La sarna o escabiosis es una zooparasitosis humana producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis. Existen referencias de la enfermedad desde tiempos remotos, siendo la primera referencia precisa del Acarus scabiei del siglo xii1,2.
Se trata de una enfermedad diseminada por todo el mundo, y debido a que se trata de una infección que usualmente no es comunicada por las autoridades sanitarias y a menudo incorrectamente diagnosticada, su verdadera incidencia es desconocida.
El objetivo de este artículo es presentar una revisión de los aspectos fundamentales de la enfermedad y favorecer con ello su correcto diagnóstico y tratamiento.
Incidencia y epidemiología
La enfermedad se encuentra diseminada por todo el mundo, presentando una incidencia cíclica a modo de pandemias con un intervalo de unos 15 años entre el final de una pandemia y el inicio de otra nueva3,4. Existen factores conocidos favorecedores de la infestación como son las guerras, aunque también estarían implicados otros factores. Así, algunos autores opinan que el aumento o la disminución de la incidencia de escabiosis, en los países desarrollados, se debería a una menor o mayor intervención sanitaria, respectivamente5. Un diagnóstico erróneo y/o un tratamiento inadecuado o insuficiente constituyen una fuente de brotes epidémicos, como es el caso de la denominada sarna noruega4,6,7.
La enfermedad suele transmitirse por contacto íntimo interpersonal, ya que fuera del ser humano la supervivencia del ácaro no supera las 24-36 horas7. Por lo general se trata de una afectación familiar y menos frecuentemente existe una transmisión sexual3. Debido a ello, son los lactantes, madres y otros familiares cercanos, así como las comunidades masificadas, los grupos de mayor riesgo de infestación5. En una revisión realizada sobre los casos de escabiosis diagnosticados en el servicio de medicina pediátrica de nuestro hospital durante un período de 18 meses, de un total de 23 pacientes con sarna, se recogió el antecedente epidemiológico de probable fuente de contagio en 13 casos, de los cuales en once eran uno o más familiares cercanos, y en los otros dos fueron una compañera de trabajo y un animal portador de Sarcoptes, en concreto un gato. Numerosos estudios han demostrado que el hacinamiento es un factor incluso más importante que la falta de higiene en la transmisión del ácaro6,7.
La presencia del sida en la población actual ha provocado un aumento importante del número de casos de sarna. Este dato es de enorme interés dado el comportamiento peculiar de la enfermedad en este colectivo, con lesiones más numerosas, altamente contagiante y de difícil tratamiento6,7.
Manifestaciones clínicas
El principal síntoma y motivo de consulta es el prurito intenso, de predominio nocturno, en zonas específicas del cuerpo, siendo característico de la enfermedad aunque no patognomónico. Este síntoma puede estar presente antes de la aparición de los signos físicos de eritema, pápulas o surcos5. El ácaro hembra habita en la capa córnea donde labra un surco por el que avanza lentamente y deposita sus huevos. Los surcos son visibles a simple vista y suelen tener una longitud de 2-3 mm. La exposición al ácaro suele acontecer entre 2 semanas y un mes antes, lo cual queda patente en el interrogatorio clínico.
Este parásito tiene predilección por ciertas áreas de la piel. Lo más característico es la presencia de lesiones en la cara anterior de las muñecas, borde cubital de la mano y en espacios interdigitales, así como en el pene en el hombre y región mamaria en la mujer. En los niños éstas se encuentran en las palmas, y en los lactantes en las palmas y plantas. Los ácaros pueden encontrarse en otras localizaciones, siendo raro hallarlas en la espalda y casi nunca está afectado el cuero cabelludo, a excepción de los niños pequeños en los que dicha localización no es rara. En general, los factores que determinan dicha distribución se desconocen, aunque la presencia de relojes de muñeca, brazaletes, prendas de vestir ajustadas, etc., favorecen el asentamiento del ácaro. Al parecer son preferidas las zonas del cuerpo donde escasean los folículos pilosebaceos4. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes (69,6%) presentaron una distribución generalizada, que afectaba tanto a tronco como extremidades.
