Una comunicación fluida y de calidad depende principalmente de las posiciones previas de los interlocutores, y éstas, de sus actitudes, creencias y valores. La comunicación entre «niveles asistenciales» no es una excepción. Está muy condicionada por los supuestos que forman la cultura profesional en cada organización, tanto en la atención primaria (AP) como en la atención especializada (AE).
Una comunicación óptima no puede depender solamente de unos canales de información bien diseñados desde la Administración, sino que debe basarse en una excelente motivación que nace probablemente del conocimiento, el respeto y la confianza entre las partes involucradas.
En nuestro medio, sobre todo en la AP, esta cuestión preocupa desde hace años1, aunque últimamente parece que ha sido desplazada por otras prioridades. Quizá hay un cierto desánimo al comprobar en el día a día que esta comunicación entre niveles mejora, pero a un ritmo tremendamente lento2.
Esta lentitud deriva, en parte, de la dificultad de cambiar algunas maneras de pensar y actuar, perfectamente asentadas en los hábitos de la mayoría de profesionales. Por ejemplo, por el sólo hecho de hablar de comunicación «entre niveles», de forma sutil aceptamos creencias e imágenes asociadas a estas palabras. A la mayoría de nosotros, el concepto de niveles asistenciales nos proporciona una imagen piramidal, donde la AP está «abajo», en la base, y el hospital, «arriba», o peor aún, de un nivel hospitalario y otro «extrahospitalario». La idea de verticalidad de los niveles (la misma palabra ya invita a la jerarquía) pone a la AP en una situación difícil para conseguir una comunicación eficaz. Para que ésta lo sea de verdad tiene que ser simétrica, de igual a igual.
Algunas convicciones que conforman la cultura de cada institución, adquiridas de manera más o menos acrítica, condicionan fuertemente todo el proceso. Si están distorsionadas, los patrones de comunicación también lo estarán. Esta cuestión es de crucial importancia para entender el desencuentro frecuente entre la AP y la AE3.
La opinión más asumida entre una buena parte de los profesionales hospitalarios es que el hospital es el lugar donde se resuelven realmente los problemas de salud de los enfermos, donde están los verdaderos expertos en todo tipo de enfermedades y donde hay un alto grado de resolubilidad, sólo entorpecido por la avalancha de gente «sin nada serio» que es remitida sin justificación alguna por los médicos de cabecera por clamorosa falta de preparación. En contrapartida, los médicos de AP en general opinan que los especialistas (los otros especialistas) tienen una visión de la medicina muy organicista, acumulan una lista de espera demasiado larga y distorsionan el perfil prescriptivo de los pacientes que tanto esfuerzo cuesta racionalizar. Además, la atención de los pacientes por especialidades no les permite comprender de manera integral al enfermo (tabla 1).
El resultado en este escenario sólo puede ser un clima de desconfianza mutua donde la AP es la perdedora, ya que no consigue ganar el estatus que le corresponde. A pesar de los enormes cambios acontecidos en la AP en las últimas décadas relacionados con la mejora de su calidad asistencial y científica, persiste la percepción extendida desde la AE de «los colegas de segunda categoría». Tendemos fácilmente a concentrarnos en los elementos más negativos del otro, obviando todo lo que es y hace de positivo. El resultado es la desvalorización global, y esto tiene consecuencias en la calidad de la comunicación.
Sólo el conocimiento personal y el roce habitual conducen al respeto y a la percepción de trato «interpares» y permite apreciar el valor del trabajo respectivo. Cuando los profesionales de AP demuestran su competencia y pueden explicar los paradigmas científicos con los que se guían, aumenta el respeto y la comprensión de los colegas hospitalarios. Y, viceversa, cuando los médicos de AP comprenden las dificultades de sus colegas en el hospital, se produce un movimiento de simpatía y respeto, sobre todo en los lugares donde hay más proximidad entre los 2 ámbitos. El artículo de María Teresa Cerdán muestra que el trabajo colaborativo entre AP y cirugía produce varios resultados interesantes, como la mejora de la atención de la calidad global del proceso asistencial, pero también el incremento de un capital valioso en términos de conocimiento y confianza mutua. En todas las experiencias en las que se lleva a cabo un aumento del contacto formal y/o informal entre los diferentes profesionales se consigue un progreso palpable de la comunicación y la colaboración.
Las reflexiones que se han hecho hasta ahora se suscitan de manera más o menos explícita desde hace más de 2 décadas4. Es preciso un cambio cultural en nuestro sistema sanitario, y esto requiere tiempo. Tiempo porque los cambios de esta índole son parsimoniosos. Pero también tiempo del día a día que permita liberar de las tareas asistenciales a los diferentes profesionales implicados con el fin de promover contactos entre ellos. La presión asistencial es tan grande en general que no quedan horas para facilitar las reuniones a este efecto. Ésa es, tal vez, una de las causas más importantes que explican esta lentitud en los avances de la llamada comunicación entre niveles. Si el sistema sanitario no es capaz de facilitar que todo profesional hospitalario o comunitario pueda desarrollar su trabajo con un mínimo de tranquilidad y dignidad, así como un contacto periódico con sus colegas de referencia como parte de su labor, la posibilidad de una comunicación en condiciones es lejana. Sin duda, los medios informáticos y administrativos son muy necesarios, pero deben ir acompañados de la posibilidad de utilizarlos con eficacia. Un informe hecho apresuradamente desacredita al emisor y desmotiva al receptor a responderlo5.
Y ahí la paradoja. Tenemos profesionales en los 2 ámbitos que trabajan con un excelente nivel de competencia a pesar de la sobrecarga asistencial crónica, que se desconocen y, por ende, no se reconocen o se ignoran. Ante esto, sólo nos queda conocernos mejor y comprobar las ventajas.
