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Monitoreo remoto y seguimiento del paciente con desfibrilador automático implantable y terapia de resincronización cardiaca
Remote monitoring and follow up of implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronization therapy devices
Milton E. Guevara-Valdiviaa, Alfredo Echegaray-Trellesa, Javier Hernándeza, Luis de Jesús Cordero-Péreza, Rubén Valderrama de-Leóna, Marco Antonio Santosa, Yaeli Huarte-Hernándezb
a Servicio de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca. Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret. Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.
b Centro integral de Diagnóstico y tratamiento. Hospital Médica Sur. México DF.
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A continuaci&#243;n presentamos nuestra experiencia con un sistema de monitorizaci&#243;n a distancia v&#237;a satelital en dispositivos implantables en la Ciudad de M&#233;xico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Para esta investigaci&#243;n se seleccionaron 18 pacientes de la cl&#237;nica de arritmias del Servicio de Electrofisiolog&#237;a y Estimulaci&#243;n Cardiaca de la UMAE del Hospital de Especialidades Dr&#46; Antonio Fraga Mouret&#44; Centro M&#233;dico Nacional La Raza del IMSS&#44; quienes portaban ya un desfibrilador o resincronizador implantado&#44; con capacidad de vigilancia remota v&#237;a sat&#233;lite&#46;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">BIOTRONIK Home Monitoring</span>&#41; Que funcion&#243; de forma consecutiva de marzo del 2006 a marzo del 2009&#46; Los aparatos implantados fueron TRC en un paciente&#44; DAI en seis y TRC-D en los 11 pacientes restantes&#59; todos con la capacidad de monitoreo v&#237;a satelital ya que contaban con el sistema <span class="elsevierStyleItalic">BIOTRONIK Home Monitoring</span>&#44; el cual s&#243;lo hubo que activar y conectar su transmisor&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La media de edad fue de 53&#46;7 &#177; 16&#46;3 a&#241;os&#59; 22&#37; mujeres y 78&#37; hombres&#46; Sus caracter&#237;sticas se aprecian en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes incluidos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El sistema BIOTRONIK <span class="elsevierStyleItalic">Home Monitoring</span> permite un monitoreo de los dispositivos cardiacos&#44; y se encuentra integrado en los MP&#44; TRC&#44; DAI&#44; TRC-D&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> Con este sistema se env&#237;a informaci&#243;n por medio de telemetr&#237;a&#44; ya que la antena se encuentra en el cabezal del dispositivo&#44; que es recibida por un transmisor conocido como <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger</span>&#44; el cual debe estar situado a una distancia de 20 cm a 2 m del paciente&#59; en s&#237;&#44; es un tel&#233;fono m&#243;vil que transmite la informaci&#243;n que recibe del dispositivo a un centro de an&#225;lisis situado en Berl&#237;n&#44; Alemania&#44; a trav&#233;s de la red <span class="elsevierStyleItalic">Global System for Mobile Communication</span> &#40;GSM&#41;&#44; ah&#237; se procesa la informaci&#243;n y se manda al m&#233;dico responsable o al centro hospitalario&#44; v&#237;a Internet &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig2.jpg" alt="Figura 1&#46; Se observa el funcionamiento del sistema Home Monitoring&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Se observa el funcionamiento del sistema Home Monitoring&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mensajes que se generan pueden ser de tres tipos&#58; a&#41;&#46; Mensajes peri&#243;dicos&#44; los cuales se transmiten diariamente a una hora prevista&#46; b&#41;&#46; Mensajes en forma de alerta activados por sucesos detectados en el dispositivo&#44; para lo cual se programaron datos fuera del rango permitido o eventos arr&#237;tmicos&#44; con lo que se emitir&#225; un mensaje que se enviar&#225; siempre y cuando el paciente se encuentre dentro del &#225;rea de recepci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger</span>&#59; de existir alg&#250;n inconveniente en la recepci&#243;n&#44; con estar cerca de la zona de transmisi&#243;n se activa su buen funcionamiento&#46; c&#41;&#46; Mensaje activado por el paciente al aplicar un im&#225;n sobre el dispositivo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46; Determinados dispositivos permiten enviar un electrograma intracavitario &#40;EGM&#41; durante un suceso o alg&#250;n electrograma peri&#243;dico&#44; solicitado gracias al <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger II</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig3.jpg" alt="Figura 2&#46; Se observan los tipos de reportes que pueden enviarse a trav&#233;s del sistema Home Monitoring&#59; en primera instancia&#44; existe una transmisi&#243;n regular peri&#243;dica calendarizada&#44; por la cual nos llega el informe programado&#44; ya sea que el dispositivo detecte alguna arritmia o como suceso programado&#44; manda una alerta que nos informa inmediatamente sobre el hecho que la gener&#243;&#46; Por &#250;ltimo&#44; existe la posibilidad de que el paciente mismo env&#237;e una transmisi&#243;n&#44; lo que se genera como una alerta&#44; al aplicar un im&#225;n sobre el dispositivo&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>Se observan los tipos de reportes que pueden enviarse a trav&#233;s del sistema <span class="elsevierStyleItalic">Home Monitoring</span>&#59; en primera instancia&#44; existe una transmisi&#243;n regular peri&#243;dica calendarizada&#44; por la cual nos llega el informe programado&#44; ya sea que el dispositivo detecte alguna arritmia o como suceso programado&#44; manda una alerta que nos informa inmediatamente sobre el hecho que la gener&#243;&#46; Por &#250;ltimo&#44; existe la posibilidad de que el paciente mismo env&#237;e una transmisi&#243;n&#44; lo que se genera como una alerta&#44; al aplicar un im&#225;n sobre el dispositivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de implantar los dispositivos&#44; se habilit&#243; el sistema <span class="elsevierStyleItalic">BIOTRONIK Home Monitoring</span>&#44; con una hora fija de transmisi&#243;n para todos los pacientes&#44; que fue a las seis de la ma&#241;ana&#59; al mismo tiempo que se instruy&#243; acerca de su funcionamiento tanto al paciente como a un familiar&#46; La transmisi&#243;n de los informes se program&#243; diariamente y se opt&#243; por enviar las alertas por correo electr&#243;nico para visualizarlas en una p&#225;gina web &#40;<a href="https&#58;&#47;&#47;www&#46;biotronikhomemonitoring&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">https&#58;&#47;&#47;www&#46;biotronikhomemonitoring&#46;com</a>&#41; y as&#237;&#44; analizar la informaci&#243;n en forma detallada &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3A</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig4.jpg" alt="Figura 3A&#46; Imagen del sitio web en el cual se puede visualizar el estado de cada paciente&#44; de acuerdo con la semaforizaci&#243;n&#59; en este caso se observa un estado amarillo para su revisi&#243;n&#44; al mismo tiempo que existe el informe del evento y el tipo de dispositivo implantado&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3A&#46;</span> Imagen del sitio web en el cual se puede visualizar el estado de cada paciente&#44; de acuerdo con la semaforizaci&#243;n&#59; en este caso se observa un estado amarillo para su revisi&#243;n&#44; al mismo tiempo que existe el informe del evento y el tipo de dispositivo implantado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En un principio se trabaj&#243; con el <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger I</span> para la transmisi&#243;n&#59; sin embargo&#44; con los nuevos dispositivos fue necesario utilizar el <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger II</span>&#44; con la posibilidad de enviar un EGM&#46; Los par&#225;metros de alerta enviados variaron de acuerdo con cada paciente y los par&#225;metros elementales que suelen activar alguna alerta&#44; se observan en la <span class="elsevierStyleBold">Figura 3B</span>&#59; sin embargo&#44; existe mayor informaci&#243;n que se puede obtener gracias a los dispositivos de &#250;ltima generaci&#243;n&#46; En total se recibieron&#44; como reportes&#44; 4980 casos y se notificaron 149 alertas &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#59; destacando episodios de fibrilaci&#243;n ventricular &#40;FV&#41; en 50 casos&#44; taquicardia ventricular &#40;TV&#41; en 14&#44; un episodio de taquicardia sinusal &#40;TS&#41; y episodios de monitorizaron auricular&#44; detect&#225;ndose dos episodios de fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46; Cabe mencionar que en dos pacientes portadores de TRC-D&#44; se observaron los episodios de FA asintom&#225;tica&#44; los cuales no se hab&#237;an documentado anteriormente&#44; lo que precis&#243; anticipar un tratamiento m&#225;s en&#233;rgico&#46; De igual forma&#44; se generaron 25 alertas que indicaban la presencia de extras&#237;stoles ventriculares&#44; las cuales superaron el rango permitido en una hora y correspondieron a tres pacientes portadores de DAI y a tres con TRC-D&#46; En dos pacientes se present&#243; la mayor proporci&#243;n de eventos de FV&#58; Un paciente recuperado de muerte s&#250;bita con antecedente de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y marcapaso DDDR&#44; al que se escal&#243; a TRC-D&#44; present&#243; una tormenta arr&#237;tmica como complicaci&#243;n despu&#233;s del implante del dispositivo&#44; teniendo en un s&#243;lo d&#237;a m&#250;ltiples episodios de FV&#44; lo cual fue registrado por el <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger</span>&#46; El segundo paciente&#44; con diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica con deterioro de la funci&#243;n ventricular que se complic&#243; con un paro respiratorio&#44; desarroll&#243; un estado de sepsis que condicion&#243; la presencia de m&#250;ltiples choques efectivos que coincid&#237;an con los picos febriles&#46; En un paciente portador de un TRC-D se envi&#243; un EGM de un episodio de taquicardia sinusal registrada por el dispositivo&#46; Por &#250;ltimo&#44; existi&#243; un caso de fallo intermitente en la cobertura de telefon&#237;a m&#243;vil en la habitaci&#243;n de un paciente&#44; el cual se solucion&#243; tan pronto se restableci&#243; la conexi&#243;n entre el dispositivo y el <span class="elsevierStyleItalic">CardioMessenger</span>&#44; al desplazarse a otro lugar dentro de la casa donde la cobertura era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig5.jpg" alt="Figura 3B&#46; Par&#225;metros que pueden ser modificados&#46; En este caso corresponde a un dispositivo Lumos DR-T&#59; observe que lo que est&#225; en rojo no se puede modificar&#44; en el estado amarillo existen dos posibilidades de enviar una alerta &#40;estado amarillo m&#225;s la imagen de una carta&#41; o no&#44; de igual forma existe la posibilidad de apagar alg&#250;n par&#225;metro o apreciar los valores que pueden modificarse de acuerdo con los hallazgos del implante&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3B&#46;</span> Par&#225;metros que pueden ser modificados&#46; En este caso corresponde a un dispositivo Lumos DR-T&#59; observe que lo que est&#225; en rojo no se puede modificar&#44; en el estado amarillo existen dos posibilidades de enviar una alerta &#40;estado amarillo m&#225;s la imagen de una carta&#41; o no&#44; de igual forma existe la posibilidad de apagar alg&#250;n par&#225;metro o apreciar los valores que pueden modificarse de acuerdo con los hallazgos del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig7.jpg" alt="Tabla 2&#46; Tipo de eventos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024004fig6.jpg" alt="Figura 4&#46; Imagen de un episodio de fibrilaci&#243;n auricular en un paciente portador de TRC-D &#40;Lumax 300 HF-T&#41;&#44; en la que se observa&#44; en la parte superior el canal de marcas al igual que la frecuencia registrada en ms&#59; y podemos ver tres electrogramas intracavitarios&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Imagen de un episodio de fibrilaci&#243;n auricular en un paciente portador de TRC-D &#40;Lumax 300 HF-T&#41;&#44; en la que se observa&#44; en la parte superior el canal de marcas al igual que la frecuencia registrada en ms&#59; y podemos ver tres electrogramas intracavitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el n&#250;mero de implantes de dispositivos como MP&#44; TRC&#44; DAI y TRC-D se ha incrementado al mismo tiempo que el n&#250;mero de visitas &#40;cada tres o seis meses&#41; a las cl&#237;nicas de marcapasos&#44; con la finalidad de llevar un buen control de ellos y una vigilancia m&#225;s precisa&#46; Los &#250;ltimos dispositivos con tecnolog&#237;a avanzada han hecho posible un cambio fundamental en la monitorizaci&#243;n a distancia e incluso es posible seguir aquellos dispositivos que tienen una alerta de seguridad de generadores y electrodos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4-6</span> Recientemente se han publicado varios estudios que analizan la frecuencia del seguimiento que se da a pacientes con MP y DAI&#44; y se observa que es necesario un cambio en la programaci&#243;n&#46; Van y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostraron&#44; en 1526 pacientes portadores de MP&#44; con seguimiento medio de 394 d&#237;as&#44; en los que los par&#225;metros de los marcapasos fueron modificados en 23&#37; de los pacientes a partir de la visita realizada a los 12 meses de seguimiento&#44; que el voltaje de estimulaci&#243;n fue el par&#225;metro que con mayor frecuencia tuvo que reprogramarse&#46; Heidb&#252;chel y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">7</span> analizaron de forma retrospectiva las visitas programadas y las urgentes realizadas por 169 pacientes portadores de un DAI durante una media de 5&#46;3 a&#241;os&#59; se evaluaron 1739 visitas&#44; 88&#37; de las cuales fueron programadas y el resto no&#46; La consulta del dispositivo revel&#243; hallazgos significativos &#40;arr&#237;tmicos o relacionados con el dispositivo&#41; en 21&#46;8&#37; de las visitas programadas y 80&#37; de las no programadas&#44; por lo que los autores consideraron que un sistema de monitorizaci&#243;n remota con las caracter&#237;sticas de los sistemas disponibles en la actualidad habr&#237;a detectado m&#225;s de 95&#37; de todos los hallazgos arr&#237;tmicos o aquellos relacionados con el dispositivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Osca y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">8 </span>demostraron la fiabilidad t&#233;cnica y la seguridad del sistema BIOTRONIK <span class="elsevierStyleItalic">Home Monitoring</span> en 162 pacientes&#44; de los cuales 47 eran portadores de DAI&#44; y compararon cada suceso de alerta transmitido por el sistema con lo obtenido del dispositivo en la consulta&#59; adem&#225;s&#44; en los casos en que no se emiti&#243; ninguna alerta&#44; la ausencia de sucesos fue confirmada en la revisi&#243;n posterior realizada en el hospital&#59; evidenciando una sensibilidad de 100&#37;&#44; especificidad de 97&#37; y valores predictivos positivos y negativos de 96 y 100&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio se inici&#243; con el sistema de monitoreo a distancia en diciembre del 2006&#44; ya que los pacientes portadores de estos dispositivos&#44; los cuales se les hab&#237;an implantado con anterioridad&#44; ten&#237;an la capacidad de utilizar el sistema BIOTRONIK <span class="elsevierStyleItalic">Home Monitoring</span>&#44; para lo cual fue necesario solamente activarlo y entregar el CardioMessenger a cada paciente para realizar la monitorizaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un principio se trabaj&#243; s&#243;lo con tres pacientes&#44; quienes viven en la Ciudad de M&#233;xico&#44; lo que gracias a la cobertura GSM&#44; facilit&#243; un seguimiento m&#225;s oportuno y la familiarizaci&#243;n con el sistema&#46; Despu&#233;s&#44; el n&#250;mero de pacientes se increment&#243; a un total de 18&#46; Uno de ellos&#44; por su situaci&#243;n laboral&#44; nos permiti&#243; probar la cobertura del sistema a trav&#233;s de diferentes ciudades de la Rep&#250;blica Mexicana&#44; como Tijuana&#44; Mexicali&#44; San Luis Potos&#237;&#44; Guadalajara&#44; Veracruz&#44; Toluca&#44; Monterrey&#44; Hermosillo&#44; Canc&#250;n y M&#233;rida&#46; La distancia m&#225;s lejana fue la ciudad de Mexicali &#40;BC&#41; situada a 2800 km&#46; aproximadamente de la ciudad de M&#233;xico DF&#46; Adem&#225;s de lo anterior&#44; se comprob&#243; la seguridad y eficacia de la transmisi&#243;n de los mensajes y la recepci&#243;n de las alertas y&#44; al igual que en otros estudios publicados previamente&#44;<span class="elsevierStyleSup">8-13 </span>tuvimos la oportunidad de evaluar las dos plataformas para visualizar el sistema BIOTRONIK <span class="elsevierStyleItalic">Home Monitoring</span> siendo la actual&#44; probablemente&#44; una interfaz m&#225;s pr&#225;ctica&#44; aunque se mejor&#243; categorizando la importancia de los eventos transmitidos en un c&#243;digo de semaforizaci&#243;n&#44; dando prioridad al estado rojo y al estado amarillo&#44; lo que simplific&#243; de forma r&#225;pida la visualizaci&#243;n de los sucesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar que este sistema es &#250;nico en la Rep&#250;blica Mexicana&#59; sin embargo&#44; existen otros sistemas de monitorizaci&#243;n parecidos para MP&#44; TRC&#44; DAI&#44; TRC-D y otros dispositivos cardiacos implantables con las casas comerciales como <span class="elsevierStyleItalic">Medtronic&#44; St Jude Medical&#44; Boston Scientific</span>&#44; pero desafortunadamente todav&#237;a no disponibles en M&#233;xico&#46; En 2008 se public&#243; el consenso sobre el monitoreo de dispositivos cardiacos electr&#243;nicos implantables&#44; y en &#233;l se defini&#243; la postura sobre el seguimiento remoto y las visitas presenciales&#59; estas &#250;ltimas al menos deben realizarse una vez al a&#241;o&#46;<span class="elsevierStyleSup">14 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n a distancia v&#237;a sat&#233;lite por medio del sistema BIOTRONIK <span class="elsevierStyleItalic">Home Monitoring</span>&#44; es confiable&#59; adem&#225;s permite un seguimiento adecuado de los dispositivos MP&#44;TRC&#44;DAI y TRC-D&#46; La detecci&#243;n temprana de alg&#250;n suceso hace que la intervenci&#243;n terap&#233;utica sea m&#225;s oportuna y eficaz&#44; comprobando su efectividad sin una visita presencial&#46; Desde luego que este sistema no reemplaza la visita obligada al m&#233;dico&#44; pero es una herramienta muy &#250;til en el tratamiento de pacientes con dispositivos complejos y de alto costo&#44; que merecen un seguimiento m&#225;s preciso&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Milton E&#46; Guevara Valdivia&#46; <br></br> Seris esquina Zaachila&#44; Colonia La Raza&#44; Azcapotzalco&#46; 02990&#46; M&#233;xico&#44; D&#46;F&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 5724 5900&#44; extensi&#243;n 23078&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;mylton&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">mylton&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 25 de agosto de 2009&#59; <br></br> aceptado el 23 de marzo de 2011&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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