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Aneurisma de tronco de coronaria izquierda y síndrome antifosfolípido, sobrevida a 12 años. Informe de un caso y revisión de la literatura
Left main coronary aneurysm and antiphospholipid syndrome, survival at 12 years. A case report and literature review
Claudia Patricia Paz Soldán-Patiñoa, Gustavo Rojas-Velascob, María Alexandra Arias-Mendozab, Edmundo Enríquez-Gómeza, Aloha Meave-Gonzálezc, Amada Álvarez-Sangabrielb, Mary Carmen Amigod, Jesús Vargas-Barróne, Carlos Rodolfo Martínez-Sánchez.b
a Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
b Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
c Departamento de Resonancia Magnética. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
d Centro Médico ABC Campus Observatorio. México D.F., México.
e Departamento de Ecocardiografía. Instituto Naciona de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#160;</p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de aneurismas coronarios es una rara patolog&#237;a&#46; Esta entidad fue descrita por Morgagni en 1761&#44; pero s&#243;lo 197 a&#241;os despu&#233;s fue diagnosticada en un paciente vivo por Munker&#44; quien us&#243; la t&#233;cnica de angiograf&#237;a coronaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> El aneurisma de arteria coronaria se define como la dilataci&#243;n de la arteria coronaria&#44; que excede 1&#46;5 veces el di&#225;metro de los segmentos adyacentes&#46; La incidencia del aneurisma de coronarias var&#237;a entre 1&#46;5&#37; a 5&#37;&#44; en las diferentes series de cateterismos cardiacos&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Es m&#225;s frecuente en hombres en una proporci&#243;n de 1&#46;5-4&#58;1&#44; y su localizaci&#243;n es&#44; en orden de frecuencia&#44; en la arteria coronaria derecha &#40;ACD&#41;&#44; arteria descendente anterior &#40;ADA&#41; y arteria circunfleja &#40;ACx&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#46;</span> El tronco de la coronaria izquierda es el sitio menos afectado&#44; siendo la prevalencia de los aneurismas en esta localizaci&#243;n de 0&#46;1&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se piensa que el componente esencial en la formaci&#243;n de un aneurisma coronario es una anormalidad a nivel de la media del vaso que incluye erosi&#243;n&#44; ulceraci&#243;n y hemorragia&#44; que puede ser secundario a la extensi&#243;n de un proceso ateroescler&#243;tico intimal&#46; La gran mayor&#237;a de los casos est&#225;n asociados a enfermedad ateroesclerosa&#46; Otras causas incluyen los de origen infeccioso como en la s&#237;filis terciaria o &#233;mbolos mic&#243;ticos&#44; los cong&#233;nitos&#44; los presentes en las vasculitis o enfermedades del tejido conectivo tales como Ehler-Danlos&#44; enfermedad de Kawasaki&#44; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44; </span>s&#237;ndrome de Marf&#225;n<span class="elsevierStyleSup">10</span> espondilitis anquilosante&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> enfermedad de Beh&#231;et&#44;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> arteritis de Takayasu<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> y telengiectasia hemorr&#225;gica hereditaria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Tambi&#233;n se han visto aneurismas coronarios relacionados a procedimientos como angioplast&#237;a&#44; aterectom&#237;a&#44; cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#44; en otros casos&#44; asociado a disecci&#243;n coronaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> La presentaci&#243;n cl&#237;nica de los aneurismas de arterias coronarias es variable&#44; y no existen caracter&#237;sticas cl&#237;nicas espec&#237;ficas de los mismos&#46; Usualmente se presentan con angina o infarto del miocardio&#44; tambi&#233;n con arritmia supraventricular o ventricular maligna&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> Los s&#237;ntomas de isquemia pueden ser secundarios a ateroesclerosis asociada&#44; o tromboembolia de las arterias coronarias vecinas al aneurisma&#46; El aneurisma puede ganar tama&#241;o y ser capaz de comprimir estructuras vecinas&#44; present&#225;ndose con s&#237;ntomas compresivos tales como el s&#237;ndrome de vena cava superior&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> La historia natural del aneurisma coronario no es del todo conocida&#46; Se han reportado varias complicaciones importantes