Importancia de la cuantificación del flujo coronario mediante PET. en pacientes con enfermedad trivascular
The importance of myocardial blood flow quantification with positron emission tomography (PET) in patients with three-vessel disease
Alejandro Ricalde-Alcocera, Juan Manuel García-Graullerab, Juan Manuel Ochoac, Álvaro E. Ramírez-Gutiérrezb, Aloha Meave-Gonzálezd, Erick Alexanderson-Rosas.e
a Departamento de Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
b Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
c Unidad PET/CT Ciclotrón. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México.
d Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México. Unidad PET/CT Ciclotrón. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México.
e Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.Unidad PET/CT Ciclotrón. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México.
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Sus aplicaciones más importantes son el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, la estratificación pronóstica y la selección de pacientes para revascularización, así como la valoración de los síndromes coronarios agudos, teniendo a su vez un valor especial en ciertos subgrupos de pacientes.<span class="elsevierStyleSup">2</span> Se han reportado varios estudios que demuestran la sensibilidad y especificidad, que tiene esta técnica en el estudio del paciente con cardiopatía isquémica (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>).<span class="elsevierStyleSup">3-14</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1. Capacidad diagnóstica del estudio de medicina nuclear, en pacientes con enfermedad arterial coronaria (estenosis >50% por angiografía)." src="293v82n02-90150833fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio ROBUST, el de mayor número de pacientes reportado en la literatura, se incluyeron 2 560 sujetos con enfermedad coronaria obstructiva mayor del 50% por angiografía coronaria, demostrándose una alta sensibilidad (91%) y especificidad (85%). Sin embargo, como cualquier otro método de diagnóstico, existen limitantes para el estudio de la perfusión miocárdica, entre las cuales se encuentran los pacientes con enfermedad trivascular o enfermedad multivascular, en los cuales se ha descrito el fenómeno de hipoperfusión global balanceada.<span class="elsevierStyleSup">14 </span>De acuerdo con varios reportes, en pacientes con enfermedad trivascular o enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, solamente en un 13% a un 50% se encuentran anormalidades de la perfusión en múltiples territorios, lo cual puede subestimar la presencia de isquemia y por lo tanto, llevar al cardiólogo clínico a tomar decisiones terapéuticas erróneas.<span class="elsevierStyleSup">15-17</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios demostraron que la adición del análisis de la función ventricular, al estudio de perfusión mediante SPECT (tomografía computada por emisión de fotón único) sincronizado, incrementa la capacidad de detección de enfermedad multivascular de un 46% a un 60% (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><0.05) y en enfermedad trivascular de un 10% a un 25% (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><0.001), cifras que siguen siendo bajas.<span class="elsevierStyleSup">18,19</span></p><p class="elsevierStylePara"> La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica ampliamente aceptada para el estudio de la perfusión miocárdica, con una sensibilidad promedio de 90% (rango entre 83% a 100%), una especificidad promedio de 89% (rangos de 73% a 100%), un valor predictivo positivo de 94% (variabilidad de 80% a 100%) y un valor predictivo negativo de 73% (rangos de 36% a 100%), para la detección de enfermedad arterial coronaria univascular con estenosis mayor del 50%.<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios han demostrado mayor eficacia en la detección de alteraciones de la perfusión miocárdica mediante PET, en comparación con SPECT (89% y 78%, respectivamente), con una mayor sensibilidad y especificidad del primero sobre el SPECT.<span class="elsevierStyleSup">8,21,22 </span>Sin embargo, esta técnica ofrece no sólo la capacidad de valorar la perfusión y la función ventricular, sino que también es posible obtener en forma cuantitativa el flujo coronario en mL/min/g de miocardio, lo que permite superar las limitaciones técnicas de la perfusión aislada en cuanto a la valoración de la enfermedad trivascular. Se ha demostrado, tanto en forma experimental como en el terreno clínico, que existe una relación inversa y no linear entre la medición no invasiva del flujo coronario (en mL/g/min de tejido miocárdico), y de la reserva de flujo coronario (relación entre el flujo miocárdico posestrés y el flujo coronario basal), con el grado de estenosis arterial.