sospecha cl&#237;nica precoz y la experiencia del cirujano contin&#250;an siendo los aspectos fundamentales que se relacionan con la mortalidad en la fase aguda&#46; La introducci&#243;n del tratamiento intravascular ha abierto nuevas perspectivas en el tratamiento del s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo que afecta a la aorta descendente&#46; Es una excelente opci&#243;n para el tratamiento precoz de las complicaciones y consigue&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; un remodelado a&#243;rtico que puede modificar la historia natural y mejorar el pron&#243;stico de esta enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> Por lo tanto&#44; la colocaci&#243;n de un stent intraluminal es una alternativa accesible a la cirug&#237;a abierta para la reparaci&#243;n de aneurismas de aorta tor&#225;cica&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> La morbilidad y mortalidad se pueden comparar con la cirug&#237;a de forma favorable&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> La paraplejia contin&#250;a siendo baja en incidencia y el incremento de &#233;sta se observa con el abordaje retroperitoneal&#44; incrementando las p&#233;rdidas sangu&#237;neas perioperatorias&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42;Autor para correspondencia&#58;</span> Magali Herrera Gomar&#46;<br></br> Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a Ignacio Ch&#225;vez&#46; Juan Badiano N&#250;m&#46; 1&#44; Col&#46; Secci&#243;n XVI&#44; Delegaci&#243;n Tlalpan&#44; 14080 M&#233;xico&#44; D&#46;F&#46; M&#233;xico&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;magalihg&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">magalihg&#64;yahoo&#46;com</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 13 de mayo de 2008&#59;<br></br> aceptado el 28 de enero de 2009&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "293v79n02a13145965pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec193045"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Aneurisma de aorta tor&#225;cica&#59; S&#237;ndromes a&#243;rticos agudos&#59; &#218;lcera a&#243;rtica penetrada&#59; Tratamiento endovascular&#59; Tratamiento h&#237;brido&#59; Cirug&#237;a&#59; M&#233;xico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec193046"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Thoracic aortic aneurysm&#59; Acute aortic syndromes&#59; Penetrating atherosclerotic ulcer&#59; Endovascular treatment&#59; Hybrid open endovascular repair&#44; surgery&#59; Mexico"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Los aneurismas de aorta pueden acompa&#241;arse de s&#237;ndromes a&#243;rticos agudos &#40;SAA&#41; que cursan con debilitamiento de la capa media&#44; lo cual condiciona un riesgo de ruptura a&#243;rtica&#44; con alta morbilidad y mortalidad&#46; La &#250;lcera penetrante constituye 5&#37; de los SAA y resulta de una progresiva erosi&#243;n de una placa ateromatosa que penetra la l&#225;mina el&#225;stica interna y permite la formaci&#243;n de un hematoma en la media de la pared a&#243;rtica&#46; El tratamiento endovascular es una alternativa al tratamiento quir&#250;rgico en los SAA que ha demostrado una adecuada tasa de &#233;xito&#59; sin embargo&#44; existe en la actualidad otra modalidad que se conoce como tratamiento h&#237;brido &#40;quir&#250;rgico y endovascular&#41; que parece estar dando adecuados resultados&#46; El caso que analizamos a continuaci&#243;n es el de un paciente que tuvo una &#250;lcera penetrante&#46; El hematoma resultante gener&#243; un aneurisma contenido con riesgo de ruptura&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio comentaremos las opciones en el tratamiento de estos pacientes&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "The aortic aneurysm is part of the acute aortic syndromes &#40;AAS&#41;&#46; Aortic aneurysms have a weakened tunica media&#46; Acute aneurysm expansion may herald rupture with high morbility and mortality&#46; Five percent of AAS are diagnosed as pentetrating atherosclerotic ulcer which is an ulceration of an atherosclerotic lesion of the aorta that penetrates the internal elastic lamina and allows hematoma formation within the tunica media of the aortic wall&#46; Endovascular treatment is an alternative to surgery and has provided an adequate rate of successful repair&#46; There is another type of treatment which combines surgery and endovascular repair &#40;the hybrid open-endovascular repair&#41; which provides adequate results&#46; The afford mention case is about a patient with a penetrating atherosclerotic ulcer&#46; The hematoma that results from this ulcer extends and self-contains the aneurysm&#44; with a high risk of rupture&#46; We will also describe the aneurysm treatment options&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "293v79n02-13145965fig1.jpg"
            "Alto" => 787
            "Ancho" => 954
            "Tamanyo" => 90372
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "&#62;Figura 1 Radiograf&#237;a de t&#243;rax con aneuri"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "293v79n02-13145965fig2.jpg"
            "Alto" => 762
            "Ancho" => 966
            "Tamanyo" => 151088
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "ieren sobrecarga sist&#243;lica&#34;&#62;  <span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span> ECG con hipertrofia del ventr&#237;culo izq"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "293v79n02-13145965fig3.jpg"
            "Alto" => 870
            "Ancho" => 1020
            "Tamanyo" => 164222
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "os de 9&#46;2 X 9 X 9 cm&#46; B&#41; Trombo mural que compromete aproximadamente 50&#37; de la luz&#59; el di&#225;metro de la luz verdadera es de 4&#46;4 cm&#46; C&#41; Los di&#225;metros en el plano valvular de 2&#46;5&#44; senos de Valsalva 3&#46;95&#44; porci&#243;n sinotubular 2&#46;7 y porci&#243;n ascendente a nivel de la arteria pulmonar de 3&#46;2 cm&#46; La subclavia izquierda tambi&#233;n aneurism&#225;tica&#44; con un di&#225;metro de 1&#46;8 X 1 cm&#46; D&#41; Los troncos supra-a&#243;rticos se encuentran respetados&#44; la aorta ascendente sin evidencia de aneurisma &#40;mide 2&#46;7 cm de di&#225;metro&#41;&#46;&#34;&#62;  <span class="elsevierStyleBold">Figura 3 A&#41;</span> Aneurisma de la porci&#243;n "