durante el curso de la enfermedad&#44; las cuales incluyen&#58; trombosis y embolizaci&#243;n distal&#44; isquemia o infarto del miocardio&#44; disecci&#243;n&#44; vasoespasmo&#44; calcificaci&#243;n&#44; fistulizaci&#243;n y muy raramente ruptura&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;18&#44;19</span> En estudio de necropsias&#44; se han encontraron trombos dentro del aneurisma coronario en el 70&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;18</span> Sin embargo&#44; la incidencia exacta de embolizaci&#243;n distal es desconocida y dada la localizaci&#243;n de estos aneurismas&#44; se ha considerado que tambi&#233;n tienen el riesgo de embolizar a la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; en especial&#44; a las arterias car&#243;tidas&#46; Este &#250;ltimo hecho&#44; ha sido descrito en la literatura y su presentaci&#243;n fue como ataque isqu&#233;mico transitorio&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar del riesgo te&#243;rico de ruptura del aneurisma coronario&#44; este desenlace parece ser extremadamente raro e impredecible&#46; Se ha reportado su ruptura hacia el espacio peric&#225;rdico&#44; aur&#237;cula y ventr&#237;culo derecho&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de aneurisma coronario se realiza mediante angiograf&#237;a coronaria&#44; siendo el est&#225;ndar de oro para el diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; los aneurismas de gran tama&#241;o tambi&#233;n se pueden detectar por modalidades imagenol&#243;gicas no invasivas&#44; tales como el ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; la tomograf&#237;a computarizada contrastada y la resonancia magn&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso </span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 44 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de tabaquismo por 15 a&#241;os&#46; En julio de 1995 curs&#243; con infarto del miocardio posteroinferior&#44; recibi&#243; tratamiento trombol&#237;tico con estreptoquinasa y present&#243; criterios de reperfusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; 48 horas despu&#233;s desarroll&#243; choque cardiog&#233;nico&#44; por lo que se realiz&#243; angiograf&#237;a coronaria &#40;13&#47;07&#47;1995&#41;&#44; que mostr&#243; aneurisma del tronco de la coronaria izquierda de 21 x 25 mm&#44; oclusi&#243;n total de ACx proximal y el resto de las arterias sin lesiones significativas&#46; Su evoluci&#243;n se complic&#243; con un cuadro de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; y tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41;&#44; por lo cual se inici&#243; estudio por trombofilia&#46; Se document&#243; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41; con el antecedente de un evento tromb&#243;tico &#40;criterio cl&#237;nico&#41;&#44; y la determinaci&#243;n de anticuerpos Anti b 2-glicoprote&#237;na 1&#44; as&#237; como prolongaci&#243;n de tiempo parcial de tromboplastina al menos en dos ocasiones &#40;criterios de laboratorio&#41;&#46; De esta forma&#44; se confirma SAF definitivo por criterios de Sapporo&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> Por lo anterior se inici&#243; anticoagulaci&#243;n oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La paciente reingres&#243; el 06&#47;02&#47;1996 para coronariograf&#237;a de control&#44; que report&#243; ACx permeable y aneurisma del tronco de la coronaria izquierda &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46; En la resonancia magn&#233;tica se observ&#243; una imagen sugerente de trombo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46; Por el gran tama&#241;o del defecto vascular se consider&#243; manejo quir&#250;rgico del aneurisma&#44; sin embargo se determin&#243; de alto riesgo quir&#250;rgico dadas las comorbilidades de la paciente &#40;SAF&#44; eventos previos de trombosis&#58; TEP y TVP&#41;&#44; y ante el hecho que se encontraba asintom&#225;tica&#44; se decidi&#243; continuar tratamiento conservador con base a anticoagulaci&#243;n oral y antiplaquetario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Angiograf&#237;a mostrando el aneurisma del tronco de la coronaria izquierda&#46;" src="293v82n02-90150832fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Angiograf&#237;a mostrando el aneurisma del tronco de la coronaria izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Imagen de resonancia magn&#233;tica&#44; que muestra la presencia del aneurisma posterior a la emergencia del tronco de la coronaria izquierda&#46;" src="293v82n02-90150832fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Imagen de resonancia magn&#233;tica&#44; que muestra la presencia del aneurisma posterior a la emergencia del tronco de la coronaria izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En abril del 2007&#44; se valor&#243; nuevamente con ecocardiograma transtor&#225;cico y transesof&#225;gico observ&#225;ndose el aneurisma del tronco de coronaria izquierda sin cambios con respecto a estudios previos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46; En una nueva valoraci&#243;n&#44; aproximadamente un a&#241;o despu&#233;s&#44; se practic&#243; una tomograf&#237;a computarizada de control&#44; en la cual no se observa crecimiento del aneurisma&#44; as&#237; como tampoco se encuentran datos sugerentes de ruptura del mismo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se realiz&#243; la evaluaci&#243;n del aneurisma de tronco con ecocardiograma tridimensional &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Eje longitudinal a nivel de es&#243;fago medio obtenido por ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; donde se puede apreciar el aneurisma de tronco de coronaria izquierda y una imagen hiperecog&#233;nica en su interior sugerente de trombo&#46;" src="293v82n02-90150832fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Eje longitudinal a nivel de es&#243;fago medio obtenido por ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; donde se puede apreciar el aneurisma de tronco de coronaria izquierda y una imagen hiperecog&#233;nica en su interior sugerente de trombo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; Corte transversal del coraz&#243;n por tomograf&#237;a&#44; que demuestra el tronco de coronaria izquierda aneurism&#225;tico con presencia de trombo en su pared con una zona de calcificaci&#243;n&#46;" src="293v82n02-90150832fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Corte transversal del coraz&#243;n por tomograf&#237;a&#44; que demuestra el tronco de coronaria izquierda aneurism&#225;tico con presencia de trombo en su pared con una zona de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5&#46; Corte transversal del coraz&#243;n por ecocardiograf&#237;a 3D&#44; que muestra un lumen libre de ecos&#44; los cuales corresponden al aneurisma de tronco de coronaria izquierda y se observa una imagen ecog&#233;nica en la pared del aneurisma que corresponde a un trombo&#46;" src="293v82n02-90150832fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Corte transversal del coraz&#243;n por ecocardiograf&#237;a 3D&#44; que muestra un lumen libre de ecos&#44; los cuales corresponden al aneurisma de tronco de coronaria izquierda y se observa una imagen ecog&#233;nica en la pared del aneurisma que corresponde a un trombo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se discuti&#243; nuevamente su caso&#44; tomando en cuenta el alto riesgo de trombosis asociado al SAF en un procedimiento quir&#250;rgico o de intervencionismo percut&#225;neo&#44; as&#237; como el riesgo de la cirug&#237;a de reparaci&#243;n y probable revascularizaci&#243;n coronaria dado el tama&#241;o del aneurisma&#44; adem&#225;s de considerar que la paciente se ha mantenido asintom&#225;tica sin complicaciones agregadas en el seguimiento de 12 a&#241;os&#44; se decidi&#243; vigilar su evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; la cual ha sido adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los aneurismas coronarios son poco frecuentes&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos est&#225;n asociados a enfermedad ateroesclerosa&#46; Otras causas incluyen los de origen infeccioso&#44; los cong&#233;nitos&#44; los presentes en las vasculitis o los que pueden aparecer tras una intervenci&#243;n coronaria&#46; Luego de revisar en la literatura m&#233;dica&#44; podemos decir que la asociaci&#243;n con SAF es muy poco frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No se conoce con certeza&#44; cu&#225;l es la evoluci&#243;n natural de los aneurismas coronarios&#44; aunque depende de la etiolog&#237;a y su severidad&#46; Por otra parte&#44; el limitado n&#250;mero de casos recogidos en la literatura&#44; dificulta a&#250;n m&#225;s la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46; La trombosis que provoque la oclusi&#243;n aguda de la arteria afectada y la embolizaci&#243;n del trombo hacia la arteria distal es la complicaci&#243;n m&#225;s severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la rareza de los aneurismas coronarios&#44; ha sido dif&#237;cil estandarizar su manejo&#46; La sola vigilancia puede ser justificable para aneurismas de tama&#241;o peque&#241;o&#44; y que no producen s&#237;ntomas&#46; En ausencia de ateroesclerosis significativa parece poco &#250;til el realizar una cirug&#237;a&#44; el tratamiento conservador es una opci&#243;n que incluye medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes&#44; para prevenir las complicaciones tromboemb&#243;licas&#46; Sin embargo&#44; se ha considerado que la cirug&#237;a se debe reservar para el aneurisma gigante que condiciona s&#237;ntomas significativos&#44; ateroesclerosis asociada o complicaci&#243;n de la enfermedad aneurism&#225;tica&#46; Varias t&#233;cnicas quir&#250;rgicas se han establecido para su manejo tales como reconstrucci&#243;n&#44; resecci&#243;n y ligadura con revascularizaci&#243;n coronaria concomitante&#46; Alternativamente&#44; se ha reportado el cierre percut&#225;neo exitoso con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> cubierto de un aneurisma de tronco de coronaria izquierda&#44; y de otro de ADA proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como puede inferirse&#44; no hay ninguna gu&#237;a de manejo basada en la evidencia cient&#237;fica&#46; La sola presencia de un aneurisma coronario no indica la cirug&#237;a&#46; Se recomienda cirug&#237;a en pacientes con infarto y&#47;o angina recurrente y aneurismas con alto riesgo&#44; el cual aumenta en los casos de aneurismas saculares y de gran tama&#241;o o en presencia de s&#237;ntomas compresivos y finalmente&#44; en pacientes con enfermedad ateroesclerosa severa que requieren cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; En el caso de la paciente&#44; el potencial de trombosis del SAF dificult&#243; la toma de una decisi&#243;n invasiva temprana&#44; por lo que se opt&#243; por continuar un tratamiento conservador&#44; con buena respuesta a lo largo de estos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El aneurisma de tronco de coronaria izquierda es una entidad poco com&#250;n&#46; Se ha encontrado asociaci&#243;n con ateroesclerosis&#44; enfermedades de la col&#225;gena&#44; infecciones&#44; procesos inmunitarios&#44; entre otros y no encontramos reportes de su asociaci&#243;n con SAF&#46; Debido a la rareza de los aneurismas coronarios&#44; ha sido dif&#237;cil estandarizar su manejo&#44; m&#225;s a&#250;n cuando existe una entidad protromb&#243;tica asociada como el SAF&#46; Dado el peque&#241;o n&#250;mero de aneurismas de tronco de coronaria izquierda reportados&#44; el tratamiento &#243;ptimo para esta condici&#243;n no ha sido establecido firmemente y se requiere mayor observaci&#243;n de casos de esta &#237;ndole&#46; Parece ser que en los casos en que no hay enfermedad ateroesclerosa significativa&#44; los pacientes pueden ser manejados s&#243;lo con antiagregantes plaquetarios y anticoagulaci&#243;n&#44; observando con esto&#44; buenos resultados en seguimientos prolongados como es nuestro caso &#40;12 a&#241;os&#41;&#46; Es claro que la mayor limitaci&#243;n implica el n&#250;mero reducido de pacientes en esta condici&#243;n&#44; lo que impide hacer conclusiones al respecto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 23 de abril de 2009&#59; aceptado el 28 de febrero de 2012&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Dr&#46; Carlos Rodolfo Mart&#237;nez S&#225;nchez&#46;<br></br> Juan Badiano N&#176; 1&#44; Colonia Secci&#243;n XVI&#44; Delegaci&#243;n Tlalpan&#44;<br></br> C&#46;P&#46; 14080&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 5485 2219&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;marcar&#64;Cardiolog&#237;a&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs">marcar&#64;Cardiolog&#237;a&#46;org</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2015 Julio 148 9 157
2015 Junio 79 4 83
2015 Mayo 102 4 106
2015 Abril 93 12 105
2015 Marzo 81 4 85
2015 Febrero 66 5 71
2015 Enero 71 6 77
2014 Diciembre 94 8 102
2014 Noviembre 86 4 90
2014 Octubre 89 7 96
2014 Septiembre 93 5 98
2014 Agosto 71 5 76
2014 Julio 72 5 77
2014 Junio 85 6 91
2014 Mayo 75 9 84
2014 Abril 48 2 50
2014 Marzo 88 5 93
2014 Febrero 73 2 75
2014 Enero 84 2 86
2013 Diciembre 94 5 99
2013 Noviembre 78 2 80
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