Guías de Acreditación en Ecocardiografía del Adulto y del Laboratorio de Ecocardiografía de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC)

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Después de realizar las consultas del caso, y siguiendo la experiencia en estos procesos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (American Society of Echocardiography - ASE) y la Asociación Europea de Ecocardiografía (European Association of Echocardiography - EAE) el GTA ha desarrollado un proceso de acreditación para todos los practicantes de la ecocardiografía. Al establecer un estándar e invitar a los cardiólogos y a los técnicos en ultrasonido a buscar la acreditación, se intenta promover el aprendizaje y elevar la calidad de las prestaciones del servicio de los ecocardiografistas y de los laboratorios de ecocardiografía a nivel interamericano. Estamos conscientes de las diferencias en la práctica y en el aprendizaje de la ecocardiografía en los diferentes países y nuestro propósito no es establecer criterios rígidos del aprendizaje ni de la práctica de la ecocardiografía, sino instituir los requerimientos mínimos esenciales para la formación del ecocardiografista y para la realización de los estudios en el laboratorio de ecocardiografía a nivel interamericano y poner estos lineamientos a disposición de las diferentes Sociedades de Cardiología y Comités, Consejos o Sociedades de Ecocardiografía de los países pertenecientes a ECOSIAC. ¿Por qué deberíamos solicitar la acreditación?En primer lugar, la acreditación es un proceso voluntario y no va a afectar el estatus del ecocardiografista o del laboratorio dentro de los países miembros de ECOSIAC. La acreditación busca promover un estándar que dará normas sobre el aprendizaje de la ecocardiografía y sobre la calidad del servicio del laboratorio de ecocardiografía. La credencial dada por el proceso de acreditación operará inicialmente con las guías locales o regionales si éstas están disponibles. El principal objetivo de ECOSIAC es reconocer con un certificado a los ecocardiografistas y a los laboratorios que soliciten ser sometidos al proceso de acreditación. El proceso de acreditación busca estimular las buenas prácticas de aprendizaje y de calidad en la formación del ecocardiografista a través de un entrenamiento óptimo en las diferentes técnicas ecocardiográficas, estimular la búsqueda del aprendizaje a través de libros de texto, asistencia a conferencias regionales, nacionales o internacionales, utilización de la red de informática, CD, DVD o cualquier otro medio de enseñanza. Tanto el ecocardiografista como el personal técnico, los colegas médicos y los pacientes se beneficiarán del nivel de compromiso y de control que la acreditación conlleva y del aprendizaje y el entrenamiento que involucra este proceso. La acreditación será reconocida internacionalmente por todos los países miembros de ECOSIAC.Acreditación en ecocardiografía del adultoI. Definición del áreaLa ecocardiografía es actualmente la técnica de imagen diagnóstica más utilizada para la evaluación de la anatomía y la función cardiovascular. Esta tecnología basada en el ultrasonido ha crecido aceleradamente en los últimos 40 años. Los primeros registros emplearon el modo M; posteriormente le sucedieron los registros de imágenes bidimensionales y luego el manejo de las diferentes modalidades del Doppler (pulsado, continuo, de flujo a color, tisular). En la actualidad se está utilizando la ecocardiografía con contraste a través de la administración por vía venosa de microburbujas, lo cual permite una definición adecuada de los bordes endocárdicos, un registro Doppler de calidad superior y eventualmente estudios de perfusión miocárdica. Aunque el examen ecocardiográfico habitualmente es no invasivo y se realiza por vía transtorácica, también se dispone de sondas con transductores en el extremo distal de un endoscopio (sonda transesofágica), lo cual permite lograr imágenes de altísima nitidez y calidad que en muchas ocasiones permiten aclarar las dudas que se presentan al no obtenerse una imagen adecuada por la vía transtorácica. La tecnología ultrasónica también puede colocar transductores en el extremo distal de un catéter delgado, lo cual permite la visualización de las paredes intravasculares e intracoronarias. La mejora en las técnicas de computación hoy permiten la reconstrucción tridimensional del corazón (ecocardiografía tridimensional), tanto por vía transtorácica como transesofágica. Con semejante versatilidad, no es sorprendente que la cantidad de información clínica aportada por la ecocardiografía haya crecido vertiginosamente en los últimos años. Sus variadas modalidades de examen proveen una imagen en tiempo real y muy confiable de la anatomía y la función cardiaca. Las técnicas de registro Doppler aportan evaluación hemodinámica precisa, totalmente comparable a la que se obtiene por métodos invasivos. Anteriormente, los cardiólogos se instruían en hemodinámica en el laboratorio de cateterismo; ahora se aprende hemodinámica en el laboratorio de ecocardiografía. Observamos con sorpresa cómo el estudio hemodinámico de los pacientes con cardiopatías se ha trasladado casi por completo a los servicios de ecocardiografía.1-8La ecocardiografía es el procedimiento de elección para detectar derrame pericárdico, masas intracardiacas, enfermedad valvular congénita y adquirida y enfermedad miocárdica primaria. Es posiblemente el método más práctico para la evaluación de la función ventricular y para el seguimiento de la mayoría de los pacientes con diferentes patologías del sistema cardiovascular. La evaluación funcional de las lesiones coronarias se realiza de rutina por medio de la ecocardiografía de estrés con ejercicio o mediante la utilización de drogas (dobutamina, dipiridamol, adenosina) o a través de la determinación no invasiva de la reserva de flujo coronario. La ecocardiografía tiene un papel muy relevante en la evaluación cardiovascular y en la definición del riesgo cardiaco perioperatorio del paciente de alto riesgo que va a ser sometido a cirugía no cardiaca.1-8El médico que realiza un estudio ecocardiográfico debe tener un conocimiento profundo de las diferentes técnicas que se utilizan actualmente en el examen ecocardiográfico: modo M, modo bidimensional (2D), tridimensional (3D), Doppler de onda pulsada, Doppler de onda continua, Doppler de imagen con color, Doppler de tejidos, strain, strain rate, estudios con contraste, estudios transesofágicos, estudios de estrés con ejercicio y con drogas, cuantificación acústica, entre otras. Para cada nueva aplicación ecocardiográfica hay una curva de aprendizaje. El examen se ha vuelto tan sofisticado que el médico debe tener suficiente conocimiento, tiempo y experiencia para realizar un examen confiable.Debido a que la ecocardiografía aparentemente no produce daño físico, es esencialmente indolora y repetible cuantas veces se requiera, puede existir un gran abuso en la aplicación de esta tecnología. La realización de exámenes innecesarios y de estudios efectuados por médicos no bien entrenados (a veces con fines no asistenciales) genera diagnósticos dudosos que con frecuencia llevan a exámenes adicionales, lo cual produce mayor confusión en el paciente y mayores costos al sistema de salud.Dada la complejidad del examen ecocardiográfico y la importancia clínica que ha adquirido la ecocardiografía en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, es necesario realizar programas de entrenamiento específicos en ecocardiografía, ya que actualmente gran parte del diagnóstico y de la terapia cardiovascular dependen de los datos aportados por un ecocardiograma. Debido a su relativo bajo costo, el uso racional de este procedimiento puede tener un impacto muy importante en nuestros sistemas de salud, de hecho, en muchos casos puede evitar exámenes más costosos y de mayor riesgo. II. Nombre y título al que conduce el programaEl programa conduce al título de Experto o Especialista en Ecocardiografía del Adulto, según la legislación en cada país. III. Perfil y objetivos del programa1. Perfil ocupacional del experto o especialistaEl Experto o Especialista en Ecocardiografía del Adulto requiere idealmente un hospital de tercer nivel para el entrenamiento completo de su profesión. Dicho hospital deberá contar con un servicio de cardiología integral (hemodinámica, cirugía cardiovascular, electrofisiología, etc.). Sin embargo, el ecocardiografista podrá ejercer su profesión en hospitales de primero, segundo y/o tercer nivel, sanatorios, instituciones o gabinetes con la infraestructura, la tecnología y la seguridad necesarias para realizar estudios ecocardiográficos completos. 2. Objetivos 2.1. General Al finalizar el entrenamiento, el ecocardiografísta estará en capacidad de adquirir las imágenes y realizar estudios ecocardiográficos completos utilizando las diferentes técnicas disponibles: modo M, bidimensional, Doppler en sus diferentes modalidades, estudios transesofágicos y de estrés con ejercicio o farmacológicos, eco tridimensional y con contraste, según el nivel de objetivos específicos alcanzado. Lo anterior le permitirá integrar los hallazgos ecocardiográficos y realizar un diagnóstico de la situación o patología cardiovascular del paciente. 2.2. EspecíficosCompetencia avanzada y habilidad en la realización e interpretación de: 2.2.1. Un estudio ecocardiográfico completo (modo M, bidimensional, Doppler pulsado, Doppler de onda continua, Doppler color, Doppler de tejidos con sus diferentes modalidades, eco 3D).2.2.2. Ecocardiografía transesofágica. 2.2.3. Ecocardiografía de estrés con ejercicio. 2.2.4. Ecocardiografía de estrés farmacológico (dobutamina, dipiridamol) y en la medición no invasiva de la reserva de flujo coronario.2.2.5. Ecocardiografía con contraste. 2.2.6. Exámenes ecocardiográficos en el departamento de hemodinámica para la realización procedimientos especiales guiados por ecocardiografía transtorácica o transesofágica (p. ej., valvuloplastia con balón, colocación de dispositivos para el tratamiento de cardiopatías congénitas, biopsia endomiocárdica, pericardiocentesis, etc.).2.2.7. Exámenes ecocardiográficos en el departamento de cirugía cardiovascular con el uso intraoperatorio de la ecocardiografía transesofágica y de la ecocardiografía epicárdica para la realización y monitoreo de procedimientos quirúrgicos (valvuloplastia, revascularización coronaria, reemplazo valvular) 2.2.8. Exámenes ecocardiográficos en el departamento de anestesia en la evaluación ecocardiográfica del paciente que va a ser sometido a cirugía. Lo anterior requiere un conocimiento profundo de la ecocardiografía convencional y de la ecocardiografía de estrés con ejercicio o farmacológico.2.2.9. Exámenes ecocardiográficos en las unidades de cuidado intensivo (general, coronaria y cirugía cardiovascular) en la realización de estudios ecocardiográficos.2.2.10. Exámenes ecocardiográficos en el servicio de urgencias en el diagnóstico y la estratificación inmediata de pacientes inestables o con dudas diagnósticas (p. ej., sospecha de infarto, disección de la aorta, taponamiento cardiaco, pericarditis, tromboembolia pulmonar).2.2.11. Exámenes ecocardiográficos en pacientes críticamente enfermos.IV. Aspectos académicos del programa1. Requisitos de admisióna. Ser médico Especialista en Cardiología Clínica graduado en algún programa de Cardiología del país, aprobado por el organismo competente del Estado (en algunos países no es requisito que los cardiólogos tengan el entrenamiento completo en Medicina Interna, aunque el entrenamiento completo es opcional).b. Cumplir con los requisitos de selección de la universidad o institución que avale el programa de especialización en ecocardiografía. El programa de especialización en ecocardiografía debe tener el aval oficial del organismo del Estado encargado de dar soporte legal al programa y/o de la sociedad de cardiología correspondiente. 2. Escolaridad y educacióna. El estudiante de posgrado en Ecocardiografía tendrá una actividad de tiempo y dedicación de acuerdo con las tareas, las prácticas y las actividades académicas programadas por la universidad o institución que avale el programa. V. Estructura curricular1. EntrenamientoLas guías sugeridas en este documento describen los requisitos mínimos indispensables para el entrenamiento del cardiólogo general en la realización y la interpretación de exámenes ecocardiográficos en pacientes adultos con enfermedad cardiaca adquirida o congénita.Estas guías siguen, en términos generales, las recomendaciones de ASE y de la EAE.9-15 1.1. Niveles de entrenamientoLa especialización en Ecocardiografía del Adulto se compone de diferentes niveles de entrenamiento o complejidad, que se definen según el nivel de experiencia y competencia en la realización y el análisis del examen ecocardiográfico. Cabe señalar que aunque se sugieren los números de los exámenes y los intervalos de tiempo por cada nivel de complejidad, la profundidad del conocimiento y la calidad del entrenamiento son factores muy importantes. <img src="293v81n01-90002380fig1.gif"></img>Primer nivelObjetivo: Experiencia introductoria (Tres meses, realizar al menos 75 exámenes personalmente e interpretar al menos 150 estudios ecocardiográficos)El Primer Nivel de experiencia abarca la comprensión de los principios básicos, las indicaciones, las aplicaciones y las limitaciones técnicas de la ecocardiografía, así como la interrelación de esta técnica con otros métodos diagnósticos.Se recomienda que la persona en adiestramiento permanezca tres meses dedicada en forma exclusiva al servicio de ecocardiografía. Se deben realizar personalmente al menos 75 exámenes e interpretar por lo menos 150 estudios ecocardiográficos utilizando las técnicas modo M, bidimensional y Doppler.Todos los estudios en este nivel deben estar dirigidos por un ecocardiografista que supervise la realización y la interpretación. Segundo nivelObjetivo: Experiencia para adquirir la responsabilidad de los estudios ecocardiográficos (Tres meses de entrenamiento adicional, realizar al menos otros 75 exámenes personalmente e interpretar al menos otros 150 estudios ecocardiográficos)El Segundo Nivel de entrenamiento, bajo la supervisión de un ecocardiografista, deberá proveer la experiencia y el conocimiento necesarios para ser totalmente capaz de realizar e interpretar estudios ecocardiográficos en modo M, bidimensional y Doppler independientemente. Para adquirir la capacidad de interpretar en forma autónoma los estudios ecocardiográficos se recomienda que realice bajo supervisión por lo menos otros 75 exámenes y participar en la interpretación de otros 150 estudios ecocardiográficos Doppler (en total 300) en un periodo de tres meses adicionales. Tercer nivelObjetivo: Realización de Procedimientos Especiales (Seis meses de entrenamiento adicional, realizar al menos otros 150 exámenes personalmente e interpretar al menos otros 450 estudios ecocardiográficos)El Tercer Nivel de complejidad comprende el conocimiento y la realización de procedimientos especiales de ultrasonido (ecocardiografía transesofágica, de estrés, intraoperatoria, eco 3D).Se recomienda que la persona se dedique a realizar estudios ecocardiográficos durante otros seis meses, en los cuales debe realizar como mínimo otros 150 exámenes e interpretar otros 450 estudios ecocardiográficos que incluyan una gran variedad de problemas congénitos y adquiridos (en total, doce meses de entrenamiento).Para adquirir la pericia suficiente para dirigir un laboratorio de ecocardiografía se recomienda el aprendizaje de aspectos administrativos del laboratorio de ecocardiografía, adquirir experiencia en proyectos de investigación ecocardiográfica y conocer a fondo los últimos avances en la tecnología y las aplicaciones del ultrasonido cardiovascular.Al finalizar debe estar en capacidad de tener toda la responsabilidad para la supervisión de cardiólogos en entrenamiento y la integración del laboratorio de ecocardiografía dentro de las actividades del servicio de cardiología del hospital donde trabaje.El laboratorio de ecocardiografía debe seguir las guías de mejora continua de la calidad e idealmente realizar al menos 2000 estudios ecocardiográficos por año para garantizar al médico en entrenamiento una experiencia amplia. A. No se consideran las rotaciones que hacen los médicos durante su residencia cardiológica, ya que son parte de la formación básica del cardiólogo.B. Los lapsos de tres, seis y doce meses son el tiempo mínimo de entrenamiento, aunque no se debe subestimar el número y la calidad de los estudios realizados.C. Cada nivel debe ser complementado con un examen teórico-práctico aprobado en la institución formadora o ente regulador y el certificado emitido del nivel APROBADO por el director del curso, el jefe del laboratorio de ecocardiografía y/o el jefe del servicio de cardiología. 2. Entrenamiento en ecocardiografía transesofágicaSe exige como requisito previo tener experiencia en ecocardiografía, como mínimo un Nivel II (seis meses) y más de 300 casos realizados de ecocardiografía transtorácica. El adiestramiento debe incluir el aprendizaje en la introducción del transductor, la manipulación de los controles de la sonda, de los controles del ecógrafo y experiencia en la interpretación. 