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "293v79n02-13145965fig4.jpg"
            "Alto" => 1495
            "Ancho" => 829
            "Tamanyo" => 177026
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "lign&#61;&#34;center&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span> Aneurisma infrarrenal de 4&#46;5 x 4 cm"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:40 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The aorta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Erbel R"
                            1 => "Zamorano J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Aortic aneurysm, trauma and dissection"
                        "fecha" => "Crit Care Clin 1996"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "733"
                        "paginaFinal" => "66"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Enfermedades de la aorta&#46; En&#58; Zipes Douglas P&#46;&#44; Libby P&#46;&#44; Bonow R&#46; O&#46;&#44; Braunwald E&#46; &#40;Eds&#46;&#41;&#44; Braunwald&#46; Tratado de Cardiolog&#237;a&#46; &#40;7a ed&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Isselbache&#46;r"
                            1 => "EM &#40;2006&#41;&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => ", 1403-1433)"
                        "fecha" => "Madrid, España"
                        "volumen" => "Elsevier"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Lederle FA"
                            1 => "Johnson GR"
                            2 => "Wilson SE"
                            3 => "Chute EP"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group"
                        "fecha" => "Ann Intern Med 1997"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "441"
                        "paginaFinal" => "80"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Abdominal aortic aneurysm in women&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Lederle FA"
                            1 => "Johnson GR"
                            2 => "Wilson SE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2001"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "122"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Randall B"
                            1 => "Griepp M"
                            2 => "Ergin A"
                            3 => "Galla JD"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "fecha" => "Ann Thorac Surg Jun 1999"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "1927"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0168827808003747"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01688278"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Thoracic aortic aneurysm and dissection&#58; Increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14&#44;000 cases from 1987 to 2002&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Olsson C"
                            1 => "Thelin S"
                            2 => "Stahle E"
                            3 => "Ekborn A"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Circulation 2006"
                        "volumen" => "114"
                        "paginaInicial" => "2611"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Harris JA"
                            1 => "Bis KG"
                            2 => "Glover JL"
                            3 => "Bendick PJ"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 1994"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "90"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagnosis and management of aortic dissection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Erbel R"
                            1 => "Alfonso F"
                            2 => "Boileau C"
                            3 => "Dirsch O"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Eur Heart J 2001 Sep"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "1642"
                        "paginaFinal" => "81"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "al&#46;"
                      "idioma" => "ro"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Holger Eggebrech&#46;t"
                            1 => "Dietrich Baumgar&#46;t"
                            2 => "Axel Schmermun&#46;d"
                            3 => "Ulf Herol&#46;d"
                            4 => "Peter Hunol&#46;d"
                            5 => "Heinz Jako&#46;b"
                            6 => "et&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Penetrating athero-Penetrating athero-sclerotic ulcer of the aorta: Treatmen by endovascular stent-graft placement"
                        "fecha" => "Curr Opin Cardiol 2003"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "431"
                        "paginaFinal" => "435"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Novel measurement of relative aortic size pre-Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Davies RR"
                            1 => "Gallo A"
                            2 => "Coady MA"
                            3 => "Tellides G"
                            4 => "Botta DM"
                            5 => "Burke B"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.athoracsur.2005.06.026"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg"
                        "fecha" => "Jan 2006"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "169"
                        "paginaFinal" => "177"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16368358"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Natural history of thoracic aortic aneurysms&#58; indications for surgery&#44; and surgical versus nonsurgical risks&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Elefteriades JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg"