De las diferentes lesiones cutáneas de la sarna, sólo los surcos y las vesículas se asocian directamente con la presencia del ácaro, siendo las restantes lesiones el resultado de la sensibilidad del huésped, el rascado o la infección secundaria. De tal forma, podemos encontrar también pústulas, excoriaciones, costras y ocasionalmente nódulos inflamatorios irritativos que pueden persistir durante semanas o meses después de un tratamiento efectivo4,8.
En climas cálidos y/o comunidades donde la higiene es deficitaria, la infección bacteriana secundaria no es infrecuente, principalmente por Streptococcus pyogenes acompañado a menudo de Staphylococcus aureus. En estos casos es habitual encontrar lesiones costrosas, pústulas y vesículas. Se cree que el hecho de existir una infección bacteriana secundaria podría dar lugar a la curación de la sarna, dado que el ácaro no puede sobrevivir en la piel infectada, por este motivo nunca se encuentra en lesiones purulentas3. Una complicación grave que ha de tenerse en cuenta es la glomerulonefritis postestreptocócica3.
Existen diferentes formas de presentación de la enfermedad, lo que puede dificultar el diagnóstico. Podemos clasificarlas en:
Escabiosis en personas aseadas. Es frecuente su aparición. Los hallazgos físicos pueden ser mínimos, siendo difícil hallar los surcos característicos3.
Escabiosis incógnita. El uso de corticoides tópicos o sistémicos de manera extensa puede dar lugar a una erupción inusual de distribución, extensión y morfología atípica, que frecuentemente simula otras enfermedades con las que debe establecerse el diagnóstico diferencial (dermatitis herpetiforme, enfermedad de Darier, entre otras)3,9.
Escabiosis nodular. Un 7% de los pacientes con escabiosis presentan nódulos pruriginosos, de color marrón rojizo, principalmente en zonas cubiertas como genitales, axilas, ingles y codos, que característicamente pueden persistir incluso meses tras el tratamiento. Rara vez se identifican los ácaros. A menudo presenta una clínica similar al prurigo nodular, linfoma maligno e histiocitosis X, entidades con las que es necesario establecer el diagnóstico diferencial. Normalmente presenta un curso autolimitado y el tratamiento escabicida resulta ineficaz3,8.
Sarna animal. Todos los ácaros de animales pueden infestar al hombre, siendo frecuente la variedad S. cannis que afecta a perros y a personas que están en contacto con ellos. Las lesiones se sitúan habitualmente en abdomen, parte inferior del pecho, muslos, antebrazos, y en niños son frecuentes las lesiones faciales. A menudo se asemeja a la sarna humana, aunque suele ser más extensa y sin surcos, con un corto período de incubación y curso autolimitado, con la excepción de que exista una exposición repetida y continuada3,4.
Escabiosis y sífilis. Ocasionalmente las lesiones de escabiosis se asocian a xancro sifilítico, pediculosis púbica u otra enfermedad de transmisión sexual, de tal forma que diferentes autores recomiendan realizar una serología luética de forma rutinaria ante la sospecha de una transmisión sexual6.
Sarna noruega. También denominada costrosa o hiperqueratósica. Presenta una serie de características diferenciales respecto a la sarna vulgar o clásica, como son la disminución o ausencia de prurito y la afectación frecuente de cara y cuero cabelludo4,7. Todo ello conlleva un retraso en el diagnóstico, los surcos se vuelven hiperqueratósicos y el enfermo presenta una erupción generalizada autodescamativa con áreas hiperqueratósicas y costras (fig. 1). El número de parásitos es cada vez mayor, llegando a ser de miles a millones, lo que hace que sea altamente contagiosa. Un único paciente no diagnosticado o tratado incorrectamente puede ser el foco de una gran epidemia de sarna común6,7. La deficiencia mental, enfermedades sistémicas graves, alcoholismo, diabetes, sida y otras enfermedades inmunodeficientes, y el tratamiento inmunosupresor son factores de riesgo predisponentes3,4,6,10. Es importante tener en cuenta la asociación sida y sarna noruega dada la creciente prevalencia de esta enfermedad en el mundo actual6,11. Muchos de los enfermos afectados por el VIH cumplen las dos condiciones que clásicamente se han considerado como facilitadoras del contagio de la sarna: una alta promiscuidad sexual y malas condiciones higiénicas, todo ello junto con la disminución de las defensas inmunitarias y ocasionalmente alteraciones neurológicas7. La clínica no recuerda a la sarna clásica y es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como la psoriasis, la dermatitis seborreica, ambas frecuentes en enfermos con sida.