2.1. Introducción del transductorPara aprender la técnica de introducción del transductor se debe conocer detalladamente la anatomía de la orofaringe y del esófago. Se debe adquirir destreza en la introducción tanto en la posición decúbito supino como decúbito lateral izquierdo. Se debe realizar un mínimo de 25 intubaciones del esófago y del estómago en un tiempo variable. Este aprendizaje del paso del transductor puede ser dirigido por un cardiólogo experto en ecocardiografía transesofágica o por un gastroenterólogo endoscopista. 2.2. Experiencia en la manipulación del transductor e interpretación Se recomienda que el médico en entrenamiento realice un mínimo de 50 estudios e interprete al menos 100 estudios más, supervisados, de ecocardiografía transesofágica omniplanar (opcional 3D). 2.3. Duración del entrenamientoPara adquirir la destreza suficiente en la manipulación del transductor, de los controles y en la interpretación adecuada de las diferentes patologías cardiovasculares, se recomienda un entrenamiento por un periodo no menor de seis meses. 3. Entrenamiento en ecocardiografía de estrés 3.1. RequisitosSe exige como requisito previo tener experiencia en ecocardiografía, como mínimo un Nivel II (seis meses) y más de 300 casos realizados de ecocardiografía transtorácica. El entrenamiento deberá incluir todos los aspectos de la ecocardiografía de estrés: selección de pacientes, análisis electrocardiográfico, conocimiento de las diferentes modalidades de estimulación (ejercicio, farmacológico, marcapaso, maniobra de empuñadura, entre otras), interpretación de los síntomas, destreza en adquirir estudios ecocardiográficos durante los protocolos de estrés e interpretación correcta de la motilidad parietal y la función ventricular (opcional: reserva coronaria, estudios de contraste). Deberá ponerse especial atención en el reconocimiento de los artefactos, de los problemas técnicos y de los eventuales efectos adversos farmacológicos.El entrenamiento específico en ecocardiografía de estrés puede comenzar sólo cuando a juicio del director del laboratorio el ecocardiografista tiene la suficiente experiencia en el análisis del movimiento de la pared ventricular en el estado de reposo. La identificación de los cambios inducidos por la estimulación puede entonces comenzar. 3.2. Requisitos del laboratorio y del supervisor del entrenamiento En general, el entrenamiento deberá realizarse en laboratorios que efectúen un mínimo de 30 ecocardiogramas de estrés por mes. El supervisor del entrenamiento deberá tener un Nivel III de entrenamiento y experiencia suficiente en la interpretación de ecocardiogramas de estrés (no menos de 500 estudios o un año de realización de los estudios). 3.3. Número de exámenesSe recomienda la supervisión directa (al lado del paciente) en la realización de los primeros 50 estudios de estrés con ejercicio o farmacológico.Deberá realizar además la interpretación de 100 exámenes más bajo supervisión directa antes de comenzar a efectuarla en forma independiente. 3.4. Duración del entrenamientoPara lograr una experiencia adecuada en la interpretación de la ecocardiografía de estrés con ejercicio o farmacológico, se recomienda un periodo de entrenamiento no menor de seis meses. 4. Contenido teórico (Seminarios)4.1. Guías del ACC/AHA para la aplicación clínica de la ecocardiografía: indicaciones de la ecocardiografía basada en la evidencia.4.2. Cómo realizar un examen ecocardiográfico: mediciones según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Ecocardiografía.4.3. Doppler color: principios básicos, instrumentación, manejo de los controles.4.4. Caracterización ultrasónica de los tejidos. 4.5. Doppler de tejidos y sus diferentes modalidades (speckle tracking).4.6. Cuantificación acústica y colorcinesis. 4.7. Ecocardiografía de contraste miocárdico. 4.8. Ecocardiografía tridimensional (3D). 4.9. Evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo.4.10. Evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo.4.11. Evaluación de la función ventricular derecha. 4.12. Evaluación de la masa ventricular izquierda: A. Métodos de medición. B. Limitaciones. C. Comparación con otros métodos. 4.13. Evaluación del flujo venoso: pulmonar, venas cavas superior e inferior y venas suprahepáticas. 4.14. Taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva. 4.15. Métodos de evaluación de las insuficiencias: A. Momentum del jet. B. Área de superficie de isovelocidad proximal (PISA).C. Flujo regurgitante, área del orifico regurgitante, volumen regurgitante.D. Vena contracta. E. Fracción regurgitante. 4.16. Evaluación de la insuficiencia aórtica: A. Diámetro del jet. B. Área del jet. C. Fracción regurgitante. D. Tiempo de hemipresión. 4.17. Evaluación de la insuficiencia mitral: A. Área del jet.PISA: flujo regurgitante, área del orificio regurgitante, volumen regurgitante. B. Fracción regurgitante. C. Vena contracta. D. DP/DT. E. En el flujo venoso pulmonar. 4.18. Evaluación de la estenosis mitral: A. Área valvular por planimetría, tiempo de hemipresión, PISA.B. Evaluación prevalvuloplastia mitral (índice de Wilkins, índice de Abascal, otros índices).C. Índice para predecir insuficiencia mitral post valvuloplastia.D. Indicaciones de tratamiento (valvuloplastia percutánea vs. quirúrgica, reemplazo valvular).4.19. Evaluación de la estenosis aórtica: A. Área valvular por planimetría, Doppler. B. Gradientes por Doppler. C. Resistencia valvular aórtica. D. Indicación quirúrgica. 4.20. Ecocardiografía de estrés con ejercicio en la evaluación de la enfermedad valvular.4.21. Ecocardiografía de estrés con ejercicio y con drogas (dobutamina, dipiridamol, adenosina).4.22. Evaluación de la reserva de flujo coronario. 4.23. Evaluación de la viabilidad miocárdica. 4.24. Ecocardiografía de la miocardiopatía dilatada. 4.25. Ecocardiografía de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y no obstructiva.4.26. Ecocardiografía de la miocardiopatía restrictiva. 4.27. Generalidades sobre la ecocardiografía transesofágica: A. Indicaciones clínicas. B. Contraindicaciones. C. Preparación del paciente. D. Técnica del examen. E. Complicaciones. 4.28. Evaluación por ecocardiografía de las posibles fuentes embolígenas de origen cardiaco.4.29. Evaluación de la disección de la aorta. 4.30. Evaluación del paciente con endocarditis: A. Criterios de clasificación basados en los hallazgos ecocardiográficos.B. Complicaciones. C. Pronóstico. 4.31. Evaluación de las prótesis: mecánicas y biológicas.4.32. Evaluación de la hipertensión pulmonar: A. Métodos de medición. B. Cor pulmonale agudo (tromboembolia pulmonar).C. Cor pulmonale crónico. D. Hipertensión arterial pulmonar primaria. 4.33. Evaluación del paciente con infarto agudo del miocardio: A. Diagnóstico. B. Complicaciones. 4.34. Evaluación de la cardiopatía hipertensiva: A. Hipertrofia ventricular izquierda: diagnóstico, tipos de hipertrofia.B. Pronóstico sobre la base de datos ecocardiográficos.C. Indicaciones de la ecocardiografía limitada en hipertensión arterial.D. Posible impacto de la ecocardiografía en la evaluación y el tratamiento del paciente con hipertensión arterial.4.35. Cardiopatías congénitas más comunes en el adulto.4.36. Cardiopatías complejas en el adulto corregidas en la infancia. 5. Estrategias5.1. El médico admitido para su entrenamiento en ecocardiografía idealmente deberá tener dedicación exclusiva al servicio de ecocardiografía durante el tiempo que dure su entrenamiento. El periodo de entrenamiento no podrá ser menor de un año para alcanzar el Nivel III. En México, el tiempo mínimo es de once meses ya que es el tiempo que autoriza el Instituto Mexicano del Seguro Social a sus trabajadores; en los demás programas es de un año.5.2. Deberá cumplir con las exigencias de cada uno de los tres niveles de entrenamiento (donde así se reconozcan).5.3. Deberá participar en las actividades académicas del servicio que como mínimo tendrán dos reuniones semanales en las que se programarán seminarios, ateneos bibliográficos y discusión de casos clínicos.5.4. Deberá presentar un seminario semanal sobre ecocardiografía (véase Estructura curricular, Seminarios).5.5. Deberá participar en los trabajos de investigación que se estén realizando en el servicio de ecocardiografía.5.6. Deberá realizar un trabajo de investigación original como primer autor, de acuerdo con el servicio de ecocardiografía y con el Comité Científico o de Investigaciones de la institución donde realice el entrenamiento (en el Nivel III).5.7. Deberá asistir a las reuniones académicas o de discusión clínica que tenga organizadas la institución en las que participe el servicio de ecocardiografía.5.8. Al finalizar cada nivel se hará una evaluación detallada por el grupo de ecocardiografistas para analizar si se han cumplido todos los objetivos programados para ese nivel. Sólo cuando se hayan cumplido estos objetivos podrá pasar al nivel siguiente. No solamente se analizará su capacidad técnica y académica, sino su espíritu de colaboración y su disponibilidad para el trabajo.5.9. Deberá colaborar con la docencia de los residentes de cardiología que roten en el servicio.5.10. Durante el entrenamiento de los dos primeros niveles, las decisiones como resultado de un estudio ecocardiográfico deberán ser consultadas con el ecocardiografista responsable de servicio.Deberá llevar una bitácora de estudios que será avalada por el Director Médico del servicio (puede ser semanal o mensual) para constatar que ha completado el número de estudios requeridos en el programa. VI. Sistemas de evaluación1. Evaluación teórico-práctica conceptual al terminar cada periodo de rotaciones. 2. Comportamiento personal. Asistencia y rendimiento científico durante el tiempo de su entrenamiento. 3. Trabajo de investigación: Calificación del trabajo de investigación (Nivel III). VII. Duración del programa— El Programa de Entrenamiento en Ecocardiografía del Adulto en los tres niveles tiene una duración mínima de un año.Acreditación del laboratorio de ecocardiografíaLas guías de acreditación en ecocardiografía siguen, en términos generales, las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), de la Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories (ICAEL) y de la Asociación Europea de Ecocardiografía (EAE).9-16 Personal y supervisión1. Director Médico del servicio 1.1. El Director Médico debe ser un médico ecocardiografista legalmente calificado 1.1.1. Entrenamiento y experiencia requerida del Director Médico: El Director Médico debe ser un cardiólogo legalmente certificado que cumpla uno o más de los siguientes criterios: A. Haber completado un programa de entrenamiento formal de doce meses en un programa de ecocardiografía legalmente certificado (Nivel III) más doce meses de experiencia práctica con al menos 150 estudios realizados y 450 interpretados.B. Haber completado un programa de entrenamiento formal de seis meses en ecocardiografía (Nivel II) más un año y medio de experiencia que incluye realización de 300 estudios e interpretación de al menos 600 ecocardiogramas Doppler.C. Tres años de experiencia práctica en ecocardiografía con al menos 1.800 interpretaciones de ecocardiogramas Doppler. Idealmente, debería incluir además aprendizaje de aspectos administrativos del laboratorio de ecocardiografía, experiencia en proyectos de investigación ecocardiográfica y conocer a fondo los últimos avances en la tecnología y las aplicaciones del ultrasonido cardiovascular. 1.1.2. Responsabilidades del Director Médico: A. Es responsable de la calidad y la oportunidad en la prestación del servicio en su laboratorio y del control de calidad según los estándares actuales en la realización e interpretación de los exámenes ecocardiográficos.B. Puede supervisar toda la operación del laboratorio o puede delegar operaciones específicas en directores asociados.C. Es responsable de supervisar la competencia y la calidad de los exámenes tanto del personal médico como técnico. 1.1.3. Requerimientos de educación continua: A. El Director Médico deberá asistir al menos a un congreso o curso anual de ecocardiografía (local o internacional) y tener el certificado que compruebe su asistencia. Las conferencias realizadas dentro de la institución en que trabaja se tomarán como parte del programa del laboratorio para mantener la excelencia en la calidad de la realización y la interpretación de los exámenes ecocardiográficos. En su laboratorio debe mantener material de estudio, como CD, DVD, libros, revistas de ecocardiografía o de cardiología, Internet u otros materiales inherentes a la docencia (información de reuniones académicas, eventos nacionales o internacionales).Estándar: director técnico16En algunos países hay procesos de entrenamiento y certificación para los Técnicos de Ecocardiografía. En otros, los exámenes ecocardiográficos sólo pueden ser realizados por cardiólogos ecocardiografistas.El estándar de Director Técnico sólo se aplica a los laboratorios de ecocardiografía donde haya varios técnicos o sonografistas calificados. 1.2. El Director Técnico deberá ser un sonografista calificado Nota: En muchos casos, el Director Médico puede ser también el Director Técnico del laboratorio. En este caso, además de cumplir con los requerimientos para ser Director Médico, debe cumplir también con los requerimientos que se exigen para ser Director Técnico. 1.2.1. Experiencia y entrenamiento requeridos del Director Técnico El Director Técnico deberá cumplir uno o más de los siguientes criterios: A. Una credencial/certificado o competencia que lo acredite como Técnico en Ecocardiografía.B. Haber completado un programa formal de tecnología o ultrasonido cardiovascular que incluya experiencia clínica y técnica supervisada en la realización de exámenes ecocardiográficos. Este programa idealmente deberá ser acreditado por un organismo del Estado.C. Haber completado doce meses de experiencia (35 horas por semana) realizando ecocardiogramas Doppler. 1.2.2. Responsabilidades del Director Técnico El Director Técnico reporta directamente al Director Médico. Las responsabilidades incluyen pero no están limitadas y pueden ser delegadas en otros miembros del Equipo Médico:A. Todas las tareas del laboratorio delegadas por el Director Médico.B. Supervisión general del Equipo Técnico y Auxiliar.C. La delegación cuando sea necesario de responsabilidades en el Equipo Técnico o Auxiliar.D. Operación técnica diaria del laboratorio (organización del Equipo Técnico, citas de los pacientes, registro de datos del laboratorio, organización de los procedimientos, prioridad en su realización, control del tiempo asignado para cada uno de los exámenes, etc.).E. Operación y mantenimiento del equipo del laboratorio.F. Cumplir y vigilar el cumplimiento de los estándares de calidad en la realización de los exámenes ecocardiográficos. G. Trabajar con el Director Médico y con el Equipo Médico y Técnico para asegurar una atención oportuna y de calidad para el paciente.H. Entrenamiento técnico. 1.2.3. Requerimientos de educación continua: A. El Director Técnico deberá documentar al menos 10 horas anuales de educación continua relacionada con la ecocardiografía. Hasta la mitad de las horas de educación continua pueden obtenerse por asistencia a las conferencias del departamento. La educación continua también puede complementarse con materiales de aprendizaje disponibles en el laboratorio (CD, DVD, videos, Internet, conferencias a través de la internet) y cursos/conferencias nacionales o regionales.B. La educación continua acumulada anualmente se debe registrar en archivos o certificados disponibles para su verificación. Estándar: equipo médico de ecocardiografistas161.3. Todos los miembros del Equipo Médico deberán ser médicos legalmente calificados 1.3.1. Experiencia y entrenamiento requerido del Equipo Médico Los miembros del Equipo Médico deben cumplir uno o más de los siguientes criterios:A. Haber completado un programa de entrenamiento formal en ecocardiografía de 1 año de duración (Nivel III).B. Haber completado un programa de entrenamiento en ecocardiografía de 6 meses de duración que incluya la interpretación de al menos 300 ecocardiogramas Doppler (Nivel II).C. Tres años de experiencia práctica en ecocardiografía que incluya la interpretación de al menos 900 ecocardiogramas Doppler.1.3.2. Responsabilidades del Equipo Médico: El Equipo Médico realiza y/o interpreta los estudios clínicos.1.3.3. Requerimientos de educación continua: A. El Equipo Médico deberá asistir al menos a un congreso o curso anual de ecocardiografía (local o internacional) y tener el certificado que compruebe su asistencia. Las conferencias realizadas dentro de la institución en que trabaja se tomarán como parte del programa del laboratorio para mantener la excelencia en la calidad de la realización y la interpretación de los exámenes ecocardiográficos. La educación continua puede obtenerse por diversos medios. Éstos incluyen material de estudio, como CD, DVD, libros, revistas de ecocardiografía o de cardiología, Internet u otros materiales inherentes a la docencia (reuniones académicas, eventos nacionales o internacionales). B. La educación médica acumulada cada año se debe archivar y estar disponible para su evaluación. Estándar: equipo técnico16En algunos países hay procesos de entrenamiento y certificación para los Técnicos de Ecocardiografía. En otros, los exámenes ecocardiográficos sólo pueden ser realizados por cardiólogos ecocardiografistas.El estándar de Equipo Técnico sólo se aplica a los laboratorios de ecocardiografía en los que existan varios técnicos o sonografistas calificados.16 1.4. Todos los miembros del Equipo Técnico deben ser sonografistas calificados 1.4.1. Experiencia y entrenamiento requeridos del Equipo Técnico Los miembros del Equipo Técnico deberán cumplir uno o más de los siguientes criterios:A. Una credencial apropiada en ecocardiografía.B. Haber cumplido y aprobado un programa de tecnología de ultrasonido cardiovascular que incluya experiencia clínica y didáctica supervisada en ecocardiografía. Este programa debe tener sustentación legal vigente.1.4.2. Responsabilidades del Equipo Técnico A. Los miembros del Equipo Técnico dependen del Director Técnico. El Equipo l Técnico asume las responsabilidades especificadas por el Director Técnico y, en general, son responsables de la realización de los exámenes clínicos y de otras tareas asignadas.1.4.3. Requerimientos de educación continua: A. El Equipo Técnico debe documentar al menos 15 horas de educación continua relacionada con la ecocardiografía sobre un periodo de tres años. Todas las horas deberán estar relacionadas con la ecocardiografía. Hasta la mitad de las horas de educación continua pueden obtenerse por asistencia a las conferencias del departamento. La educación continua puede obtenerse por diversos medios. Éstos incluyen material de estudio, como CD, DVD, libros, revistas de ecocardiografía o de cardiología, Internet u otros materiales inherentes a la docencia (reuniones académicas, eventos nacionales o internacionales).B. La educación médica acumulada cada año se debe archivar y estar disponible para su evaluación.Estándar: personal auxiliar161.5. Personal Auxiliar (personal de enfermería, transporte, secretarias, aseo, etc.)El Director Técnico debe supervisar las labores del personal de soporte del laboratorio de ecocardiografía. Recursos físicos del laboratorio de ecocardiografíaSegún las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, el laboratorio de ecocardiografía debe ser parte integral de un centro de tercer nivel de complejidad y debe realizar al menos 2000 estudios ecocardiográficos por año, con el fin de garantizarle al médico en entrenamiento la experiencia suficiente en diferentes patologías cardiovasculares.9,10 Estándar: áreas de examen162.1. Los exámenes deben realizarse en un medio que provea comodidad y privacidad al paciente 2.1.1. La realización adecuada de un ecocardiograma requiere la posición apropiada, tanto del paciente como del ecocardiógrafo y del médico o técnico que realice el examen. Se requiere espacio suficiente para colocar la cama del paciente. La privacidad del paciente debe asegurase con puertas o cortinas apropiadas. 