                        "fecha" => "Nov 2002"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "S1877"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12440685"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0168827812001675"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01688278"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Surgery of the thoracic aorta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kouchoukos NT"
                            1 => "Dougenis D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "N Engl J Med 1997 Jun 26"
                        "volumen" => "336"
                        "paginaInicial" => "1876"
                        "paginaFinal" => "88"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominals aortic operations&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Svensson LG"
                            1 => "Crawfford ES"
                            2 => "Hess KR"
                            3 => "Coselli JS"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 1993"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "68"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The impact of spinal angiography on the neurological outcome after surgery on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Minatoya K"
                            1 => "Karck M"
                            2 => "Hagl C"
                            3 => "Meyer A"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ann Thorac Surg 2002 Nov"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "S1870"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estimat-Estimating group mortality and paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repair&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "LeMaire SA"
                            1 => "Miller CC"
                            2 => "Conklin LD"
                            3 => "Schmittling ZC"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ann Thorac Surg 2003 Feb"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "508"
                        "paginaFinal" => "13"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era&#58; Lessons from the International Registry of Aortic Dissection &#40;IRAD&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Suzuki T"
                            1 => "Mehta RH"
                            2 => "Ince H"
                            3 => "Nagai R"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "fecha" => "Circulation 2003"
                        "volumen" => "108 Suppl II"
                        "paginaInicial" => "S312"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S001651071100215X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00165107"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diffuse aneurismal disease &#40;chronic aortic dissection&#44; Marfan&#44; and mega aorta syndromes&#41; and multiple aneurysm&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Crawford ES"
                            1 => "Coselli JS"
                            2 => "Svensson LG"
                            3 => "Safi HG"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant trunk operation"
                        "fecha" => "Ann Surg 1990"
                        "volumen" => "211"
                        "paginaInicial" => "521"
                        "paginaFinal" => "37"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Surgical treatment of ascending aortic pathology&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Cabrol C"
                            1 => "Gandjbakhc I"
                            2 => "Pavie A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Card Surg"
                        "fecha" => "1988 Sep"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2980016"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Composite graft replacement for the treatment of aneurysms of the ascending aorta associated with aortic valvular disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Donaldson RM"
                            1 => "Ross DN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1982 Aug"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "I116"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7083530"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Thoracoabdominal aortic aneurysm repair&#58; review and update of current strategies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Coselli JS"
                            1 => "Conklin LD"
                            2 => "LeMaire SA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg"
                        "fecha" => "2002 Nov"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "S1881"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12440686"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Imaging of the thoracic aorta before and after stent-graft repair of aneurysms and dissections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Ueda T"
                            1 => "Fleischmann D"
                            2 => "Rubin GD"
                            3 => "Dake MD"
                            4 => "Sze DY&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Semin Thorac Cardiovasc Surg"
                        "fecha" => "2008 Winter"
                        "volumen" => "20"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0016510707029513"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00165107"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diffuse aneurismal disease &#40;chronic aortic dissection&#44; Marfan&#44; and mega aorta syndromes&#41; and multiple aneurysm&#46; Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant trunk operation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Crawford ES"
                            1 => "Coselli JS"
                            2 => "Svensson LG"
                            3 => "Safi HG"
                            4 => "Hess KR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "211"
                        "paginaInicial" => "521"
