1 to 5 years in the PAPPS (special prevention programme). Design. Multi-centre intervention study with no before-and-after random allocation. Setting. Primary care. Participants. Patients included in the PAPPS at 3 health centres, 634 monitored for five years, 890 for four years, 1605 for 3 years and 2829 for 2 years, were evaluated. Interventions. Minimum counselling to give up tobacco and over-consumption of alcohol, and educational and pharmacological measures to reduce cholesterol and blood pressure. Main measurements. Recording of blood pressure, cholesterol, weight, and tobacco and alcohol consumption. CR was determined in the sub-group of 30-75 years old. These variables were determined at the start and end of the various monitoring periods. Results. CR was reduced by between
0.2 and 0.3%; systolic blood pressure, by between 0.4 and 0.9 mmHg; diastolic pressure, by between 0.3 and 0.7 mmHg; cholesterol, by between 0.5 and 2.5 mg/dl; percentage of smokers, by between 0.3 and 2.8%; and over-consumption of alcohol, by between 0.2 and 1%. Conclusions. Scant success of the interventions to reduce CR and risk factors in the population as a whole. The main use of cardiovascular prevention programmes with many factors resides in detecting high-risk patients for subsequent intervention.
Introducción
La prevención de la enfermedad cardiovascular es una tarea primordial de la atención primaria. Dos aspectos fundamentales caracterizan las actividades preventivas realizadas en este nivel de atención sanitaria: la conjunción con otras tareas preventivas y asistenciales y su carácter multifactorial. En primer lugar, las actividades preventivas se realizan en el ámbito clínico, es decir, son efectuadas por el médico o el personal de enfermería en un centro de salud como una más de las diversas tareas que se realizan diariamente.
Puesto que con frecuencia los factores de riesgo cardiovascular se presentan asociados1, en muchas ocasiones, en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos factores de riesgo; así, las intervenciones adquieren un carácter multifactorial.
Existen diversos ejemplos de la eficacia de las intervenciones sobre los tres principales factores de riesgo: tabaquismo2,3, hipercolesterolemia4,5 e hipertensión arterial (HTA)6-8, considerándolos aisladamente. También, se disponen de los resultados provenientes de las actuaciones llevadas a cabo por estudios multifactoriales9-12, pero generalmente las intervenciones en estos estudios se caracterizan por una intensidad y periodicidad mayor que las efectuadas en los centros de salud en las condiciones habituales. En España recientemente se ha evaluado el grado de control simultáneo de tres actividades preventivas: consumo de cigarrillos, consumo excesivo de alcohol e HTA13.
Para evaluar el impacto de una intervención multifactorial sobre los factores de riesgo cardiovascular es necesario utilizar una magnitud que estime el efecto conjunto de las intervenciones; el riesgo coronario (RC) ofrece esta peculiaridad14.
El objetivo del presente trabajo es valorar la modificación del RC, así como los distintos factores de riesgo evaluados, en la población adulta, no seleccionada, de tres centros de salud tras un período de 1 a 5 años de su inclusión en el PAPPS.
Material y métodos
El presente trabajo es un estudio multicéntrico de intervención sin asignación aleatoria «antes-después».
Participantes
La evaluación se ha realizado sobre un total de 2.829 pacientes, comprendidos entre los 14 y los 75 años, procedentes de tres centros de salud de ámbito urbano. En el momento de la evaluación, 634 pacientes ya llevaban 5 años en el PAPPS; 890, 4 años de seguimiento; 1.605, 3 años, y 2.829, 2 años. Los pacientes evaluados son la totalidad de los que han sido incluidos en el PAPPS a lo largo del período temporal estudiado.
Dos de los centros participan con los pacientes integrados en el programa en una de las consultas de medicina general, que son las que de forma sistemática habían integrado el PAPPS en el trabajo cotidiano; mientras que en el tercer centro se ha evaluado a todos los pacientes incluidos a partir de las distintas consultas de medicina general.
En el centro 1, el PAPPS se ha realizado de forma conjunta por un médico y una enfermera que atienden a la misma población y que integran de forma habitual las actividades preventivas en la consulta diaria. En el centro 2, los pacientes son incluidos en el programa fundamentalmente con el concurso del médico. En el centro 3, el programa es desarrollado sólo por una enfermera que recibe a los pacientes procedentes de todos los médicos de cabecera de dicho centro.
