Introducción
El ser humano ha sido considerado tradicionalmente por la filosofía, la pedagogía y la psicología como alguien «capaz de resolver problemas». De hecho, su capacidad de adaptación al medio y su superioridad sobre el resto de las especies vienen determinadas por esta habilidad.
Desde siempre se ha sabido que las distintas personas presentan diferencias en su capacidad para resolver problemas. Aunque durante años se pensó que era una consecuencia directa de la inteligencia general del individuo, actualmente se sabe que no existe correlación entre inteligencia y capacidad de resolución de problemas, y que esta última habilidad surge de un proceso de aprendizaje específico1.
Desde el punto de vista de la salud mental, a partir de los años sesenta se empezó a comprender la importante relación entre capacidad de resolución de problemas y patología psiquiátrica. Se confirmó que una buena capacidad de resolución de problemas permitía al individuo adaptarse mejor al medio y esto constituía un factor de primer orden en la prevención de enfermedades mentales1.
Concepto
La terapia de resolución de problemas (TRP) es una técnica psicoterapéutica para la resolución de situaciones de estrés en la vida diaria, que se caracteriza por su efectividad y facilidad de aplicación práctica2,3. La TRP puede ser útil en casi cualquier situación de estrés a la que se encuentra sometido el ser humano, aunque las circunstancias en las que más frecuentemente se ha empleado son las que se resumen en la tabla 1.
Los objetivos de la TRP son:
1. Ayudar a los pacientes a identificar problemas como causa de malestar psicológico.
2. Enseñarles a reconocer los recursos que poseen para abordar sus dificultades y a aumentar su sentido de control ante circunstancias negativas.
3. Facilitarles un método sistemático de sobreponerse a sus problemas.
4. Dotarles de un método para afrontar dificultades en el futuro.
Utilidad en atención primaria
Las técnicas de resolución de problemas son aplicables tanto en atención primaria como en otras disciplinas, entre las que se encuentran trabajo social, psicología y psiquiatría. Se considera que en atención primaria esta técnica sería especialmente útil porque:
1. Se focaliza en problemas emocionales y sociales que constituyen algunos de los determinantes más importantes de los trastornos emocionales en atención primaria4.
2. Es una terapia no especializada, fácil de aprender, relativamente breve y, por tanto, factible en atención primaria. De hecho, puede ser también impartida por personal de enfermería con resultados efectivos5.
Por todo esto, existe una importante evidencia, mediante estudios de metaanálisis, de la efectividad de esta terapia en atención primaria6.
Actualmente se han realizado estudios en los que se ha utilizado la técnica de resolución de problemas en las siguientes patologías psiquiátricas (tabla 2).
Indicaciones de la técnica de resolución de problemas
Los criterios reconocidos para poder emplear la técnica de resolución de problemas son los siguientes:
El problema del paciente puede ser especificado. La clave de la efectividad de esta técnica es que los problemas puedan ser perfectamente definidos. Al principio, no es fácil desenmarañar esto y se requiere la ayuda del profesional. Si pese al esfuerzo común es imposible que el médico y el paciente se pongan de acuerdo sobre la naturaleza del problema, esta técnica no está indicada.
Las metas del paciente son realistas. Desde el principio hay que preguntar al paciente qué cambios desea alcanzar. A menudo, estas expectativas son excesivamente ambiciosas o inapropiadas (por ejemplo, un hombre que acaba de separarse y cuyo objetivo único es que su esposa vuelva con él).
Ausencia de patología psiquiátrica severa. Dado que la colaboración activa del paciente es esencial, la técnica no puede ser utilizada si el paciente se encuentra en la fase aguda de una patología psiquiátrica importante. Por el contrario es útil en la mayoría de trastornos psiquiátricos en atención primaria (ansiedad, depresión, trastornos de adaptación, etc.) incluso en pacientes con ideación autolítica.
Acuerdo inicial. Es necesario que médico y paciente estén de acuerdo en la naturaleza, objetivos y duración de la técnica. Se debe resaltar que será útil para el paciente no sólo en este problema sino en otros que puedan presentarse en el futuro.
Fracaso de la técnica de resolución de problemas
No puede decirse que esta técnica, por su inocuidad y racionalidad, esté formalmente contraindicada en ningún tipo de pacientes. Sin embargo, hay una serie de casos en que el paciente va a ser incapaz de obtener beneficio de ella por su propia patología previa. Estas circunstancias son las siguientes:
Trastorno psiquiátrico. Los trastornos psiquiátricos severos son una fuente de fracasos de esta técnica. A menudo, los pacientes no han sido bien diagnosticados al principio o el cuadro se ha ido agravando en el transcurso del tratamiento. En cualquier caso, es necesario abordar el trastorno antes de que la terapia pueda ser efectiva.