                        "paginaFinal" => "537"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2339914"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Opera-Operation for type A aortic dissection&#58; Introduction of retrograde cerebral perfusion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Kitamura M"
                            1 => "Hashimoto A"
                            2 => "Akimoto T"
                            3 => "Tagusari O"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ann Thorac Surg 1995"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "1195"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular repair of localized pathological lesions of the descending thoracic aorta&#58; Midterm results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Attia Ch"
                            1 => "Villard J"
                            2 => "Boussel L"
                            3 => "Farhat F"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Cardiovasc Intervent Radiol 2007"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "628"
                        "paginaFinal" => "37"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular stent management of thoracic aneurysms and dissections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Moffatt SD"
                            1 => "Mitchell RS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "fecha" => "Card Surg Adult 2003"
                        "volumen" => "1191-204"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous techniques for aneurysm repair&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Morasch MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2006 Feb"
                        "volumen" => "43 Suppl A"
                        "paginaInicial" => "69A"
                        "paginaFinal" => "72A"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Emergency stent-graft placement in thoracic aortic dissection and evolving rupture&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Nienaber CA"
                            1 => "Ince H"
                            2 => "Weber F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Card Surg 2003"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "464"
                        "paginaFinal" => "70"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular treatment of acute complications associated with aortic dissection&#58; midterm results from a multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Beregi JP"
                            1 => "Haulon S"
                            2 => "Otal P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Endovasc Ther 2003"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "486"
                        "paginaFinal" => "93"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular stent-graft placement in aortic dissection&#58; a meta-analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Eggebrecht H"
                            1 => "Nienaber CA"
                            2 => "Neuhauser M"
                            3 => "Baumgart D"
                            4 => "Kische S"
                            5 => "Schmermund A"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Eur Heart J 2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "489"
                        "paginaFinal" => "98"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular treatment of thoracic aortic diseases&#58; combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:8 [
                            0 => "Leurs L"
                            1 => "Bell R"
                            2 => "Degrieck Y"
                            3 => "Thomas S"
                            4 => "Hobo R"
                            5 => "Lundbom J"
                            6 => "EURO-STA&#46;R"
                            7 => "UK Thoracic Endograft Registry collaborators&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2004"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "670"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Aortic dissection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Pretre R"
                            1 => "Von Segesser LK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Lancet 1997"
                        "volumen" => "349"
                        "paginaInicial" => "1461"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular stent grafting of descending thoracic aortic aneurysms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gowda RM"
                            1 => "Misra D"
                            2 => "Tranbaugh RF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Chest 2003 Aug"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "714"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms&#58; Results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Makaroun MS"
                            1 => "Dillavou ED"
                            2 => "Kee ST&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2005 Jan"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications of thoracic aortic endografts&#58; spinal cord ischemia and stroke&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sullivan TM"
                            1 => "Sundt TM 3rd&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2006 Feb"
                        "volumen" => "43 Suppl A"
                        "paginaInicial" => "85A 8A"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ap-Application of endograft to treat thoracic aortica pathologies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Rodr&#237;guez JA"
                            1 => "Olsen DM"
                            2 => "Shtutman A"
                            3 => "Aguiar-Lucas L"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "A single center experience"
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2007 Sep"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "413"
                        "paginaFinal" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hybrid Open-endovascular Repair for Thoracoabdominal Aortic Aneurysms&#58; Current Status and Level of Evidence&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Donas KP"