<span class="elsevierStyleSup">23-26</span></p><p class="elsevierStylePara"> Un estudio reportado por Yoshinaga y colaboradores, demostró en pacientes con enfermedad arterial coronaria mayor del 50% por angiografía, una buena correlación entre alteraciones de la perfusión con SPECT y alteraciones en el flujo miocárdico con PET en sólo el 28% de los territorios afectados, mientras que el 72% restante de los territorios tuvieron perfusión normal con SPECT, pero una reserva de flujo coronario anormal mediante PET.<span class="elsevierStyleSup">27</span> Por esta razón, el estudio de la perfusión miocárdica usando PET con 13N-amonio permite una mejor valoración del paciente con enfermedad trivascular, gracias a la posibilidad de analizar la perfusión, la función ventricular y el flujo coronario en una sola técnica de diagnóstico no invasiva.</p><p class="elsevierStylePara"> A continuación se presenta un caso, en el cual se demuestra la importancia de la detección de alteraciones del flujo coronario, mediante PET en presencia de enfermedad trivascular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentación del caso </span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente masculino de 62 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica de larga evolución. La paciente acudió con historia de disnea progresiva de un año de evolución, y en el último mes instaló angina de esfuerzo de cinco minutos de duración. Acudió a urgencias por dolor precordial opresivo, en reposo, de intensidad 8/10, con una duración de una hora acompañado de diaforesis. A la exploración física se encontró solamente un cuarto ruido inconstante, sin estertores pulmonares, ni otra alteración evidente.</p><p class="elsevierStylePara"> Por electrocardiograma, se evidenció elevación del segmento ST de 2 mm en DI, aVL y de V1 a V6, se decidió llevarla a coronariografía, en donde se documentaron las siguientes alteraciones:</p><p class="elsevierStylePara"> * Tronco de la coronaria izquierda (CI) con lesión en cuerpo y distal, excéntrica, menor del 20%, que se extiende a la descendente anterior.</p><p class="elsevierStylePara"> * Arteria descendente anterior (DA) con lesión ostial en el segmento proximal, larga, difusa, excéntrica, con sitio de mayor estrechez del 70% que terminaba en el segmento medio, con oclusión total después de dos ramos diagonales.</p><p class="elsevierStylePara"> * Arteria circunfleja (Cx) no dominante, sin lesiones significativas en el segmento proximal, con lesión ostial y proximal de la primera marginal, corta y concéntrica, con mayor estrechez del 80%, tercera marginal con lesión ostial y proximal, tubular, excéntrica, del 60%.</p><p class="elsevierStylePara"> * Coronaria derecha (CD) dominante, con lesión ostial del 60%; en el segmento proximal se observó otra lesión larga, difusa y excéntrica con máxima estrechez del 40%; sin lesiones significativas en el segmento medio y distal. Un ramo ventricular derecho importante, con lesión ostial y proximal, concéntrica, corta, de bordes regulares de 90%. Dado que se consideró como la arteria responsable del infarto a la arteria DA, se realizó angioplastia primaria sólo a este vaso, con colocación de dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> empalmados desde el segmento medio hasta el ostium de la arteria, con flujo final TIMI 2, TMP 2 (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1</span> y <span class="elsevierStyleBold">2</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1. Proyección oblicua anterior izquierda a 45°, con caudo a 30°, en donde se observa: A) Preangioplastia: lesión proximal de la DA (flecha larga) y oclusión de la misma en segmento medio (flecha corta). B) Posangioplastia primaria y colocación de stents a la DA. Se observa DA distal con lesión residual difusa y flujo distal TIMI 2. En ambas proyecciones se observa lesión de la primera marginal obtusa (punta de flecha)." src="293v82n02-90150833fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. </span>Proyección oblicua anterior izquierda a 45°, con caudo a 30°, en donde se observa: <span class="elsevierStyleBold">A)</span> Preangioplastia: lesión proximal de la DA (flecha larga) y oclusión de la misma en segmento medio (flecha corta). <span class="elsevierStyleBold">B)</span> Posangioplastia primaria y colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> a la DA. Se observa DA distal con lesión residual difusa y flujo distal TIMI 2. En ambas proyecciones se observa lesión de la primera marginal obtusa (punta de flecha).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="%200125013004-00.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2. A)</span> Proyección oblicua anterior derecha a 42°, con cráneo a 29° en donde se observa lesión en la tercera marginal obtusa de la circunfleja. <span class="elsevierStyleBold">B)</span> Proyección oblicua anterior izquierda a 45°, donde se observa lesión ostial de la CD, así como la lesión ostial y proximal del ramo ventricular derecho.</p><p class="elsevierStylePara"> Por ecocardiograma, se encontró acinesia del septum y de la pared anterior en sus tercios medio y apical, con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) de 45%.</p><p class="elsevierStylePara"> Se realizó gated SPECT, en donde se encontró un infarto transmural de la región anteroseptal y del ápex con mínima isquemia residual, así como mínima isquemia en la pared inferior en su tercio apical con FEVI de 41% (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3. A) Estudio de perfusión miocárdica, reposo-estrés con Tc-99m-Sestamibi. Se observa un infarto transmural del ápex y tercio apical de la región anteroseptal y no transmural en su tercio medio y basal, con mínima isquemia residual (territorio de la DA). Sin alteraciones en el territorio de la arteria circunfleja y coronaria derecha. B) Estudio de SPECT sincronizado. Se observa disfunción sistólica del VI con FEVI del 41%, con hipocinesia anteroseptal y apical, así como dilatación posesfuerzo del ventrículo izquierdo. Sin alteraciones de la movilidad de la pared inferior y lateral." src="293v82n02-90150833fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3. A)</span> Estudio de perfusión miocárdica, reposo-estrés con Tc-99m-Sestamibi. Se observa un infarto transmural del ápex y tercio apical de la región anteroseptal y no transmural en su tercio medio y basal, con mínima isquemia residual (territorio de la DA). Sin alteraciones en el territorio de la arteria circunfleja y coronaria derecha. <span class="elsevierStyleBold">B)</span> Estudio de SPECT sincronizado. Se observa disfunción sistólica del VI con FEVI del 41%, con hipocinesia anteroseptal y apical, así como dilatación posesfuerzo del ventrículo izquierdo. Sin alteraciones de la movilidad de la pared inferior y lateral.</p><p class="elsevierStylePara"> Con estos hallazgos se decidió realizar estudio de perfusión miocárdica con 13N-amonio-PET para cuantificación de flujo coronario, incluyendo medición de reserva de flujo.</p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos de la perfusión fueron similares a los obtenidos por SPECT. Sin embargo, se demostró reducción significativa en la reserva de flujo coronario (normal >3) de los tres territorios arteriales (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>).<span class="elsevierStyleSup">28-30</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2. Flujos coronarios y reserva de flujo coronario con 13N-amonio-PET." src="293v82n02-90150833fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la disminución en la reserva de flujo coronario, se decidió realizar intervencionismo a las arterias Cx y CD.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con enfermedad del tronco de la CI, y aquellos con enfermedad trivascular son los de mayor riesgo de mortalidad, entre el grupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria.<span class="elsevierStyleSup">31,32</span> A pesar de que la sensibilidad general del estudio de perfusión miocárdica es alta (80% a 90%), solamente el 29% de los pacientes con enfermedad trivascular demostrada por angiografía tiene defectos en los tres territorios arteriales, en el estudio de perfusión miocárdica.<span class="elsevierStyleSup">3,6,17</span></p><p class="elsevierStylePara"> Un mecanismo posible de esta subestimación de la enfermedad, en todos los territorios vasculares es la presencia de isquemia balanceada, la cual trae como consecuencia la ausencia o la subestimación de la intensidad de los defectos de perfusión. Este fenómeno es debido a que no existe un segmento miocárdico normal que sirva de referencia, con el cual se comparen los segmentos irrigados por arterias estenóticas. En estos casos, se demostró que la adición del estudio de la función ventricular al estudio de perfusión, así como los datos de alto riesgo como son la dilatación isquémica transitoria y la captación pulmonar del radiotrazador, mejoran la sensibilidad para la detección de enfermedad trivascular.<span class="elsevierStyleSup">19</span> Sin embargo, a pesar de la adición del análisis de la función ventricular, la dilatación transitoria del ventrículo izquierdo y la caída de la función ventricular posesfuerzo, la capacidad de detección de isquemia en todos los segmentos afectados, sigue siendo baja.<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"> La adición de la medición del flujo coronario miocárdico al estudio de perfusión con función ventricular, incrementa la capacidad de detección de enfermedad coronaria en todos los segmentos irrigados por arterias con estenosis mayores al 50%, que se demuestre por angiografía.<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ya se ha comprobado el impacto que tiene el estudio de la perfusión miocárdica, para guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida.<span class="elsevierStyleSup">33,34</span> Es por esta razón, que el diagnóstico adecuado de la repercusión hemodinámica de una lesión coronaria es de gran importancia.