Baja autoestima y escasa confianza. Una baja autoestima y la carencia de autoconfianza hacen que cualquier tarea de tipo psicológico constituya una barrera infranqueable. En estos casos serían necesarios abordajes específicos para mejorar estos aspectos.
Trastorno de personalidad. A menudo las dificultades que presenta el paciente objetivan un trastorno de personalidad subyacente que se manifiesta en forma de dificultades en las diferentes situaciones vitales. Estos pacientes requieren psicoterapia de larga duración para abordar esta personalidad de base y no son candidatos a terapia de resolución de problemas.
Estructura de la terapia de resolución de problemas
La TRP se estructura en 8 estadios que resumimos en la tabla 3 y que pasamos a explicar a continuación.
Estadio 1. Valorar la idoneidad de la terapia de resolución de problemas para el paciente
Para tomar esta decisión hay que valorar los siguientes aspectos:
Reconocer los síntomas emocionales. El primer paso es obtener un registro completo de los síntomas del paciente, tanto físicos como psicológicos, que están presentes en el trastorno psiquiátrico que presenta.
Reconocer los problemas. No hace falta ser exhaustivo en este momento, pero sí llegar al convencimiento personal de que la resolución, aunque fuese parcial, de los problemas mejoraría su malestar psicológico.
Identificar los recursos del paciente. Este es un aspecto clave para conocer la eficacia de la persona en la vida diaria. Los principales aspectos que hay que valorar se muestran en la tabla 4.
Información por otras fuentes. A veces es necesario obtener información de otras personas bien sea familiares, amigos u otros profesionales. El paciente debe ser informado y se le debe solicitar permiso («Ya me ha comentado cuáles son los problemas que existen entre usted y su marido. Sin embargo, para obtener un cuadro completo de la situación sería interesante que pudiese hablar también con su marido. ¿Qué le parece?»). Si el paciente se niega, tendremos que prescindir de estas otras fuentes porque romperíamos la relación terapéutica.
Tomar la decisión. Sobre esta base, y considerando las indicaciones y las no indicaciones que hemos resumido anteriormente, debemos tomar la decisión de ofertar o no al paciente una terapia de resolución de problemas.
Estadio 2. Explicación del tratamiento y de su racionalidad
Una vez que nos hemos convencido de la utilidad de la terapia de resolución de problemas en este paciente concreto, los siguientes pasos son:
Definir la situación del paciente. Debemos resumir los síntomas del paciente y definirlo como un trastorno psicológico tipo ansiedad, depresión o trastorno adaptativo. También debemos resumir brevemente algunos de los principales problemas del paciente.
Aceptar el vínculo entre los problemas y los síntomas emocionales. El paciente debe entender que sus síntomas psicológicos son una respuesta a sus problemas. Por tanto, si fuésemos capaces de manejar de forma más hábil los problemas conseguiríamos disminuir los síntomas. En pacientes somatizadores a veces es necesaria la utilización de técnicas específicas como la reatribución16.
Explicar la base de la terapia de resolución de problemas. Para ello pueden resumirse los objetivos generales de esta terapia que hemos citado al principio. Sin fomentar expectativas no realistas, debe motivarse al paciente ofreciendo cierto optimismo respecto al manejo de su situación.
Decidir aspectos prácticos. Como antes de iniciar cualquier terapia es necesario realizar un cierto «encuadre» que consiste en:
a) Definir quiénes van a participar en la terapia: normalmente sólo se incluye al médico y al paciente; sin embargo, en problemas conyugales o familiares podrían participar también otros miembros de la familia.
b) Número de sesiones: siempre debe venir predeterminado con posibilidad de evaluación por ambas partes (generalmente hacia la tercera o cuarta sesión), permitiendo una modificación posterior, acortando la terapia si no es útil o alargándola si se están consiguiendo los objetivos. En general se acepta como media 6 sesiones, con un posible alargamiento de otras 2 o 3 más.
c) Duración y frecuencia de las sesiones: las tres primeras tienden a ser más largas (60 minutos de media) y más frecuentes (semanales), porque se supone que el individuo se encuentra en situación de crisis. A partir de la cuarta sesión la duración suele acortarse a 30-45 minutos y se alarga la frecuencia a quincenal o mensual para favorecer la autonomía del paciente. En cualquier caso no hay normas fijas y siempre depende de las circunstancias.