2.2. El laboratorio de ecocardiografía requiere equipos de alta tecnología 2.2.1. El laboratorio de ecocardiografía debe poseer equipos de alta tecnología, con los cuales se pueda realizar un estudio ecocardiográfico completo, que debe incluir modo M, modo bidimensional, Doppler de onda pulsada, Doppler de onda continua, Doppler color, Doppler de tejidos, software para imágenes digitales para la realización de ecocardiografía de estrés con ejercicio o farmacológico y una sonda transesofágica. Idealmente, debe poseer software para realizar eco 3D y las nuevas modalidades de Doppler tisular (strain rate), así como contar con el equipo necesario para atender una emergencia (sobre todo durante los estudios de estrés farmacológico o con ejercicio o transesofágicos), como monitor, oxímetro, cardiodesfibrilador, marcapasos transcutáneo, Ambú, toma de oxígeno, cánulas endotraqueales, medicamentos como atropina, adrenalina, nitroglicerina, soluciones, etc. Estándar: interpretación y métodos de almacenamiento 2.3. Debe estar disponible un espacio adecuado para la interpretación del ecocardiograma y la preparación de los informesDebe de haber un espacio disponible para la lectura, la discusión y la interpretación del estudio con el sonografista o con otros ecocardiografistas del Equipo Médico. También se debe disponer de un espacio para el almacenamiento de los estudios o de estaciones de trabajo con sistemas de almacenamiento digital de los estudios. Archivo de los datos del examen. Interpretación del examen, informes del examen, registros del laboratorioEstándar: datos del examen ecocardiográfico16, 173.1. Existencia de métodos para la obtención y el archivo de los datos del examen para todos los ecocardiogramas realizados 3.1.1. El laboratorio de ecocardiografía debe contar con un sistema para registro y archivo de todos los datos ecocardiográficos (imágenes, mediciones, comentarios y conclusiones del examen) y debe estar disponible.3.1.2. Debe existir un registro permanente de las imágenes y de los informes ecocardiográficos, que deben archivarse y guardarse según las regulaciones legales establecidas del país para el archivo de los registros médicos. Usualmente fluctúa entre cinco y diez años. Los datos ecocardiográficos deberán ser de fácil disponibilidad para compararlos con los exámenes nuevos.3.1.3. Los datos almacenados deberán ser imágenes (o su equivalente digital) sistólicas y diastólicas en tiempo real de todas las válvulas cardiacas, cámaras y grandes vasos, más imágenes que documenten la presencia de patología. Los medios de archivo incluyen pero no están limitados a: Cintas de VHS (videotape): cuando se utiliza este medio como archivo, deberán registrarse en tiempo real al menos cinco a diez ciclos cardiacos por cada modalidad del examen (modo M, bidimensional y Doppler).Papel: los registros en papel son un método alternativo aceptable para información en modo M y Doppler. Almacenamiento digital: el sistema de almacenamiento digital es actualmente el método ideal para almacenar y archivar la información. Comparado con el método de videotape, son necesarios menos ciclos cardiacos en tiempo real por cada modalidad del examen (modo M, bidimensional y Doppler). Cuando se convierten imágenes de cintas de VHS a formato digital, el laboratorio debe estar seguro de almacenar la información suficiente del examen para propósitos de archivo y revisión.Estándar: interpretación del examen163.2. Los exámenes son interpretados y comunicados por el Director Médico o un miembro del Personal Médico del laboratorio 3.2.1. El informe del ecocardiograma debe ser estandarizado en el laboratorio. Los médicos del laboratorio que interpretan los exámenes deben tener criterios uniformes de diagnóstico y seguir un formato de informe similar. El informe debe reflejar el contenido y los resultados del estudio. A. El informe debe incluir, pero no estar limitado a: Fecha del estudio, nombre del laboratorio o identificador, el nombre del paciente o identificador, la fecha de nacimiento o la edad del paciente, la indicación primaria del estudio, el nombre del médico o del técnico que hace el estudio o el identificador y el nombre del médico que solicita el estudio o su identificador. La información deberá ser suficiente de modo que permita la identificación y la consulta de estudios previos. B. Una tabla de datos numéricos del modo M y bidimensional obtenidos durante la realización del examen. Incluye las mediciones estándares de las cavidades cardiacas (diámetro sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo, diámetro diastólico del septum interventricular y de la pared posterior, dimensión diastólica del ventrículo derecho, dimensión de la aurícula izquierda en fin de sístole, diámetro del anillo aórtico, de la raíz aórtica y de la aorta ascendente) o cualquier otra medición que se considere necesaria según la patología del paciente.C. Evaluación de la función sistólica de ambos ventrículos. Cuantificación de la función sistólica y de los volúmenes en situaciones especiales (p. ej., evaluación de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo post infarto, durante quimioterapia, seguimiento de la enfermedad valvular, falla cardiaca, etc.).D. Una tabla de los datos del Doppler en sus diferentes modalidades. Debe incluir Doppler de todas las válvulas cardiacas, medición de gradientes y de áreas valvulares cuando sea necesario. E. Evaluación global de la función diastólica. Incluye evaluación del Doppler de la válvula mitral, del anillo mitral septal y lateral y del flujo venoso pulmonar. F. Cuando se encuentre disponible, utilización e informe de imágenes tridimensionales y de nuevas modalidades del Doppler como strain rate, speckle tracking. Doppler de tejidos y strain rate para evaluación de disincronía cardiaca. G. Las conclusiones deben incluir un resumen de los resultados del examen ecocardiográfico, que incluya los hallazgos pertinentes positivos o negativos. El texto del informe debe ser congruente con los datos cuantitativos. Cuando sea necesario, deben incluirse la localización y la cuantificación de los hallazgos anormales. H. Los informes deben ser escritos en computador y en un formato de fácil impresión, llevar la firma del médico y el nombre del médico que es responsable de la interpretación y la lectura del examen. 3.2.2. Cuando sea necesario dar un informe preliminar, debe establecerse claramente que se trata de un informe preliminar. El informe final debe darse en las siguientes 48 horas de haber dado el informe preliminar.3.2.3. Los informes urgentes deben ser entregados el mismo día en que se realiza el examen.3.2.4. El informe final debe darse en las siguientes 48 horas de la realización del examen. Seguridad del laboratorio y confidencialidad del pacienteEstándar: seguridad del laboratorio164.1. Requerimientos para la realización de ecocardiografía transesofágica, de estrés con ejercicio y de estrés farmacológico 4.1.1. Para la realización de ecocardiografía transesofágica, el servicio debe poseer oxímetro, monitorización no invasiva de la presión arterial, cardiodesfibrilador, fuente de oxígeno y equipo de reanimación cardiopulmonar que cumpla con las normas internacionales. Debe contar además con los métodos necesarios y establecidos para la desinfección de la sonda después de su utilización. Una persona del laboratorio debe explicar los riesgos inherentes a la realización del examen. El laboratorio debe tener formatos para la autorización del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar. La firma del consentimiento informado es un requisito fundamental para la realización del examen.4.1.2. Para la realización de ecocardiografía de estrés con ejercicio, el servicio debe tener el equipo completo para efectuar la prueba de esfuerzo, monitorización manual o no invasiva de la presión arterial, cardiodesfibrilador, fuente de oxígeno y equipo de reanimación cardiopulmonar. Una persona del laboratorio debe explicar los riesgos inherentes a la realización del examen. El laboratorio debe tener formatos para la autorización del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar. La firma del consentimiento informado es un requisito fundamental para la realización del examen. 4.1.3. Para la realización de ecocardiografía de estrés farmacológico (dobutamina, dipiridamol, ergonovina), el servicio debe contar con bombas de infusión, protocolos escritos para la infusión precisa de las drogas y los otros equipos ya descritos para la realización de un ecocardiograma de ejercicio. Una persona del laboratorio debe explicar los riesgos inherentes a la realización del examen. El laboratorio debe tener formatos para la autorización del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar. La firma del consentimiento informado es un requisito fundamental para la realización del examen. Estándar: confidencialidad del paciente4.2. Todo el personal del laboratorio debe adherirse a los principios profesionales de la confidencialidad médico-paciente Estándar: asegurar y mantener la calidad del laboratorio 5.1. Debe existir una política escrita acerca de cómo mantener la calidad de todos los procedimientos que se realizan en el laboratorio. El programa de mantenimiento de la calidad debe ser coherente e incluir, pero no estar limitado a: 5.1.1. Mantenimiento de los equipos de ultrasonido El mantenimiento adecuado y el control de calidad de los equipos de ultrasonido son fundamentales. La exactitud de las mediciones y de los registros del equipo de ultrasonido es de gran importancia para una interpretación correcta del examen. Las guías para el mantenimiento del equipo incluyen lo siguiente:A. Registro del método y de la frecuencia del mantenimiento del equipo de ultrasonido.B. Establecimiento de y adherencia a inspecciones de seguridad de rutina y evaluación (testing) de todo el equipo del laboratorio.C. Establecimiento de y adherencia a un protocolo de limpieza del instrumental que comprenda la limpieza de rutina de partes del equipo, que incluye filtros y transductores, de acuerdo con las especificaciones del fabricante.5.1.2. Estadísticas del número de procedimientos realizados Deben registrarse las estadísticas del volumen total de los procedimientos del laboratorio y de los procedimientos realizados anualmente por el personal encargado de realizarlos. Estos registros deben permitir la evaluación con facilidad del número de procedimientos realizados cada año por el laboratorio y por cada miembro del Personal Médico y Técnico. Los registros incluyen información sobre la indicación, exámenes realizados y los diagnósticos principales. 5.1.3. Educación médica continua Debe existir documentación registrada de educación regular y específica de ecocardiografía para todo el personal técnico y médico. Deben anotarse los temas revisados, la fecha de presentación y los asistentes del Personal Médico y Técnico. La educación médica continua puede obtenerse también de otros métodos, como CD, DVD, Internet, conferencias en la webcast y material obtenido de conferencias del departamento de cardiología, o de eventos regionales, nacionales o internacionales. Es ideal que el laboratorio esté involucrado en proyectos o líneas de investigación en ecocardiografía.5.1.4. Conferencias de ecocardiografía En el laboratorio de ecocardiografía deberá realizarse un mínimo de una conferencia de ecocardiografía por mes, con el objetivo de mantener la calidad del aprendizaje del personal médico y técnico, discutir los casos difíciles, comparar los resultados con otros laboratorios o con datos informados en la bibliografía médica.5.1.5. Revisión de casos interesantes Deberá llevarse a cabo la revisión expedita de la realización y la interpretación de los estudios para determinar la calidad, la confiabilidad y la exactitud del examen ecocardiográfico. Tanto los médicos como los técnicos deberán estar involucrados en este proceso de revisión expedita. Las diferencias en la forma de interpretación deberán ser reconciliadas para alcanzar criterios diagnósticos uniformes del laboratorio y de la confección del informe ecocardiográfico.5.1.6. Correlación y confirmación de los resultados Los resultados de los ecocardiogramas del laboratorio deben compararse regularmente con los hallazgos quirúrgicos y con los resultados de otros procedimientos diagnósticos, como cateterismo cardiaco, angiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada multicorte y estudios de perfusión con isótopos. A. Correlación de los ecocardiogramas transtorácicos: En los pacientes en los que se han realizado ecocardiogramas transtorácicos y otros métodos diagnósticos (p. ej., cateterismo cardiaco, angiografía coronaria o estudios de perfusión nuclear) o procedimientos quirúrgicos, los resultados de los ecocardiogramas transtorácicos deben compararse de rutina respecto de las anormalidades valvulares y de la función ventricular izquierda. Los estudios de comparación para cada médico del laboratorio responsable de la interpretación deben ser guardados por el laboratorio y entregados al mismo médico. Deben generarse estadísticas o métodos de evaluación para evaluar la exactitud global de los ecocardiogramas transtorácicos realizados en el laboratorio. Debe generarse o programarse un proceso de discusión o análisis para analizar las discrepancias entre los resultados del examen ecocardiográfico y los resultados de otros exámenes. Las áreas de correlación apropiadas de los estudios transtorácicos incluyen, pero no están limitadas a: 1) Función ventricular izquierda. 2) Anormalidades de la contractilidad regional. 3) Cálculo de la fracción de expulsión. 4) Estenosis aórtica/insuficiencia aórtica. 5) Estenosis mitral/insuficiencia mitral. 6) Presión sistólica de la arteria pulmonar. B. Correlación de los ecocardiogramas transesofágicos: En los pacientes en los que se han realizado ecocardiogramas transesofágicos y reparo quirúrgico u otros métodos diagnósticos (p. ej., angiografía coronaria, angioTAC, resonancia magnética nuclear), los resultados de los ecocardiogramas transesofágicos deben compararse de rutina respecto de las anormalidades valvulares, de la función ventricular izquierda y de las alteraciones de la aorta. Los estudios de comparación para cada médico del laboratorio responsable de la interpretación deben ser guardados por el laboratorio y entregados al mismo médico. Deben generarse estadísticas o métodos de evaluación para evaluar la exactitud global de los ecocardiogramas transesofágicos realizados en el laboratorio. Debe generarse o programarse un proceso de discusión o análisis para analizar las discrepancias entre los resultados del examen ecocardiográfico y los resultados de otros exámenes. Las áreas de correlación apropiadas de los estudios transesofágicos incluyen, pero no están limitadas a: 1) Función ventricular izquierda. 2) Anormalidades de la contractilidad regional. 