Comentario editorial. Evaluación de la reestenosis intra-stent con tomografía de múltiples detectores
Editorial comment. Evaluation of coronary stent restenosis with multislice computed tomography
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En todos los pacientes se realizó angiografía coronaria invasiva de control en un lapso de 30 ± 10 días posterior a la TMD. Únicamente 10% de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> implantados eran cubiertos con fármaco y la mayoría de los stents tenían un diámetro superior a 3 mm (85%). La prevalencia de RI en este grupo de pacientes fue alta (30%), probablemente asociado a que la mayoría de los pacientes evaluados fueron tratados con stents convencionales. En el análisis final, dos pacientes con un <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>cada uno, fueron excluidos por artificios de imagen asociados a arritmias (3%). </p> <p class="elsevierStylePara">En el subgrupo de pacientes con stents de más de 3 mm de diámetro, los resultados demostraron valores superiores a 90% en la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, y el valor predictivo negativo, los cuales fueron significativamente superiores a la evaluación de stents con un diámetro inferior a 3 mm ( <80 estas cifras son semejantes a las señaladas en la bibliografía <span class="elsevierStyleSup">2</span> y es claro que la certeza diagnóstica de este estudio esta favorecida por la selección de enfermos y por la alta prevalencia de la enfermedad. En general se acepta que el porcentaje de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no valorables con TMD sea menor a 10%, cifra superior a la reportada en este trabajo, insisto, en una población seleccionada de pacientes. </80></p> <p class="elsevierStylePara">El trabajo de Mendoza-Rodríguez y colaboradores, nos demuestra que uno de los elementos más importantes para confiar en la TMD durante la evaluación de los <span class="elsevierStyleItalic">stents </span>coronarios es el diámetro de referencia del mismo. Sin embargo, existen otros aspectos, no analizados en este trabajo, que afectan la certeza diagnóstica de la TMD y que deben ser tomados en cuenta antes de sugerir la TMD como un método confiable en la evaluación no-invasiva de este grupo de pacientes. El diámetro interno visible del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> (superior a 1.5 mm por TMD), la presencia de múltiples stents en un mismo paciente, los stents en sitios de bifurcación, la carga de placa y/o calcio en el segmento enfermo, la superficie corporal del paciente, y obviamente el tipo de tomógrafo con el que se obtienen las imágenes, son factores determinantes en el análisis de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> intracoronarios.<span class="elsevierStyleSup">3</span></p> <p class="elsevierStylePara">Actualmente, la angiografía coronaria con TMD no está recomendada en la evaluación rutinaria de pacientes asintomáticos y revascularizados con <span class="elsevierStyleItalic">stents </span>debido a la variabilidad diagnóstica en los estudios publicados.<span class="elsevierStyleSup">4-6 </span> La única excepción a esta regla es en la evaluación de los stents en el tronco de la coronaria izquierda.<span class="elsevierStyleSup">6</span> En pacientes con angina, la TMD tiene un valor diagnóstico incierto en la evaluación de stents mayores de 3 mm de diámetro, y no está justificada en la evaluación de <span class="elsevierStyleItalic">stents </span>menores a 3 mm. Finalmente, en aquellos pacientes asintomáticos y con más de dos años de haber sido revascularizados con stents mayores de 3 mm, la indicación de realizar una TMD también se encuentra bajo discusión. En general, no existen diferencias en las indicaciones de la TMD con relación a si el stent es convencional o cubierto con fármaco.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p> <p class="elsevierStylePara">Si bien la evaluación de las arterias coronarias con TMD es un método de imagen con un valor predictivo negativo superior a 90%, el valor diagnóstico de la TMD en arterias con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> es menor, aun utilizando tomógrafos de última generación. Cuando menos, existen tres artificios de imagen que reducen la certeza diagnóstica de la TMD en pacientes con stents. El primero de ellos son los '<span class="elsevierStyleItalic">artificios por movimiento'</span>, el cual se reduce cuando las imágenes son obtenidas con frecuencias cardiacas menores a lo habitual (i.e. < 55 latidos por minuto). En segundo lugar están los artificios por '<span class="elsevierStyleItalic">endurecimiento del rayo</span>' (<span class="elsevierStyleItalic">beam hardening</span>) ocasionados porque el metal de los stents absorbe mayor energía que el tejido adyacente. En consecuencia, el espesor de las paredes del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se incrementa, obstruyendo la visibilidad de la luz vascular. La utilización de filtros especiales en la reconstrucción de las imágenes reduce parcialmente este artificio. Finalmente, existe un tercer artificio de imagen llamado '<span class="elsevierStyleItalic">efecto parcial de volumen'</span> en donde el factor de atenuación del material contenido (i.e., ateroma, calcio, metal) en cada una de las unidades de volumen (i.e., voxel) es promediado en un solo valor de atenuación (i.e, unidades Hounsfield) lo cual reduce la definición de los bordes internos del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>. Este artificio de imagen está directamente asociado al poder de resolución espacial del tomógrafo, y por tanto este tipo de artificio es más significativo en las arterias de menor calibre.