La captación de los pacientes se ha realizado por medio de la «búsqueda activa de casos»15 a partir de la consulta diaria.
Recogida de datos
Las actividades preventivas se han realizado según la periodicidad establecida en el PAPPS16, adoptándose sus mismos criterios de definición:
HTA: cifras de presión arterial mayores de 140/90 mmHg (media de las tres últimas tomas).
Hipercolesterolemia: cifras por encima de 200 mg/dl.
Sobrepeso-obesidad: personas con índice de masa corporal (IMC) por encima de 25 (peso [kg]/talla [m]2).
Fumador: persona que ha fumado tabaco cada día, en cualquier grado, durante, por lo menos, el último mes.
Bebedor excesivo: ingesta de alcohol superior a 40 g al día (5 unidades) o más de 280 g (35 unidade s) a la semana en varones y superior a 24 g al día (3 unidades) o 168 g (21 unidades) a la semana en mujeres.
En el subgrupo de pacientes entre 30 y 75 años se obtuvo el valor de los factores de riesgo cardiovascular que se contemplan para el cálculo del RC14 a los 5 años, según el método de Framingham: edad en años, sexo, presión arterial sistólica (PAD) en mmHg, consumo o no de tabaco, colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) en mg/ml, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (diagnóstico ECG, según criterio de Cornell: «R en aVL + S en V3» > 28 en varones y > 21 en mujeres), antecedentes personales o no de diabetes mellitus.
Para la obtención de los datos se utilizó la historia clínica. Las historias fueron evaluadas de forma cruzada por personal de otros centros.
En el caso de que en el período evaluado no se encontrara ningún valor de la variable estudiada se asumía el que constaba en la historia en el período inmediatamente anterior. Cuando durante el período de estudio no constaba ningún valor de alguno de los factores, se asumían los de la Sociedad Europea de Cardiología17.
De la muestra estudiada, se ha calculado el RC en el momento inicial y el teórico que habría tenido al final de cada año evaluado si el único factor de riesgo que no se hubiera modificado hubiera sido la edad, hallándose la diferencia entre estos dos últimos.
Intervenciones
Las intervenciones para modificar los factores de riesgo se basan en el consejo mínimo para abandonar el hábito de fumador18,19 y medidas de educación sanitaria y farmacológicas para reducir el colesterol20,21 y la presión arterial22. Las intervenciones tienen la intensidad y peculiaridades propias de las realizadas habitualmente en estos centros de salud por los profesionales implicados en el seguimiento de los pacientes.
Análisis estadístico
Para analizar los datos se ha empleado el programa estadístico SPSS/PC+. Los intervalos de confianza (IC) utilizados son del 95%. El valor fijado para la significación estadística es una p < 0,05. Se ha utilizado las pruebas de la ji-cuadrado, la de McNemar y la de la t de Student para datos apareados.
Resultados
En el momento de realizar la evaluación los pacientes, incluidos en el PAPPS progresivamente, llevaban distinto tiempo de seguimiento, por lo que se ha evaluado a 2.829 (el 43,7% varones y el 56,3% mujeres) durante los primeros 2 años; 1.605 (el 44,8% varones y el 55,2% mujeres) durante 3 años; 890 (el 45,8% varones y el 54,2% mujeres) durante 4 años, y 634 (el 45,1% varones y el 54,9% mujeres) durante 5 años. La edad media ha variado entre los 36 y los 38 años.
El subgrupo de pacientes entre 30 y 75 años, en los que se ha calculado el RC, estaba constituido por 1.641 personas en el primer y segundo años; 884 en el tercero; 523 en el cuarto, y 381 en el quinto.
Presión arterial y colesterol
Los valores de la presión arterial sistólica (PAS) y la PAD obtenidos al inicio y al final de cada período se exponen en la tabla 1. Se observa que la PAS y la PAD descienden en todos los casos menos de 1 mmHg, diferencias que, aunque son clínicamente poco relevantes, son significativas estadísticamente en el primer y el segundo años para la PAS y en el primero, segundo y cuarto para la PAD.
Los valores del colesterol se han reflejado en la tabla 2, y se observa que las diferencias sólo son significativas en los pacientes a los que se ha seguido durante 5 años (2,5 mg/dl) y en los que se ha hecho durante un año (0,8 mg/dl).
