Tratamiento a pacientes con diarrea aguda: encuesta a un grupo de médicos generales de México

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No obstante la disminución de las tasas de mortalidad por esta enfermedad en la última década, en varios países, la gastroenteritis aguda (diarrea aguda) sigue teniendo una alta morbilidad. En México fue la segunda enfermedad infecciosa más recurrente con más de cinco millones de nuevos casos en el año 2011, solo precedida por enfermedades respiratorias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>Una investigación reciente de enteropatógenos en heces de pacientes con gastroenteritis aguda mostró una alta proporción de bacterias resistentes a varios antibióticos de uso común, sugiriendo un uso inadecuado o un abuso de estos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> Sin embargo, no conocemos el tratamiento habitual de la gastroenteritis aguda en la práctica médica cotidiana. Con el propósito de tener información reciente de los datos clínicos y de los tratamientos más frecuentemente utilizados por el médico general, llevamos a cabo esta encuesta.MétodosSe invitó a participar a 1 000 médicos generales de diversas ciudades de México. La participación consistió en responder un formato de encuesta en relación con los pacientes que se presentaran a consulta médica por diarrea aguda, durante el año 2015. La diarrea aguda se definió como la presencia de evacuaciones disminuidas de consistencia y aumentadas en número.La encuesta incluyó los siguientes datos: edad, sexo, antecedente de ingestión de alimentos sospechosos, características clínicas, tratamiento previo y el indicado por el médico, tiempo transcurrido entre la consulta y la resolución de la diarrea, complicaciones y los posibles efectos adversos del tratamiento. Los formatos de encuesta no tenían el nombre del paciente, solo las iniciales como identificación para el médico.La agencia Ciencia, Innovación y Mercadotecnia realizó el análisis estadístico mediante pruebas no paramétricas. Se consideró significativa p<0.05, de dos colas.La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación del Centro Especializado en Diabetes, Obesidad y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, S.C., dicho comité no consideró necesaria la autorización previa de la autoridad sanitaria, por ser una investigación sin riesgo de acuerdo con el artículo 123 del Reglamento de Insumos para la Salud. La encuesta fue conducida y patrocinada por Alfa Wassermann, S.A. de C.V.ResultadosParticiparon 109 médicos generales de 26 ciudades de la república, se recibieron formatos de encuesta de 1 840 pacientes, 52.2% del sexo femenino, de 1 a 98 años de edad (mediana 34 años). La distribución etaria fue asimétrica, en total se registraron 339 niños, (de 1 a 12 años de edad); 111 adolescentes; 62.4% en edad productiva (de 21 a 65 años), y 194 mayores de 65 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En 69.9% de los casos se refirió la ingestión de un alimento sospechoso, sin diferencia significativa según edad y sexo (p=0.8). En 69% de los casos el cuadro diarreico tenía 48 horas de evolución o menos: ≤24 horas, 29%; 25-48 horas, 40%; 49-72 horas, 21%; 73-96 horas, 6%; >96 horas, 4%. No se observaron diferencias según el sexo o edad en el tiempo de evolución de la diarrea. El número de evacuaciones al día fue de 2 a 21 (mediana y moda: 6), 90% de los casos tenía de 3 a 10 evacuaciones diarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las evacuaciones se describieron como líquidas o semilíquidas en 90.5%, o pastosas en 8.6%. Hubo moco en las heces en 37.3% de los casos y sangre en 12.8%. En 41.9% se reportó fiebre, en dos tercios la temperatura máxima era igual o mayor a 38° C.Del total, 722 pacientes (39.2%) habían recibido previamente antimicrobianos (445), antidiarréicos (154), antiespasmódicos (33), probióticos (23), líquidos orales, antipiréticos y analgésicos (67), y en menor número, terapias combinadas. Los antimicrobianos fueron, en ese orden: cotrimoxazol, neomicina, ampicilina, metronidazol, ciprofloxacino u otra quinolona, nifuroxazida, amoxicilina, cefalosporina y otros, <1% cada uno. Los antidiarréicos fueron: loperamida, bismuto, caolín y pectina.En 93% de los casos se indicó hidratación oral y 7% requirió hidratación intravenosa; en 2.9% se indicó únicamente hidratación oral, sin medicamentos, el resto recibió antimicrobianos (90.76%), probióticos (53.26%) y antidiarréicos (20.43%), individualmente o en diversas combinaciones.Los antimicrobianos utilizados se señalan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La suma de ellos es mayor que el número de pacientes que recibieron antimicrobianos, porque a veces se utilizaron combinaciones; por ejemplo, la rifaximina se utilizó en 1 392 pacientes, como único antibiótico en 1 273 casos (91.4%), es decir, 69.2% del total de pacientes; y combinada en 119 casos: principalmente quinolonas, metronidazol y nifuroxazida. Los otros antimicrobianos se indicaron en forma combinada en 179 veces, por ejemplo el ciprofloxacino se indicó combinado en 48 de 82, la nifuroxazida en 30 de 48 y el metronidazol en 32 de 84. No hubo una correlación estrecha entre las características clínicas y los antimicrobianos prescritos, sin embargo 38% de los pacientes con fiebre ≥38° C recibieron antimicrobianos sistémicos, mientras que estos antibióticos se indicaron solamente en 9.6% de quienes no presentaron fiebre. Un tercio de quienes recibieron metronidazol refirieron sangre, moco o ambos en las heces, solo se prescribió en 3% en ausencia de moco o sangre en las heces.