3) Presencia y gravedad de la disfunción valvular.4) Presencia o ausencia de trombos o vegetaciones.5) Presencia o ausencia de disección aórtica, ateromas, hematomas o roturas.C) Correlación de los ecocardiogramas de estrés: En los pacientes en los que se han realizado ecocardiogramas de estrés y otros métodos diagnósticos (p. ej., angiografía coronaria o estudios de perfusión nuclear) o procedimientos quirúrgicos, los resultados de los ecocardiogramas de estrés deben compararse de rutina respecto del grado de obstrucción de las lesiones evaluadas por angiografía. Los estudios de comparación para cada médico del laboratorio responsable de la interpretación de los ecocardiogramas de estrés deben ser guardados por el laboratorio y entregados al mismo médico. Deben generarse estadísticas o métodos de evaluación para evaluar la exactitud global de los ecocardiogramas de estrés realizados en el laboratorio. Debe generarse o programarse un proceso de discusión o análisis para analizar las discrepancias entre los resultados del examen ecocardiográfico y los resultados de otros exámenes. 5.1.7. Guardar un registro del mantenimiento de la calidad Deben archivarse registros regulares del proceso de mantenimiento y control de calidad del laboratorio. Estos registros deben incluir la estadística y la información aportada de los ítems previamente descritos en este numeral. Los registros deberán incluir una descripción de cómo se utiliza la información para mejorar la calidad en el laboratorio de ecocardiografía. Estándar: niveles de complejidad del laboratorio136.1. Cada laboratorio de ecocardiografía pertenece a un nivel de complejidad relacionado con: 1. La formación profesional del Personal Médico y/o Técnico del laboratorio.2. El nivel de complejidad de la institución a la cual pertenece el laboratorio.3. La inclusión de estándares de calidad en el funcionamiento del laboratorio.4. La complejidad de los procedimientos realizados.5. La vinculación del laboratorio con programas de formación de expertos o especialistas en ecocardiografía y cardiología clínica.6. Participación activa en proyectos o líneas de investigación en ecocardiografía. 6.1.1. Laboratorio Nivel I (baja complejidad). Capacidad para realizar estudios de baja complejidad: modo M, 2D y Doppler.6.1.2. Laboratorio Nivel II (mediana complejidad). Además de realizar estudios de baja complejidad, capacidad para realizar estudios de ecocardiografía de estrés y ecocardiografía transesofágica.6.1.3. Laboratorio Nivel III (alta complejidad). Además de realizar estudios de baja y mediana complejidad, capacidad para realizar ecocardiografía tridimensional (3D / 4D), strain bidimensional, reserva de flujo coronario y perfusión coronaria con soluciones de contraste.La calificación del laboratorio no sólo debe tener en cuenta el nivel de complejidad del examen, sino también la experiencia y la formación profesional del Personal Médico y Técnico del laboratorio, el seguimiento de estándares de calidad, la vinculación del laboratorio con instituciones de alta complejidad y con programas de formación de especialistas o expertos en ecocardiografía y la participación activa del laboratorio en proyectos de investigación.Ver Editorial del Dr. Roldán, pp. 1-2.<hr></hr>Corespondencia: Pedro Gutiérrez, Hospital Bernardette Cardiotest, Av. Hidalgo 930-201. CP. 44290, Guadalajara, Jal. Teléfono: (33) 38 25 50 84. Correo electrónico:<a href="mailto:drpedrogutierrez@yahoo.com" class="elsevierStyleCrossRefs">drpedrogutierrez@yahoo.com</a>Recibido el 11 de mayo de 2010; aceptado el 21 de agosto de 2010." "pdfFichero" => "293v81n01a90002380pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n01-90002380fig1.gif" "Alto" => 422 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 26910 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Feigenbaum''s Echo-cardiography, 7th ed." 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Guidelines for the accreditation in adult echocardiography and of the echocardiography laboratory from the Echocardiography Association of the Inter-American Society of Cardiology (ECHOIASC)

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acreditaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a del adulto</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acreditaci&#243;n del laboratorio de ecocardiograf&#237;a </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Por qu&#233; es importante un proceso de acreditaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo sobre Acreditaci&#243;n en Ecocardiograf&#237;a del Adulto &#47; Acreditaci&#243;n del Laboratorio de Ecocardiograf&#237;a &#40;GTA&#41; de la Asociaci&#243;n de Ecocardiograf&#237;a de la Sociedad Interamericana de Cardiolog&#237;a &#40;ECOSIAC&#41; tiene como objetivo promover el conocimiento y los est&#225;ndares de calidad de la pr&#225;ctica de la ecocardiograf&#237;a en todos los pa&#237;ses pertenecientes a ECOSIAC&#46; Despu&#233;s de realizar las consultas del caso&#44; y siguiendo la experiencia en estos procesos de la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span> - ASE&#41; y la Asociaci&#243;n Europea de Ecocardiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Association of Echocardiography</span> - EAE&#41; el GTA ha desarrollado un proceso de acreditaci&#243;n para todos los practicantes de la ecocardiograf&#237;a&#46; Al establecer un est&#225;ndar e invitar a los cardi&#243;logos y a los t&#233;cnicos en ultrasonido a buscar la acreditaci&#243;n&#44; se intenta promover el aprendizaje y elevar la calidad de las prestaciones del servicio de los ecocardiografistas y de los laboratorios de ecocardiograf&#237;a a nivel interamericano&#46; Estamos conscientes de las diferencias en la pr&#225;ctica y en el aprendizaje de la ecocardiograf&#237;a en los diferentes pa&#237;ses y nuestro prop&#243;sito no es establecer criterios r&#237;gidos del aprendizaje ni de la pr&#225;ctica de la ecocardiograf&#237;a&#44; sino instituir los requerimientos m&#237;nimos esenciales para la formaci&#243;n del ecocardiografista y para la realizaci&#243;n de los estudios en el laboratorio de ecocardiograf&#237;a a nivel interamericano y poner estos lineamientos a disposici&#243;n de las diferentes Sociedades de Cardiolog&#237;a y Comit&#233;s&#44; Consejos o Sociedades de Ecocardiograf&#237;a de los pa&#237;ses pertenecientes a ECOSIAC&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Por qu&#233; deber&#237;amos solicitar la acreditaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">la acreditaci&#243;n es un proceso voluntario</span> y no va a afectar el estatus del ecocardiografista o del laboratorio dentro de los pa&#237;ses miembros de ECOSIAC&#46; La acreditaci&#243;n busca promover un est&#225;ndar que dar&#225; normas sobre el aprendizaje de la ecocardiograf&#237;a y sobre la calidad del servicio del laboratorio de ecocardiograf&#237;a&#46; La credencial dada por el proceso de acreditaci&#243;n operar&#225; inicialmente con las gu&#237;as locales o regionales si &#233;stas est&#225;n disponibles&#46; El principal objetivo de ECOSIAC es reconocer con un certificado a los ecocardiografistas y a los laboratorios que soliciten ser sometidos al proceso de acreditaci&#243;n&#46; El proceso de acreditaci&#243;n busca estimular las buenas pr&#225;cticas de aprendizaje y de calidad en la formaci&#243;n del ecocardiografista a trav&#233;s de un entrenamiento &#243;ptimo en las diferentes t&#233;cnicas ecocardiogr&#225;ficas&#44; estimular la b&#250;squeda del aprendizaje a trav&#233;s de libros de texto&#44; asistencia a conferencias regionales&#44; nacionales o internacionales&#44; utilizaci&#243;n de la red de inform&#225;tica&#44; CD&#44; DVD o cualquier otro medio de ense&#241;anza&#46; Tanto el ecocardiografista como el personal t&#233;cnico&#44; los colegas m&#233;dicos y los pacientes se beneficiar&#225;n del nivel de compromiso y de control que la acreditaci&#243;n conlleva y del aprendizaje y el entrenamiento que involucra este proceso&#46; La acreditaci&#243;n ser&#225; reconocida internacionalmente por todos los pa&#237;ses miembros de ECOSIAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acreditaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a del adulto</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">I&#46; Definici&#243;n del &#225;rea</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a es actualmente la t&#233;cnica de imagen diagn&#243;stica m&#225;s utilizada para la evaluaci&#243;n de la anatom&#237;a y la funci&#243;n cardiovascular&#46; Esta tecnolog&#237;a basada en el ultrasonido ha crecido aceleradamente en los &#250;ltimos 40 a&#241;os&#46; Los primeros registros emplearon el modo M&#59; posteriormente le sucedieron los registros de im&#225;genes bidimensionales y luego el manejo de las diferentes modalidades del Doppler &#40;pulsado&#44; continuo&#44; de flujo a color&#44; tisular&#41;&#46; En la actualidad se est&#225; utilizando la ecocardiograf&#237;a con contraste a trav&#233;s de la administraci&#243;n por v&#237;a venosa de microburbujas&#44; lo cual permite una definici&#243;n adecuada de los bordes endoc&#225;rdicos&#44; un registro Doppler de calidad superior y eventualmente estudios de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Aunque el examen ecocardiogr&#225;fico habitualmente es no invasivo y se realiza por v&#237;a transtor&#225;cica&#44; tambi&#233;n se dispone de sondas con transductores en el extremo distal de un endoscopio &#40;sonda transesof&#225;gica&#41;&#44; lo cual permite lograr im&#225;genes de alt&#237;sima nitidez y calidad que en muchas ocasiones permiten aclarar las dudas que se presentan al no obtenerse una imagen adecuada por la v&#237;a transtor&#225;cica&#46; La tecnolog&#237;a ultras&#243;nica tambi&#233;n puede colocar transductores en el extremo distal de un cat&#233;ter delgado&#44; lo cual permite la visualizaci&#243;n de las paredes intravasculares e intracoronarias&#46; La mejora en las t&#233;cnicas de computaci&#243;n hoy permiten la reconstrucci&#243;n tridimensional del coraz&#243;n &#40;ecocardiograf&#237;a tridimensional&#41;&#44; tanto por v&#237;a transtor&#225;cica como transesof&#225;gica&#46; Con semejante versatilidad&#44; no es sorprendente que la cantidad de informaci&#243;n cl&#237;nica aportada por la ecocardiograf&#237;a haya crecido vertiginosamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Sus variadas modalidades de examen proveen una imagen en tiempo real y muy confiable de la anatom&#237;a y la funci&#243;n cardiaca&#46; Las t&#233;cnicas de registro Doppler aportan evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica precisa&#44; totalmente comparable a la que se obtiene por m&#233;todos invasivos&#46; Anteriormente&#44; los cardi&#243;logos se instru&#237;an en hemodin&#225;mica en el laboratorio de cateterismo&#59; ahora se aprende hemodin&#225;mica en el laboratorio de ecocardiograf&#237;a&#46; Observamos con sorpresa c&#243;mo el estudio hemodin&#225;mico de los pacientes con cardiopat&#237;as se ha trasladado casi por completo a los servicios de ecocardiograf&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-8</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a es el procedimiento de elecci&#243;n para detectar derrame peric&#225;rdico&#44; masas intracardiacas&#44; enfermedad valvular cong&#233;nita y adquirida y enfermedad mioc&#225;rdica primaria&#46; Es posiblemente el m&#233;todo m&#225;s pr&#225;ctico para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular y para el seguimiento de la mayor&#237;a de los pacientes con diferentes patolog&#237;as del sistema cardiovascular&#46; La evaluaci&#243;n funcional de las lesiones coronarias se realiza de rutina por medio de la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio o mediante la utilizaci&#243;n de drogas &#40;dobutamina&#44; dipiridamol&#44; adenosina&#41; o a trav&#233;s de la determinaci&#243;n no invasiva de la reserva de flujo coronario&#46; La ecocardiograf&#237;a tiene un papel muy relevante en la evaluaci&#243;n cardiovascular y en la definici&#243;n del riesgo cardiaco perioperatorio del paciente de alto riesgo que va a ser sometido a cirug&#237;a no cardiaca&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-8</span></p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico que realiza un estudio ecocardiogr&#225;fico debe tener un conocimiento profundo de las diferentes t&#233;cnicas que se utilizan actualmente en el examen ecocardiogr&#225;fico&#58; modo M&#44; modo bidimensional &#40;2D&#41;&#44; tridimensional &#40;3D&#41;&#44; Doppler de onda pulsada&#44; Doppler de onda continua&#44; Doppler de imagen con color&#44; Doppler de tejidos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>&#44; estudios con contraste&#44; estudios transesof&#225;gicos&#44; estudios de estr&#233;s con ejercicio y con drogas&#44; cuantificaci&#243;n ac&#250;stica&#44; entre otras&#46; Para cada nueva aplicaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica hay una curva de aprendizaje&#46; El examen se ha vuelto tan sofisticado que el m&#233;dico debe tener suficiente conocimiento&#44; tiempo y experiencia para realizar un examen confiable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la ecocardiograf&#237;a aparentemente no produce da&#241;o f&#237;sico&#44; es esencialmente indolora y repetible cuantas veces se requiera&#44; puede existir un gran abuso en la aplicaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a&#46; La realizaci&#243;n de ex&#225;menes innecesarios y de estudios efectuados por m&#233;dicos no bien entrenados &#40;a veces con fines no asistenciales&#41; genera diagn&#243;sticos dudosos que con frecuencia llevan a ex&#225;menes adicionales&#44; lo cual produce mayor confusi&#243;n en el paciente y mayores costos al sistema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la complejidad del examen ecocardiogr&#225;fico y la importancia cl&#237;nica que ha adquirido la ecocardiograf&#237;a en el diagn&#243;stico y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular&#44; es necesario realizar programas de entrenamiento espec&#237;ficos en ecocardiograf&#237;a&#44; ya que actualmente gran parte del diagn&#243;stico y de la terapia cardiovascular dependen de los datos aportados por un ecocardiograma&#46; Debido a su relativo bajo costo&#44; el uso racional de este procedimiento puede tener un impacto muy importante en nuestros sistemas de salud&#44; de hecho&#44; en muchos casos puede evitar ex&#225;menes m&#225;s costosos y de mayor riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">II&#46; Nombre y t&#237;tulo al que conduce el programa</span></p><p class="elsevierStylePara">El programa conduce al t&#237;tulo de <span class="elsevierStyleItalic">Experto o Especialista en Ecocardiograf&#237;a del Adulto</span>&#44; seg&#250;n la legislaci&#243;n en cada pa&#237;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">III&#46; Perfil y objetivos del programa</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Perfil ocupacional del experto o especialista</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">Experto o Especialista en Ecocardiograf&#237;a del Adulto</span> requiere idealmente un hospital de tercer nivel para el entrenamiento completo de su profesi&#243;n&#46; Dicho hospital deber&#225; contar con un servicio de cardiolog&#237;a integral &#40;hemodin&#225;mica&#44; cirug&#237;a cardiovascular&#44; electrofisiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el ecocardiografista podr&#225; ejercer su profesi&#243;n en hospitales de primero&#44; segundo y&#47;o tercer nivel&#44; sanatorios&#44; instituciones o gabinetes con la infraestructura&#44; la tecnolog&#237;a y la seguridad necesarias para realizar estudios ecocardiogr&#225;ficos completos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Objetivos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;1&#46; General </span></p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el entrenamiento&#44; el ecocardiograf&#237;sta estar&#225; en capacidad de adquirir las im&#225;genes y realizar estudios ecocardiogr&#225;ficos completos utilizando las diferentes t&#233;cnicas disponibles&#58; modo M&#44; bidimensional&#44; Doppler en sus diferentes modalidades&#44; estudios transesof&#225;gicos y de estr&#233;s con ejercicio o farmacol&#243;gicos&#44; eco tridimensional y con contraste&#44; seg&#250;n el nivel de objetivos espec&#237;ficos alcanzado&#46; Lo anterior le permitir&#225; integrar los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos y realizar un diagn&#243;stico de la situaci&#243;n o patolog&#237;a cardiovascular del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;2&#46; Espec&#237;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">Competencia avanzada y habilidad en la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de&#58; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;1&#46; Un estudio ecocardiogr&#225;fico completo &#40;modo M&#44; bidimensional&#44; Doppler pulsado&#44; Doppler de onda continua&#44; Doppler color&#44; Doppler de tejidos con sus diferentes modalidades&#44; eco 3D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;2&#46; Ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;3&#46; Ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;4&#46; Ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s farmacol&#243;gico &#40;dobutamina&#44; dipiridamol&#41; y en la medici&#243;n no invasiva de la reserva de flujo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;5&#46; Ecocardiograf&#237;a con contraste&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;6&#46; Ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en el departamento de hemodin&#225;mica para la realizaci&#243;n procedimientos especiales guiados por ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica o transesof&#225;gica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; valvuloplastia con bal&#243;n&#44; colocaci&#243;n de dispositivos para el tratamiento de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; biopsia endomioc&#225;rdica&#44; pericardiocentesis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;7&#46; Ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en el departamento de cirug&#237;a cardiovascular con el uso intraoperatorio de la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica y de la ecocardiograf&#237;a epic&#225;rdica para la realizaci&#243;n y monitoreo de procedimientos quir&#250;rgicos &#40;valvuloplastia&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; reemplazo valvular&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;2&#46;8&#46; Ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en el departamento de anestesia en la evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica del paciente que va a ser sometido a cirug&#237;a&#46; Lo anterior requiere un conocimiento profundo de la ecocardiograf&#237;a convencional y de la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio o farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;9&#46; Ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en las unidades de cuidado intensivo &#40;general&#44; coronaria y cirug&#237;a cardiovascular&#41; en la realizaci&#243;n de estudios ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;10&#46; Ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en el servicio de urgencias en el diagn&#243;stico y la estratificaci&#243;n inmediata de pacientes inestables o con dudas diagn&#243;sticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sospecha de infarto&#44; disecci&#243;n de la aorta&#44; taponamiento cardiaco&#44; pericarditis&#44; tromboembolia pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;11&#46; Ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IV&#46; Aspectos acad&#233;micos del programa</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Requisitos de admisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Ser m&#233;dico Especialista en Cardiolog&#237;a Cl&#237;nica graduado en alg&#250;n programa de Cardiolog&#237;a del pa&#237;s&#44; aprobado por el organismo competente del Estado &#40;en algunos pa&#237;ses no es requisito que los cardi&#243;logos tengan el entrenamiento completo en Medicina Interna&#44; aunque el entrenamiento completo es opcional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Cumplir con los requisitos de selecci&#243;n de la universidad o instituci&#243;n que avale el programa de especializaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a&#46; El programa de especializaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a debe tener el aval oficial del organismo del Estado encargado de dar soporte legal al programa y&#47;o de la sociedad de cardiolog&#237;a correspondiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Escolaridad y educaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">a&#46; El estudiante de posgrado en Ecocardiograf&#237;a tendr&#225; una actividad de tiempo y dedicaci&#243;n de acuerdo con las tareas&#44; las pr&#225;cticas y las actividades acad&#233;micas programadas por la universidad o instituci&#243;n que avale el programa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">V&#46; Estructura curricular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Entrenamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as sugeridas en este documento describen los requisitos m&#237;nimos indispensables para el entrenamiento del cardi&#243;logo general en la realizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos en pacientes adultos con enfermedad cardiaca adquirida o cong&#233;nita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas gu&#237;as siguen&#44; en t&#233;rminos generales&#44; las recomendaciones de ASE y de la EAE&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-15 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;1&#46; Niveles de entrenamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La especializaci&#243;n en Ecocardiograf&#237;a del Adulto se compone de diferentes niveles de entrenamiento o complejidad&#44; que se definen seg&#250;n el nivel de experiencia y competencia en la realizaci&#243;n y el an&#225;lisis del examen ecocardiogr&#225;fico&#46; Cabe se&#241;alar que aunque se sugieren los n&#250;meros de los ex&#225;menes y los intervalos de tiempo por cada nivel de complejidad&#44; la profundidad del conocimiento y la calidad del entrenamiento son factores muy importantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n01-90002380fig1.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Primer nivel</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#58; Experiencia introductoria &#40;Tres meses&#44; realizar al menos 75 ex&#225;menes personalmente e interpretar al menos 150 estudios ecocardiogr&#225;ficos&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El Primer Nivel de experiencia abarca la comprensi&#243;n de los principios b&#225;sicos&#44; las indicaciones&#44; las aplicaciones y las limitaciones t&#233;cnicas de la ecocardiograf&#237;a&#44; as&#237; como la interrelaci&#243;n de esta t&#233;cnica con otros m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que la persona en adiestramiento permanezca tres meses dedicada en forma exclusiva al servicio de ecocardiograf&#237;a&#46; Se deben realizar personalmente al menos 75 ex&#225;menes e interpretar por lo menos 150 estudios ecocardiogr&#225;ficos utilizando las t&#233;cnicas modo M&#44; bidimensional y Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los estudios en este nivel deben estar dirigidos por un ecocardiografista que supervise la realizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Segundo nivel</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#58; Experiencia para adquirir la responsabilidad de los estudios ecocardiogr&#225;ficos &#40;Tres meses de entrenamiento adicional&#44; realizar al menos otros 75 ex&#225;menes personalmente e interpretar al menos otros 150 estudios ecocardiogr&#225;ficos&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El Segundo Nivel de entrenamiento&#44; bajo la supervisi&#243;n de un ecocardiografista&#44; deber&#225; proveer la experiencia y el conocimiento necesarios para ser totalmente capaz de realizar e interpretar estudios ecocardiogr&#225;ficos en modo M&#44; bidimensional y Doppler independientemente&#46; Para adquirir la capacidad de interpretar en forma aut&#243;noma los estudios ecocardiogr&#225;ficos se recomienda que realice bajo supervisi&#243;n por lo menos otros 75 ex&#225;menes y participar en la interpretaci&#243;n de otros 150 estudios ecocardiogr&#225;ficos Doppler &#40;en total 300&#41; en un periodo de tres meses adicionales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tercer nivel</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#58; Realizaci&#243;n de Procedimientos Especiales &#40;Seis meses de entrenamiento adicional&#44; realizar al menos otros 150 ex&#225;menes personalmente e interpretar al menos otros 450 estudios ecocardiogr&#225;ficos&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El Tercer Nivel de complejidad comprende el conocimiento y la realizaci&#243;n de procedimientos especiales de ultrasonido &#40;ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; de estr&#233;s&#44; intraoperatoria&#44; eco 3D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que la persona se dedique a realizar estudios ecocardiogr&#225;ficos durante otros seis meses&#44; en los cuales debe realizar como m&#237;nimo otros 150 ex&#225;menes e interpretar otros 450 estudios ecocardiogr&#225;ficos que incluyan una gran variedad de problemas cong&#233;nitos y adquiridos &#40;en total&#44; doce meses de entrenamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para adquirir la pericia suficiente para dirigir un laboratorio de ecocardiograf&#237;a se recomienda el aprendizaje de aspectos administrativos del laboratorio de ecocardiograf&#237;a&#44; adquirir experiencia en proyectos de investigaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica y conocer a fondo los &#250;ltimos avances en la tecnolog&#237;a y las aplicaciones del ultrasonido cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar debe estar en capacidad de tener toda la responsabilidad para la supervisi&#243;n de cardi&#243;logos en entrenamiento y la integraci&#243;n del laboratorio de ecocardiograf&#237;a dentro de las actividades del servicio de cardiolog&#237;a del hospital donde trabaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El laboratorio de ecocardiograf&#237;a debe seguir las gu&#237;as de mejora continua de la calidad e idealmente realizar al menos 2000 estudios ecocardiogr&#225;ficos por a&#241;o para garantizar al m&#233;dico en entrenamiento una experiencia amplia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; No se consideran las rotaciones que hacen los m&#233;dicos durante su residencia cardiol&#243;gica&#44; ya que son parte de la formaci&#243;n b&#225;sica del cardi&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Los lapsos de tres&#44; seis y doce meses son el tiempo m&#237;nimo de entrenamiento&#44; aunque no se debe subestimar el n&#250;mero y la calidad de los estudios realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Cada nivel debe ser complementado con un examen te&#243;rico-pr&#225;ctico aprobado en la instituci&#243;n formadora o ente regulador y el certificado emitido del nivel APROBADO por el director del curso&#44; el jefe del laboratorio de ecocardiograf&#237;a y&#47;o el jefe del servicio de cardiolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Entrenamiento en ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</span></p><p class="elsevierStylePara">Se exige como requisito previo tener experiencia en ecocardiograf&#237;a&#44; como m&#237;nimo un Nivel II &#40;seis meses&#41; y m&#225;s de 300 casos realizados de ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; El adiestramiento debe incluir el aprendizaje en la introducci&#243;n del transductor&#44; la manipulaci&#243;n de los controles de la sonda&#44; de los controles del ec&#243;grafo y experiencia en la interpretaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;1&#46; Introducci&#243;n del transductor</span></p><p class="elsevierStylePara">Para aprender la t&#233;cnica de introducci&#243;n del transductor se debe conocer detalladamente la anatom&#237;a de la orofaringe y del es&#243;fago&#46; Se debe adquirir destreza en la introducci&#243;n tanto en la posici&#243;n dec&#250;bito supino como dec&#250;bito lateral izquierdo&#46; Se debe realizar un m&#237;nimo de 25 intubaciones del es&#243;fago y del est&#243;mago en un tiempo variable&#46; Este aprendizaje del paso del transductor puede ser dirigido por un cardi&#243;logo experto en ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica o por un gastroenter&#243;logo endoscopista&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;2&#46; Experiencia en la manipulaci&#243;n del transductor e interpretaci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que el m&#233;dico en entrenamiento realice un m&#237;nimo de 50 estudios e interprete al menos 100 estudios m&#225;s&#44; supervisados&#44; de ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica omniplanar &#40;opcional 3D&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;3&#46; Duraci&#243;n del entrenamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Para adquirir la destreza suficiente en la manipulaci&#243;n del transductor&#44; de los controles y en la interpretaci&#243;n adecuada de las diferentes patolog&#237;as cardiovasculares&#44; se recomienda un entrenamiento por un periodo no menor de seis meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Entrenamiento en ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;1&#46; Requisitos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se exige como requisito previo tener experiencia en ecocardiograf&#237;a&#44; como m&#237;nimo un Nivel II &#40;seis meses&#41; y m&#225;s de 300 casos realizados de ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; El entrenamiento deber&#225; incluir todos los aspectos de la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s&#58; selecci&#243;n de pacientes&#44; an&#225;lisis electrocardiogr&#225;fico&#44; conocimiento de las diferentes modalidades de estimulaci&#243;n &#40;ejercicio&#44; farmacol&#243;gico&#44; marcapaso&#44; maniobra de empu&#241;adura&#44; entre otras&#41;&#44; interpretaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; destreza en adquirir estudios ecocardiogr&#225;ficos durante los protocolos de estr&#233;s e interpretaci&#243;n correcta de la motilidad parietal y la funci&#243;n ventricular &#40;opcional&#58; reserva coronaria&#44; estudios de contraste&#41;&#46; Deber&#225; ponerse especial atenci&#243;n en el reconocimiento de los artefactos&#44; de los problemas t&#233;cnicos y de los eventuales efectos adversos farmacol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El entrenamiento espec&#237;fico en ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s puede comenzar s&#243;lo cuando a juicio del director del laboratorio el ecocardiografista tiene la suficiente experiencia en el an&#225;lisis del movimiento de la pared ventricular en el estado de reposo&#46; La identificaci&#243;n de los cambios inducidos por la estimulaci&#243;n puede entonces comenzar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;2&#46; Requisitos del laboratorio y del supervisor del entrenamiento </span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el entrenamiento deber&#225; realizarse en laboratorios que efect&#250;en un m&#237;nimo de 30 ecocardiogramas de estr&#233;s por mes&#46; El supervisor del entrenamiento deber&#225; tener un Nivel III de entrenamiento y experiencia suficiente en la interpretaci&#243;n de ecocardiogramas de estr&#233;s &#40;no menos de 500 estudios o un a&#241;o de realizaci&#243;n de los estudios&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;3&#46; N&#250;mero de ex&#225;menes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda la supervisi&#243;n directa &#40;al lado del paciente&#41; en la realizaci&#243;n de los primeros 50 estudios de estr&#233;s con ejercicio o farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; realizar adem&#225;s la interpretaci&#243;n de 100 ex&#225;menes m&#225;s bajo supervisi&#243;n directa antes de comenzar a efectuarla en forma independiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;4&#46; Duraci&#243;n del entrenamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Para lograr una experiencia adecuada en la interpretaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio o farmacol&#243;gico&#44; se recomienda un periodo de entrenamiento no menor de seis meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Contenido te&#243;rico &#40;Seminarios&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">4&#46;1&#46; Gu&#237;as del ACC&#47;AHA para la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la ecocardiograf&#237;a&#58; indicaciones de la ecocardiograf&#237;a basada en la evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;2&#46; C&#243;mo realizar un examen ecocardiogr&#225;fico&#58; mediciones seg&#250;n las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a y de la Asociaci&#243;n Europea de Ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;3&#46; Doppler color&#58; principios b&#225;sicos&#44; instrumentaci&#243;n&#44; manejo de los controles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;4&#46; Caracterizaci&#243;n ultras&#243;nica de los tejidos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;5&#46; Doppler de tejidos y sus diferentes modalidades &#40;speckle tracking&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;6&#46; Cuantificaci&#243;n ac&#250;stica y colorcinesis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;7&#46; Ecocardiograf&#237;a de contraste mioc&#225;rdico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;8&#46; Ecocardiograf&#237;a tridimensional &#40;3D&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;9&#46; Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;10&#46; Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;11&#46; Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular derecha&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;12&#46; Evaluaci&#243;n de la masa ventricular izquierda&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; M&#233;todos de medici&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Limitaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Comparaci&#243;n con otros m&#233;todos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;13&#46; Evaluaci&#243;n del flujo venoso&#58; pulmonar&#44; venas cavas superior e inferior y venas suprahep&#225;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;14&#46; Taponamiento cardiaco&#44; pericarditis constrictiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;15&#46; M&#233;todos de evaluaci&#243;n de las insuficiencias&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Momentum del jet&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; &#193;rea de superficie de isovelocidad proximal &#40;PISA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Flujo regurgitante&#44; &#225;rea del