                            1 => "Czerny M"
                            2 => "Guber I"
                            3 => "Teufelsbauer H et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Eur J Vasc Endovasc Surg 2007"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "528"
                        "paginaFinal" => "33"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early results after staged hybrid repair of thoracoabdominal aortic aneurysms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Lee WA"
                            1 => "Brown MP"
                            2 => "Martin TD"
                            3 => "Seeger JM"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Am Coll Surg 2007 Sep"
                        "volumen" => "205"
                        "paginaInicial" => "420"
                        "paginaFinal" => "31"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Avances en el s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Masip AE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Rev Esp Cardiol 2007"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "428"
                        "paginaFinal" => "39"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Stent-graft versus open-surgical repair of the thoracic aorta&#58; Mid-term results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Stone DH"
                            1 => "Brewster DC"
                            2 => "Kwolek CJ"
                            3 => "Lamuraglia GM"
                            4 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "fecha" => "J Vasc Surg 2006 Dec"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "1188"
                        "paginaFinal" => "97"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0016510708020439"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00165107"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "&#44; Michel S&#46; Makaroun&#44; Gregario Sicard&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Scott Mitchell R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "A comparative trial of open versus stent graft repair of descending thoracic aneurysms"
                        "fecha" => "AATS 2005 Meeting Abstract"
                        "volumen" => "2005"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459653/v0_201307091201/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14597"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Im&#225;genes en cardiolog&#237;a"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/14059940/0000007900000002/v0_201307091159/X1405994009459653/v0_201307091201/es/293v79n02a13145965pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994009459653?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	10	0	10
2024 Octubre	103	7	110
2024 Septiembre	158	11	169
2024 Agosto	96	6	102
2024 Julio	92	4	96
2024 Junio	87	3	90
2024 Mayo	84	2	86
2024 Abril	65	3	68
2024 Marzo	137	6	143
2024 Febrero	174	7	181
2024 Enero	229	2	231
2023 Diciembre	270	5	275
2023 Noviembre	378	10	388
2023 Octubre	468	13	481
2023 Septiembre	324	9	333
2023 Agosto	339	8	347
2023 Julio	313	10	323
2023 Junio	354	14	368
2023 Mayo	443	5	448
2023 Abril	349	12	361
2023 Marzo	317	12	329
2023 Febrero	262	6	268
2023 Enero	251	8	259
2022 Diciembre	180	4	184
2022 Noviembre	238	14	252
2022 Octubre	236	18	254
2022 Septiembre	254	19	273
2022 Agosto	283	17	300
2022 Julio	201	10	211
2022 Junio	187	9	196
2022 Mayo	188	24	212
2022 Abril	176	15	191
2022 Marzo	209	19	228
2022 Febrero	165	22	187
2022 Enero	289	9	298
2021 Diciembre	259	15	274
2021 Noviembre	189	18	207
2021 Octubre	232	18	250
2021 Septiembre	227	14	241
2021 Agosto	204	17	221
2021 Julio	219	9	228
2021 Junio	203	12	215
2021 Mayo	262	21	283
2021 Abril	479	24	503
2021 Marzo	361	18	379
2021 Febrero	216	12	228
2021 Enero	241	12	253
2020 Diciembre	239	13	252
2020 Noviembre	295	14	309
2020 Octubre	218	12	230
2020 Septiembre	247	9	256
2020 Agosto	250	9	259
2020 Julio	160	4	164
2020 Junio	164	9	173
2020 Mayo	179	5	184
2020 Abril	210	14	224
2020 Marzo	274	5	279
2020 Febrero	261	13	274
2020 Enero	236	10	246
2019 Diciembre	195	9	204
2019 Noviembre	239	12	251
2019 Octubre	306	12	318
2019 Septiembre	339	15	354
2019 Agosto	238	11	249
2019 Julio	301	33	334
2019 Junio	336	6	342
2019 Mayo	481	33	514
2019 Abril	298	23	321
2019 Marzo	124	9	133
2019 Febrero	155	9	164
2019 Enero	121	6	127
2018 Diciembre	146	2	148
2018 Noviembre	207	5	212
2018 Octubre	263	7	270
2018 Septiembre	169	18	187
2018 Agosto	143	36	179
2018 Julio	92	8	100
2018 Junio	75	7	82
2018 Mayo	144	23	167
2018 Abril	142	5	147
2018 Marzo	80	2	82
2018 Febrero	45	0	45
2018 Enero	35	1	36
2017 Diciembre	30	0	30
2017 Noviembre	29	7	36
2017 Octubre	21	3	24
2017 Septiembre	17	5	22
2017 Agosto	14	2	16
2017 Julio	18	3	21
2017 Junio	29	7	36
2017 Mayo	24	4	28
2017 Abril	17	5	22
2017 Marzo	15	20	35
2017 Febrero	8	3	11
2017 Enero	7	2	9
2016 Diciembre	6	5	11
2016 Noviembre	12	7	19
2016 Octubre	19	8	27
2016 Septiembre	14	3	17
2016 Agosto	14	2	16
2016 Julio	46	1	47
2016 Junio	145	34	179
2016 Mayo	161	27	188
2016 Abril	156	25	181
2016 Marzo	145	18	163
2016 Febrero	159	17	176
2016 Enero	99	10	109
2015 Diciembre	130	24	154
2015 Noviembre	138	18	156
2015 Octubre	148	14	162
2015 Septiembre	115	23	138
2015 Agosto	144	5	149
2015 Julio	195	7	202
2015 Junio	142	11	153
2015 Mayo	234	11	245
2015 Abril	142	7	149
2015 Marzo	176	6	182
2015 Febrero	178	0	178
2015 Enero	85	4	89
2014 Diciembre	82	7	89
2014 Noviembre	97	4	101
2014 Octubre	103	3	106
2014 Septiembre	121	3	124
2014 Agosto	105	3	108
2014 Julio	107	5	112
2014 Junio	105	6	111
2014 Mayo	88	2	90
2014 Abril	70	2	72
2014 Marzo	127	2	129
2014 Febrero	105	4	109
2014 Enero	94	4	98
2013 Diciembre	84	5	89
2013 Noviembre	116	2	118
2013 Octubre	106	6	112
2013 Septiembre	85	6	91
2013 Agosto	71	7	78
2013 Julio	73	1	74
2013 Junio	16	0	16
2013 Mayo	32	0	32
2013 Abril	31	0	31
2013 Marzo	32	0	32
2013 Febrero	11	0	11
2013 Enero	8	0	8
2012 Diciembre	17	0	17
2012 Noviembre	3	0	3
2012 Octubre	10	0	10
2009 Marzo	959	0	959

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter