Características clínicas, modalidades de tratamiento y mortalidad en la ruptura del septum interventricular posinfarto
Clinical characteristics and treatment of ventricular septum rupture after acute myocar-dial infarction
Leído
7297
Vecesse ha leído el artículo
983
Total PDF
6314
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "X1405994011286551" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-07-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2011;81:197-203" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5237 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 29 "HTML" => 4596 "PDF" => 612 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X140599401128656X" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-07-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2011;81:204-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5710 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 43 "HTML" => 5112 "PDF" => 555 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Prevalencia de serología positiva para Trypanosoma cruzi en pacientes con diagnóstico clínico de miocardiopatía dilatada en el Estado de Campeche, México" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "204" "paginaFinal" => "207" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Prevalence of positive serology to Trypanosoma cruzi in patients with clinical diagnosis of dilated myocardiopathy in the state of Campeche" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "César Alducin-Téllez, Enrique Rueda-Villegas, Isaí Medina-Yerbes, Oscar Hernández, Ruth López, Virginia Peña-Hernández, Víctor Monteón" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "César" "apellidos" => "Alducin-Téllez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Rueda-Villegas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Isaí" "apellidos" => "Medina-Yerbes" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Oscar" "apellidos" => "Hernández" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ruth" "apellidos" => "López" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Virginia" "apellidos" => "Peña-Hernández" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Víctor" "apellidos" => "Monteón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X140599401128656X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008100000003/v0_201307091041/X140599401128656X/v0_201307091042/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X1405994011286543" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-07-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2011;81:188-96" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5362 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 47 "HTML" => 4763 "PDF" => 552 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "LDL oxidada circulante y anticuerpos contra LDL oxidada según niveles de ácido úrico en mujeres con exceso de peso" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "188" "paginaFinal" => "196" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Oxidized LDL and anti-oxidized LDL antibodies according uric acid levels in overweight women" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Nelina Ruíz-Fernández, Milagros Espinoza-Zavala, Julio C. González, Ulises Leal-Herrera, Aldo Reigosa-Yaniz" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Nelina" "apellidos" => "Ruíz-Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Milagros" "apellidos" => "Espinoza-Zavala" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Julio C." "apellidos" => "González" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ulises" "apellidos" => "Leal-Herrera" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Aldo" "apellidos" => "Reigosa-Yaniz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994011286543?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008100000003/v0_201307091041/X1405994011286543/v0_201307091042/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Características clínicas, modalidades de tratamiento y mortalidad en la ruptura del septum interventricular posinfarto" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "203" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Gustavo Rojas-Velasco, Claudia Lerma, Alexandra Arias-Mendoza, Amada Álvarez-Sangabriel, Alfredo Altamirano, Francisco Azar-Manzur, Úrsulo Juárez-Herrera, Carlos Martínez-Sánchez" "autores" => array:8 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Gustavo" "apellidos" => "Rojas-Velasco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Claudia" "apellidos" => "Lerma" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Alexandra" "apellidos" => "Arias-Mendoza" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Amada" "apellidos" => "Álvarez-Sangabriel" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Alfredo" "apellidos" => "Altamirano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Azar-Manzur" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Úrsulo" "apellidos" => "Juárez-Herrera" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Martínez-Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Instrumentación Electromecánica. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical characteristics and treatment of ventricular septum rupture after acute myocar-dial infarction" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">Los avances en el tratamiento de reperfusión del infarto agudo al miocardio (IAM) han dado como resultado una disminución en la mortalidad de este grupo de pacientes.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Sin embargo, las complicaciones mecánicas -como la ruptura del septum interventricular (SIV) posinfarto- permanecen con una mortalidad significativamente alta, independientemente de la estrategia de tratamiento elegida,<span class="elsevierStyleSup">2</span> es por esto que se continúan haciendo esfuerzos tratando de identificar cuales el tipo de manejo que mejore los resultados en este grupo de pacientes de alto riesgo. Entre 1940 a 1950, el tratamiento de esta grave complicación fue estrictamente paliativo y con mortalidad de prácticamente 100%. Fue hasta 1956 cuando el Dr. Denton Cooley y colaboradores realizaron el primer tratamiento quirúrgico exitoso de esta entidad en un paciente que tenía aproximadamente nueve meses de haberse realizado el diagnóstico de la ruptura de SIV posinfarto.<span class="elsevierStyleSup">3</span> De hecho, en esa época se consideró que el tratamiento quirúrgico se limitaba a los pacientes que sobrevivían al menos un mes o más, con la idea de permitir delimitar adecuadamente el área de necrosis septal.<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> Actualmente, muchos autores sugieren que de ser posible debe retrasarse el manejo quirúrgico hasta que el pacientes cumpla al menos tres semanas, tratando al igual que los médicos de los años de 1950, de delimitar mejor el área de necrosis, aunque es claro que en la mayoría de los pacientes no se puede retrasar el tratamiento de cierre por la grave inestabilidad hemodinámica que condiciona el cortocircuito izquierdaderecha, además de que en los pacientes que sólo reciben manejo médico, la mortalidad es prácticamente de 100%.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar que han pasado más de cincuenta años desde el reporte del Dr. Cooley, no se han logrado avances significativos en el tratamiento de la ruptura de SIV posinfarto; de hecho probablemente el avance más significativo ha sido sólo la disminución en su incidencia. En la época pretrombolítica la incidencia señalada fue de 1% a 2%, con una mortalidad de 45% en los tratados quirúrgicamente y de 90% en los que sólo recibieron tratamiento médico.<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> En el informe del estudio GUSTO I (<span class="elsevierStyleItalic">Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries</span>), la incidencia de esta complicación disminuyó en 0.2%,<span class="elsevierStyleSup">9</span> con una mortalidad a 30 días de 73.8% en los pacientes con ruptura de SIV posinfarto y de 6.8% en los pacientes que no lo presentaron, se reportó una mortalidad quirúrgica de 47% <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> 94% para los pacientes tratados médicamente<span class="elsevierStyleSup">9</span> (muy parecido a lo informado en la era pre-trombolítica). Los autores destacaron que todos los pacientes que a su ingreso presentaban grave compromiso hemodinámico murieron (índice Killip-Kimbal III a IV), independientemente al hecho de haber recibido tratamiento quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Las guías de manejo del IAM del Colegio Americano de Cardiología en conjunto con la Asociación Americana del Corazón,<span class="elsevierStyleSup">1</span> establecen que todo paciente que presente IAM complicado con ruptura de SIV posinfarto, debe ser llevado de forma inmediata a cierre quirúrgico y en el mismo procedimiento realizarle cirugía de revascularización coronaria (CRVC), esto con indicación clase I, nivel de evidencia B.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Sin embargo, hay aún varios puntos a discusión. Primero: Llevar a pacientes con grave compromiso hemodinámico a cirugía inmediata se asocia con una mortalidad prácticamente de 100%, es probable que la indicación de las guías no aplique a todos los pacientes con ruptura septal. Segundo: Si debe o no revascularizar al mismo tiempo que se realiza el cierre quirúrgico, hay autores que destacan disminución de la morbi-mortalidad en los casos en que se le realizó cierre del defecto más CRVC;<span class="elsevierStyleSup">10-13</span> pero existe otro grupo de autores que no encontraron mejoría al realizar la revascularización quirúrgica e incluso algunos enuncian peores resultados al realizarla.<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> Actualmente se dispone de al menos dos opciones para cierre del defecto septal: Tratamiento quirúrgico habitual o el cierre mediante dispositivo Amplatzer (tratamiento percutáneo); hasta el momento no se ha logrado determinar cuál de las dos estrategias es mejor o si la elección de una de las dos depende de las condiciones hemodinámicas del paciente o de las características anatómicas del defecto.<span class="elsevierStyleSup">2 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara">Revisar las características de pacientes con ruptura de SIV posinfarto y la relación del tratamiento recibido con el desenlace (mortalidad). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue de tipo observacional, serie de casos. Se realizó una revisión retrolectiva de expedientes, con lo que se incluyó a 40 pacientes con diagnóstico de ruptura septal inter ventricular como complicación mecánica del IAM, los cuales ingresaron a la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez entre el 1º de enero de 2000 al 31 de mayo de 2008. El diagnóstico de ruptura de SIV posinfarto fue confirmado en todos los casos mediante la realización de ecocardiograma transtorácico o trans-esofágico, con los que se analizaron las características del defecto septal, el diámetro del mismo y la magnitud del corto circuito izquierda-derecha (Qp/ Qs). En los pacientes que se realizó coronariografía, se evaluó el número de arterias afectadas, se confirmó angiográficamente el defecto septal y se cuantificó el cortocircuito. En los últimos dos pacientes incluidos se realizó complementación diagnóstica con resonancia magnética.</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron las variables generales como la edad, sexo, enfermedades concomitantes, tabaquismo, localización del infarto, tipo de tratamiento de reperfusión, la estrategia de cierre del defecto dividido en manejo quirúrgico o manejo con dispositivo oclusor tipo Amplatzer y finalmente los pacientes que sólo recibieron manejo médico (conservador). El tipo de tratamiento se definió en su momento por el cardiólogo tratante de acuerdo a la evaluación individual del caso.</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluó específicamente mortalidad hospitalaria, de manera global y dividida en los grupos de tratamiento médico, quirúrgico e intervencionista. </p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las variables de acuerdo al desenlace (mortalidad), utilizando prueba U de Mann-Whitney (variables continuas) y prueba exacta de Fisher (variables categóricas). Se consideraron significativas las diferencias con <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <0.05. Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75) o como número de casos y porcentaje. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Características generales y antecedentes. </span>De los 40 casos con IAM complicado con ruptura de SIV post infarto, 67.5% fueron hombres (n = 27), con edad promedio de 64 años (56 - 73), diabetes mellitus en 53% (n = 21), hipertensión arterial sistémica en 43% (n = 17) y tabaquismo en 40% (n = 16). La mayoría de los pacientes presentaron infarto de localización anterior 53% (n = 21). Uno de los pacientes se clasificó como infarto del miocardio sin elevación del segmento ST, lo cual se enuncia en la bibliografía pero como una condición poco frecuente. La mayoría no recibió tratamiento de reperfusión (n = 29) por estar fuera de ventana y sólo cinco fueron tratados mediante angioplastía primaria y cuatro recibieron trombólisis. El defecto septal evaluado mediante ecocardiografía señaló diámetro de 10 mm (7 mm a 15 mm) con un corto circuito Qp/Qs menor de 2:1 en 39% de los pacientes, entre 2.0:1 y 2.9:1 en 35%, entre 3.0:1 y 3.9:1 en 19% y mayor o igual a 4:1 en 7%<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó coronariografía en 32 pacientes (80%); de ellos, cinco tuvieron enfermedad trivascular, uno tuvo enfermedad del tronco de la coronaria izquierda y el resto tuvo afección de un solo vaso (81%).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de ruptura de SIV posinfarto. </span>Se aplicó tratamiento conservador para ruptura de SIV posinfarto en 18 pacientes (45%). En la mayoría de éstos se consideró inicialmente cierre del defecto septal mediante tratamiento quirúrgico; sin embargo, esto no fue posible por varias causas: presentar arritmias letales como taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular que no respondieron a terapia eléctrica, por grave inestabilidad hemodinámica, por choque cardiogénico que no respondió al apoyo farmacológico y mecánico el cual progreso rápidamente a falla orgánica múltiple. De los demás pacientes, 15 fueron tratados mediante cierre quirúrgico y en siete pacientes se realizó el cierre con dispositivo tipo Amplatzer. Los pacientes no se aleatorizaron a algún tipo específico de cierre del defecto septal, ya que esto dependía de tener o no bordes aceptables para la colocación del dispositivo y de su estado hemodinámico. En todos los casos, el tratamiento se seleccionó por el médico responsable del caso o en sesión médico-quirúrgica, con parámetros similares en todos los casos.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento quirúrgico</span> en 15 pacientes, de los que el estudio angiográfico señaló a diez con enfermedad de un vaso. En 12 de ellos se realizó cierre del defecto septal más cirugía de revascularización coronaria durante el mismo procedimiento y en los demás (n = 3), el manejo quirúrgico se limitó al cierre del defecto (en dos por haber realizado angioplastía de la arteria responsable días antes del diagnóstico de CIV y en el otro no fue posible realizarlo por malos lechos distales).</p><p class="elsevierStylePara">En los siete pacientes que recibieron tratamiento percutáneo (cierre con dispositivo Amplatzer), todos tuvieron una evaluación ecocardiográfica cuidadosa considerándolos aptos para la colocación del dispositivo por las características de los bordes del defecto septal y en todos se logró la colocación del Amplatzer, sin embargo, sólo cuatro sobrevivieron. En los otros tres pacientes el fallecimiento hospitalario se asoció con defecto residual posterior al procedimiento de cierre y a mayor compromiso hemodinámico.</p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span> se muestra que el tiempo entre el diagnóstico de IAM y el diagnóstico de ruptura de SIV posinfarto fue menor entre los pacientes que recibieron sólo tratamiento conservador, comparado con los que recibieron tratamiento quirúrgico o percutáneo. Asimismo, entre los que se decidió intervenir con cirugía o Amplatzer, no hubo diferencias entre el tiempo de diagnóstico de ruptura de SIV post-infarto y el tratamiento con cualquiera de las dos estrategias (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n03-90028655fig1.jpg" alt="Tabla 1. Relación entre tipo de tratamiento y tiempos de diagnóstico. Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75). "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad. </span>La general fue de 65% (n = 26). En el desenlace (mortalidad) no hubo diferencia en el sexo, edad, antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo o localización del infarto (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n03-90028655fig2.jpg" alt="Tabla 2. Características de pacientes y mortalidad en pacientes con ruptura del septum interventricular post-infarto (RSVPI). Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75), o frecuencia absoluta (porcentaje). "></img></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span> muestra que en la mortalidad tampoco hubo influencia por el tipo de tratamiento de reperfusión, número de vasos afectados de acuerdo a la coronariografía, o diámetro del defecto septal. Sin embargo, en el grupo de pacientes que murió (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>), hubo más casos con tratamiento conservador, más casos con choque cardiogénico, más pacientes que requirieron apoyo con balón de contrapulsación, menor tiempo entre el diagnóstico de IAM y el diagnóstico de ruptura de SIV post-infarto, menor tiempo entre el diagnóstico de ruptura de SIV post-infarto y tratamiento (ya sea quirúrgico o percutáneo) y menor estabilidad hemodinámica (mayor índice de Killip-Kimbal).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n03-90028655fig3.jpg" alt="Tabla 3. Relación entre mortalidad y tratamiento, complicaciones y estatus hemodinámico de pacientes con RSVPI. Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75) o frecuencia absoluta (porcentaje). "></img></p><p class="elsevierStylePara">Al agrupar a los pacientes por estabilidad hemodinámica con base en el índice de Killip-Kimbal como Bajo (I y II) o Alto (III y IV), se observó que en los de mayor inestabilidad hemodinámica (grupo Alto), la mortalidad fue de 100% (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>). En ese mismo grupo de inestabilidad hemodinámica fue significativamente más frecuente el uso de tratamiento conservador, mientras que en el grupo de más estabilidad (grupo Bajo) no hubo diferencias significativas en la mortalidad con el tipo de tratamiento utilizado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n03-90028655fig4.jpg" alt="Tabla 4. Distribución del número de pacientes por tratamiento en relación a la mortalidad y la estabilidad hemodinámica evaluada por el índice de Killip-Kimbal. "></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los pacientes murió en la primera semana (73%), rango (uno a seis días) media de tres, el restante 27% murió en las siguientes cuatro semanas, rango nueve a 45 días, media de 21. Se observó que en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico siete pacientes sobrevivieron más de un año (de los cuales dos tenían siete y ocho años de post-operados, además de que el grupo en general se mantiene en clase funcional II NYHA). Del grupo con tratamiento percutáneo, dos se encontraban vivos, uno con cuatro años posterior al cierre, ambos en clase funcional II NYHA, finalmente, del grupo de tratamiento conservador, dos se encontraban vivos después de un año, en clase funcional II-III NYHA en seguimiento por la consulta externa. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">En las últimas décadas se han logrado avances importantes en el tratamiento IAM, con lo que se ha disminuido la mortalidad por dicha causa; sin embargo, entre los pacientes que presentan ruptura de SIV la mortalidad persiste significativamente alta.<span class="elsevierStyleSup">17 </span>En nuestro grupo de estudio la mortalidad general fue de 65%, porcentaje que se encuentra dentro de los rangos reportados en diferentes estudios como el del estudio SHOCK (<span class="elsevierStyleItalic">Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries in Cardiogenic Shock</span>)<span class="elsevierStyleSup">18 </span>en el cual la mortalidad de pacientes con ruptura de SIV post-infarto fue del 87.3%, o la del estudio GUSTO I la cual fue de 73.8% el cual incluyó pacientes con y sin choque cardiogénico,<span class="elsevierStyleSup">9</span> esto sugiere que los resultados son similares en la experiencia de estudios multicéntricos y lo que se presenta en la vida real en hospitales como el nuestro donde no hay selección de los pacientes y también implica que la mortalidad permanece significativamente alta. </p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analizó por estrategia de tratamiento, resultó manifiesta una diferencia estadística entre los grupos (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.023), la mortalidad en el grupo conservador fue de 54%, en el quirúrgico de 35% y la del grupo de cierre con Amplatzer de 12%. Sin embargo, no se puede afirmar que algún tratamiento fue mejor con respecto a la mortalidad, ya este estudio presenta las mismas limitantes de la mayoría de los reportes de ruptura de SIV posinfarto: el número reducido de pacientes y el ser un estudio observacional y retrospectivo. Además, los pacientes con mayor compromiso hemodinámico se encontraban en el grupo de manejo conservador por lo que es lógico esperar una mayor mortalidad en este grupo comparado con los grupos de tratamiento quirúrgico o intervencionista. </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tiempo de evolución, encontramos que los pacientes que fallecieron tuvieron menor tiempo entre el diagnóstico de infarto y el de ruptura de SIV post-infarto y menor tiempo entre ruptura de SIV post-infarto y tratamiento (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>). Además, estos pacientes presentaban mayor compromiso hemodinámico (<span class="elsevierStyleBold">Tablas 3</span> y <span class="elsevierStyleBold">4</span>), por lo que acudieron o fueron referidos y diagnosticados en forma más temprana, seguramente por las graves condiciones en que se encontraban. En general en este mismo grupo sólo se les pudo otorgar manejo médico, en la mayoría no fue posible proporcionar ninguna otra estrategia de cierre del defecto por la rápida progresión al choque irreversible con falla multiorgánica. </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que fueron sometidos a alguna estrategia de cierre del defecto septal, fueron en general pacientes que llegaron en forma más tardía a nuestro hospital muy probablemente porque su condición de estabilidad no apresuró el diagnóstico o el traslado, aunque no estaban exentos de algún grado de compromiso hemodinámico, en algunos casos estos pacientes pueden considerarse "sobrevivientes naturales" de esta grave complicación, en los cuales los mecanismos propios de compensación les permitieron mantener por más tiempo un aceptable estado hemodinámico a diferencia de la mayoría del grupo donde el choque progreso rápida e inexorablemente al choque profundo con falla multiorgánica. No sabemos por qué algunos pacientes con la misma complicación mecánica del infarto progresan rápidamente a choque, en tanto algunos alcanzan a compensar su estado hemodinámico (incluso sin apoyo médico); lo que es claro es que, mientras más alejados estemos del evento isquémico agudo, más probabilidades de éxito tenemos independientemente de la estrategia de cierre del defecto que se seleccione.</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atención que la mortalidad en los pacientes con Killip Kimball más altos (III - IV) fuera de 100% (independientemente de la estrategia de tratamiento), lo cual también fue una conclusión del estudio GUSTO I en el que todos los pacientes en KK III-IV murieron.<span class="elsevierStyleSup">9</span> En otra series grandes,<span class="elsevierStyleSup">16,19</span> no informan directamente la asociación de la mortalidad con el estado hemodinámico por Killip Kimball y, sin embargo, los pacientes que operaron en forma urgente (primeras 24 horas) tuvieron porcentajes de mortalidad más altos (más de 60%) comparado con los que se operaron después de 72 horas (menos de 20%), es muy probable que los que presentaron mayor compromiso hemodinámico (Killip Kimball III - IV) fueron los que requirieron cirugía de urgencia y esto se reflejó con un porcentaje de mortalidad más alto. De igual manera Thiele y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">20</span> señalaron que en los pacientes con ruptura de SIV posinfarto en choque, que no se logró estabilizar hemodinámicamente y que ameritaron cirugía de urgencia, la mortalidad fue de 83%; en cambio, en los pacientes con estabilidad hemodinámica y apoyo de balón de contrapulsación intra-aórtico (BIAC) en los que se retrasó el manejo quirúrgico, la mortalidad fue menor a 29%. En nuestro estudio, la mortalidad fue significativamente más alta en los pacientes con mayor compromiso hemodinámico (índice de Killip Kimbal III - IV) que fueron tratados en forma temprana, independientemente de haberles realizado cierre quirúrgico o cierre con Amplatzer. Como era de esperarse, la mayor sobrevida se observó en pacientes con mayor tiempo de evolución y con mejor estabilidad hemodinámica; la mayoría de ellos toleraron más tiempo entre el infarto agudo al miocardio y el momento del cierre del defecto septal, con lo que se espera un área de tejido necrótico mejor delimitada, menos defectos residuales posterior al procedimiento de cierre, lo cual también se ha asociado con un mejor pronóstico posoperatorio.<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento con dispositivo Amplatzer, esta es una nueva estrategia de tratamiento para este grupo de pacientes, es claro que el paciente tiene que tener un defecto septal apropiado para la colocación del dispositivo oclusor (ruptura septal simple-lado a lado, bordes bien delimitados, etc.); sin embargo, en las etapas tempranas del infarto, a pesar de que la ruptura de SIV posinfarto tenga estas características los resultados no siempre han sido alentadores, es probable que esto esté asociado a que el tejido circundante al defecto es friable y que el procedimiento mismo aumente el tamaño de la ruptura septal, por lo que hasta el momento el paciente idóneo parece ser aquel que tiene por lo menos tres semanas de evolución de la complicación mecánica, el cual tiene un defecto mejor delimitado, sin tejido friable, los cuales también mantienen un aceptable estado hemodinámico (sobrevivientes naturales). </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio, la cantidad de pacientes no permite hacer conclusiones en cuanto a su utilidad o no; sin embargo, éste es el problema de la mayoría de los informes con esta estrategia de tratamiento. Debemos mencionar que la mayoría de estos mismos trabajos coinciden en que el dispositivo oclusor es útil en la etapa tardía de esta complicación (más de tres semanas), pues en las primeras semanas el procedimiento se considera no exitoso en la mayoría de los casos.<span class="elsevierStyleSup">22-24</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, en México no conocemos la prevalencia real de esta complicación. El estudio publicado más grande sobre síndrome isquémico coronario agudo en México es RENASICA II,<span class="elsevierStyleSup">25</span> en el que sólo se menciona una prevalencia de 0.3% de ruptura septal en infarto con elevación del segmento ST y de 0% en infarto sin elevación del ST, en una población de 8098; en un análisis multivariado del mismo estudio, la ruptura fue asociada como factor pronóstico de mortalidad hospitalaria (razón de momios ajustado = 77.17, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <0.0001); sin embargo, no tenemos mayor información al respecto, la cual sería útil para tratar de determinar los factores de riesgo para ruptura de SIV posinfarto en nuestra población.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La ruptura de SIV posinfarto continua siendo una complicación sumamente grave debido a la alta mortalidad que ocasiona, sin que hasta el momento exista una estrategia de manejo que demostrara ventajas sobre las demás. Parece ser que el único marcador de buen pronóstico es el mayor tiempo entre la ruptura y el tratamiento de cierre (cualquiera), siempre que el estado hemodinámico del caso permita la espera y considerando desafortunadamente a estos pacientes como "sobrevivientes naturales". Las guías americanas establecen como indicación Clase I y nivel de evidencia B, el cierre inmediato del defecto más CRVC; sin embargo, puede plantearse la discusión sobre esta indicación, considerando que el tratamiento inmediato no siempre es la mejor opción de tratamiento en este grupo complejo de pacientes. </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, en el grupo de pacientes con grave compromiso hemodinámico no tenemos alguna estrategia que realmente modifique su pronóstico; se tendrán que buscar nuevas opciones terapéuticas, probablemente como los dispositivos de asistencia ventricular.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos que presentamos en nuestra Institución, son parecidos a los de otras publicaciones, teniendo siempre la limitante de ser estudios observacionales, retrospectivos, no aleatorizados y por la baja incidencia de esta complicación con un cantidad pequeña de pacientes. </p><p class="elsevierStylePara">Es claro lo complicado que es el tomar decisiones basados en la evidencia por la interacción compleja de múltiples factores asociados al paciente con ruptura de SIV posinfarto. Sin embargo, es necesario re-evaluar estas indicaciones y adecuarlas a la condición clínica del paciente, probablemente estadificando la situación clínica-hemodinámica para determinar de acuerdo a esto que tipo de estrategia le conviene más, individualizando el manejo y no generalizando el tratamiento de este complejo grupo de pacientes. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Carlos Martínez Sánchez, <br></br> Juan Badiano N° 1, Col. Sección XVI. C.P. 14080, México, D. F. <br></br> Teléfono/Fax: 5485 2219. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:marcar@cardiologia.org.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">marcar@cardiologia.org.mx</a>.</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 17 de diciembre de 2008; <br></br> aceptado el 23 de marzo de 2011.</p>" "pdfFichero" => "293v81n03a90028655pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec192228" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ruptura del septum interventricular; Complicación mecánica del infarto; Dispositivo Amplatzer, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec192229" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ventricular septum rupture; Mechanical complication of myocardial infarction; Amplatzer device, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: Conocer las características, estrategia de tratamiento y mortalidad en pacientes con infarto agudo al miocardio y ruptura del septum interventricular posinfarto. Métodos: Se incluyeron 40 pacientes atendidos en un periodo de ocho años por infarto agudo al miocardio complicado con ruptura del septum interventricular posinfarto. Se utilizó ecocardiograma para confirmar la ruptura del septum interventricular posinfarto. Se evaluaron las características clínicas, el tipo de tratamiento y la mortalidad hospitalaria. Las variables se compararon con prueba U de Mann-Withney o prueba exacta de Fisher. Resultados: Edad 64 años (56 a 73), 67% hombres, 53% diabetes, 43% hipertensión, 40% tabaquismo. Los tratamientos fueron: conservador 45%, quirúrgico 38% o dispositivo Amplatzer 17%. La mortalidad general fue de 65%, con manejo conservador 54%, con cirugía 35% y con Amplatzer 12% (p = 0.02), y estuvo asociada a menor tiempo entre infarto agudo al miocardio y ruptura del septum interventricular posinfarto (p <0 001 y menor tiempo entre ruptura del septum interventricular posinfarto tratamiento de cierre p <0 001 todos los pacientes con killip kimbal iii o iv murieron conclusiones: hasta el momento no existe una estrategia de manejo en la ruptura del septum interventricular posinfarto que demuestre ventajas sobre las demás único marcador buen pronóstico podría ser mayor tiempo entre y tratamiento cierre es probable indicación guías internacionales aplique para estos deban estratificarse acuerdo a su estado hemodinámico " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: To identify the characteristics, management strategy and mortality of patients with acute myocardial infarction (AMI) and rupture of ventricular septum (RVS). Methods: The study included 40 patients admitted during a period of 8 years, due to AMI complicated with RVS. RVS was confirmed by echocardiogram. The clinical characteristics, type of treatment and hospital mortality were evaluated. Variables were compared by Mann-Withney U tests or Fisher exact test. Results: Patients were 64 years old (56 - 73), 67% men, 53% diabetes mellitus, 43% hypertension, 40% smokers. Treatments were medical (45%), surgical (38%) or Amplatzer (17%). Overall mortality was 65%, in conservative group was 45%, in surgery group 38%, and Amplatzer group 17% (p = 0.02), it was associated to shorter time between AMI and RVS (p <0 001 and shorter time between treatment p <0 001 all patients with killipp kimbal iii or iv died conclusions: currently there is no management strategy in rsv demonstrated advantage over other strategies the only marker good prognosis could be a long time between rupture and treatment it likely that indication of international guidelines does not apply to these should stratified according their hemodynamic status " ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n03-90028655fig1.jpg" "imagenAlto" => 787 "imagenAncho" => 1008 "imagenTamanyo" => 128025 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre tipo de tratamiento y tiempos de diagnóstico. Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n03-90028655fig2.jpg" "imagenAlto" => 1370 "imagenAncho" => 1025 "imagenTamanyo" => 205192 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de pacientes y mortalidad en pacientes con ruptura del septum interventricular post-infarto (RSVPI). Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75), o frecuencia absoluta (porcentaje)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n03-90028655fig3.jpg" "imagenAlto" => 2354 "imagenAncho" => 1045 "imagenTamanyo" => 352164 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre mortalidad y tratamiento, complicaciones y estatus hemodinámico de pacientes con RSVPI. Los resultados se presentan como mediana (percentil 25 - percentil 75) o frecuencia absoluta (porcentaje)." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n03-90028655fig4.jpg" "imagenAlto" => 975 "imagenAncho" => 1008 "imagenTamanyo" => 172809 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución del número de pacientes por tratamiento en relación a la mortalidad y la estabilidad hemodinámica evaluada por el índice de Killip-Kimbal." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Antman EM" 1 => "Anbe D" 2 => "Armstrong P" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 2008" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "296" "paginaFinal" => "329" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Libro de urgencias cardiovasculares. Sección 2, cap. 15." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Martínez Sánchez C" 1 => "Martínez Reding J" 2 => "González Pacheco H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "México, Editorial Intersistemas. " "fecha" => "2007" "volumen" => "pp" "paginaInicial" => "147" "paginaFinal" => "156" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cooley DA" 1 => "Belmonte BA" 2 => "Zeis LB" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Surgery 1957" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "930" "paginaFinal" => "937" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Rupture of the ventricular myocardium and perforation of the interventricular septum complicating acute myocardial infarction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Proudfit WL" 1 => "Tapia FA" 2 => "McCormack LJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 1959" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "128" "paginaFinal" => "132" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Perforation of infarcted interventricular septum." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Lee WY" 1 => "Cardon L" 2 => "Slodki SJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Arch Intern Med 1962" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "731" "paginaFinal" => "741" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical repair of ventricular septal defect due to myocardial infarction: report of a case." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Payne WS" 1 => "Hunt JC" 2 => "Kirklin JW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "JAMA 1963" "volumen" => "183" "paginaInicial" => "603" "paginaFinal" => "605" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical management of postinfarction ventricular septal rupture." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Heitmiller R" 1 => "Jacobs ML" 2 => "Daggett WM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 1986" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "683" "paginaFinal" => "691" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Interventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Topaz O" 1 => "Taylor AL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Med 1992" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "683" "paginaFinal" => "688" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Crenshaw BS" 1 => "Granger CB" 2 => "Birnbaum Y" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. " "fecha" => "Circulation 2000" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "32" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Post infarction ventricular septal defect repair: effect of coronary artery bypass grafting." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Muehrcke DD" 1 => "Daggett WM" 2 => "Buckley MJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 1992" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "876" "paginaFinal" => "882" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Importance of coronary revascularization for late survival after postinfarction ventricular septal rupture." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cox FF" 1 => "Plokker HWM" 2 => "Morshuis WJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur Heart J 1996" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "1841" "paginaFinal" => "1845" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Role of myocardial revascularization in postinfarction ventricular septal rupture." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pretre R" 1 => "Ye Q" 2 => "Grunenfelder J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 2000" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "51" "paginaFinal" => "55" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Repair of post-infarct ventricular septal defect with or without coronary artery bypass grafting in the northwest of England: a 5 year multi institucional experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Barker TA" 1 => "Ramnarine IR" 2 => "Woo EB" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur J Cardiothorac Surg 2003" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "940" "paginaFinal" => "946" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Should coronary artery bypass grafting be performed at the same time as repari of a post-infarct ventricular septal defect? Eur J Cardiothorac Surg 1998." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dalrymple-Hay MJR" 1 => "Langley SM" 2 => "Sami SA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "volumen" => "13" "paginaInicial" => "286" "paginaFinal" => "292" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgery for post infarction ventricular septal defect (VSD): risk factors for hospital death and long term result." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Labrousse L" 1 => "Choukroun F" 2 => "Chevalier JM" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur J Cardiothorac Surg 2003" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "725" "paginaFinal" => "732" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Jepsson A" 1 => "Liden H" 2 => "Johnsson P" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur Cardiothorac Surg 2005" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "216" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Birnbaum Y" 1 => "Fishbein M" 2 => "Blanche C" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "N Engl J Med 2002" "volumen" => "347" "paginaInicial" => "1426" "paginaFinal" => "1432" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Menon V" 1 => "Webb JG" 2 => "Hillis LD" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Am Coll Cardiol 2000" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "1110" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Reply to Ramnarine and Grayson." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Jeppsson A" 1 => "Johnsson P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eur J Cardiothorac Surg 2005" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "186" "paginaFinal" => "187" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Short- and long-term hemodynamic effects of intraaortic balloon support in ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Thiele H" 1 => "Lauer B" 2 => "Hembrecht R" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Cardiol 2003" "volumen" => "92" "paginaInicial" => "450" "paginaFinal" => "454" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Postinfarction ventricular septal defect in the elderly: analysis and results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Blanche C" 1 => "Elanche DA" 2 => "Denton TA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 2000" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "1444" "paginaFinal" => "1445" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Trascatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using Amplazter devices." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bialkowski J" 1 => "Szkutnik M" 2 => "Kusa J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Rev Esp Cardiol 2007" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "548" "paginaFinal" => "551" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Transcatheter closure of post-myocardial infarction ventricular septal defect with Amplatzer septal occluder." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Mullasari AS" 1 => "Valappil Umesan C" 2 => "Krishnan U" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Catheter Cardiovasc Interv 2001" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "484" "paginaFinal" => "487" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new Amplatzer Muscular VSD occluder: Results of a U.S." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Holzer R" 1 => "Balzer D" 2 => "Amin Z" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Registry. " "fecha" => "Catheter Cardiovasc Interv 2004" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "196" "paginaFinal" => "201" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Regis-tro mexicano de síndrome coronario agudo." "idioma" => "pt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "García-Castillo A" 1 => "Jerjes-Sánchez C" 2 => "Martínez P" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Arch Cardiol Mex 2005" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "S6" "paginaFinal" => "S19" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/14059940/0000008100000003/v0_201307091041/X1405994011286551/v0_201307091042/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14592" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Investigación clínica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/14059940/0000008100000003/v0_201307091041/X1405994011286551/v0_201307091042/es/293v81n03a90028655pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994011286551?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 14059940Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Octubre | 22 | 2 | 24 |
| 2024 Septiembre | 28 | 7 | 35 |
| 2024 Agosto | 16 | 4 | 20 |
| 2024 Julio | 28 | 4 | 32 |
| 2024 Junio | 18 | 3 | 21 |
| 2024 Mayo | 23 | 2 | 25 |
| 2024 Abril | 16 | 5 | 21 |
| 2024 Marzo | 31 | 8 | 39 |
| 2024 Febrero | 35 | 11 | 46 |
| 2024 Enero | 34 | 3 | 37 |
| 2023 Diciembre | 31 | 9 | 40 |
| 2023 Noviembre | 39 | 10 | 49 |
| 2023 Octubre | 60 | 4 | 64 |
| 2023 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2023 Agosto | 43 | 3 | 46 |
| 2023 Julio | 35 | 2 | 37 |
| 2023 Junio | 30 | 3 | 33 |
| 2023 Mayo | 46 | 9 | 55 |
| 2023 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2023 Marzo | 33 | 1 | 34 |
| 2023 Febrero | 38 | 6 | 44 |
| 2023 Enero | 35 | 4 | 39 |
| 2022 Diciembre | 25 | 5 | 30 |
| 2022 Noviembre | 41 | 4 | 45 |
| 2022 Octubre | 24 | 8 | 32 |
| 2022 Septiembre | 29 | 5 | 34 |
| 2022 Agosto | 40 | 11 | 51 |
| 2022 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2022 Junio | 12 | 8 | 20 |
| 2022 Mayo | 16 | 6 | 22 |
| 2022 Abril | 24 | 10 | 34 |
| 2022 Marzo | 20 | 5 | 25 |
| 2022 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2022 Enero | 30 | 10 | 40 |
| 2021 Diciembre | 19 | 8 | 27 |
| 2021 Noviembre | 29 | 16 | 45 |
| 2021 Octubre | 40 | 18 | 58 |
| 2021 Septiembre | 26 | 5 | 31 |
| 2021 Agosto | 44 | 12 | 56 |
| 2021 Julio | 28 | 9 | 37 |
| 2021 Junio | 30 | 4 | 34 |
| 2021 Mayo | 27 | 12 | 39 |
| 2021 Abril | 67 | 9 | 76 |
| 2021 Marzo | 42 | 7 | 49 |
| 2021 Febrero | 37 | 7 | 44 |
| 2021 Enero | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Diciembre | 44 | 6 | 50 |
| 2020 Noviembre | 38 | 7 | 45 |
| 2020 Octubre | 34 | 8 | 42 |
| 2020 Septiembre | 23 | 10 | 33 |
| 2020 Agosto | 29 | 11 | 40 |
| 2020 Julio | 29 | 6 | 35 |
| 2020 Junio | 20 | 10 | 30 |
| 2020 Mayo | 24 | 4 | 28 |
| 2020 Abril | 22 | 3 | 25 |
| 2020 Marzo | 27 | 4 | 31 |
| 2020 Febrero | 19 | 8 | 27 |
| 2020 Enero | 30 | 7 | 37 |
| 2019 Diciembre | 29 | 11 | 40 |
| 2019 Noviembre | 32 | 4 | 36 |
| 2019 Octubre | 33 | 3 | 36 |
| 2019 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2019 Agosto | 17 | 4 | 21 |
| 2019 Julio | 34 | 13 | 47 |
| 2019 Junio | 68 | 20 | 88 |
| 2019 Mayo | 225 | 68 | 293 |
| 2019 Abril | 102 | 22 | 124 |
| 2019 Marzo | 13 | 11 | 24 |
| 2019 Febrero | 19 | 7 | 26 |
| 2019 Enero | 9 | 6 | 15 |
| 2018 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Noviembre | 13 | 8 | 21 |
| 2018 Octubre | 12 | 3 | 15 |
| 2018 Septiembre | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Agosto | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Julio | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Junio | 7 | 7 | 14 |
| 2018 Mayo | 4 | 11 | 15 |
| 2018 Abril | 5 | 8 | 13 |
| 2018 Marzo | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Octubre | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Septiembre | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Agosto | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Julio | 7 | 12 | 19 |
| 2017 Junio | 4 | 17 | 21 |
| 2017 Mayo | 4 | 13 | 17 |
| 2017 Abril | 5 | 15 | 20 |
| 2017 Marzo | 5 | 42 | 47 |
| 2017 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Diciembre | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Octubre | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Septiembre | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Julio | 44 | 5 | 49 |
| 2016 Junio | 91 | 15 | 106 |
| 2016 Mayo | 88 | 14 | 102 |
| 2016 Abril | 116 | 17 | 133 |
| 2016 Marzo | 70 | 16 | 86 |
| 2016 Febrero | 66 | 11 | 77 |
| 2016 Enero | 82 | 14 | 96 |
| 2015 Diciembre | 112 | 16 | 128 |
| 2015 Noviembre | 95 | 4 | 99 |
| 2015 Octubre | 97 | 10 | 107 |
| 2015 Septiembre | 98 | 4 | 102 |
| 2015 Agosto | 119 | 9 | 128 |
| 2015 Julio | 127 | 9 | 136 |
| 2015 Junio | 113 | 4 | 117 |
| 2015 Mayo | 101 | 6 | 107 |
| 2015 Abril | 92 | 7 | 99 |
| 2015 Marzo | 110 | 7 | 117 |
| 2015 Febrero | 96 | 2 | 98 |
| 2015 Enero | 61 | 6 | 67 |
| 2014 Diciembre | 86 | 4 | 90 |
| 2014 Noviembre | 77 | 2 | 79 |
| 2014 Octubre | 91 | 1 | 92 |
| 2014 Septiembre | 70 | 3 | 73 |
| 2014 Agosto | 71 | 0 | 71 |
| 2014 Julio | 70 | 5 | 75 |
| 2014 Junio | 89 | 5 | 94 |
| 2014 Mayo | 34 | 3 | 37 |
| 2014 Abril | 45 | 0 | 45 |
| 2014 Marzo | 69 | 2 | 71 |
| 2014 Febrero | 79 | 2 | 81 |
| 2014 Enero | 49 | 1 | 50 |
| 2013 Diciembre | 58 | 2 | 60 |
| 2013 Noviembre | 70 | 7 | 77 |
| 2013 Octubre | 61 | 6 | 67 |
| 2013 Septiembre | 79 | 15 | 94 |
| 2013 Agosto | 67 | 8 | 75 |
| 2013 Julio | 53 | 3 | 56 |
| 2013 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2013 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2013 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2013 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2012 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2012 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Junio | 617 | 0 | 617 |
Mostrar todo