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En 1 051 pacientes (57.1%) se indicaron probióticos o simbióticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), en la mayoría de los casos asociados con antimicrobianos, antidiarreicos o ambos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En 425 casos (23.09%) se administraron antidiarreicos: loperamida (136), caolín y pectina (92), racecadrotilo (64), tanato de gelatina (64), diosmectita (64), antiespasmódicos (5).En todos los casos la resolución de la diarrea ocurrió en el curso de cuatro días, en la mayoría (70.5%) la diarrea no duró más de 48 horas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>No se encontró una relación entre los grupos terapéuticos y el tiempo de duración de la diarrea, ya que la mayoría de los pacientes recibieron antimicrobianos y hubo muchas combinaciones terapéuticas. Tampoco se establecieron relaciones significativas según el antimicrobiano, la mayoría recibió rifaximina. No se reportaron efectos adversos de los tratamientos ni complicaciones.DiscusiónLa distribución etaria de los pacientes cuyos datos se recogieron en esta encuesta es similar a la de los datos recopilados por el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica de 2000 a 2008 y publicados en una revisión.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> En esta encuesta no hubo datos de cultivos que confirmaran la etiología, pero en los menores de cinco años de edad es frecuente la diarrea por rotavirus.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a> Recientemente se informó que en 1 000 coprocultivos positivos provenientes de pacientes con gastroenteritis aguda, adultos y niños de la Ciudad de México, las bacterias enteropatógenas más frecuentes fueron diversos serotipos de E. coli enteropatógena, Shigella, Salmonella, Aeromonas, E.coli enterotoxigénica y menos frecuentemente Yersinia, Campylobacter, Vibrio, Pleisiomonas y E. coli enterohemorrágica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>El cuadro clínico puede sugerir el mecanismo de producción de la diarrea y la posible etiología, por ejemplo, una diarrea aguda líquida sugiere una diarrea secretora, mediada por enterotoxinas, la aparición de sangre y moco orienta hacia inflamación e invasión de la mucosa intestinal y la presencia de fiebre sugiere invasión y diseminación hematógena.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> En los casos recolectados aquí, una alta proporción tenía moco en heces y la décima parte refería sangre lo que podría sugerir amibiasis o invasión de la mucosa por bacterias. Un alto porcentaje tenía fiebre lo que podría sugerir una infección hematógena, pero los síntomas y signos no son suficientemente específicos, la diarrea viral también puede causar fiebre,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> de modo que para conocer el patógeno causante se requiere del laboratorio. En la práctica clínica el tratamiento no puede esperar el resultado de los cultivos, puesto que se perdería la oportunidad terapéutica.Las guías clínicas de la Secretaría de Salud de México para el tratamiento de la diarrea aguda en niños menores de cinco años enfatizan la hidratación oral como la piedra angular del tratamiento de la gastroenteritis aguda y recomiendan no administrar antimicrobianos debido a la alta frecuencia de etiología viral; éstos estarían indicados si hay datos de sepsis, si se ha identificado la bacteria causante o para evitar la transmisión en guarderías.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> La hidratación oral ha tenido un claro impacto en la reducción de la hospitalización y de la mortalidad por enfermedad diarreica aguda.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>En los adultos, la guía de práctica clínica de la Secretaría de Salud, también enfatiza la hidratación oral, con una especial atención en los ancianos ya que tienen mayor riesgo de mortalidad. El tratamiento antibiótico empírico se recomienda si la diarrea persiste por más de 24-48 horas, o de inmediato si hay diarrea grave y también si se ha aislado el microorganismo patógeno.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> En esta encuesta, una proporción considerable (39%) de los pacientes había recibido tratamiento previo sin mejoría suficiente.La mayoría de los pacientes recibieron antimicrobianos, el más frecuentemente prescrito fue rifaximina alfa; este antimicrobianono absorbible alcanza altas concentraciones en las heces.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> En México, prácticamente todas las bacterias enteropatógenas aisladas de pacientes con gastroenteritis aguda fueron susceptibles a la rifaximina, en concentraciones de 10 a 20 veces menores a las alcanzables en las heces con el tratamiento a la dosis recomendada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> La rifaximina también disminuye la adherencia bacteriana a las células epiteliales, su internalización, la translocación bacteriana y la inflamación intestinal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a> Estas propiedades podrían explicar la utilidad demostrada del uso de rifaximina en casos de diarrea “patógeno-negativa”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> Un metaanálisis reciente del uso de rifaximina en niños con diarrea aguda, concluyó que este antibiótico es eficaz para reducir la diarrea y disminuir la persistencia de los enteropatógenos en las heces.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>Con mucha menor frecuencia se indicaron ciprofloxacino y otras quinolonas, nifuroxazida, metronidazol, neomicina y cotrimoxazol. Las quinolonas y el cotrimoxazol son antimicrobianos de amplio espectro, de acción sistémica que estarían mejor indicados en presencia de una infección invasora febril; estos dos antimicrobianos eran los recomendados con mayor frecuencia en la Guía de Práctica Clínica de hace unos años.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> De acuerdo con Novoa y cols., es notable que de 1 000 bacterias enteropatógenas, una tercera parte fue resistente a ciprofloxacino y casi la mitad fue resistente a trimetoprim-sulfametoxazol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>El metronidazol es un antiamibiano eficaz que también se utiliza en el tratamiento de las colitis por Clostridium difficile, es probable que haya existido una duda razonable de la existencia de amibiasis intestinal en cierto casos, ya que un tercio de quienes recibieron metronidazol presentaba en las heces moco y/o sangre. No siempre se observó una justificación clínica para las combinaciones de antimicrobianos indicadas en estos pacientes. La eficacia de la antibioticoterapia en este estudio, especialmente con rifaximina, parecería excelente porque la evolución clínica fue hacia la curación en corto plazo, pero no se logró evaluar del todo porque muy pocos no recibieron antimicrobianos.Un efecto adverso muy temido por el uso de antibióticos, es la diarrea asociada a Clostridium difficile. Esta puede ocurrir después de la administración de cualquier antimicrobiano, pero especialmente cefalosporinas y clindamicina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> Cabe mencionar que la rifaximina, se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la infección por C. difficile.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del consumidor, la mayoría son lactobacilos o bifidobacterias y se han utilizado para prevenir la diarrea provocada por antibióticos. Está bien demostrada la alteración de la microbiota intestinal por la administración de múltiples antibióticos, aun a corto plazo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20–22</a> La sola administración de probióticos también ha sido útil como tratamiento de la diarrea leve.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–25</a>El probiótico más utilizado en estos casos fue Bifidobacterium longum que está combinado con un prebiótico (fructoligosacáridos de cadena corta) que promueve el crecimiento de la bifidobacteria favoreciendo así la mayor colonización de esta bacteria en el intestino.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>En esta casuística una quinta parte de los pacientes recibió antidiarreicos. A este respecto, Rimon y Freedman en una revisión concluyeron que la loperamida es eficaz, pero por sus efectos adversos no debe utilizarse en niños, los adsorbentes (caolín-pectina y bismuto) no son mejores que el placebo, y el racecadrotilo reduce el líquido de las evacuaciones y es bien tolerado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> El efecto de los probióticos y de los antidiarreicos en estos pacientes no logró dilucidarse.ConclusionesLos niños y adultos con gastroenteritis aguda, tuvieron una evolución benigna. La mayoría fueron tratados con antibióticos, principalmente rifaximina, pero muchos también recibieron probióticos y algunos antidiarreicos. La variedad de los antimicrobianos utilizados y sus combinaciones sugiere la necesidad de capacitación en este sentido.La alta frecuencia de prescripción de rifaximina y del simbiótico B. longum/fructoligosacáridos sugieren un sesgo involuntario, debido a la conducción de la encuesta.Agradecimiento a los colaboradores: Acevedo Guzmán Eleael, Aguilar Flores Rodrigo, Alpizar Soto Luis, Alquicira Trujano Isabel, Álvarez Ríos Marco Antonio, Antonio Fernández Ingrid del C., Arteaga López Daniel, Bahena Basave María Adriana Aseminda, Becerril Arriaga Ernesto, Bermúdez López Leticia, Burgos Reyes Gerardo, Cabos González Denisse, Campuzano Hurtado Elín Minerva, Cantellano Galicia Eduardo, Carreón Herrera José de Jesús, Castillo Soto Irma, Cervantes Ávila Tomás, Chávez Acevedo Oswaldo, Chimal Ríos Humberto, Córdova Muñoz María Isabel, Corona Bello Lourdes, Cuautle Flores José Eduardo, Cuevas B. Ramos, De Luna Morales Ana Laura, Escobar Cóndor José, Estrada Moreno Carlos, Félix Ruiz Miguel Horacio, Flamenco Cruz Ernesto, Fosados Arellano José Antonio, Franco Rodríguez Samuel, Fuentes Rodríguez María Araceli, García Silva Felipe, García Herrera Roberto, García Mendoza Roger Iván, García Olga C., García Tovar Lilian, González Cantú Miguel Ángel, González Escoto Rosalina, Guadarrama Jardón Maricela Saraí, Gutiérrez Torres Pablo, Gutiérrez Vázquez Ángel, Guzmán Ganderzábal Jesús, Guzmán Vázquez Gabriela, Herardo Sánchez José Nieves, Hernández Cruz José Pablo, Hernández Rodríguez José Ricardo, Hernández Troncoso Félix A., Herrera Gambón Marco Antonio, Herrera Morales Luz María Gabriela, Ibarra Nuñez Josefina, Jesús Carrillo José Manuel, Jiménez Lugo Esteban, Loera Serna Martha Patricia, López Flores Sara, López Galitzia Arturo, Lozano Carranza Gloria, Maldonado García Baltazar, Martínez Mayra Alejandra, Martínez Mora Agustín, Martínez Navedo Pedro, Martínez R. Nelson Humberto, Martínez Ruiz Fernando, Martínez Vázquez Gabriela, Mena Cruz Nereida, Mendizábal Gómez Ricardo Raúl, Mera Hinojosa Juana, Mogica Mogica Luis de Jesús, Montoya Gutiérrez Enrique, Muñoz Gómez Socorro, Murillo Mendoza J. Santos, Ochoa Sahagún Luis Fernando, Orozco Corán Balbino, Ortiz Hernández Dora A., Palacios y Ortega Elín, Perales Ramírez Roberto Jesús, Pérez Aguilar María Isabel, Ponce Ponce Marco Antonio, Prieto Hernández Enrique, Ramírez Robles Blanca Estela, Ramos Villela Raúl, Reyes Benito Maribel, Rico Escamilla María Elena, Rodríguez Camacho Yolanda Patricia, Rodríguez Castillo María de Lourdes, Rodríguez Díaz Barriga Ismael, Rodríguez Méndez Héctor, Rugama Viales Elvis Francisco, Ruiz Carrillo José Manuel, Ruiz Martínez Librado, Sadik Dorantes Juan Martín, Salazar Oliver Juan Ángel, Salgado Martínez Rodel, Salgado Sámano Sonia, Sánchez Bravo Arcelia, Sánchez Pérez Zuleika, Silva V. José A., Toledo Ruiz Alejandro Rafael, Tontle Moreno Ignacio, Uriarte Flores Julio, Valeriano Fernández María Luisa, Vargas Barajas Salvador, Vázquez Rocha Marco Antonio, Vidal N. Armando, Villareal Gil Marco Antonio, Yamori Acto Luis, Zapata Rodríguez Sandra Lilia, Zempoaltecatl Cruz Yemme, Zurita Gatica Víctor M." 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Métodosdurante 2015 se realizó una encuesta con médicos generales de 26 ciudades de México. Resultados109 médicos proporcionaron datos de 1 840 pacientes con diarrea aguda, de 1 a 98 años de edad (mediana 34 años), 90% tenía menos de 48 horas de evolución mediana de seis evacuaciones al día líquidas o semilíquidas; moco o sangre en las heces en 37%; fiebre en 41.9%; 38.7% de los pacientes había recibido tratamiento con antimicrobianos y/o antidiarréicos previamente. El tratamiento prescrito fue hidratación oral (93%) e intravenosa (7%); antimicrobianos (90.7%), la mayoría rifaximina (75.6%); en 17.6% se indicó la combinación de antimicrobianos. A 57.1% se le prescribió probióticos; y antidiarreicos a 23%. No se estableció una relación entre los tratamientos y la respuesta terapéutica ya que la mayoría recibió antimicrobianos. 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Results109 medical provided data of 1 840 patients with acute diarrhea, from 1 to 98 years of age (media 34 years), 90% had less than 48hours of evolution of a media of six evacuations a day, liquid or semi-liquid; 37% mucus or blood in the stool, 41.9% fever, 38.7% of the patients had previously received treatment with antimicrobials and/or antidiarrheal. The prescribed treatment was oral (93%) and intravenous (7%) hydration; antimicrobial (90.7%), mostly Rifaximin (75.6%); in 17.6% the combination of antimicrobials were prescribed. Probiotics were prescribed to 57.1%; and antidiarrheal to 23%. In all cases the diarrhea disappeared within four days or less. A relationship between treatments and therapeutic response was not established since most patients received antimicrobials. Conclusionsthe treatment of acute diarrhea prescribed by the interviewed physicians was: oral hydration, antibiotics (mainly Rifaximin) and probiotics. 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Aten Fam. 2016;23(4):119-124." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 977 "Ancho" => 1783 "Tamanyo" => 123543 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución etaria de los pacientes analizados con diarrea aguda" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 958 "Ancho" => 1814 "Tamanyo" => 109490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de evacuaciones diarias informadas en la visita inicial" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1056 "Ancho" => 2132 "Tamanyo" => 181078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Duración de la diarrea con el tratamiento prescrito" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; 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Artículo original

Treatment to Patients with Acute Diarrhea: Survey to a Group of General Practitioners from Mexico

Tratamento de pacientes com diarreia aguda: estudo a um grupo de médicos de clínica geral no México

María Victoria Bielsa-Fernándeza, Alberto C. Frati-Munarib,

Autor para correspondencia

afratim@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Raúl Ariza-Andracac

a Profesora de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México

b Departamento de Medicina Interna, Hospital Médica Sur, Ciudad de México

c Departamento de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea aguda es un problema de salud&#44; principalmente en los pa&#237;ses en desarrollo&#46; No obstante la disminuci&#243;n de las tasas de mortalidad por esta enfermedad en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; en varios pa&#237;ses&#44; la gastroenteritis aguda &#40;diarrea aguda&#41; sigue teniendo una alta morbilidad&#46; En M&#233;xico fue la segunda enfermedad infecciosa m&#225;s recurrente con m&#225;s de cinco millones de nuevos casos en el a&#241;o 2011&#44; solo precedida por enfermedades respiratorias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una investigaci&#243;n reciente de enteropat&#243;genos en heces de pacientes con gastroenteritis aguda mostr&#243; una alta proporci&#243;n de bacterias resistentes a varios antibi&#243;ticos de uso com&#250;n&#44; sugiriendo un uso inadecuado o un abuso de estos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Sin embargo&#44; no conocemos el tratamiento habitual de la gastroenteritis aguda en la pr&#225;ctica m&#233;dica cotidiana&#46; Con el prop&#243;sito de tener informaci&#243;n reciente de los datos cl&#237;nicos y de los tratamientos m&#225;s frecuentemente utilizados por el m&#233;dico general&#44; llevamos a cabo esta encuesta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a participar a 1 000 m&#233;dicos generales de diversas ciudades de M&#233;xico&#46; La participaci&#243;n consisti&#243; en responder un formato de encuesta en relaci&#243;n con los pacientes que se presentaran a consulta m&#233;dica por diarrea aguda&#44; durante el a&#241;o 2015&#46; La diarrea aguda se defini&#243; como la presencia de evacuaciones disminuidas de consistencia y aumentadas en n&#250;mero&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta incluy&#243; los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedente de ingesti&#243;n de alimentos sospechosos&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; tratamiento previo y el indicado por el m&#233;dico&#44; tiempo transcurrido entre la consulta y la resoluci&#243;n de la diarrea&#44; complicaciones y los posibles efectos adversos del tratamiento&#46; Los formatos de encuesta no ten&#237;an el nombre del paciente&#44; solo las iniciales como identificaci&#243;n para el m&#233;dico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agencia Ciencia&#44; Innovaci&#243;n y Mercadotecnia realiz&#243; el an&#225;lisis estad&#237;stico mediante pruebas no param&#233;tricas&#46; Se consider&#243; significativa p&#60;0&#46;05&#44; de dos colas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n fue aprobada por el Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n del Centro Especializado en Diabetes&#44; Obesidad y Prevenci&#243;n de Enfermedades Cardiovasculares&#44; S&#46;C&#46;&#44; dicho comit&#233; no consider&#243; necesaria la autorizaci&#243;n previa de la autoridad sanitaria&#44; por ser una investigaci&#243;n sin riesgo de acuerdo con el art&#237;culo 123 del Reglamento de Insumos para la Salud&#46; La encuesta fue conducida y patrocinada por Alfa Wassermann&#44; S&#46;A&#46; de C&#46;V&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron 109 m&#233;dicos generales de 26 ciudades de la rep&#250;blica&#44; se recibieron formatos de encuesta de 1 840 pacientes&#44; 52&#46;2&#37; del sexo femenino&#44; de 1 a 98 a&#241;os de edad &#40;mediana 34 a&#241;os&#41;&#46; La distribuci&#243;n etaria fue asim&#233;trica&#44; en total se registraron 339 ni&#241;os&#44; &#40;de 1 a 12 a&#241;os de edad&#41;&#59; 111 adolescentes&#59; 62&#46;4&#37; en edad productiva &#40;de 21 a 65 a&#241;os&#41;&#44; y 194 mayores de 65 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 69&#46;9&#37; de los casos se refiri&#243; la ingesti&#243;n de un alimento sospechoso&#44; sin diferencia significativa seg&#250;n edad y sexo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;8&#41;&#46; En 69&#37; de los casos el cuadro diarreico ten&#237;a 48 horas de evoluci&#243;n o menos&#58; &#8804;24 horas&#44; 29&#37;&#59; 25-48 horas&#44; 40&#37;&#59; 49-72 horas&#44; 21&#37;&#59; 73-96 horas&#44; 6&#37;&#59; &#62;96 horas&#44; 4&#37;&#46; No se observaron diferencias seg&#250;n el sexo o edad en el tiempo de evoluci&#243;n de la diarrea&#46; El n&#250;mero de evacuaciones al d&#237;a fue de 2 a 21 &#40;mediana y moda&#58; 6&#41;&#44; 90&#37; de los casos ten&#237;a de 3 a 10 evacuaciones diarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evacuaciones se describieron como l&#237;quidas o semil&#237;quidas en 90&#46;5&#37;&#44; o pastosas en 8&#46;6&#37;&#46; Hubo moco en las heces en 37&#46;3&#37; de los casos y sangre en 12&#46;8&#37;&#46; En 41&#46;9&#37; se report&#243; fiebre&#44; en dos tercios la temperatura m&#225;xima era igual o mayor a 38&#176; C&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total&#44; 722 pacientes &#40;39&#46;2&#37;&#41; hab&#237;an recibido previamente antimicrobianos &#40;445&#41;&#44; antidiarr&#233;icos &#40;154&#41;&#44; antiespasm&#243;dicos &#40;33&#41;&#44; probi&#243;ticos &#40;23&#41;&#44; l&#237;quidos orales&#44; antipir&#233;ticos y analg&#233;sicos &#40;67&#41;&#44; y en menor n&#250;mero&#44; terapias combinadas&#46; Los antimicrobianos fueron&#44; en ese orden&#58; cotrimoxazol&#44; neomicina&#44; ampicilina&#44; metronidazol&#44; ciprofloxacino u otra quinolona&#44; nifuroxazida&#44; amoxicilina&#44; cefalosporina y otros&#44; &#60;1&#37; cada uno&#46; Los antidiarr&#233;icos fueron&#58; loperamida&#44; bismuto&#44; caol&#237;n y pectina&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 93&#37; de los casos se indic&#243; hidrataci&#243;n oral y 7&#37; requiri&#243; hidrataci&#243;n intravenosa&#59; en 2&#46;9&#37; se indic&#243; &#250;nicamente hidrataci&#243;n oral&#44; sin medicamentos&#44; el resto recibi&#243; antimicrobianos &#40;90&#46;76&#37;&#41;&#44; probi&#243;ticos &#40;53&#46;26&#37;&#41; y antidiarr&#233;icos &#40;20&#46;43&#37;&#41;&#44; individualmente o en diversas combinaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimicrobianos utilizados se se&#241;alan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La suma de ellos es mayor que el n&#250;mero de pacientes que recibieron antimicrobianos&#44; porque a veces se utilizaron combinaciones&#59; por ejemplo&#44; la rifaximina se utiliz&#243; en 1 392 pacientes&#44; como &#250;nico antibi&#243;tico en 1 273 casos &#40;91&#46;4&#37;&#41;&#44; es decir&#44; 69&#46;2&#37; del total de pacientes&#59; y combinada en 119 casos&#58; principalmente quinolonas&#44; metronidazol y nifuroxazida&#46; Los otros antimicrobianos se indicaron en forma combinada en 179 veces&#44; por ejemplo el ciprofloxacino se indic&#243; combinado en 48 de 82&#44; la nifuroxazida en 30 de 48 y el metronidazol en 32 de 84&#46; No hubo una correlaci&#243;n estrecha entre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y los antimicrobianos prescritos&#44; sin embargo 38&#37; de los pacientes con fiebre &#8805;38&#176; C recibieron antimicrobianos sist&#233;micos&#44; mientras que estos antibi&#243;ticos se indicaron solamente en 9&#46;6&#37; de quienes no presentaron fiebre&#46; Un tercio de quienes recibieron metronidazol refirieron sangre&#44; moco o ambos en las heces&#44; solo se prescribi&#243; en 3&#37; en ausencia de moco o sangre en las heces&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1 051 pacientes &#40;57&#46;1&#37;&#41; se indicaron probi&#243;ticos o simbi&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; en la mayor&#237;a de los casos asociados con antimicrobianos&#44; antidiarreicos o ambos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 425 casos &#40;23&#46;09&#37;&#41; se administraron antidiarreicos&#58; loperamida &#40;136&#41;&#44; caol&#237;n y pectina &#40;92&#41;&#44; racecadrotilo &#40;64&#41;&#44; tanato de gelatina &#40;64&#41;&#44; diosmectita &#40;64&#41;&#44; antiespasm&#243;dicos &#40;5&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos la resoluci&#243;n de la diarrea ocurri&#243; en el curso de cuatro d&#237;as&#44; en la mayor&#237;a &#40;70&#46;5&#37;&#41; la diarrea no dur&#243; m&#225;s de 48 horas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; una relaci&#243;n entre los grupos terap&#233;uticos y el tiempo de duraci&#243;n de la diarrea&#44; ya que la mayor&#237;a de los pacientes recibieron antimicrobianos y hubo muchas combinaciones terap&#233;uticas&#46; Tampoco se establecieron relaciones significativas seg&#250;n el antimicrobiano&#44; la mayor&#237;a recibi&#243; rifaximina&#46; No se reportaron efectos adversos de los tratamientos ni complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n etaria de los pacientes cuyos datos se recogieron en esta encuesta es similar a la de los datos recopilados por el Sistema &#218;nico de Informaci&#243;n para la Vigilancia Epidemiol&#243;gica de 2000 a 2008 y publicados en una revisi&#243;n&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> En esta encuesta no hubo datos de cultivos que confirmaran la etiolog&#237;a&#44; pero en los menores de cinco a&#241;os de edad es frecuente la diarrea por rotavirus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> Recientemente se inform&#243; que en 1 000 coprocultivos positivos provenientes de pacientes con gastroenteritis aguda&#44; adultos y ni&#241;os de la Ciudad de M&#233;xico&#44; las bacterias enteropat&#243;genas m&#225;s frecuentes fueron diversos serotipos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> enteropat&#243;gena&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aeromonas</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;coli</span> enterotoxig&#233;nica y menos frecuentemente <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pleisiomonas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> enterohemorr&#225;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico puede sugerir el mecanismo de producci&#243;n de la diarrea y la posible etiolog&#237;a&#44; por ejemplo&#44; una diarrea aguda l&#237;quida sugiere una diarrea secretora&#44; mediada por enterotoxinas&#44; la aparici&#243;n de sangre y moco orienta hacia inflamaci&#243;n e invasi&#243;n de la mucosa intestinal y la presencia de fiebre sugiere invasi&#243;n y diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> En los casos recolectados aqu&#237;&#44; una alta proporci&#243;n ten&#237;a moco en heces y la d&#233;cima parte refer&#237;a sangre lo que podr&#237;a sugerir amibiasis o invasi&#243;n de la mucosa por bacterias&#46; Un alto porcentaje ten&#237;a fiebre lo que podr&#237;a sugerir una infecci&#243;n hemat&#243;gena&#44; pero los s&#237;ntomas y signos no son suficientemente espec&#237;ficos&#44; la diarrea viral tambi&#233;n puede causar fiebre&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de modo que para conocer el pat&#243;geno causante se requiere del laboratorio&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica el tratamiento no puede esperar el resultado de los cultivos&#44; puesto que se perder&#237;a la oportunidad terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas de la Secretar&#237;a de Salud de M&#233;xico para el tratamiento de la diarrea aguda en ni&#241;os menores de cinco a&#241;os enfatizan la hidrataci&#243;n oral como la piedra angular del tratamiento de la gastroenteritis aguda y recomiendan no administrar antimicrobianos debido a la alta frecuencia de etiolog&#237;a viral&#59; &#233;stos estar&#237;an indicados si hay datos de sepsis&#44; si se ha identificado la bacteria causante o para evitar la transmisi&#243;n en guarder&#237;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> La hidrataci&#243;n oral ha tenido un claro impacto en la reducci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y de la mortalidad por enfermedad diarreica aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adultos&#44; la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Secretar&#237;a de Salud&#44; tambi&#233;n enfatiza la hidrataci&#243;n oral&#44; con una especial atenci&#243;n en los ancianos ya que tienen mayor riesgo de mortalidad&#46; El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico se recomienda si la diarrea persiste por m&#225;s de 24-48 horas&#44; o de inmediato si hay diarrea grave y tambi&#233;n si se ha aislado el microorganismo pat&#243;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> En esta encuesta&#44; una proporci&#243;n considerable &#40;39&#37;&#41; de los pacientes hab&#237;a recibido tratamiento previo sin mejor&#237;a suficiente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes recibieron antimicrobianos&#44; el m&#225;s frecuentemente prescrito fue rifaximina alfa&#59; este antimicrobianono absorbible alcanza altas concentraciones en las heces&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> En M&#233;xico&#44; pr&#225;cticamente todas las bacterias enteropat&#243;genas aisladas de pacientes con gastroenteritis aguda fueron susceptibles a la rifaximina&#44; en concentraciones de 10 a 20 veces menores a las alcanzables en las heces con el tratamiento a la dosis recomendada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> La rifaximina tambi&#233;n disminuye la adherencia bacteriana a las c&#233;lulas epiteliales&#44; su internalizaci&#243;n&#44; la translocaci&#243;n bacteriana y la inflamaci&#243;n intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> Estas propiedades podr&#237;an explicar la utilidad demostrada del uso de rifaximina en casos de diarrea &#8220;pat&#243;geno-negativa&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Un metaan&#225;lisis reciente del uso de rifaximina en ni&#241;os con diarrea aguda&#44; concluy&#243; que este antibi&#243;tico es eficaz para reducir la diarrea y disminuir la persistencia de los enteropat&#243;genos en las heces&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con mucha menor frecuencia se indicaron ciprofloxacino y otras quinolonas&#44; nifuroxazida&#44; metronidazol&#44; neomicina y cotrimoxazol&#46; Las quinolonas y el cotrimoxazol son antimicrobianos de amplio espectro&#44; de acci&#243;n sist&#233;mica que estar&#237;an mejor indicados en presencia de una infecci&#243;n invasora febril&#59; estos dos antimicrobianos eran los recomendados con mayor frecuencia en la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de hace unos a&#241;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> De acuerdo con Novoa y cols&#46;&#44; es notable que de 1 000 bacterias enteropat&#243;genas&#44; una tercera parte fue resistente a ciprofloxacino y casi la mitad fue resistente a trimetoprim-sulfametoxazol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metronidazol es un antiamibiano eficaz que tambi&#233;n se utiliza en el tratamiento de las colitis por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#44; es probable que haya existido una duda razonable de la existencia de amibiasis intestinal en cierto casos&#44; ya que un tercio de quienes recibieron metronidazol presentaba en las heces moco y&#47;o sangre&#46; No siempre se observ&#243; una justificaci&#243;n cl&#237;nica para las combinaciones de antimicrobianos indicadas en estos pacientes&#46; La eficacia de la antibioticoterapia en este estudio&#44; especialmente con rifaximina&#44; parecer&#237;a excelente porque la evoluci&#243;n cl&#237;nica fue hacia la curaci&#243;n en corto plazo&#44; pero no se logr&#243; evaluar del todo porque muy pocos no recibieron antimicrobianos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un efecto adverso muy temido por el uso de antibi&#243;ticos&#44; es la diarrea asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; Esta puede ocurrir despu&#233;s de la administraci&#243;n de cualquier antimicrobiano&#44; pero especialmente cefalosporinas y clindamicina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Cabe mencionar que la rifaximina&#44; se ha utilizado con &#233;xito en el tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los probi&#243;ticos son microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas&#44; confieren un beneficio a la salud del consumidor&#44; la mayor&#237;a son lactobacilos o bifidobacterias y se han utilizado para prevenir la diarrea provocada por antibi&#243;ticos&#46; Est&#225; bien demostrada la alteraci&#243;n de la microbiota intestinal por la administraci&#243;n de m&#250;ltiples antibi&#243;ticos&#44; aun a corto plazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a> La sola administraci&#243;n de probi&#243;ticos tambi&#233;n ha sido &#250;til como tratamiento de la diarrea leve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El probi&#243;tico m&#225;s utilizado en estos casos fue <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium longum</span> que est&#225; combinado con un prebi&#243;tico &#40;fructoligosac&#225;ridos de cadena corta&#41; que promueve el crecimiento de la bifidobacteria favoreciendo as&#237; la mayor colonizaci&#243;n de esta bacteria en el intestino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta casu&#237;stica una quinta parte de los pacientes recibi&#243; antidiarreicos&#46; A este respecto&#44; Rimon y Freedman en una revisi&#243;n concluyeron que la loperamida es eficaz&#44; pero por sus efectos adversos no debe utilizarse en ni&#241;os&#44; los adsorbentes &#40;caol&#237;n-pectina y bismuto&#41; no son mejores que el placebo&#44; y el racecadrotilo reduce el l&#237;quido de las evacuaciones y es bien tolerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> El efecto de los probi&#243;ticos y de los antidiarreicos en estos pacientes no logr&#243; dilucidarse&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os y adultos con gastroenteritis aguda&#44; tuvieron una evoluci&#243;n benigna&#46; La mayor&#237;a fueron tratados con antibi&#243;ticos&#44; principalmente rifaximina&#44; pero muchos tambi&#233;n recibieron probi&#243;ticos y algunos antidiarreicos&#46; La variedad de los antimicrobianos utilizados y sus combinaciones sugiere la necesidad de capacitaci&#243;n en este sentido&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta frecuencia de prescripci&#243;n de rifaximina y del simbi&#243;tico <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; longum</span>&#47;fructoligosac&#225;ridos sugieren un sesgo involuntario&#44; debido a la conducci&#243;n de la encuesta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento a los colaboradores&#58;</span> Acevedo Guzm&#225;n Eleael&#44; Aguilar Flores Rodrigo&#44; Alpizar Soto Luis&#44; Alquicira Trujano Isabel&#44; &#193;lvarez R&#237;os Marco Antonio&#44; Antonio Fern&#225;ndez Ingrid del C&#46;&#44; Arteaga L&#243;pez Daniel&#44; Bahena Basave Mar&#237;a Adriana Aseminda&#44; Becerril Arriaga Ernesto&#44; Berm&#250;dez L&#243;pez Leticia&#44; Burgos Reyes Gerardo&#44; Cabos Gonz&#225;lez Denisse&#44; Campuzano Hurtado El&#237;n Minerva&#44; Cantellano Galicia Eduardo&#44; Carre&#243;n Herrera Jos&#233; de Jes&#250;s&#44; Castillo Soto Irma&#44; Cervantes &#193;vila Tom&#225;s&#44; Ch&#225;vez Acevedo Oswaldo&#44; Chimal R&#237;os Humberto&#44; C&#243;rdova Mu&#241;oz Mar&#237;a Isabel&#44; Corona Bello Lourdes&#44; Cuautle Flores Jos&#233; Eduardo&#44; Cuevas B&#46; Ramos&#44; De Luna Morales Ana Laura&#44; Escobar C&#243;ndor Jos&#233;&#44; Estrada Moreno Carlos&#44; F&#233;lix Ruiz Miguel Horacio&#44; Flamenco Cruz Ernesto&#44; Fosados Arellano Jos&#233; Antonio&#44; Franco Rodr&#237;guez Samuel&#44; Fuentes Rodr&#237;guez Mar&#237;a Araceli&#44; Garc&#237;a Silva Felipe&#44; Garc&#237;a Herrera Roberto&#44; Garc&#237;a Mendoza Roger Iv&#225;n&#44; Garc&#237;a Olga C&#46;&#44; Garc&#237;a Tovar Lilian&#44; Gonz&#225;lez Cant&#250; Miguel &#193;ngel&#44; Gonz&#225;lez Escoto Rosalina&#44; Guadarrama Jard&#243;n Maricela Sara&#237;&#44; Guti&#233;rrez Torres Pablo&#44; Guti&#233;rrez V&#225;zquez &#193;ngel&#44; Guzm&#225;n Ganderz&#225;bal Jes&#250;s&#44; Guzm&#225;n V&#225;zquez Gabriela&#44; Herardo S&#225;nchez Jos&#233; Nieves&#44; Hern&#225;ndez Cruz Jos&#233; Pablo&#44; Hern&#225;ndez Rodr&#237;guez Jos&#233; Ricardo&#44; Hern&#225;ndez Troncoso F&#233;lix A&#46;&#44; Herrera Gamb&#243;n Marco Antonio&#44; Herrera Morales Luz Mar&#237;a Gabriela&#44; Ibarra Nu&#241;ez Josefina&#44; Jes&#250;s Carrillo Jos&#233; Manuel&#44; Jim&#233;nez Lugo Esteban&#44; Loera Serna Martha Patricia&#44; L&#243;pez Flores Sara&#44; L&#243;pez Galitzia Arturo&#44; Lozano Carranza Gloria&#44; Maldonado Garc&#237;a Baltazar&#44; Mart&#237;nez Mayra Alejandra&#44; Mart&#237;nez Mora Agust&#237;n&#44; Mart&#237;nez Navedo Pedro&#44; Mart&#237;nez R&#46; Nelson Humberto&#44; Mart&#237;nez Ruiz Fernando&#44; Mart&#237;nez V&#225;zquez Gabriela&#44; Mena Cruz Nereida&#44; Mendiz&#225;bal G&#243;mez Ricardo Ra&#250;l&#44; Mera Hinojosa Juana&#44; Mogica Mogica Luis de Jes&#250;s&#44; Montoya Guti&#233;rrez Enrique&#44; Mu&#241;oz G&#243;mez Socorro&#44; Murillo Mendoza J&#46; Santos&#44; Ochoa Sahag&#250;n Luis Fernando&#44; Orozco Cor&#225;n Balbino&#44; Ortiz Hern&#225;ndez Dora A&#46;&#44; Palacios y Ortega El&#237;n&#44; Perales Ram&#237;rez Roberto Jes&#250;s&#44; P&#233;rez Aguilar Mar&#237;a Isabel&#44; Ponce Ponce Marco Antonio&#44; Prieto Hern&#225;ndez Enrique&#44; Ram&#237;rez Robles Blanca Estela&#44; Ramos Villela Ra&#250;l&#44; Reyes Benito Maribel&#44; Rico Escamilla Mar&#237;a Elena&#44; Rodr&#237;guez Camacho Yolanda Patricia&#44; Rodr&#237;guez Castillo Mar&#237;a de Lourdes&#44; Rodr&#237;guez D&#237;az Barriga Ismael&#44; Rodr&#237;guez M&#233;ndez H&#233;ctor&#44; Rugama Viales Elvis Francisco&#44; Ruiz Carrillo Jos&#233; Manuel&#44; Ruiz Mart&#237;nez Librado&#44; Sadik Dorantes Juan Mart&#237;n&#44; Salazar Oliver Juan &#193;ngel&#44; Salgado Mart&#237;nez Rodel&#44; Salgado S&#225;mano Sonia&#44; S&#225;nchez Bravo Arcelia&#44; S&#225;nchez P&#233;rez Zuleika&#44; Silva V&#46; Jos&#233; A&#46;&#44; Toledo Ruiz Alejandro Rafael&#44; Tontle Moreno Ignacio&#44; Uriarte Flores Julio&#44; Valeriano Fern&#225;ndez Mar&#237;a Luisa&#44; Vargas Barajas Salvador&#44; V&#225;zquez Rocha Marco Antonio&#44; Vidal N&#46; Armando&#44; Villareal Gil Marco Antonio&#44; Yamori Acto Luis&#44; Zapata Rodr&#237;guez Sandra Lilia&#44; Zempoaltecatl Cruz Yemme&#44; Zurita Gatica V&#237;ctor M&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifaximina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1392 &#40;75&#46;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metronidazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84 &#40;4&#46;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;4&#46;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nifuroxazida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;2&#46;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefalosporinas &#40;2&#170; generaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46 &#40;2&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trimetoprim &#8211; sulfametoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;1&#46;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amoxicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;0&#46;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras quinolonas<br>&#40;ofloxacino&#44; levofloxacino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;0&#46;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;0&#46;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nitazoxanida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;0&#46;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;0&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Garamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;0&#46;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;0&#46;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neomicina &#40;con caol&#237;n y pectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;0&#46;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#46;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;0&#46;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloramfenicol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;0&#46;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Furazolidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;0&#46;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#46;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mebendazol - quinfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#46;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1782&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">550 &#40;32&#46;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127 &#40;7&#46;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobbacillus acidophilus</span> muertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">106 &#40;6&#46;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bacillus clausii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101 &#40;5&#46;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> varios &#43; inulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57 &#40;3&#46;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lactobacilos no especificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;2&#46;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bacilos l&#225;cticos no especificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;0&#46;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bacilos l&#225;cticos liofilizados<br>&#43; vitaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;0&#46;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus&#44; L&#46; casei&#44; Bifidobacterium infantis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;0&#46;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus reuteri protectis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;0&#46;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bifidobacterias no especificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;0&#46;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus casei</span> Shirota&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#46;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces cerevisiae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#46;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 14058871
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.af.2016.10.002

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	3017	60	3077
2024 Agosto	3828	74	3902
2024 Julio	4675	58	4733
2024 Junio	4229	71	4300
2024 Mayo	5196	57	5253
2024 Abril	4558	95	4653
2024 Marzo	3472	51	3523
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2022 Julio	155	96	251
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2021 Octubre	111	32	143
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2017 Junio	30	19	49
2017 Mayo	37	0	37
2017 Abril	30	10	40
2017 Marzo	18	13	31
2017 Febrero	37	10	47
2017 Enero	21	2	23
2016 Diciembre	29	7	36
2016 Noviembre	23	11	34

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