orifico regurgitante&#44; volumen regurgitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Vena contracta&#46; </p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Fracci&#243;n regurgitante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;16&#46; Evaluaci&#243;n de la insuficiencia a&#243;rtica&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Di&#225;metro del jet&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; &#193;rea del jet&#46; </p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Fracci&#243;n regurgitante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Tiempo de hemipresi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;17&#46; Evaluaci&#243;n de la insuficiencia mitral&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; &#193;rea del jet&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PISA&#58; flujo regurgitante&#44; &#225;rea del orificio regurgitante&#44; volumen regurgitante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Fracci&#243;n regurgitante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Vena contracta&#46; </p><p class="elsevierStylePara">D&#46; DP&#47;DT&#46; </p><p class="elsevierStylePara">E&#46; En el flujo venoso pulmonar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;18&#46; Evaluaci&#243;n de la estenosis mitral&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; &#193;rea valvular por planimetr&#237;a&#44; tiempo de hemipresi&#243;n&#44; PISA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Evaluaci&#243;n prevalvuloplastia mitral &#40;&#237;ndice de Wilkins&#44; &#237;ndice de Abascal&#44; otros &#237;ndices&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; &#205;ndice para predecir insuficiencia mitral post valvuloplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Indicaciones de tratamiento &#40;valvuloplastia percut&#225;nea vs&#46; quir&#250;rgica&#44; reemplazo valvular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;19&#46; Evaluaci&#243;n de la estenosis a&#243;rtica&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; &#193;rea valvular por planimetr&#237;a&#44; Doppler&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Gradientes por Doppler&#46; </p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Resistencia valvular a&#243;rtica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;20&#46; Ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio en la evaluaci&#243;n de la enfermedad valvular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;21&#46; Ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio y con drogas &#40;dobutamina&#44; dipiridamol&#44; adenosina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;22&#46; Evaluaci&#243;n de la reserva de flujo coronario&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;23&#46; Evaluaci&#243;n de la viabilidad mioc&#225;rdica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;24&#46; Ecocardiograf&#237;a de la miocardiopat&#237;a dilatada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;25&#46; Ecocardiograf&#237;a de la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva y no obstructiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;26&#46; Ecocardiograf&#237;a de la miocardiopat&#237;a restrictiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;27&#46; Generalidades sobre la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Indicaciones cl&#237;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Contraindicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Preparaci&#243;n del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">D&#46; T&#233;cnica del examen&#46; </p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;28&#46; Evaluaci&#243;n por ecocardiograf&#237;a de las posibles fuentes embol&#237;genas de origen cardiaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;29&#46; Evaluaci&#243;n de la disecci&#243;n de la aorta&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;30&#46; Evaluaci&#243;n del paciente con endocarditis&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Criterios de clasificaci&#243;n basados en los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Pron&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;31&#46; Evaluaci&#243;n de las pr&#243;tesis&#58; mec&#225;nicas y biol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;32&#46; Evaluaci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; M&#233;todos de medici&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Cor pulmonale agudo &#40;tromboembolia pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Cor pulmonale cr&#243;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Hipertensi&#243;n arterial pulmonar primaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;33&#46; Evaluaci&#243;n del paciente con infarto agudo del miocardio&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;34&#46; Evaluaci&#243;n de la cardiopat&#237;a hipertensiva&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Hipertrofia ventricular izquierda&#58; diagn&#243;stico&#44; tipos de hipertrofia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Pron&#243;stico sobre la base de datos ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Indicaciones de la ecocardiograf&#237;a limitada en hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Posible impacto de la ecocardiograf&#237;a en la evaluaci&#243;n y el tratamiento del paciente con hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;35&#46; Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas m&#225;s comunes en el adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;36&#46; Cardiopat&#237;as complejas en el adulto corregidas en la infancia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Estrategias</span></p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46; El m&#233;dico admitido para su entrenamiento en ecocardiograf&#237;a idealmente deber&#225; tener dedicaci&#243;n exclusiva al servicio de ecocardiograf&#237;a durante el tiempo que dure su entrenamiento&#46; El periodo de entrenamiento no podr&#225; ser menor de un a&#241;o para alcanzar el Nivel III&#46; En M&#233;xico&#44; el tiempo m&#237;nimo es de once meses ya que es el tiempo que autoriza el Instituto Mexicano del Seguro Social a sus trabajadores&#59; en los dem&#225;s programas es de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;2&#46; Deber&#225; cumplir con las exigencias de cada uno de los tres niveles de entrenamiento &#40;donde as&#237; se reconozcan&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;3&#46; Deber&#225; participar en las actividades acad&#233;micas del servicio que como m&#237;nimo tendr&#225;n dos reuniones semanales en las que se programar&#225;n seminarios&#44; ateneos bibliogr&#225;ficos y discusi&#243;n de casos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;4&#46; Deber&#225; presentar un seminario semanal sobre ecocardiograf&#237;a &#40;v&#233;ase Estructura curricular&#44; Seminarios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;5&#46; Deber&#225; participar en los trabajos de investigaci&#243;n que se est&#233;n realizando en el servicio de ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;6&#46; Deber&#225; realizar un trabajo de investigaci&#243;n original como primer autor&#44; de acuerdo con el servicio de ecocardiograf&#237;a y con el Comit&#233; Cient&#237;fico o de Investigaciones de la instituci&#243;n donde realice el entrenamiento &#40;en el Nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;7&#46; Deber&#225; asistir a las reuniones acad&#233;micas o de discusi&#243;n cl&#237;nica que tenga organizadas la instituci&#243;n en las que participe el servicio de ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;8&#46; Al finalizar cada nivel se har&#225; una evaluaci&#243;n detallada por el grupo de ecocardiografistas para analizar si se han cumplido todos los objetivos programados para ese nivel&#46; S&#243;lo cuando se hayan cumplido estos objetivos podr&#225; pasar al nivel siguiente&#46; No solamente se analizar&#225; su capacidad t&#233;cnica y acad&#233;mica&#44; sino su esp&#237;ritu de colaboraci&#243;n y su disponibilidad para el trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;9&#46; Deber&#225; colaborar con la docencia de los residentes de cardiolog&#237;a que roten en el servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;10&#46; Durante el entrenamiento de los dos primeros niveles&#44; las decisiones como resultado de un estudio ecocardiogr&#225;fico deber&#225;n ser consultadas con el ecocardiografista responsable de servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; llevar una bit&#225;cora de estudios que ser&#225; avalada por el Director M&#233;dico del servicio &#40;puede ser semanal o mensual&#41; para constatar que ha completado el n&#250;mero de estudios requeridos en el programa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VI&#46; Sistemas de evaluaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Evaluaci&#243;n te&#243;rico-pr&#225;ctica conceptual al terminar cada periodo de rotaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Comportamiento personal&#46; Asistencia y rendimiento cient&#237;fico durante el tiempo de su entrenamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Trabajo de investigaci&#243;n&#58; Calificaci&#243;n del trabajo de investigaci&#243;n &#40;Nivel III&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VII&#46; Duraci&#243;n del programa</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212; El Programa de Entrenamiento en Ecocardiograf&#237;a del Adulto en los tres niveles tiene una duraci&#243;n m&#237;nima de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acreditaci&#243;n del laboratorio de ecocardiograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de acreditaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a siguen&#44; en t&#233;rminos generales&#44; las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a &#40;ASE&#41;&#44; de la <span class="elsevierStyleItalic">Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories</span> &#40;ICAEL&#41; y de la Asociaci&#243;n Europea de Ecocardiograf&#237;a &#40;EAE&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-16 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Personal y supervisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Director M&#233;dico del servicio </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;1&#46; El Director M&#233;dico debe ser un m&#233;dico ecocardiografista legalmente calificado </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;1&#46;1&#46; Entrenamiento y experiencia requerida del Director M&#233;dico&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> El Director M&#233;dico debe ser un cardi&#243;logo legalmente certificado que cumpla uno o m&#225;s de los siguientes criterios&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Haber completado un programa de entrenamiento formal de doce meses en un programa de ecocardiograf&#237;a legalmente certificado &#40;Nivel III&#41; m&#225;s doce meses de experiencia pr&#225;ctica con al menos 150 estudios realizados y 450 interpretados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Haber completado un programa de entrenamiento formal de seis meses en ecocardiograf&#237;a &#40;Nivel II&#41; m&#225;s un a&#241;o y medio de experiencia que incluye realizaci&#243;n de 300 estudios e interpretaci&#243;n de al menos 600 ecocardiogramas Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Tres a&#241;os de experiencia pr&#225;ctica en ecocardiograf&#237;a con al menos 1&#46;800 interpretaciones de ecocardiogramas Doppler&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Idealmente&#44; deber&#237;a incluir adem&#225;s aprendizaje de aspectos administrativos del laboratorio de ecocardiograf&#237;a&#44; experiencia en proyectos de investigaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica y conocer a fondo los &#250;ltimos avances en la tecnolog&#237;a y las aplicaciones del ultrasonido cardiovascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;1&#46;2&#46; Responsabilidades del Director M&#233;dico&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Es responsable de la calidad y la oportunidad en la prestaci&#243;n del servicio en su laboratorio y del control de calidad seg&#250;n los est&#225;ndares actuales en la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Puede supervisar toda la operaci&#243;n del laboratorio o puede delegar operaciones espec&#237;ficas en directores asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Es responsable de supervisar la competencia y la calidad de los ex&#225;menes tanto del personal m&#233;dico como t&#233;cnico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;1&#46;3&#46; Requerimientos de educaci&#243;n continua&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; El Director M&#233;dico deber&#225; asistir al menos a un congreso o curso anual de ecocardiograf&#237;a &#40;local o internacional&#41; y tener el certificado que compruebe su asistencia&#46; Las conferencias realizadas dentro de la instituci&#243;n en que trabaja se tomar&#225;n como parte del programa del laboratorio para mantener la excelencia en la calidad de la realizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de los ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos&#46; En su laboratorio debe mantener material de estudio&#44; como CD&#44; DVD&#44; libros&#44; revistas de ecocardiograf&#237;a o de cardiolog&#237;a&#44; Internet u otros materiales inherentes a la docencia &#40;informaci&#243;n de reuniones acad&#233;micas&#44; eventos nacionales o internacionales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; director t&#233;cnico<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En algunos pa&#237;ses hay procesos de entrenamiento y certificaci&#243;n para los T&#233;cnicos de Ecocardiograf&#237;a&#46; En otros&#44; los ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos s&#243;lo pueden ser realizados por cardi&#243;logos ecocardiografistas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El est&#225;ndar de Director T&#233;cnico s&#243;lo se aplica a los laboratorios de ecocardiograf&#237;a donde haya varios t&#233;cnicos o sonografistas calificados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2&#46; El Director T&#233;cnico deber&#225; ser un sonografista calificado </p><p class="elsevierStylePara">Nota&#58; En muchos casos&#44; el Director M&#233;dico puede ser tambi&#233;n el Director T&#233;cnico del laboratorio&#46; En este caso&#44; adem&#225;s de cumplir con los requerimientos para ser Director M&#233;dico&#44; debe cumplir tambi&#233;n con los requerimientos que se exigen para ser Director T&#233;cnico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2&#46;1&#46; Experiencia y entrenamiento requeridos del Director T&#233;cnico </p><p class="elsevierStylePara">El Director T&#233;cnico deber&#225; cumplir uno o m&#225;s de los siguientes criterios&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Una credencial&#47;certificado o competencia que lo acredite como T&#233;cnico en Ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Haber completado un programa formal de tecnolog&#237;a o ultrasonido cardiovascular que incluya experiencia cl&#237;nica y t&#233;cnica supervisada en la realizaci&#243;n de ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos&#46; Este programa idealmente deber&#225; ser acreditado por un organismo del Estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Haber completado doce meses de experiencia &#40;35 horas por semana&#41; realizando ecocardiogramas Doppler&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2&#46;2&#46; Responsabilidades del Director T&#233;cnico El Director T&#233;cnico reporta directamente al Director M&#233;dico&#46; Las responsabilidades incluyen pero no est&#225;n limitadas y pueden ser delegadas en otros miembros del Equipo M&#233;dico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Todas las tareas del laboratorio delegadas por el Director M&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Supervisi&#243;n general del Equipo T&#233;cnico y Auxiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; La delegaci&#243;n cuando sea necesario de responsabilidades en el Equipo T&#233;cnico o Auxiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Operaci&#243;n t&#233;cnica diaria del laboratorio &#40;organizaci&#243;n del Equipo T&#233;cnico&#44; citas de los pacientes&#44; registro de datos del laboratorio&#44; organizaci&#243;n de los procedimientos&#44; prioridad en su realizaci&#243;n&#44; control del tiempo asignado para cada uno de los ex&#225;menes&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Operaci&#243;n y mantenimiento del equipo del laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; Cumplir y vigilar el cumplimiento de los est&#225;ndares de calidad en la realizaci&#243;n de los ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> G&#46; Trabajar con el Director M&#233;dico y con el Equipo M&#233;dico y T&#233;cnico para asegurar una atenci&#243;n oportuna y de calidad para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">H&#46; Entrenamiento t&#233;cnico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2&#46;3&#46; Requerimientos de educaci&#243;n continua&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; El Director T&#233;cnico deber&#225; documentar al menos 10 horas anuales de educaci&#243;n continua relacionada con la ecocardiograf&#237;a&#46; Hasta la mitad de las horas de educaci&#243;n continua pueden obtenerse por asistencia a las conferencias del departamento&#46; La educaci&#243;n continua tambi&#233;n puede complementarse con materiales de aprendizaje disponibles en el laboratorio &#40;CD&#44; DVD&#44; videos&#44; Internet&#44; conferencias a trav&#233;s de la internet&#41; y cursos&#47;conferencias nacionales o regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; La educaci&#243;n continua acumulada anualmente se debe registrar en archivos o certificados disponibles para su verificaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; equipo m&#233;dico de ecocardiografistas<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3&#46; Todos los miembros del Equipo M&#233;dico deber&#225;n ser m&#233;dicos legalmente calificados </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3&#46;1&#46; Experiencia y entrenamiento requerido del Equipo M&#233;dico </p><p class="elsevierStylePara">Los miembros del Equipo M&#233;dico deben cumplir uno o m&#225;s de los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Haber completado un programa de entrenamiento formal en ecocardiograf&#237;a de 1 a&#241;o de duraci&#243;n &#40;Nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Haber completado un programa de entrenamiento en ecocardiograf&#237;a de 6 meses de duraci&#243;n que incluya la interpretaci&#243;n de al menos 300 ecocardiogramas Doppler &#40;Nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Tres a&#241;os de experiencia pr&#225;ctica en ecocardiograf&#237;a que incluya la interpretaci&#243;n de al menos 900 ecocardiogramas Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3&#46;2&#46; Responsabilidades del Equipo M&#233;dico&#58; El Equipo M&#233;dico realiza y&#47;o interpreta los estudios cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3&#46;3&#46; Requerimientos de educaci&#243;n continua&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; El Equipo M&#233;dico deber&#225; asistir al menos a un congreso o curso anual de ecocardiograf&#237;a &#40;local o internacional&#41; y tener el certificado que compruebe su asistencia&#46; Las conferencias realizadas dentro de la instituci&#243;n en que trabaja se tomar&#225;n como parte del programa del laboratorio para mantener la excelencia en la calidad de la realizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de los ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos&#46; La educaci&#243;n continua puede obtenerse por diversos medios&#46; &#201;stos incluyen material de estudio&#44; como CD&#44; DVD&#44; libros&#44; revistas de ecocardiograf&#237;a o de cardiolog&#237;a&#44; Internet u otros materiales inherentes a la docencia &#40;reuniones acad&#233;micas&#44; eventos nacionales o internacionales&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B&#46; La educaci&#243;n m&#233;dica acumulada cada a&#241;o se debe archivar y estar disponible para su evaluaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; equipo t&#233;cnico<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En algunos pa&#237;ses hay procesos de entrenamiento y certificaci&#243;n para los T&#233;cnicos de Ecocardiograf&#237;a&#46; En otros&#44; los ex&#225;menes ecocardiogr&#225;ficos s&#243;lo pueden ser realizados por cardi&#243;logos ecocardiografistas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El est&#225;ndar de Equipo T&#233;cnico s&#243;lo se aplica a los laboratorios de ecocardiograf&#237;a en los que existan varios t&#233;cnicos o sonografistas calificados&#46;<span class="elsevierStyleSup">16 </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4&#46; Todos los miembros del Equipo T&#233;cnico deben ser sonografistas calificados </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4&#46;1&#46; Experiencia y entrenamiento requeridos del Equipo T&#233;cnico </p><p class="elsevierStylePara">Los miembros del Equipo T&#233;cnico deber&#225;n cumplir uno o m&#225;s de los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Una credencial apropiada en ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Haber cumplido y aprobado un programa de tecnolog&#237;a de ultrasonido cardiovascular que incluya experiencia cl&#237;nica y did&#225;ctica supervisada en ecocardiograf&#237;a&#46; Este programa debe tener sustentaci&#243;n legal vigente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4&#46;2&#46; Responsabilidades del Equipo T&#233;cnico </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Los miembros del Equipo T&#233;cnico dependen del Director T&#233;cnico&#46; El Equipo l T&#233;cnico asume las responsabilidades especificadas por el Director T&#233;cnico y&#44; en general&#44; son responsables de la realizaci&#243;n de los ex&#225;menes cl&#237;nicos y de otras tareas asignadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4&#46;3&#46; Requerimientos de educaci&#243;n continua&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; El Equipo T&#233;cnico debe documentar al menos 15 horas de educaci&#243;n continua relacionada con la ecocardiograf&#237;a sobre un periodo de tres a&#241;os&#46; Todas las horas deber&#225;n estar relacionadas con la ecocardiograf&#237;a&#46; Hasta la mitad de las horas de educaci&#243;n continua pueden obtenerse por asistencia a las conferencias del departamento&#46; La educaci&#243;n continua puede obtenerse por diversos medios&#46; &#201;stos incluyen material de estudio&#44; como CD&#44; DVD&#44; libros&#44; revistas de ecocardiograf&#237;a o de cardiolog&#237;a&#44; Internet u otros materiales inherentes a la docencia &#40;reuniones acad&#233;micas&#44; eventos nacionales o internacionales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; La educaci&#243;n m&#233;dica acumulada cada a&#241;o se debe archivar y estar disponible para su evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; personal auxiliar<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;5&#46; Personal Auxiliar &#40;personal de enfermer&#237;a&#44; transporte&#44; secretarias&#44; aseo&#44; etc&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El Director T&#233;cnico debe supervisar las labores del personal de soporte del laboratorio de ecocardiograf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recursos f&#237;sicos del laboratorio de ecocardiograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a&#44; el laboratorio de ecocardiograf&#237;a debe ser parte integral de un centro de tercer nivel de complejidad y debe realizar al menos 2000 estudios ecocardiogr&#225;ficos por a&#241;o&#44; con el fin de garantizarle al m&#233;dico en entrenamiento la experiencia suficiente en diferentes patolog&#237;as cardiovasculares&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; &#225;reas de examen<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46;1&#46; Los ex&#225;menes deben realizarse en un medio que provea comodidad y privacidad al paciente </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;1&#46;1&#46; La realizaci&#243;n adecuada de un ecocardiograma requiere la posici&#243;n apropiada&#44; tanto del paciente como del ecocardi&#243;grafo y del m&#233;dico o t&#233;cnico que realice el examen&#46; Se requiere espacio suficiente para colocar la cama del paciente&#46; La privacidad del paciente debe asegurase con puertas o cortinas apropiadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46; El laboratorio de ecocardiograf&#237;a requiere equipos de alta tecnolog&#237;a </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46;1&#46; El laboratorio de ecocardiograf&#237;a debe poseer equipos de alta tecnolog&#237;a&#44; con los cuales se pueda realizar un estudio ecocardiogr&#225;fico completo&#44; que debe incluir modo M&#44; modo bidimensional&#44; Doppler de onda pulsada&#44; Doppler de onda continua&#44; Doppler color&#44; Doppler de tejidos&#44; software para im&#225;genes digitales para la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s con ejercicio o farmacol&#243;gico y una sonda transesof&#225;gica&#46; Idealmente&#44; debe poseer software para realizar eco 3D y las nuevas modalidades de Doppler tisular &#40;strain rate&#41;&#44; as&#237; como contar con el equipo necesario para atender una emergencia &#40;sobre todo durante los estudios de estr&#233;s farmacol&#243;gico o con ejercicio o transesof&#225;gicos&#41;&#44; como monitor&#44; ox&#237;metro&#44; cardiodesfibrilador&#44; marcapasos transcut&#225;neo&#44; Amb&#250;&#44; toma de ox&#237;geno&#44; c&#225;nulas endotraqueales&#44; medicamentos como atropina&#44; adrenalina&#44; nitroglicerina&#44; soluciones&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; interpretaci&#243;n y m&#233;todos de almacenamiento </span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46;3&#46; Debe estar disponible un espacio adecuado para la interpretaci&#243;n del ecocardiograma y la preparaci&#243;n de los informes</p><p class="elsevierStylePara">Debe de haber un espacio disponible para la lectura&#44; la discusi&#243;n y la interpretaci&#243;n del estudio con el sonografista o con otros ecocardiografistas del Equipo M&#233;dico&#46; Tambi&#233;n se debe disponer de un espacio para el almacenamiento de los estudios o de estaciones de trabajo con sistemas de almacenamiento digital de los estudios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Archivo de los datos del examen&#46; Interpretaci&#243;n del examen&#44; informes del examen&#44; registros del laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; datos del examen ecocardiogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">16&#44; 17</span></span></p><p class="elsevierStylePara">3&#46;1&#46; Existencia de m&#233;todos para la obtenci&#243;n y el archivo de los datos del examen para todos los ecocardiogramas realizados </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;1&#46;1&#46; El laboratorio de ecocardiograf&#237;a debe contar con un sistema para registro y archivo de todos los datos ecocardiogr&#225;ficos &#40;im&#225;genes&#44; mediciones&#44; comentarios y conclusiones del examen&#41; y debe estar disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;1&#46;2&#46; Debe existir un registro permanente de las im&#225;genes y de los informes ecocardiogr&#225;ficos&#44; que deben archivarse y guardarse seg&#250;n las regulaciones legales establecidas del pa&#237;s para el archivo de los registros m&#233;dicos&#46; Usualmente fluct&#250;a entre cinco y diez a&#241;os&#46; Los datos ecocardiogr&#225;ficos deber&#225;n ser de f&#225;cil disponibilidad para compararlos con los ex&#225;menes nuevos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;1&#46;3&#46; Los datos almacenados deber&#225;n ser im&#225;genes &#40;o su equivalente digital&#41; sist&#243;licas y diast&#243;licas en tiempo real de todas las v&#225;lvulas cardiacas&#44; c&#225;maras y grandes vasos&#44; m&#225;s im&#225;genes que documenten la presencia de patolog&#237;a&#46; Los medios de archivo incluyen pero no est&#225;n limitados a&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Cintas de VHS &#40;videotape&#41;</span></span>&#58; cuando se utiliza este medio como archivo&#44; deber&#225;n registrarse en tiempo real al menos cinco a diez ciclos cardiacos por cada modalidad del examen &#40;modo M&#44; bidimensional y Doppler&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Papel</span></span>&#58; los registros en papel son un m&#233;todo alternativo aceptable para informaci&#243;n en modo M y Doppler&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Almacenamiento digital</span></span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">el sistema de almacenamiento digital es actualmente el m&#233;todo ideal para almacenar y archivar la informaci&#243;n</span>&#46; Comparado con el m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">videotape</span>&#44; son necesarios menos ciclos cardiacos en tiempo real por cada modalidad del examen &#40;modo M&#44; bidimensional y Doppler&#41;&#46; Cuando se convierten im&#225;genes de cintas de VHS a formato digital&#44; el laboratorio debe estar seguro de almacenar la informaci&#243;n suficiente del examen para prop&#243;sitos de archivo y revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; interpretaci&#243;n del examen<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46; Los ex&#225;menes son interpretados y comunicados por el Director M&#233;dico o un miembro del Personal M&#233;dico del laboratorio </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46;1&#46; El informe del ecocardiograma debe ser estandarizado en el laboratorio&#46; Los m&#233;dicos del laboratorio que interpretan los ex&#225;menes deben tener criterios uniformes de diagn&#243;stico y seguir un formato de informe similar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El informe debe reflejar el contenido y los resultados del estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; El informe debe incluir&#44; pero no estar limitado a&#58; Fecha del estudio&#44; nombre del laboratorio o identificador&#44; el nombre del paciente o identificador&#44; la fecha de nacimiento o la edad del paciente&#44; la indicaci&#243;n primaria del estudio&#44; el nombre del m&#233;dico o del t&#233;cnico que hace el estudio o el identificador y el nombre del m&#233;dico que solicita el estudio o su identificador&#46; La informaci&#243;n deber&#225; ser suficiente de modo que permita la identificaci&#243;n y la consulta de estudios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#46; Una tabla de datos num&#233;ricos del modo M y bidimensional obtenidos durante la realizaci&#243;n del examen&#46; Incluye las mediciones est&#225;ndares de las cavidades cardiacas &#40;di&#225;metro sist&#243;lico y diast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo&#44; di&#225;metro diast&#243;lico del septum interventricular y de la pared posterior&#44; dimensi&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo derecho&#44; dimensi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda en fin de s&#237;stole&#44; di&#225;metro del anillo a&#243;rtico&#44; de la ra&#237;z a&#243;rtica y de la aorta ascendente&#41; o cualquier otra medici&#243;n que se considere necesaria seg&#250;n la patolog&#237;a del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica de ambos ventr&#237;culos&#46; Cuantificaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica y de los vol&#250;menes en situaciones especiales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; evaluaci&#243;n de la fracci&#243;n de expulsi&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo post infarto&#44; durante quimioterapia&#44; seguimiento de la enfermedad valvular&#44; falla cardiaca&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Una tabla de los datos del Doppler en sus diferentes modalidades&#46; Debe incluir Doppler de todas las v&#225;lvulas cardiacas&#44; medici&#243;n de gradientes y de &#225;reas valvulares cuando sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> E&#46; Evaluaci&#243;n global de la funci&#243;n diast&#243;lica&#46; Incluye evaluaci&#243;n del Doppler de la v&#225;lvula mitral&#44; del anillo mitral septal y lateral y del flujo venoso pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> F&#46; Cuando se encuentre disponible&#44; utilizaci&#243;n e informe de im&#225;genes tridimensionales y de nuevas modalidades del Doppler como strain rate&#44; speckle tracking&#46; Doppler de tejidos y strain rate para evaluaci&#243;n de disincron&#237;a cardiaca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> G&#46; Las conclusiones deben incluir un resumen de los resultados del examen ecocardiogr&#225;fico&#44; que incluya los hallazgos pertinentes positivos o negativos&#46; El texto del informe debe ser congruente con los datos cuantitativos&#46; Cuando sea necesario&#44; deben incluirse la localizaci&#243;n y la cuantificaci&#243;n de los hallazgos anormales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> H&#46; Los informes deben ser escritos en computador y en un formato de f&#225;cil impresi&#243;n&#44; llevar la firma del m&#233;dico y el nombre del m&#233;dico que es responsable de la interpretaci&#243;n y la lectura del examen&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46;2&#46; Cuando sea necesario dar un informe preliminar&#44; debe establecerse claramente que se trata de un informe preliminar&#46; El informe final debe darse en las siguientes 48 horas de haber dado el informe preliminar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46;3&#46; Los informes urgentes deben ser entregados el mismo d&#237;a en que se realiza el examen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46;4&#46; El informe final debe darse en las siguientes 48 horas de la realizaci&#243;n del examen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad del laboratorio y confidencialidad del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; seguridad del laboratorio<span class="elsevierStyleSup">16</span></span></p><p class="elsevierStylePara">4&#46;1&#46; Requerimientos para la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; de estr&#233;s con ejercicio y de estr&#233;s farmacol&#243;gico </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;1&#46;1&#46; Para la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</span>&#44; el servicio debe poseer ox&#237;metro&#44; monitorizaci&#243;n no invasiva de la presi&#243;n arterial&#44; cardiodesfibrilador&#44; fuente de ox&#237;geno y