Establecer un contrato terapéutico. Si se está de acuerdo en los apartados anteriores de este punto, sólo resta especificar a qué se compromete cada uno de los integrantes de la terapia (por ejemplo, «Creo que será útil ser claros respecto a los compromisos de cada uno durante la terapia. Yo me comprometo a citarle a las sesiones que hemos acordado y, durante ellas, ayudarle en todo lo que pueda. Usted debe comprometerse a acudir a todas las sesiones, a trabajar activamente en sus problemas y a realizar las tareas para casa que acordemos. ¿Le parece razonable el compromiso?»).
Estadio 3. Clarificación y definición de problemas
En este estadio hay 2 etapas:
1. Listar los problemas de forma clara y concreta. Debe hacerse una lista de problemas y, para ello, es conveniente utilizar una pequeña guía de los posibles problemas como se observa en la tabla 5 «Lista de posibles problemas en la TRP».
En este momento conviene definir específicamente cada problema atendiendo a las siguientes cuestiones:
¿Cuál es el problema?
¿Cuándo ocurre?
¿Dónde ocurre?
¿Quién está involucrado?
De esta forma, los problemas deben quedar formulados en frases sencillas del tipo: «Mi marido bebe con sus amigos los fines de semana en los bares del barrio.»
2. Dividir los problemas complejos en partes mas pequeñas y manejables. Generalmente los pacientes presentan varios problemas relacionados. El médico y el paciente deben revisarlos cuidadosamente y seleccionar uno o dos para abordarlos inicialmente (por ejemplo, un ama de casa puede considerar que su problema es su familia. Sin embargo, esto resulta demasiado vago. Si se profundiza más en el tema, se identifican varios problemas: a) Su marido se queda en el bar de lunes a jueves hasta las 11 de la noche; b) su madre le critica porque considera que lleva mal la casa, y c) tiene que ayudar a su hermana que ha ingresado recientemente en un hospital).
A veces los problemas no son fácilmente identificados por los pacientes. En estos casos conviene utilizar dos estrategias:
Preguntarle qué es lo que más le desagrada de todo lo que le ocurre.
Pedirle que nos describa una situación reciente en la que se sintió mal.
Estadio 4. Elección de metas alcanzables
Una vez que los problemas han sido clarificados y definidos, el siguiente paso es seleccionar una o dos metas alcanzables. Para realizar esta elección es importante tener en cuenta la relación entre los recursos del paciente y los obstáculos que van a presentarse. La elección suele basarse en aquel problema que, siendo accesible a juicio del terapeuta, es el más importante. Es necesario que el paciente desarrolle un sentimiento de autoestima y de efectividad desde el principio. Por eso debemos identificar desde la primera sesión tares accesibles, aunque los objetivos a medio y largo plazo pueden ser establecidos a partir de la tercera sesión.
La meta no debe ser impuesta por el terapeuta, sino que, con estilo socrático, se debe confrontar al paciente con las escasas posibilidades de éxito de las metas que consideremos inalcanzables.
Estadio 5. Generar soluciones
Una vez que se ha seleccionado de común acuerdo una meta alcanzable, se solicita al paciente que genere tantas soluciones como se le ocurran. Ninguna debe ser descartada o prejuzgada en este momento por inverosímil que parezca.
La generación de soluciones resalta tres reglas básicas:
Principio de cantidad: cuantas más soluciones alternativas se generen, existirán más ideas de buena calidad.
Principio de variedad: cuanto mayor sea la variedad de ideas, mejor será su calidad. En este sentido, conviene evaluar la lista y verificar si están representadas diferentes estrategias; para ello deberían incluirse las soluciones más extremas y absurdas como punto de referencia extremo. Por otra parte, las soluciones pueden combinarse o elaborarse independientemente.
Principio de dilación del juicio: la imaginación se utiliza para generar soluciones (estadio 5) y el juicio para seleccionarlas (estadio 6), pero imaginación y juicio se inhiben recíprocamente. Por tanto, primero hay que ejercitar la imaginación y, posteriormente, el juicio.
Estadio 6. Selección de la solución preferida
Para realizar la selección, el paciente debe realizar una lista de pros y contras para cada una de las potenciales soluciones. Es útil recomendarle a la persona que lleve a cabo esta tarea en casa. Cada aspecto positivo o negativo puede puntuarse en una escala de 0 a 10.
Otra alternativa es, para cada solución, valorar tres aspectos:
Grado de resolución del conflicto, ya que algunas soluciones pueden resolverlo sólo de forma parcial.
Grado de satisfacción general, emocional y social, que obtendríamos. Este aspecto es independiente de la resolución del conflicto.
Relación coste/beneficio: el coste incluye el tiempo y el esfuerzo, mientras que el beneficio se refiere al grado de satisfacción general que obtendríamos.