Escabiosis en niños. La afectación palmoplantar es frecuente en niños pequeños (figs. 2 y 3). Los lactantes pueden presentar una erupción diseminada por todo el cuerpo, incluyendo el cuero cabelludo, que en ocasiones asemeja a una dermatitis seborreica o atópica, lo que dificulta el diagnóstico3,12. A menudo resulta difícil o imposible encontrar los surcos característicos. El estado general del niño puede verse afectado y aparecer irritable y cansado debido a la deprivación del sueño que comporta el prurito continuo y el consecuente rascado. Puede aparecer fiebre y adenopatías en caso de existir sobreinfección bacteriana. También hay que considerar la posiblidad de aparición de síntomas neurológicos en relación con la terapia escabicida, en concreto con el uso de Lindane5,13.
Diagnóstico
La historia epidemiológica, la aparición de prurito típicamente nocturno y la distribución de las lesiones nos pondrán sobre la sospecha de la enfermedad. El diagnóstico nos lo dará la visualización de los surcos en las áreas cutáneas características. La confirmación la obtendremos con la presencia del ácaro o de sus huevos, aunque esto frecuentemente es difícil o imposible, por lo que su ausencia no debe excluir el diagnóstico de escabiosis.
Tratamiento
El ácaro depende de las células epidérmicas metabólicamente activas, lo que explica que hayan fracasado repetidos intentos de cultivo14. Así, las drogas escabicidas para ser efectivas deben penetrar en los estratos más profundos de la epidermis, lo que implica una necesaria absorción percutánea. Entre las diferentes posibilidades terapéuticas tenemos Lindane (gammabenzeno-hexacloruro-gammahexano), durante largo tiempo considerado el tratamiento de elección. En los últimos años, sin embargo, se han observado efectos tóxicos de tipo neurológico en relación con su uso (convulsiones, inestabilidad, incluso algunos casos de muerte), siendo extraordinariamente raros y habitualmente asociados a la ingesta accidental del agente escabicida5,13. Tampoco se aconseja su uso a una concentración superior al 1%5 y sobre piel inflamada o infectada.
Otro tratamiento es la loción de sulfuro al 6% que presenta desventajas importantes como la suciedad, el mal olor y las lesiones irritativas locales relacionadas con su uso.
El benzil-benzoato es otro agente que puede utilizarse, aunque puede dar lugar a dermatitis y conjuntivitis irritativas. En los últimos años han aparecido nuevos agentes escabicidas como el crotamitón al 10% y el permethin tópico al 5%, este último se considera una excelente opción terapéutica en bebés y niños pequeños dada su escasa toxicidad5,13. Toplin et al realizaron un estudio comparativo del tratamiento con estos dos agentes en niños entre 2 meses y 5 años de edad, que demostró un mayor poder escabicida, una reducción del prurito y de la incidencia de infección secundaria (en concreto de la aparición de pioderma estreptocócico) con el uso de permethin al 5% en crema13. Debe insistirse en el tratamiento de todos los sujetos en contacto con el paciente que presenten prurito, aun en ausencia de infección evidente15. No es necesaria la desinfestación de vestidos, ropas de cama, etc., un normal lavado de éstos es suficiente4,5. En el estudio que realizamos se constató únicamente un episodio de recidiva tras el tratamiento correcto, un paciente en el que se demostró que su padre había sido tratado de forma incorrecta.
En determinados casos puede ser necesario adoptar otras medidas terapéuticas además de las citadas, como en el caso de la sarna noruega que precisa de un tratamiento queratolítico previo al uso del escabicida5,6. En la sarna nodular los agentes escabicidas suelen ser ineficaces y en algunos casos se ha visto útil la inyección intralesional de corticoides. Rara vez es necesaria la escisión quirúrgica de los nódulos8. En nuestra revisión se detectó un caso de sarna nodular que no respondió al tratamiento escabicida habitual tal y como se describe en otros estudios3,8, y se obtuvo una buena respuesta con dipropionato de clobetasol. El resto de pacientes respondieron favorablemente a un tratamiento escabicida convencional.
