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Comentario editorial. ¿Necesitamos redefinir los parámetros hemodinámicos en el estudio de la hipertensión pulmonar?
Editorial Comment. Do we need to reanalyze hemodynamic parameters in pulmonary arterial hypertension?
Miguel E. Beltrán-Gámeza
a Hospital ISSSTECALI. Tijuana, BC, México.
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No obstante hasta hace pocos a&#241;os&#44; algunos investigadores consideraron como criterio de respuesta vasodilatadora aguda la disminuci&#243;n de la PAPm &#8805; 20&#37; con respecto al basal y un incremento porcentual de la misma magnitud en el gasto cardiaco&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En esta publicaci&#243;n de ACM el trabajo de investigaci&#243;n realizado por el Dr&#46; Lupi Herrera y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">1</span> eval&#250;a a una poblaci&#243;n de pacientes con HAP idiop&#225;tica para tratar de identificar de manera m&#225;s precisa al grupo de respondedores mediante un an&#225;lisis metodol&#243;gico poco utilizado derivado del estudio hemodin&#225;mico&#44; y que consiste en la obtenci&#243;n de correlaciones de la PAPm&#47;IC &#40;&#237;ndice cardiaco&#41; tanto en reposo como en ejercicio&#46; Se consider&#243; una respuesta farmacol&#243;gica positiva aguda al reto con hidralazina&#44; la disminuci&#243;n porcentual de PAPm &#8805; 20&#37; y se compar&#243; con la sugerida por la ESC&#44; PAPm &#60; 40 mmHg &#40;valor absoluto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como es sabido la obtenci&#243;n del c&#225;lculo de las RVP es una aproximaci&#243;n cualitativa y no una medida cuantitativa de la vasomoci&#243;n de los peque&#241;os vasos del sistema circulatorio sensible a cambios en el calibre y tono arteriolar pulmonar&#44; pero que puede llevar a interpretaciones err&#243;neas al estudiar la circulaci&#243;n pulmonar en situaciones de gasto cardiaco alto o bajo&#46; Una manera m&#225;s precisa y puntual aunque laboriosa&#44; que permite comprender mejor la naturaleza de las resistencias vasculares en la evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica pulmonar se basa en la construcci&#243;n de curvas &#40;observaciones de puntos m&#250;ltiples&#41; de la relaci&#243;n PAPm&#47;IC durante maniobras que van del estado de reposo al ejercicio y con la utilizaci&#243;n de drogas vasodilatadoras pulmonares de acci&#243;n ultra-corta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su an&#225;lisis se establece la diferencia entre PAPm - Pai &#40;presi&#243;n media de la arteria pulmonar - presi&#243;n de aur&#237;cula izquierda&#41; y la relaci&#243;n con el gasto cardiaco &#40;Q&#41; lo cual es una extrapolaci&#243;n de la ley de Poiseuille y la ley de Ohm que describe una relaci&#243;n presi&#243;n - flujo &#40;PAPm - Q&#41; de tipo lineal&#44; considerando una presi&#243;n de cero extrapolada a cero flujo&#46; Consecuentemente en pulmones normales la RVP no depende de un nivel absoluto de presi&#243;n o de flujo y dicha relaci&#243;n tiende a mantenerse lineal en un rango fisiol&#243;gico de flujos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la vasculopat&#237;a hipertensiva pulmonar al igual que sucede en condiciones de hipoxia y otras afecciones cardiacas y pulmonares dicha relaci&#243;n se asocia con incrementos tanto en la pendiente de la curva como con los interceptos de la presi&#243;n extrapolada &#40;PAPm - Pai&#41; - Q&#44; por lo que el c&#225;lculo de la RVP se vuelve inherentemente sensible a los cambios en la presi&#243;n y el flujo&#46; Es debido a ello que la construcci&#243;n de gr&#225;ficas de puntos m&#250;ltiples de la relaci&#243;n presi&#243;n-flujo PAPm - Q &#40;RVP real o verdadera&#41;&#44; son preferibles a las determinaciones aisladas o &#34;calculadas&#34; de la RVP para describir mejor el estado funcional de la circulaci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con Reeves y colaboradores&#44; luego de revisar estudios de cateterismo derecho de 93 sujetos voluntarios sanos&#44; encontraron una pendiente promedio de PAPm - Q en adultos j&#243;venes de 1 mmHg&#47;L&#47;min&#44; mientras que en personas mayores fue de 2&#46;5 mmHg&#47;L&#47;min&#46; Los datos obtenidos mostraron tambi&#233;n que la relaci&#243;n PAPm - Pai es aproximadamente de uno&#46; Cabe agregar que la pendiente de la relaci&#243;n presi&#243;n - flujo con el ejercicio se vuelve m&#225;s pronunciada conforme avanza la edad atribuible al aumento en la Pai&#44; pero tambi&#233;n en el proceso de envejecimiento hay una tendencia a aumentar RVP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos recabados por el Dr&#46; Lupi Herrera y sus colaboradores&#44; en los no-respondedores para una PAPm de 96 &#177; 8&#46;5 mmHg las cifras de la pendiente fueron 5&#46;89 &#91;95&#37; IC&#58; 4&#46;69 - 7&#46;11 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93; en tanto que en el grupo de