Una vez que la lista está terminada, debe seleccionarse la solución preferida, que es aquella que mejor encaje con las metas seleccionadas y que produzca las menores desventajas personales y sociales. Este suele ser el estadio más difícil de realizar solo. Algunos pacientes rumian interminablemente las distintas opciones sin llegar a decidirse por una.
Estadio 7. Poner en práctica la solución elegida
Es importante no precipitarse en este estadio porque el paciente puede carecer de la confianza necesaria para llevar a cabo una solución. Los pasos necesarios para desarrollarla deben ser divididos en múltiples pequeños pasos que sean accesibles para el paciente. Cada recomendación debe ser muy específica.
Por ejemplo, la solución elegida es obtener un trabajo a tiempo parcial en una tienda.
Los apartados serían, por ejemplo:
Ir a la oficina de empleo y solicitar el tipo de empleo acordado.
Comprar diariamente el periódico y responder al menos a dos de las ofertas de trabajo.
Ir semanalmente a la zona comercial de la ciudad y buscar carteles en los escaparates donde soliciten trabajadores para las tiendas.
Estadio 8. Evaluación
Al inicio de cada sesión, a partir de la segunda, debe evaluarse sistemáticamente el progreso del paciente en función de las tareas para casa. Esto es importante porque, si no se revisa, el paciente considerará que no son importantes, y está demostrado que constituyen el ingrediente más eficaz de esta técnica.
Se debe realzar cualquier progreso por pequeño que sea, buscando siempre factores positivos. El paciente suele tener baja autoestima, con una visión negativa de todo lo que hace y un sesgo cognitivo del tipo «todo o nada». Es decir, que si no ha cumplido perfectamente todo lo que se le ha mandado, considerará que ha sido un fracaso total aunque haya realizado un alto porcentaje de la tarea.
Si han surgido dificultades, hay que plantearse las siguientes posiblilidades:
¿Está poco definida la tarea? Si no está perfectamente definida y dividida en pequeños pasos, el paciente no va a saber cómo actuar.
¿Son las metas poco realistas para la capacidad del paciente? Es posible que hayamos sobrevalorado las capacidades del paciente. Hay que fraccionar aún más las tareas, de forma que sean accesibles al individuo. También es posible que la tarea que hemos elegido no sea la más apropiada y haya que seleccionar otra más accesible.
¿Han surgido nuevos obstáculos? A veces surgen durante el tratamiento problemas que no se habían considerado inicialmente y que requieren abordajes específicos o cambio de estrategia.
El paciente no ha cumplido las tareas. Es posible que no tenga claro lo que se esperaba de él, por eso hay que insistirle en que cualquier progreso vendrá asociado a su esfuerzo personal en forma de tareas. La motivación del paciente será mayor si la terapia va encaminada a alcanzar «sus» objetivos empleando «sus» soluciones.
Cronograma por sesiones de la TRP
Sesión 1. Dura unos 60 minutos. Los objetivo básicos de esta sesión son:
Listar los principales problemas del paciente y establecer un vínculo entre síntomas psicológicos y problemas personales.
Explicar la racionalidad y los principios de la técnica de resolución de problemas.
Realizar una serie de tareas («trabajo para casa») en el período entre sesiones.
En la primera sesión se realizan los estadios 2-4 y se le deja como tarea para casa generar soluciones (estadio 5). En otros casos se puede llegar a poner en práctica la solución elegida (estadio 7) y que éste sea el trabajo para casa.
Sesión 2. Se realiza a la semana y dura unos 60 minutos. Si se le ha mandado para casa generar soluciones, se retoma desde aquí (estadio 5) hasta poner en práctica la solución elegida (estadio 7), que será el trabajo para casa. Podría plantearse abordar, en esta misma sesión, un segundo problema hasta el estadio 5 o hasta el 7. Para casa mandaríamos poner en práctica la solución elegida de un primer problema, acompañado de generar soluciones o practicar la solución elegida de un segundo problema.
Sesión 3. Se realiza a las 2 semanas y dura 60 minutos. Siempre se debe empezar con la evaluación (estadio 8). Después de revisar los progresos alcanzados, hay que elegir nuevos pasos dentro de la solución elegida, o desplazarse a otro objetivo y la solución dividirla nuevamente en fases.
Sesiones 4 y siguientes. Se realizan a la semana, 15 días o un mes progresivamente. Duran unos 45 minutos. El esquema es idéntico a la tercera. En la cuarta se evalúan progresos y en la sexta se decide terminar o continuar 2 sesiones más. Las últimas sesiones son más distanciadas, más cortas y el terapeuta es menos activo, para favorecer la autonomía del paciente.