</p><p class="elsevierStylePara"> En el caso clínico referido en este artículo, se demuestra que el acoplamiento de la cuantificación del flujo coronario al estudio de perfusión y de función ventricular, mejora la capacidad de detección de enfermedad trivascular con repercusión hemodinámica. Si se analiza el caso basados en el estudio de perfusión miocárdica mediante SPECT sincronizado, muy probablemente la decisión terapéutica sería sólo la revascularización de la arteria responsable del infarto y mantener al paciente con tratamiento antiisquémico conservador y en vigilancia periódica. No obstante, el demostrar que la reserva de flujo coronario está disminuida en los tres territorios arteriales, implica que el paciente debe ser llevado a revascularización miocárdica de todos los territorios<span class="elsevierStyleBold">.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de la cuantificación del flujo coronario mediante PET, permite identificar de una manera más precisa la repercusión hemodinámica que tienen las lesiones coronarias en el paciente con enfermedad de tres vasos. La demostración de disminución de la reserva de flujo coronario en pacientes con enfermedad arterial coronaria, se relaciona con el pronóstico y debe ser una herramienta clave en la toma de decisiones clínicas, ya que de éstas depende la evolución y el pronóstico del paciente.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 29 de enero de 2010; aceptado el 1 de marzo de 2012.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia:</span><br></br> Dr. Erick Alexánderson Rosas.<br></br> Juan Badiano No.1, Col. Sección XVI, Del. <br></br> Tlalpan. México D.F., México.<br></br> Teléfono: (04455) 5431 7468 o 5135 5030.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:alexanderick@yahoo.com" class="elsevierStyleCrossRefs">alexanderick@yahoo.com</a></p>" "pdfFichero" => "293v82n02a90150833pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec191932" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad arterial coronaria; Enfermedad trivascular; Flujo coronario; Tomografía por emisión de positrones; México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec191933" "palabras" => array:1 [ 0 => "Arterial coronary disease; Trivascular disease; Coronary blood flow; Positron emission tomography; Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> El estudio de perfusión miocárdica mediante tomografía computada por emisión de fotón único es una técnica ampliamente aceptada con alta sensibilidad y especificidad. Una de las limitaciones de esta técnica es el diagnóstico de enfermedad trivascular, debido al fenómeno de hipoperfusión global balanceada. La adición de los estudios con tomografía por emisión de positrones, permite no sólo el análisis de la perfusión y de la función ventricular, sino también la cuantificación del flujo coronario en mL/g/min de tejido miocárdico y por lo tanto, la determinación de la reserva de flujo coronario, la cual se ha relacionado claramente con la presencia de estenosis coronaria. El propósito de este trabajo es demostrar a través de un caso clínico y revisión de la literatura médica, la importancia del estudio del flujo coronario de forma no invasiva en los pacientes con enfermedad trivascular.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> The study of patients with coronary artery disease by means of gated SPECT has been well established. One of the major limitations of this technique is the detection of myocardial perfusion defects in the presence of multivessel or three-vessel coronary artery disease due to balanced ischemia. Quantification of myocardial blood flow by positron emission tomography allows not only to study cardiac perfusion and function but also to determine the coronary flow reserve which has a better correlation with significant stenosis in patients with trivascular disease. The aim of this study was to demonstrate through a case report and literature review the importance of performing quantification of coronary blood flow in this group of patients.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v82n02-90150833fig1.jpg" "Alto" => 718 "Ancho" => 1610 "Tamanyo" => 129703 ] ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v82n02-90150833fig2.jpg" "imagenAlto" => 1270 "imagenAncho" => 2045 "imagenTamanyo" => 288581 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Capacidad diagnóstica del estudio de medicina nuclear, en pacientes con enfermedad arterial coronaria (estenosis >50% por angiografía)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v82n02-90150833fig3.jpg" "Alto" => 854 "Ancho" => 1912 "Tamanyo" => 196621 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Proyección oblicua anterior izquierda a 45°, con caudo a 30°, en donde se observa: A) Preangioplastia: lesión proximal de la DA (flecha larga) y oclusión de la misma en segmento medio (flecha corta). 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Información del artículo
ISSN: 14059940Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2024 Octubre | 58 | 15 | 73 |
| 2024 Septiembre | 97 | 8 | 105 |
| 2024 Agosto | 47 | 8 | 55 |
| 2024 Julio | 69 | 13 | 82 |
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| 2024 Abril | 54 | 4 | 58 |
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