</p> <p class="elsevierStylePara">Es por todo lo anterior que, a pesar de los resultados positivos del estudio de Mendoza-Rodríguez y colaboradores, hoy en día el uso rutinario de los métodos de imagen (incluyendo la TMD) no está justificado en la evaluación de los pacientes con stents y solo están indicados en la evaluación de pacientes sintomáticos, con deterioro de la clase funcional, o cuando por un método más económico se sospecha en RI.<span class="elsevierStyleSup">5,7-8</span> </p> <p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de ampliar las indicaciones de la TMD en la evaluación de pacientes con stents, deben diseñarse estudios con un mayor número de pacientes, deben incluirse enfermos con riesgo bajo a intermedio para RI, deben analizarse stents con diámetros y longitudes diferentes, debe incluirse en el análisis final a los pacientes con segmentos no valorables por TMD y, finalmente, debe incluirse en el estudio las características especificas de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> evaluados. Cuando se demuestre que la certeza diagnóstica de la TMD es favorable bajo todos estos aspectos, entonces podríamos sugerir que la TMD es el método de elección en la evaluación de pacientes con sospecha de restenosis intracoronaria. </p> <p class="elsevierStylePara">Ver artículo del Dr. Mendoza-Rodríguez et al. pp. 3-10.</p> <hr/> <p class="elsevierStylePara">Recibido el 23 de noviembre de 2010; <br/> aceptado el 23 de diciembre de 2010. </p> " "pdfFichero" => "293v81n01a90002372pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Coronary stents." 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ISSN: 14059940Idioma original: Español
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| 2020 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2020 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2020 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Diciembre | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Noviembre | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Agosto | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Julio | 5 | 13 | 18 |
| 2019 Junio | 17 | 19 | 36 |
| 2019 Mayo | 66 | 43 | 109 |
| 2019 Abril | 20 | 16 | 36 |
| 2019 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2019 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Octubre | 6 | 10 | 16 |
| 2018 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Agosto | 1 | 5 | 6 |
| 2018 Julio | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Mayo | 3 | 5 | 8 |
| 2017 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Marzo | 8 | 29 | 37 |
| 2017 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2017 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Octubre | 13 | 0 | 13 |
| 2016 Septiembre | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Julio | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Junio | 17 | 6 | 23 |
| 2016 Mayo | 18 | 10 | 28 |
| 2016 Abril | 19 | 6 | 25 |
| 2016 Marzo | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Febrero | 12 | 9 | 21 |
| 2016 Enero | 19 | 13 | 32 |
| 2015 Diciembre | 22 | 9 | 31 |
| 2015 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
| 2015 Octubre | 33 | 4 | 37 |
| 2015 Septiembre | 16 | 6 | 22 |
| 2015 Agosto | 20 | 2 | 22 |
| 2015 Julio | 22 | 4 | 26 |
| 2015 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Mayo | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Abril | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Marzo | 20 | 6 | 26 |
| 2015 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Enero | 30 | 4 | 34 |
| 2014 Diciembre | 47 | 8 | 55 |
| 2014 Noviembre | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Octubre | 34 | 4 | 38 |
| 2014 Septiembre | 39 | 7 | 46 |
| 2014 Agosto | 43 | 1 | 44 |
| 2014 Julio | 34 | 4 | 38 |
| 2014 Junio | 34 | 3 | 37 |
| 2014 Mayo | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Abril | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Marzo | 50 | 1 | 51 |
| 2014 Febrero | 38 | 1 | 39 |
| 2014 Enero | 44 | 2 | 46 |
| 2013 Diciembre | 57 | 4 | 61 |
| 2013 Noviembre | 53 | 5 | 58 |
| 2013 Octubre | 43 | 3 | 46 |
| 2013 Septiembre | 39 | 3 | 42 |
| 2013 Agosto | 43 | 9 | 52 |
| 2013 Julio | 45 | 3 | 48 |
| 2013 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2013 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2013 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2013 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Enero | 719 | 0 | 719 |
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