Nuevos diagnósticos de hipertensión arterial e hipercolesterolemia
Entre el 8 y el 9,2% de los pacientes que se han introducido en el PAPPS estaban diagnosticados previamente de HTA, siendo el incremento de nuevos diagnósticos al final del período de estudio de entre el 6,6 y el 11% de la población estudiada.
En el caso de la hipercolesterolemia el diagnóstico previo oscilaba entre el 9,8 y el 11,4% de la población, porcentaje que al finalizar el estudio se encontraba entre el 48,8 y el 57,4%.
Peso
Sólo en los pacientes que se han evaluado al término del primer o segundo año se ha obtenido un descenso del peso, que ha sido de 0,2 o 0,1 kg, respectivamente, mientras que en el resto se ha producido una ganancia ponderal que ha oscilado entre 0,1 kg en los evaluados al finalizar el tercer y cuarto año, y 0,5 kg en los que han sido seguidos durante 5 años.
Variación de hábitos tóxicos
El hábito tabáquico estaba presente al inicio del estudio entre el 39,4 y el 43,3%, mientras que el abuso de alcohol ha oscilado entre el 5,8% de los pacientes seguidos durante 5 años y el 7,2% de los seguidos durante 2 años.
En la tabla 3 se exponen los pacientes que han abandonado el hábito tóxico así como la diferencia de porcentajes del mismo, entre el inicio y el final de cada período de seguimiento.
Riesgo coronario
El porcentaje de pacientes en los que se carecía de datos sobre el cHDL en la historia clínica ha oscilado entre el 24,7% a los 4 años y el 36,9% en los primeros 2 años, por lo que en estos casos se han utilizado los valores aceptados por la Sociedad Europea de Cardiología17. La modificación del RC en el subgrupo de pacientes de edad entre 30 y 75 años se refleja en la tabla 4. Se observa que la disminución del RC ha oscilado entre 0,2 y 0,3, siendo estadísticamente significativa en todos los casos excepto en los sujetos seguidos durante 5 años. Esta diferencia corresponde a un descenso del RC entre el 5 y el 6% del valor inicial, lo que equivaldría a tener que tratar a 500 pacientes para conseguir evitar un episodio cardiovascular.
Discusión
Limitaciones del estudio
Uno de los objetivos primordiales buscados cuando se implanta en la práctica un programa de actividades preventivas, como el PAPPS, es lograr un descenso del RC de los pacientes a los que se aplica, para lo que se intenta actuar no de forma aislada sobre cada uno de los distintos factores de riesgo sino integradamente sobre ellos.
El número decreciente de los pacientes evaluados con el paso de los años no se ha debido a que se hayan perdido, sino a que en el momento en que se realizó la evaluación, esos pacientes eran los que llevaban ese tiempo de seguimiento.
La edad media de la población estudiada es baja (entre 36 y 38 años) debido a que al empezar a incluir pacientes en el PAPPS en nuestros centros se ha preferido empezar incluyendo a las personas más jóvenes, porque eran las que presumiblemente se iban a beneficiar durante más tiempo de las actividades preventivas.
Comparación con otros estudios
El descenso alcanzado en el presente trabajo, tanto en la PAS como en la PAD, ha sido en todos los casos inferior a 1 mmHg, y aunque sea estadísticamente significativo en los pacientes seguidos durante menos tiempo (1 o 2 años), es posible que esté en relación con el número elevado de pacientes evaluados. Este descenso podría deberse simplemente a la tendencia que existe a obtener valores más bajos a medida que se repite la medición de la presión arterial. Aunque se ha alcanzado un porcentaje de nuevos diagnósticos de HTA que ha oscilado entre el 7 y el 11%, presumiblemente en la práctica ha supuesto poca relevancia en la mejora de su control. En el estudio británico OXCHECK10,11, el descenso alcanzado, también discreto, ha sido de 2,5 mmHg en la PAS y de 1,5 mmHg en la PAD, mientras que en el British Family Heart Study12 los descensos alcanzados fueron de 7 mmHg para la PAS y 3 mmHg para la PAD. En un metaanálisis de estudios multifactoriales9 la reducción de la presión arterial fue de 4,2 mmHg en la PAS y de 2,7 mmHg en la PAD.
Tal como ocurre con los valores de la presión arterial, las reducciones del colesterol total (tabla 2) también son inferiores a las publicadas por otros estudios multifactoriales. El OXCHECK10,11 llega a reducciones de hasta 7,3 mg/dl, el British Family Heart Study12 a descensos de 3,8 mg/dl y en el metaanálisis9 a 5,4 mg/dl. En nuestro caso al observar los datos expresados en la tabla 2, sólo a los 5 años de seguimiento las bajadas del colesterol superan los 2 mg/dl.