equipo de reanimaci&#243;n cardiopulmonar que cumpla con las normas internacionales&#46; Debe contar adem&#225;s con los m&#233;todos necesarios y establecidos para la desinfecci&#243;n de la sonda despu&#233;s de su utilizaci&#243;n&#46; Una persona del laboratorio debe explicar los riesgos inherentes a la realizaci&#243;n del examen&#46; El laboratorio debe tener formatos para la autorizaci&#243;n del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar&#46; La firma del consentimiento informado es un requisito fundamental para la realizaci&#243;n del examen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;1&#46;2&#46; Para la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s</span> con ejercicio&#44; el servicio debe tener el equipo completo para efectuar la prueba de esfuerzo&#44; monitorizaci&#243;n manual o no invasiva de la presi&#243;n arterial&#44; cardiodesfibrilador&#44; fuente de ox&#237;geno y equipo de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Una persona del laboratorio debe explicar los riesgos inherentes a la realizaci&#243;n del examen&#46; El laboratorio debe tener formatos para la autorizaci&#243;n del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar&#46; La firma del consentimiento informado es un requisito fundamental para la realizaci&#243;n del examen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;1&#46;3&#46; Para la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s</span> farmacol&#243;gico &#40;dobutamina&#44; dipiridamol&#44; ergonovina&#41;&#44; el servicio debe contar con bombas de infusi&#243;n&#44; protocolos escritos para la infusi&#243;n precisa de las drogas y los otros equipos ya descritos para la realizaci&#243;n de un ecocardiograma de ejercicio&#46; Una persona del laboratorio debe explicar los riesgos inherentes a la realizaci&#243;n del examen&#46; El laboratorio debe tener formatos para la autorizaci&#243;n del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar&#46; La firma del consentimiento informado es un requisito fundamental para la realizaci&#243;n del examen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; confidencialidad del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">4&#46;2&#46; Todo el personal del laboratorio debe adherirse a los principios profesionales de la confidencialidad m&#233;dico-paciente </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; asegurar y mantener la calidad del laboratorio </span></p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46; Debe existir una pol&#237;tica escrita acerca de c&#243;mo mantener la calidad de todos los procedimientos que se realizan en el laboratorio&#46; El programa de mantenimiento de la calidad debe ser coherente e incluir&#44; pero no estar limitado a&#58; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;1&#46; Mantenimiento de los equipos de ultrasonido </p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento adecuado y el control de calidad de los equipos de ultrasonido son fundamentales&#46; La exactitud de las mediciones y de los registros del equipo de ultrasonido es de gran importancia para una interpretaci&#243;n correcta del examen&#46; Las gu&#237;as para el mantenimiento del equipo incluyen lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Registro del m&#233;todo y de la frecuencia del mantenimiento del equipo de ultrasonido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Establecimiento de y adherencia a inspecciones de seguridad de rutina y evaluaci&#243;n &#40;testing&#41; de todo el equipo del laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Establecimiento de y adherencia a un protocolo de limpieza del instrumental que comprenda la limpieza de rutina de partes del equipo&#44; que incluye filtros y transductores&#44; de acuerdo con las especificaciones del fabricante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;2&#46; Estad&#237;sticas del n&#250;mero de procedimientos realizados </p><p class="elsevierStylePara">Deben registrarse las estad&#237;sticas del volumen total de los procedimientos del laboratorio y de los procedimientos realizados anualmente por el personal encargado de realizarlos&#46; Estos registros deben permitir la evaluaci&#243;n con facilidad del n&#250;mero de procedimientos realizados cada a&#241;o por el laboratorio y por cada miembro del Personal M&#233;dico y T&#233;cnico&#46; Los registros incluyen informaci&#243;n sobre la indicaci&#243;n&#44; ex&#225;menes realizados y los diagn&#243;sticos principales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;3&#46; Educaci&#243;n m&#233;dica continua </p><p class="elsevierStylePara">Debe existir documentaci&#243;n registrada de educaci&#243;n regular y espec&#237;fica de ecocardiograf&#237;a para todo el personal t&#233;cnico y m&#233;dico&#46; Deben anotarse los temas revisados&#44; la fecha de presentaci&#243;n y los asistentes del Personal M&#233;dico y T&#233;cnico&#46; La educaci&#243;n m&#233;dica continua puede obtenerse tambi&#233;n de otros m&#233;todos&#44; como CD&#44; DVD&#44; Internet&#44; conferencias en la webcast y material obtenido de conferencias del departamento de cardiolog&#237;a&#44; o de eventos regionales&#44; nacionales o internacionales&#46; Es ideal que el laboratorio est&#233; involucrado en proyectos o l&#237;neas de investigaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;4&#46; Conferencias de ecocardiograf&#237;a </p><p class="elsevierStylePara">En el laboratorio de ecocardiograf&#237;a deber&#225; realizarse un m&#237;nimo de una conferencia de ecocardiograf&#237;a por mes&#44; con el objetivo de mantener la calidad del aprendizaje del personal m&#233;dico y t&#233;cnico&#44; discutir los casos dif&#237;ciles&#44; comparar los resultados con otros laboratorios o con datos informados en la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;5&#46; Revisi&#243;n de casos interesantes </p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; llevarse a cabo la revisi&#243;n expedita de la realizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de los estudios para determinar la calidad&#44; la confiabilidad y la exactitud del examen ecocardiogr&#225;fico&#46; Tanto los m&#233;dicos como los t&#233;cnicos deber&#225;n estar involucrados en este proceso de revisi&#243;n expedita&#46; Las diferencias en la forma de interpretaci&#243;n deber&#225;n ser reconciliadas para alcanzar criterios diagn&#243;sticos uniformes del laboratorio y de la confecci&#243;n del informe ecocardiogr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;6&#46; Correlaci&#243;n y confirmaci&#243;n de los resultados </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los ecocardiogramas del laboratorio deben compararse regularmente con los hallazgos quir&#250;rgicos y con los resultados de otros procedimientos diagn&#243;sticos&#44; como cateterismo cardiaco&#44; angiograf&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; tomograf&#237;a computarizada multicorte y estudios de perfusi&#243;n con is&#243;topos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A&#46; Correlaci&#243;n de los ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes en los que se han realizado ecocardiogramas transtor&#225;cicos y otros m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cateterismo cardiaco&#44; angiograf&#237;a coronaria o estudios de perfusi&#243;n nuclear&#41; o procedimientos quir&#250;rgicos&#44; los resultados de los ecocardiogramas transtor&#225;cicos deben compararse de rutina respecto de las anormalidades valvulares y de la funci&#243;n ventricular izquierda&#46; Los estudios de comparaci&#243;n para cada m&#233;dico del laboratorio responsable de la interpretaci&#243;n deben ser guardados por el laboratorio y entregados al mismo m&#233;dico&#46; Deben generarse estad&#237;sticas o m&#233;todos de evaluaci&#243;n para evaluar la exactitud global de los ecocardiogramas transtor&#225;cicos realizados en el laboratorio&#46; Debe generarse o programarse un proceso de discusi&#243;n o an&#225;lisis para analizar las discrepancias entre los resultados del examen ecocardiogr&#225;fico y los resultados de otros ex&#225;menes&#46; Las &#225;reas de correlaci&#243;n apropiadas de los estudios transtor&#225;cicos incluyen&#44; pero no est&#225;n limitadas a&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> 1&#41; Funci&#243;n ventricular izquierda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 2&#41; Anormalidades de la contractilidad regional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 3&#41; C&#225;lculo de la fracci&#243;n de expulsi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 4&#41; Estenosis a&#243;rtica&#47;insuficiencia a&#243;rtica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 5&#41; Estenosis mitral&#47;insuficiencia mitral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 6&#41; Presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> B&#46; Correlaci&#243;n de los ecocardiogramas transesof&#225;gicos&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes en los que se han realizado ecocardiogramas transesof&#225;gicos y reparo quir&#250;rgico u otros m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; angiograf&#237;a coronaria&#44; angioTAC&#44; resonancia magn&#233;tica nuclear&#41;&#44; los resultados de los ecocardiogramas transesof&#225;gicos deben compararse de rutina respecto de las anormalidades valvulares&#44; de la funci&#243;n ventricular izquierda y de las alteraciones de la aorta&#46; Los estudios de comparaci&#243;n para cada m&#233;dico del laboratorio responsable de la interpretaci&#243;n deben ser guardados por el laboratorio y entregados al mismo m&#233;dico&#46; Deben generarse estad&#237;sticas o m&#233;todos de evaluaci&#243;n para evaluar la exactitud global de los ecocardiogramas transesof&#225;gicos realizados en el laboratorio&#46; Debe generarse o programarse un proceso de discusi&#243;n o an&#225;lisis para analizar las discrepancias entre los resultados del examen ecocardiogr&#225;fico y los resultados de otros ex&#225;menes&#46; Las &#225;reas de correlaci&#243;n apropiadas de los estudios transesof&#225;gicos incluyen&#44; pero no est&#225;n limitadas a&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> 1&#41; Funci&#243;n ventricular izquierda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 2&#41; Anormalidades de la contractilidad regional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 3&#41; Presencia y gravedad de la disfunci&#243;n valvular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Presencia o ausencia de trombos o vegetaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Presencia o ausencia de disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; ateromas&#44; hematomas o roturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#41; Correlaci&#243;n de los ecocardiogramas de estr&#233;s&#58; En los pacientes en los que se han realizado ecocardiogramas de estr&#233;s y otros m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; angiograf&#237;a coronaria o estudios de perfusi&#243;n nuclear&#41; o procedimientos quir&#250;rgicos&#44; los resultados de los ecocardiogramas de estr&#233;s deben compararse de rutina respecto del grado de obstrucci&#243;n de las lesiones evaluadas por angiograf&#237;a&#46; Los estudios de comparaci&#243;n para cada m&#233;dico del laboratorio responsable de la interpretaci&#243;n de los ecocardiogramas de estr&#233;s deben ser guardados por el laboratorio y entregados al mismo m&#233;dico&#46; Deben generarse estad&#237;sticas o m&#233;todos de evaluaci&#243;n para evaluar la exactitud global de los ecocardiogramas de estr&#233;s realizados en el laboratorio&#46; Debe generarse o programarse un proceso de discusi&#243;n o an&#225;lisis para analizar las discrepancias entre los resultados del examen ecocardiogr&#225;fico y los resultados de otros ex&#225;menes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46;7&#46; Guardar un registro del mantenimiento de la calidad </p><p class="elsevierStylePara">Deben archivarse registros regulares del proceso de mantenimiento y control de calidad del laboratorio&#46; Estos registros deben incluir la estad&#237;stica y la informaci&#243;n aportada de los &#237;tems previamente descritos en este numeral&#46; Los registros deber&#225;n incluir una descripci&#243;n de c&#243;mo se utiliza la informaci&#243;n para mejorar la calidad en el laboratorio de ecocardiograf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar&#58; niveles de complejidad del laboratorio<span class="elsevierStyleSup">13</span></span></p><p class="elsevierStylePara">6&#46;1&#46; Cada laboratorio de ecocardiograf&#237;a pertenece a un nivel de complejidad relacionado con&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La formaci&#243;n profesional del Personal M&#233;dico y&#47;o T&#233;cnico del laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El nivel de complejidad de la instituci&#243;n a la cual pertenece el laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La inclusi&#243;n de est&#225;ndares de calidad en el funcionamiento del laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La complejidad de los procedimientos realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; La vinculaci&#243;n del laboratorio con programas de formaci&#243;n de expertos o especialistas en ecocardiograf&#237;a y cardiolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Participaci&#243;n activa en proyectos o l&#237;neas de investigaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46;1&#46;1&#46; Laboratorio Nivel I &#40;baja complejidad&#41;&#46; Capacidad para realizar estudios de baja complejidad&#58; modo M&#44; 2D y Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;1&#46;2&#46; Laboratorio Nivel II &#40;mediana complejidad&#41;&#46; Adem&#225;s de realizar estudios de baja complejidad&#44; capacidad para realizar estudios de ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s y ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;1&#46;3&#46; Laboratorio Nivel III &#40;alta complejidad&#41;&#46; Adem&#225;s de realizar estudios de baja y mediana complejidad&#44; capacidad para realizar ecocardiograf&#237;a tridimensional &#40;3D &#47; 4D&#41;&#44; strain bidimensional&#44; reserva de flujo coronario y perfusi&#243;n coronaria con soluciones de contraste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calificaci&#243;n del laboratorio no s&#243;lo debe tener en cuenta el nivel de complejidad del examen&#44; sino tambi&#233;n la experiencia y la formaci&#243;n profesional del Personal M&#233;dico y T&#233;cnico del laboratorio&#44; el seguimiento de est&#225;ndares de calidad&#44; la vinculaci&#243;n del laboratorio con instituciones de alta complejidad y con programas de formaci&#243;n de especialistas o expertos en ecocardiograf&#237;a y la participaci&#243;n activa del laboratorio en proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ver Editorial del Dr&#46; Rold&#225;n&#44; pp&#46; 1-2&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Corespondencia&#58;</span> Pedro Guti&#233;rrez&#44; <br></br> Hospital Bernardette Cardiotest&#44; Av&#46; Hidalgo 930-201&#46; CP&#46; 44290&#44; Guadalajara&#44; Jal&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;33&#41; 38 25 50 84&#46; <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;drpedrogutierrez&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">drpedrogutierrez&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 11 de mayo de 2010&#59; <br></br> aceptado el 21 de agosto de 2010&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2019 Diciembre	56	13	69
2019 Noviembre	31	7	38
2019 Octubre	42	9	51
2019 Septiembre	49	5	54
2019 Agosto	33	3	36
2019 Julio	38	10	48
2019 Junio	84	17	101
2019 Mayo	235	39	274
2019 Abril	68	25	93
2019 Marzo	28	8	36
2019 Febrero	20	7	27
2019 Enero	31	6	37
2018 Diciembre	23	8	31
2018 Noviembre	17	4	21
2018 Octubre	23	12	35
2018 Septiembre	27	12	39
2018 Agosto	4	3	7
2018 Julio	10	6	16
2018 Junio	9	3	12
2018 Mayo	12	8	20
2018 Abril	14	1	15
2018 Marzo	7	2	9
2018 Febrero	7	1	8
2018 Enero	10	0	10
2017 Diciembre	8	2	10
2017 Noviembre	16	1	17
2017 Octubre	14	1	15
2017 Septiembre	12	2	14
2017 Agosto	7	2	9
2017 Julio	13	2	15
2017 Junio	14	4	18
2017 Mayo	13	13	26
2017 Abril	12	18	30
2017 Marzo	17	23	40
2017 Febrero	10	2	12
2017 Enero	8	1	9
2016 Diciembre	8	0	8
2016 Noviembre	6	1	7
2016 Octubre	14	2	16
2016 Septiembre	10	1	11
2016 Agosto	10	0	10
2016 Julio	25	4	29
2016 Junio	52	8	60
2016 Mayo	42	9	51
2016 Abril	63	17	80
2016 Marzo	56	13	69
2016 Febrero	62	11	73
2016 Enero	46	7	53
2015 Diciembre	53	14	67
2015 Noviembre	85	6	91
2015 Octubre	93	10	103
2015 Septiembre	84	9	93
2015 Agosto	69	5	74
2015 Julio	89	10	99
2015 Junio	61	3	64
2015 Mayo	86	10	96
2015 Abril	93	13	106
2015 Marzo	94	8	102
2015 Febrero	75	6	81
2015 Enero	93	14	107
2014 Diciembre	124	21	145
2014 Noviembre	126	10	136
2014 Octubre	133	8	141
2014 Septiembre	113	12	125
2014 Agosto	91	10	101
2014 Julio	102	14	116
2014 Junio	85	10	95
2014 Mayo	71	8	79
2014 Abril	63	11	74
2014 Marzo	89	11	100
2014 Febrero	111	3	114
2014 Enero	124	6	130
2013 Diciembre	146	11	157
2013 Noviembre	119	8	127
2013 Octubre	113	16	129
2013 Septiembre	80	20	100
2013 Agosto	75	39	114
2013 Julio	89	5	94
2013 Junio	15	2	17
2013 Mayo	16	0	16
2013 Abril	15	0	15
2013 Marzo	21	0	21
2013 Febrero	5	0	5
2013 Enero	5	0	5
2012 Diciembre	6	0	6
2012 Noviembre	1	0	1
2012 Octubre	4	0	4
2012 Septiembre	1	0	1
2011 Enero	837	0	837

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