respondedores con una PAPm 52&#46;1 &#177; 9&#46;5 mmHg fue de 2&#46;22 &#91;95&#37; IC&#58; 1&#46;22-3&#46;2 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#46; Ambas pendientes &#40;respondedores y no-respondedores&#41; ubicadas en el diagrama de presi&#243;n - flujo&#44; resultaron anormales con diferencias estad&#237;sticas significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;01&#41;&#46; Tambi&#233;n&#44; su inclinaci&#243;n fue menos pronunciada en aquellos que alcanzaron una PAPm menor a 40 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>mayor a 40 mmHg bajo efecto del vasodilatador&#46; Los resultados no fueron influenciados por hipoxemia&#44; ni disminuci&#243;n en la saturaci&#243;n venosa mezclada de ox&#237;geno inducida por el ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante recalcar como lo se&#241;alan los autores&#44; que en la interpretaci&#243;n de las relaciones presi&#243;n - flujo vascular pulmonar existe la posibilidad de causar aumentos espurios de la pendiente promovido por la vasoconstricci&#243;n inducida por el ejercicio &#40;para incrementar el flujo&#41; y que est&#225; asociado con acidosis&#44; disminuci&#243;n de la SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; aspecto que debe ser tomado en consideraci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento hemodin&#225;mico derivado del an&#225;lisis PAPm &#47; IC utilizando el criterio propuesto &#40;disminuci&#243;n PAPm &#8805; 20&#37;&#41; bajo la influencia del vasodilatador no selectivo permiti&#243; identificar a los pacientes respondedores lo mismo que al utilizar el juicio aplicado por la ESC &#40;PAPm &#60; 40 mmHg&#41;&#44; al ubicarse ambos en el diagrama de presi&#243;n - flujo en un punto m&#225;s bajo &#40;valor absoluto de la pendiente y Pext&#41; seg&#250;n lo indica el an&#225;lisis estad&#237;stico comparativo &#40;respondedor vs no-respondedor&#41;&#46; Aunque es de consignarse bajo este &#250;ltimo criterio extrapolado y hasta cierto punto m&#225;s r&#237;gido&#44; s&#243;lo ocho de 20 pacientes hubieran sido considerados respondedores que podr&#237;a considerarse una infra-estimaci&#243;n de la respuesta vasodilatadora&#46; Por otra parte dado el reducido n&#250;mero de pacientes y como sus autores lo reconocen&#44; no fue posible determinar cu&#225;l de los dos criterios es mejor&#46; Pero mas all&#225; de la respuesta positiva farmacol&#243;gica aguda est&#225; tambi&#233;n el demostrar un efecto vasodilatador sostenido que impacte en la sobrevida de los enfermos como lo consign&#243; Sitbon y colaboradores en 2005&#44; en un grupo de 70 pacientes respondedores con HAP idiop&#225;tica que fueron evaluados de forma retrospectiva&#46; En este contexto&#44; la sola disminuci&#243;n de la mPAP y RVP &#8805; 20&#37; no permite discriminar entre quienes mostrar&#225;n o no un efecto ben&#233;fico a calcioantagonistas &#40;BCC&#41; a largo plazo &#40;mayor a un a&#241;o&#41;&#44; como tampoco el criterio de la ESC a&#250;n cuando mejora la especificidad del procedimiento raz&#243;n por la cu&#225;l&#44; los pacientes deben siempre ser re-evaluados cl&#237;nica y hemodin&#225;micamente para valorar la eficacia de los vasodilatadores&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El trabajo del Dr&#46; Lupi y colaboradores tiene como limitaciones el ser un estudio retrospectivo con una droga vasodilatadora en desuso y pacientes en clase funcional I - II de la NYHA sin embargo&#44; el an&#225;lisis metodol&#243;gico empleado adem&#225;s de proporcionar datos fisiopatol&#243;gicos congruentes&#44; resulta &#250;til para diferenciar el comportamiento hemodin&#225;mico que caracteriza al incremento de RVP a nivel arteriolar pulmonar validando ambos criterios de vaso-reactividad en el grupo de respondedores con HAP idiop&#225;tica&#46; As&#237;&#44; el excelente trabajo realizado por Lupi y colaboradores finalmente permite comprender mejor el significado de la relaci&#243;n PAPm&#47;IC en una poblaci&#243;n predeterminada de pacientes con HAP y la trascendencia que &#233;sta tiene en la justa evaluaci&#243;n de los enfermos&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Av&#46; Paseo de los H&#233;roes N&#176;10999-411&#46;<br></br> Zona R&#237;o&#44; Tijuana&#44; Baja California CP&#46; 22400&#46; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;664&#41; 635-1824&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;drmiguelbeltran&#64;prodigy&#46;net&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">drmiguelbeltran&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 26 de abril de 2010&#59;<br></br> aceptado el 19 de mayo de 2010&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 1 0 1
2024 Octubre 6 2 8
2024 Septiembre 5 3 8
2024 Agosto 7 3 10
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2024 Junio 9 2 11
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2021 Octubre 9 9 18
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