En cuanto al tabaquismo hemos conseguido un porcentaje de abandonos superior al conseguido por el estudio inglés, pues en éste se alcanza un abandono tabáquico del 1,4%, y en nuestro caso es del 2,8% a los 4 años, si bien en el estudio inglés objetivaban el abandono con una determinación sérica de cotinina. Sin embargo, el descenso de los fumadores en el metaanálisis fue del 4,2%, mejor que el obtenido por nosotros. En cualquier caso, estos descensos son inferiores a los referidos en los trabajos realizados en atención primaria en las décadas anteriores2,22,23, quizá debido a que al haberse producido un bajada en la prevalencia del hábito tabáquico en la población y al aumento de la información general sobre el perjuicio del tabaco, los que actualmente fuman sean más resistentes a abandonar su hábito con la sola ayuda de información. De todas maneras, para valorar la importancia de pequeñas reducciones obtenidas por estos estudios multifactoriales, comparándolos con los realizados exclusivamente sobre fumadores2,13, hay que considerar la circunstancia de que pacientes que al inicio del estudio no fumaban pueden convertirse en fumadores.
En cuanto al RC obtenido en nuestro trabajo, hay que tener en cuenta que, en un alto porcentaje de historias clínicas, la tercera parte en los 2 primeros años, se carecía del valor del cHDL, lo que es lógico si tenemos en cuenta que hasta los últimos años los valores de las fracciones del colesterol no se han determinado de manera sistemática; por tanto, ha habido que utilizar para el cálculo del RC el valor que asume, en estos casos, la Sociedad Europea de Cardiología, lo que limita parcialmente los resultados. El descenso del RC que hemos obtenido ha oscilado entre el 4% a los 5 años y el 6% a los cuatro, siendo del 5,3% al final del primer año. El Family Heart Study Group12 (en este caso el RC se obtuvo por medio del Dundee Coronary Risk Disk25) alcanzó un descenso del 16% en el RC tras un año de seguimiento, aunque en este estudio no se utilizó el análisis de intención de tratar, sino que se evaluaron sólo aquellos pacientes sometidos a un seguimiento real. En el estudio OXCHECK11,26 el riesgo de muerte coronaria descendió hasta un 12%.
Es preciso hacer constar que ambos estudios ingleses se han desarrollado por personal de enfermería entrenado expresamente y con una dedicación casi exclusiva para su desarrollo, mientras que en nuestro caso se ha llevado a cabo tanto por personal médico (en dos de los centros) como de enfermería (en el tercer centro) de forma integrada con el resto de actividades propias de la atención primaria.
Cuando se compara nuestro estudio con otro de efectividad de las actividades preventivas cardiovasculares, realizado también dentro de la práctica clínica27, los resultados son más alentadores. El seguimiento de los pacientes durante 5 años revela una elevación, aunque moderada, de los factores de riesgo en el estudio de los médicos británicos.
Diversos autores26,28 hablan de la poca eficacia de prevención multifactorial cardiovascular en pacientes con RC bajo y de su dudosa justificación para llevarlos a la práctica. Además, cuando se evalúa su efectividad en la práctica clínica habitual, circunstancia que pretende estimar este estudio, los beneficios aún son más escasos.
Aplicabilidad práctica
El descenso que hemos obtenido, tanto en los distintos factores de riesgo, considerados por separado, como en el RC, consideramos que, aunque estadísticamente significativo en muchos de los casos, es clínicamente poco relevante, por lo que probablemente la utilidad de los programas multifactoriales de prevención como el PAPPS estribaría en la detección de los pacientes de alto riesgo para intervenir sobre ellos posteriormente.
Los resultados de este trabajo, al haber evaluado en dos de los centros sólo a los pacientes procedentes de una consulta de medicina general en cada uno de ellos, que era la que sistemáticamente desarrollaba el PAPPS, tienen una limitación en cuanto a la validez externa.
Correspondencia:Dr. Francisco Antón García. Centro de Salud Virgen de la Fuensanta. C/ Virgen de la Fuensanta, 18.46014 Valencia. Manuscrito aceptado para su publicación el 25-VI-2001.
